CC BY
62
of the endoscope doctor. The author managed to reveal both objective, and subjective factors influencing the course and results of manipulations.
Keywords: outpatient endoscopic procedures, quality of patient preparation, infusion therapy.
Сведения об авторах
Распопова И. Л., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Денисламова М. Р., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Новиков Е. И., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Шень Н. П., Ступин В. В., Распопова И. Л.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень
СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АМБУЛАТОРНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Проведено сравнительное исследование безопасности и эффективности анестезиологического сопровождения эндоскопических процедур на примере двух подразделений многопрофильной клинической больницы. Установлено, что при проведении эндоскопических вмешательств сокращение объема анестезиологической помощи в виде отсутствия премедикации и интраоперационной волемической поддержки ухудшает условия проведения процедуры и снижает удовлетворенность пациентов выполненным исследованием, при этом повышение качества анестезиологической защиты и удовлетворенности пациента, равно как и врача-эндоскописта, можно достигнуть путем набора опыта анестезиологической бригадой и отсутствием ротации специалистов. Ключевые слова: амбулаторная анестезиология, эндоскопия, премедикация, удовлетворенность пациента.
Актуальность темы. Одним из ключевых направлений современного здравоохранения является развитие стационар-замещающих технологий. Среди них важное место занимают эндоскопические вмешательства. Среди особенностей анестезии при эндоскопических процедурах есть ряд таких, которые позволяют на сегодняшний день говорить о выделении субспециальности: анестезии при эндоскопических процедурах на желудочно-кишечном тракте [6]. Га-строинтестинальные эндоскопические процедуры сегодня превосходят по численности большинство амбулаторных медицинских процедур, по крайней мере, в Соединенных Штатах Америки. Даже в университетских больницах предоставление услуг анестезии при проведении эндоскопических процедур является набирающей популярность медицинской услугой [8]. Вместе с тем, исследования в этой области ограничены, а клинические рекомендации основных обществ отсутствуют. Нет таковых и в России.
В 2010 году члены Европейского общества гастро-интестинальной эндоскопии (ESGE), Европейского общества гастроэнтерологических и эндоскопических медсестер и ассоциация врачей эндоскопистов (ESGENA), а также и Европейское общество анестезиологов (ESA) опубликовали рекомендации для использования пропофола при проведении желудочно-кишечной эндоскопии не врачами анестезиологами [5]. Вслед за этим 21 национальное сообщество врачей, назвав это «открытием ящика Пандоры» заявило, что не анестезиологам не разрешается вводить пропофол [14, 4, 10]. В результате эти рекоменда-
ции в последствии были отменены теми же обществами, которые их до того одобрили [13].
Среди особенностей проведения анестезии при эндоскопических вмешательствах дискуссионным вопросом является глубина анестезии и седации. Она может быть поверхностной, аналогичной общей анестезии во время более агрессивных процедур. Также важной особенностью таких процедур является незащищенность дыхательных путей. Используемый в качестве седативного средства пропофол, самый популярный в этой области анестезиологии анестетик, имеет узкое терапевтическое окно, быстро переходящее от мягкой седации до глубокой общей анестезии [7]. Эндоскопические процедуры на желудочно-кишечном тракте, нередко, выполняются в отдаленных местах крупных больниц, и качество предоставляемой помощи и поддержки априори не может быть того же стандарта, что и операционный пакет. Оборот пациентов и процедур, как правило, столь высок, что необходимым требованием анестезиологического сопровождения является быстро нивелирующийся остаточный эффект анестетика.
С развитием технологий увеличилась длина и сложность процедур, следовательно, повысилась потребность и в более высокой глубине анестезии. На сегодняшний день разработано множество методов с использованием существующих лекарственных препаратов и устройств для решения этих проблем. Пропофол, вводимый в виде болюса с последующим микроструйным дозированием, является наиболее распространенным методом. Добавление опиоидов
короткого действия подавляет кашель; однако, может увеличить риск апноэ. Тем не менее, такая методика на сегодняшний день является наиболее распространенной, в качестве опиоида наиболее часто используется фентанил или ремифентанил [9, 7].
Не менее важным, чем выбор анестезии, является характер премедикации и преоксигенация. Последняя очень важна, особенно при проведении исследований на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, включая эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию (ЭРХПГ). Преоксигенация может обеспечить расширенное «безопасное время апноэ» в случае затруднений с дыхательными путями. Про-пофолом следует начинать работать лишь после того, как эндоскопист готов к исследованию, а скорость дозирования должна быть такой, чтобы пиковый клинический эффект совпадал с введением эндоскопа.
