CC BY
31
Пашаев А. Н., Денисламова М. Р.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень. ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ БЫСТРОПОТОЧНОГО ВЕНО-ВЕНОЗНОГО ГЕМОДИАЛИЗА И НИЗКОПОТОЧНОЙ УЛЬТРАГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕПСИС-ИНДУЦИРОВАННОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Сепсис является наиболее распространенной причиной острого почечного повреждения у пациентов с тяжелыми заболеваниями. Методы заместительной почечной терапии, используемые при проведении интенсивной терапии, пока не имеют большой доказательной базы, нет окончательных рекомендаций по выбору метода, объема и скорости проведения процедуры. В сравнительном исследовании было выявлено, что использование бы-стропоточной ультрагемодиафильтрации при развитии сепсис-индуцированной почечной недостаточности является более эффективным для снижения уровня мочевины и креатинина в сравнении с низкопоточным гемодиализом, оба метода эффективно справляются с удалением жидкости, но не ведут к значимой нормализации печеночных аминотрансфераз.
Ключевые слова: сепсис-индуцированная почечная недостаточность, ультрагемодиафильтрация, гемодиализ.
Актуальность. Полиорганная недостаточность является основной причиной развития летальных исходов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Острое повреждение почек (ОПП) часто становится закономерным результатом прогрессиро-вания сепсиса [6, 1, 2] и встречается примерно у 19% пациентов с умеренным сепсисом, 23% с тяжелым сепсисом и 51% с септическим шоком, сопровождаясь практически всегда положительными результатами культуры крови [10]. Предполагается, что индуцированное сепсисом ОПП может иметь определенную патофизиологию и идентичность.
Сепсис является наиболее распространенной причиной ОПП у пациентов с тяжелыми заболеваниями (47,5%), что было установлено после оценки данного явления в 54 больницах, расположенных в 23 странах. Исследователи предположили, что септическое ОПП было связано с более серьезными расстройствами в гемодинамических и лабораторных параметрах, большей тяжестью состояния и более высокой потребностью в механической вентиляции легких и вазопрессорной терапии. Также было обнаружено, что олигурия чаще встречается у пациентов с септическим ОПП (67 против 57%, p < 0,001). Септическое ОПП имело более высокий уровень госпитальной смертности по сравнению с несептическим (70,2 против 51,8%; p < 0,001). Медиана продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и пребывания в больнице для оставшихся в живых пациентов (37 сут. против 21, p < 0,0001) была более продолжительной для септического ОПП [3]. Наличие биомаркеров ОПП позволяет нам обнаруживать его уже через несколько часов после манифестации.
Защитные стратегии, такие как преимущественное использование вазопрессина или предотвращение интраабдоминальной гипертензии сегодня являются одними из наиболее современных и результативных методов интенсивной терапии помимо других глобальных стратегий управления сепсисом. Фармакологические вмешательства, между тем, име-
ют по-прежнему весьма ограниченный успех, возможно, из-за их отсроченного использования [7, 5, 12, 8]. Более новые разработки, посвященные экстракорпоральной очистке крови, могут вызывать эффекты, влияющие далеко за пределами простой замены почечной функции, в частности, оказывать воздействие на метаболические функции почек, других органов или в целом на модуляцию септического каскада [11, 4].
Показания для начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) при индуцированном сепсисом ОПП, по большому счету, аналогичны другим формам почечной дисфункции. К ним относятся: прогрессиро-вание азотемии, избыточная объемная перегрузка, тяжелый метаболический ацидоз, уремическая энцефалопатия и тяжелый электролитный дисбаланс [11]. У пациентов с сепсисом устойчивая олигурия или тяжелый метаболический ацидоз могут быть достаточной причиной для начала ЗПТ, поскольку эти пациенты часто не проявляют признаков азотемии [9]. Некоторые авторы также выступают за начало непрерывной ЗПТ рано, с целью иммуномодуляции и профилактики прогрессирования полиорганной дисфункции.
Для проведения ЗПТ может быть использован как быстропоточный, так и низкопоточный метод, которые показывают свою эффективность как при удалении излишней жидкости, так и для нормализации биохимических параметров крови. Несмотря на то, что показания для этих методов отличаются, в клинической практике оба методы используются довольно активно.
Цель. Провести сравнительный анализ эффективности быстропоточного вено-венозного гемодиализа и низкопоточной ультрагемодиафильтрации у пациентов с сепсис-индуцированной почечной недостаточностью.
Материалы и методы. Проведено обсервационное динамическое исследование среди пациентов двух отделений анестезиологии-реанимации бюджет-
ных учреждений здравоохранения г. Тюмени. В исследование включены 10 пациентов в возрасте 48,8 ± 4,5 лет, поступившие в отделения реанимации с сепсисом различной этиологии. У всех больных в структуре полиорганной дисфункции доминировало ОПП, у 80% из них исходно имелась патология почек (ин-терстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит), у 20% пациентов указание на отягощенный анамнез со стороны моче-выделительной системы не было.