Тщательное наблюдение за движением грудной клетки и использование альтернативных средств контроля вентиляции, таких как акустический респираторный мониторинг или пневмограмма, исследование импеданса, повысят безопасность. Из-за формы кривой диссоциации кислорода ценные минуты могут быть потеряны в связи с чрезмерной зависимостью интерпретаций от пульсового оксиметра. Пациент может находиться в состоянии апноэ, но пульсокси-метр может отображать 100%-ное насыщение.
Гипоксия при проведении эндоскопических вмешательств является наиболее частой проблемой. В 2017 году вышел метаанализ с участием 137 087 пациентов, в котором сообщалось о 2931 эпизодах гипоксии (определяемых как насыщение кислородом ниже 90%), т.е. гипоксия была отмечена у 2% пациентов. Аналогичным образом, совокупные показатели нарушения проходимости дыхательных путей и объединенных осложнений, связанных с дыхательными путями составили 0,002 (95% ДИ - 0,006-0,001) и 0,001 (95% ДИ - 0,000-0,001) соответственно [Gouda В., Gouda G., Borle A., 2017]. В представленном метаана-лизе ни в одном из исследований не сообщалось о необходимости эндотрахеальной интубации, а коэффициент конверсии в общую анестезию был равен нулю. При этом не все проблемы остаются решенными.
В недавнем исследовании Ladabaum et al., [11] сообщили, что средняя стоимость анестезии для проведения диагностической колоноскопии составляет 494,00 долл. США за процедуру. В отсутствие каких-либо доказанных преимуществ, таких как снижение уровня осложнений, это трактовано авторами как «пустая трата ресурсов». Однако, учитывая, что удовлетворенность была выше у пациентов, которым выполняли качественную седацию, важно также рассмотреть и этот аспект медицинской помощи [7].
Таким образом, с развитием амбулаторных технологий увеличилась длина и сложность процедур, а в связи с этим повысилась потребность и в более высокой глубине анестезии с учетом индивидуальных особенностей пациента. На сегодняшний день разработано множество методов с использованием суще-
ствующих лекарственных препаратов и устройств для решения этих проблем. Не менее важным, чем выбор анестезии, является характер премедикации и преоксигенация, а также выбор объема и качественного состава инфузионной поддержки. Решению данных задач и было посвящено данное пилотное исследование.
Цель. Провести сравнительное исследование безопасности и эффективности анестезиологического сопровождения эндоскопических процедур на примере двух подразделений многопрофильной клинической больницы.
Материал и методы. Исследование проведено в двух отделениях анестезиологии и реанимации ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» г. Тюмени. Дизайн исследования: популяционное обсервационное исследование на двух параллельных площадках - в хирургическом и терапевтическом корпусе больницы. Длительность исследования составила 3 суток. В исследование вошли 15 человек, 6 из которых получили помощь в терапевтическом стационаре (группа 1) и 9 - в хирургическом (группа 2). Обе площадки оборудованы для проведения манипуляций под наркозом в амбулаторном режиме, анестезии осуществлялись врачами анестезиологами-реаниматологами первой и высшей квалификационной категории по единой схеме -«фентанил + пропофол» с учетом длительности вмешательства, массы тела пациента и его индивидуальной реакции.
Проводимое наблюдение осуществлялось по предварительно утвержденной схеме и заключалось в анкетировании пациентов (их эмоционального фона и впечатлений, связанных с процедурой, в частности, отмечалась удовлетворенность лечением, наличие субъективных нежелательных факторов до, во время и после процедуры) с отражением выраженности признака в баллах, также использован опросник по боли и по нежелательным событиям (протокол внутреннего аудита) в периоперационном периоде, ранее положительно зарекомендовавшие себя в амбулаторной травматологии и ортопедии [1, 2, 3]. На проведение наблюдения получено добровольное информированное согласие пациентов.
Статистическая обработка материала проведена с помощью программы Ехе1, статистическая значимость отличий между группами оценивалась по ^критерию Стьюдента, х2, также проводился корреляционный анализ.