У 5 пациентов в возрасте 45 ± 6,2 лет был выполнен высокопоточный гемодиализ (ГД), продолжительность которого составила 2,8 ± 0,2 часа. У такого же количества больных проведена низкопоточная вено-венозная ультрагемодиафильтрация (УГДФ), средняя продолжительность которой составила 39,6 ± 3,6 часов. Пациенты были сопоставимы по возрасту (р = 0,43), исходным показателям гемодинамики (р = 0,56 для АД сист. и р = 0,94 для АД диаст.; р = 0,55 для ЧСС), и сатурации артериальной крови. У 80% пациентов были указания на исходную анемию; электролитные нарушения и синдром капиллярной утечки были констатированы у всех больных. По 2 пациента в каждой группе имели олигурию (почасовой диурез менее 0,5 мл/кг/час) и получали диуретики (фуросемид), у остальных на момент принятия решения о ЗПТ отмечалась анурия.
Исследование проведено в 3 этапа: до начала процедуры, на момент ее окончания и спустя 12 часов после окончания процедуры. Все пациенты при поступлении в больницу оформили добровольное информированное согласие на обследование и лечение. На момент окончания работы все больные остались живы. Статистическую значимость отличий между группами оценивали методом вариационной статистики с помощью ^критерия Стьюдента, базы данных размещались в программе ехе1.
Результаты и обсуждение. Пациенты группы ГД не имели статистически значимых отличий по уровню калия и натрия внутри группы на этапах исследования, хотя имелась тенденция к более эффективному снижению уровня калия в группе УгДф (с 5,7 ± 0,8 ммоль/л до 3,9 ± 0,2 ммоль/л, р = 0,06) в тоже время в группе ГД такой тенденции не отмечено (динамика уровня калия с 5,6 ± 0,7 ммоль/л до 4,7 ± 0,5 ммоль/л, р = 0,24). Между тем, при отсутствии статистически значимых изменений уровня мочевины на этапах исследования между группами, нами выявлено статистически значимое снижение уровня мочевины в группе УГДФ с первого до третьего этапа лечения (с 34,9 ± 9,0 ммоль/л до 12,0 ± 3,5 ммоль/л, р = 0,04).
Наиболее динамичным было изменение уровня креатинина. В то время как в группе ГД не отмечено статистически значимого изменения данного показателя в группе УГДФ он снизился с 836,7 ± 67 мк-моль/л до 190,5 ± 43 мкмоль/л (р = 0,00008). На втором и третьем этапах исследования нами отмечены также статистически значимые отличия в уровне креатини-
на между группами (р = 0,01 и р = 0,0001 соответственно), что отражено в таблице 1.
Таблица 1
Биохимическое исследование крови на этапах проведения ЗПТ
Статистиче-
ская значи-
Показатель Этап исследования Группа ГД, п = 5 Группа УГДФ, п = 5 мость отличий между группами на соответствующем этапе, р
К+, ммоль/л 1 этап 5,6 ± 0,7 5,7 ± 0,8 0,92
2 этап 4,6 ± 0,4 4,8 ± 0,3 0,70
3 этап 4,7 ± 0,5 3,9 ± 0,2 0,18
Ыа2+, ммоль/л 1 этап 134,2 ± 1,3 134,8 ± 4,5 0,90
2 этап 138,4 ± 0,7 132,0 ± 3,0 0,07
3 этап 128,0 ± 3,1 135,8 ± 1,4 0,05
Мочевина, ммоль/л 1 этап 28,8 ± 7,3 34,9 ± 9,0 0,61
2 этап 22,4 ± 3,1 26,1 ± 11,0 0,75
3 этап 21,3 ± 2,7 12,0 ± 3,5* 0,07
Креа- 1 этап 709,4 ± 59 836,7 ± 67 0,19
тинин, 2 этап 604,4 ± 43 405,5 ± 40 0,01
мкмоль/л 3 этап 588,2 ± 31 190,5 ± 43* 0,0001
Примечание: * - статистическая значимость отличий внутри группы между первым и третьим этапом исследования, р < 0,05.
У ряда пациентов также имело место повышение печеночных аминотрансфераз, что привело к повышению средних показателей этих лабораторных тестов в группах. Между тем, нами не отмечено влияния примененных методов ЗПТ на их динамику в процессе лечения в связи с большим разбросом показателей и малым объемом выборки. Оба метода, тем не менее, способствовали удалению лишней жидкости и снижению отеков. Так, применение ГД привело к удалению 2300 мл жидкости в суммарном гидробалансе первых суток от момента начала процедуры, а при УГДФ было удалено 2933 мл (р = 0,44). Выводы:
1. Использование УГДФ при развитии сепсис-инду-цированной почечной недостаточности является более эффективным для снижения уровня мочевины и креатинина.
2. Оба метода эффективно справляются с удалением жидкости, но не ведут к значимой нормализации печеночных аминотрансфераз.