Результаты и обсуждение. Важным признаком адекватности анестезиологического сопровождения является удовлетворенность пациентов, которую мы оценивали по 10-бальной шкале с оценкой в 10 баллов при идеальном впечатлении. К сожалению, в среднем по группам этот балл оказался ниже 10. В группе 1-8,1 ± 0,3 балла, в группе 2-9,5 ± 0,6 баллов (р = 0,05), т.е. пациенты группы 2 оказались более удовлетворены проведенной процедурой и ее сопровождением. При опросе по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли после проведенной манипуляции не все пациен-
ты чувствовали себя комфортно, почти у всех отмечались неприятные ощущения в области вмешательства, между тем, их нельзя было назвать болью, т.к. по ВАШ в группе 1 было получено в среднем 0,8 ± 0,1, а в группе 2-0,2 ± 0,2 балла, между тем этот легкий дискомфорт статистически-значимо был более выражен в группе 1 (p = 0,01).
Опрос был проведен также среди специалистов, выполнявших эндоскопическое исследование. При оценке эмоциональной готовности пациента к процедуре врачи оценили группу 1 на 8,0 ± 0,5 баллов по 10-бальной шкале, а группу 2 - на 10 баллов; p = 0,001 (все пациенты оказались максимально ком-плаентны процедуре). При оценке комфортности при совместной работе с анестезиологической бригадой эндоскописты группы 1 в среднем дали оценку 8,6 ± 0,4 баллов, группы 2 статистически-значимо выше - 10,0 ± 0 баллов; p = 0,004.
Сравнение состояния гомеостаза пациентов во время проведения процедуры не показало каких-либо отклонений от нормы, хотя отличия между группами имелись. Так, в группе 2 была выше ЧСС (как максимальная - max, так и минимальная - min превосходили показатели пациентов 2 группы). Показатели SpO2 также не выходили за пределы безопасности, но статистически-значимо были ниже в 1 группе. В то же время АД систолическое было выше также в группе 1. Данные отличия могут свидетельствовать
0 недостаточной анестезии, что и подтвердили пациенты, оценивая комфортность процедуры.
Несмотря на стандартную схему обезболивания (пропофол + фентанил), в остальном анестезиологическое пособие отличалось между группами: в группе
1 у пациентов не было премедикации, в то время как в группе 2 пациенты получали ее обязательно, в различных вариациях (димедрол, димедрол + фентанил, димедрол + фентанил + атропин), в большей половине случаев (55%) доминировало сочетание димедрола и фентанила.
Обязательным условием для проведения анестезии было отсутствие приема пищи и воды за 6 часов до начала процедуры. Для пациента без отягощающих соматических факторов этот срок является безопасным в смысле нарушений волемического статуса. Между тем, почти все пациенты голодали и не принимали жидкость с вечера. В ходе анестезии пациенты группы 1 инфузии не получали, в то время как в группе 2 проводилось внутривенное капельное введение кристаллоида, объем которого за время процедуры в среднем составил 437,5 ± 40 мл.
Корреляционный анализ показал, что наличие премедикации имело тесную прямую корреляционную связь с такой оценкой пациента врачом - эндоскопистом, как «эмоциональная готовность» (r = 0,76) и «качество подготовки к манипуляции» (r = 0,91) и обратную тесную корреляционную связь с неприятными ощущениями пациента во время процедуры (r = -0,93). В данном исследовании также стало понятным, что как у доктора, так и у пациента имеются
одни и те же цели: «качество подготовки» пациента к манипуляции тесно и обратно коррелировало с наличием неприятных ощущений пациента во время проведения процедуры (r = -0,86), что свидетельствовало о том, что предварительная премедикация и коррекция волемического статуса во время вмешательства позволяют провести вмешательства с большим комфортом как для пациента, так и для специалиста.
На наш взгляд, отличия в удовлетворенности, как пациентов, так и врачей эндоскопистов, складывались под воздействием еще одного важного, но пока статистически не исследованного фактора: этот фактор - личность врача анестезиолога-реаниматолога. В группе 1 бригады, обеспечивающие анестезиологическую поддержку, постоянно менялись, а в группе 2 бригада была постоянной.
Важное значение также имел и так называемый «фактор опыта»: в отделении реанимации, где формировалась 1 группа, данный вид медицинской помощи начал развиваться сравнительно недавно, в 2015 году анестезии при эндоскопических вмешательствах составляли 1,69% (65 из 3843 анестезий), в 2016 году - 10,5% (437 из 4155 анестезий). В то же время на базе, где была сформирована группа 2, доля анестезий на эндоскопических процедурах составила в 2015 году 63,7% (957 из 1502), в 2016 году - 55,8% (1192 из 2136 анестезий). Выводы:
1. При проведении эндоскопических вмешательств сокращение объема анестезиологической помощи в виде отсутствия премедикации и интрао-перационной волемической поддержки ухудшает условия проведения процедуры и снижает удовлетворенность пациентов выполненным исследованием.
2. Эмоциональная готовность пациента к процедуре, обеспечивающаяся адекватной премедика-цией, позволяет провести процедуру с большим комфортом как для пациента, так и для врача.
3. Повышение качества анестезиологической защиты и удовлетворенности пациента, равно как и врача-эндоскописта, можно достигнуть путем набора опыта анестезиологической бригадой и отсутствием ротации специалистов.
Литература
1. Ахметьянов Р. Ф., Шень Н. П., Логвиненко В. В., Маш-кин А. М. Особенности организации анестезиологического обеспечения при амбулаторных операциях // Медицинская наука и образование Урала. 2014. № 4. С. 58-59.
2. Логвиненко В. В., Шень Н. П. Сравнительная характеристика рисков развития нежелательных событий и критических инцидентов при общей и регионарной анестезии. Анализ 6 лет клинической практики // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015; 9 (2): 22-28.
3. Шень Н. П., Логвиненко В. В. Анестезия в травматологии и ортопедии. LAP Lambert Academic Publishing RU, 2016, 169 с.
4. Delaunay L., Gentili M., Cittanova M. L., Delbos A., Lile A. Anaesthesia by non-anaesthesiologists: The Pandora Box is open! // Eur J Anaesthesiol. 2012;29:50-1.
5. Dumonceau J. M., Riphaus A., Aparicio J. R., BeilenhoffU., Knape J. T.A., Ortmann M., et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology Guideline: Non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy // Endoscopy. 2010;42:960-74.
6. Goudra B., Singh P. M. Anesthesia for gastrointestinal endoscopy: A subspecialty in evolution? // Saudi J Anaesth. 2015 Jul-Sep; 9 (3): 237-238. doi: 10.4103/1658-354X.154691
7. Goudra B. G., Singh P. M., Gouda G., Borle A., Gouda D., Dravida A., et al. Safety of Non-anesthesia Provider-Administered Propofol (NAAP) Sedation in Advanced Gastrointestinal Endoscopic Procedures: Comparative Meta-Analysis of Pooled Results. Dig Dis Sci. 2015;60:2612-27.
8. Goudra B. G., Singh P. M., Penugonda L. C., Speck R. M., Sinha A. C. Significantly reduced hypoxemic events in morbidly obese patients undergoing gastrointestinal endoscopy: Predictors and practice effect // J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30:71-7.
9. Goudra B. G., Singh P. M., Sinha A. C. Outpatient endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Safety and efficacy
of anesthetic management with a natural airway in 653 consecutive procedures // Saudi J Anaesth. 2013;7:259-65.
10. Knape J. T.A. Procedural sedation and analgesia and the propofol affair: A unique opportunity for anaesthesiology // Eur J Anaesthesiol. 2012;29:51-2.
11. Ladabaum U., Levin Z., Mannalithara A., Brill J. V., Bundorf M. K. Colorectal testing utilization and payments in a large cohort of commercially insured US adults // Am J Gastroenterol. 2014;109:1513-25.
12. Ladabaum U., Mannalithara A. Comparative Effectiveness and Cost Effectiveness of a Multitarget Stool DNA Test to Screen for Colorectal Neoplasia // Gastroenterology. 2016;151:427-39.
13. Pelosi P. Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology Guideline: Non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy // Endoscopy. 2012;44:302.
14. Perel A. Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: A Consensus Statement of 21 European National Societies of Anaesthesia // Eur J Anaesthesiol. 2011;28:580-4.
Shen N. P., Stupin V. V., Raspopova I. L.
STANDARDS AND INDIVIDUAL APPROACH IN THE OUTPATIENT ENDOSCOPIC INTERVENTIONS
A comparative study of the safety and effectiveness of anesthetic support of endoscopic procedures on the example of two divisions of a multi-clinical hospital. It is established that during endoscopic interventions reduction of anesthetic care in the form of absence of premedication and intraoperative hair support worsens the conditions of the procedure and reduces the satisfaction of patients with the study, while improving the quality of anesthetic protection and patient satisfaction, as well as the doctor-endoscopist, can be achieved by recruiting the experience of anesthetic team and the lack of rotation of specialists. Keywords: outpatient anesthesiology, endoscopy, premedication, patient satisfaction.
Сведения об авторах
Шень Наталья Петровна, д. м. н., доцент, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и реаниматологии с курсом клинико-лабораторной диагностики ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень; e-mail: nataliashen@rambler.ru.
Ступин В. В., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Распопова И. Л., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