Литература
1. Бессонова О. В., Голомидов А. В., Иванова А. В., Фурман А. Э., Григорьев Е. В. Оптимизация ранней диагностики острого повреждения почек у новорожденных в критическом состоянии // Анестезиология и реаниматология. 2015. Т. 60. № 3. С. 7-10.
2. Витик А. А., Суханова Н. В., Пыленко Л. Н. Ретроспективный анализ предикторов осложненного инфекционного процесса у пациентов гнойно-септического отделения реанимации // Университетская медицина Урала. 2017. том 3, № 2 (9). С. 37-40.
3. ВадзЬаш 8. М., УсЫпо 8., Ве11ото Я., Мопта18и Н.,
Morgera S., Schetz M., et al. Septic acute kidney injury in critically ill patients: Clinical characteristics and outcomes // Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:431-9.
4. Bellani G., Laffey J. G., Pham T., Fan E., Brochard L., Esteban A., Gattinoni L., van Haren F., Larsson A., McAuley D.F., Ranieri M., Rubenfeld G., Thompson B. T., Wrigge H., Slutsky A. S., Pesenti A., for the LUNG SAFE Investigators and the ESICM Trials Group. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries // JAMA. 2016;315 (8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291
5. Herget-Rosenthal S., Marggraf G., Husing J., Goring F., Pietruck F., Janssen O., et al. Early detection of acute renal failure by serum cystatin C.// Kidney Int. 2004;66:1115-22.
6. Majumdar A. Sepsis-induced acute kidney injury // Indian J Crit Care Med. 2010 Jan-Mar; 14 (1): 14-21. doi: 10.4103/09725229.63031
7. Mishra J., Dent C., Tarabishi R., Mitsnefes M. M., Ma Q., Kelly C., et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury following cardiac surgery // Lancet. 2005;365:1231-8.
Pashaev A. N., Denislamova M. R.
8. Parikh C. R., Jani A., Melnikov V. Y., Faubel S., Edelstein C. L. Urinary interleukin-18 is a marker of human acute tubular necrosis // Am J Kidney Dis. 2004;43:405-14.
9. Rabindranath K., Adams J., Macleod A., Muirhead N. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2007;3: CD003773.
10. Rangel-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M., Hwang T., Davis C. S., Wenzel R. P. The natural history of the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): A prospective study // JAMA. 1995;273:117-23.
11. Uchino S., Bellomo R., Morimatsu H., Morgera S., Schetz M., Tan I., et al. Continuous renal replacement therapy: A worldwide practice survey: The beginning and ending supportive therapy for the kidney (BEST kidney) investigators // Intensive Care Med. 2007;33:1563-50.
12. Wagener G., Jan M., Kim M., Mori K., Barasch J. M., Sladen R. N., et al. Association between increases in urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin and acute renal dysfunction after adult cardiac surgery // Anesthesiology. 2006;105:485-91.
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE EFFICACY OF FAST-FLOWING VENOUS HEMODIALYSIS AND LOW-FLOW ULTRAHEMODIAFILTRATION IN PATIENTS WITH SEPSIS-INDUCED RENAL FAILURE
Sepsis is the most common cause of acute renal failure in severe disease patients. Methods of renal replacement therapy, used in intensive care, do not yet have a large evidence base, there are no final recommendations on the choice of method, volume and speed of the procedure. In a comparative study, it was found that the use of fast-flowing hemodiafiltration of sepsis-induced renal failure is more effective to reduce urea and creatinine compared with low-flow hemodialysis, both methods effectively cope with fluid removal, but do not lead to significant normalization of hepatic aminotransferases. Keywords: sepsis-induced renal failure, hemodiafiltration, hemodialysis.
Сведения об авторах
Пашаев А. Н., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Денисламова М. Р., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Распопова И. Л., Денисламова М. Р., Новиков Е. И.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПОДГОТОВЛЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИИ НА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУРАХ
Современные диагностические процедуры все чаще становятся амбулаторными, не смотря на необходимость проведения анестезиологического пособия. Адекватная подготовка пациента к вмешательству способствует не только повышению комфортности процедуры для пациента, но и позволяет повысить диагностическую точность. Проведенное исследование было направлено на оценку качества подготовленности пациента к диагностической процедуре с точки зрения врача эндоскописта. Автору удалось выявить как объективные, так и субъективные факторы, влияющие на течение и результаты манипуляций.
Ключевые слова: амбулаторные эндоскопические процедуры, качество подготовки пациента, инфузионная терапия.
Актуальность. Современные диагностические процедуры все чаще становятся амбулаторными, не смотря на необходимость проведения анестезиологического пособия. Адекватная подготовка пациента к вмешательству способствует не только повышению
комфортности процедуры для пациента, но и позволяет повысить диагностическую точность. На сегодняшний день разработано множество методов с использованием существующих лекарственных препаратов и устройств для решения этих проблем. Не менее важ-
