CC BY
76
DOI 10.21292/2078-5658-2016-13-6-40-47
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДЕКСМЕДЕТОМИДИНА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ СЕДАЦИИ ПРИ
ВНУТРИПРОСВЕТНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
м. г Ковалев, и. в. шлык, ю. с. полушин, а. л. акопов, а. а. смирнов, а. а. русанов
ФгБоу во «первый санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова» мз рФ, санкт-петербург
Цель исследования: оценить возможность применения медикаментозной седации дексмедетомидином при внутрипросветных эндоскопических вмешательствах (ВПЭВ).
Материал и методы. Проанализировано 136 случаев применения дексмедетомидина у 100 больных в возрасте 58,0 ± 1,5 года (Me = 59, Min = 22, Max = 87) при первичных и повторных видеобронхоскопиях, видеоэзофагогастроскопиях, видеодуоденоскопиях и видеоколо-носкопиях продолжительностью 73 ± 3 мин (Me = 65, Min = 15, Max = 330).
Результаты. Самостоятельное использование дексмедетомидина оказалось эффективным только при нетравматичных и непродолжительных ВПЭВ. Увеличение травматичности и продолжительности ВПЭВ требовало его сочетания с нефопамом, фентанилом, тримеперидином, пропофолом, кетамином. Сочетанное использование дексмедетомидина приводило к уменьшению доз используемых препаратов, создавало условия маневра в управлении глубиной седации без депрессии самостоятельного дыхания, послеоперационной и постпроцедурной ажитации, озноба, тошноты и рвоты.
Вывод. Дексмедетомидин можно отнести к препаратам выбора для проведения медикаментозной седации при ВПЭВ. Ключевые слова: дексмедетомидин, медикаментозная седация, внутрипросветные эндоскопические вмешательства.
EXPERIENCE OF USING DEXMEDETOMIDINE FOR DRUG SEDATION IN INTRALUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY
m. g. kovalev, i. v. shlyk, yu. s. polushin, a. l. akopov, a. a. smirnov, a. a. rusanov
Pavlov First saint Petersburg state Medical university, st. Petersburg, Russia
Goal of the study: to evaluate the possibility of using dexmedetomidine for drug sedation when performing intraluminal endoscopic surgery (ILES).
Materials and methods. 136 cases of dexmedetomidine used were analyzed in 100 patients at the age of 58.0 ± 1.5 years old (Me = 59, Min = 22, Max = 87) during the first and repeated video-assisted bronchoscopies, esophagogastroscopies, duodenoscopies and colonoscopies lasting for 73 ± 3 min. (Me = 65, Min = 15, Max = 330).
Results. Sole use of dexmedetomidine was effective only in short-term ILES causing minimal trauma. If ILES lasts longer and causes bigger trauma dexmedetomidine is to be combined with nefopam, fentanyl, trimeperidin, propofol, and ketamine. Combined use of dexmedetomidine resulted in the reduction of doses of the drugs, provided opportunity to manage the depth of sedation without depression of spontaneous respiration, post-operative and post-procedure agitation, algidity, nausea and vomit.
Conclusion. Dexmedetomidine can be considered as the drug of choice for sedation in ILES. Key words: dexmedetomidine, drug sedation, intraluminal endoscopic surgery.
Дексмедетомидин является селективным агони-стом а2-адренорецепторов, разработанным с целью обеспечения легкой и умеренной седации взрослых пациентов [1, 2] еще в конце 80-х годов прошлого столетия. Клиническую популярность в анестезиологической практике, однако, он начал завоевывать со значительным отставанием. Интерес к дексме-детомидину, судя по потоку публикаций, заметно возрос, как только в 2008 г. в США его официально разрешили для применения у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием, нуждающихся в седации до и/или во время хирургических и нехирургических процедур [12].
Полагают, что дексмедетомидин можно эффективно использовать в качестве единственного агента для проведения медикаментозной седации (МС) при анестезиологическом сопровождении вну-трипросветных эндоскопических вмешательств (ВПЭВ), обеспечивая сохранение самостоятельного дыхания на всем их протяжении [9, 17]. Этим он отличается от других средств (пропофола, мида-
золама), которые часто комбинируют с наркотическими анальгетиками, что сопровождается риском депрессии дыхания [4, 5, 11, 14].
Дексмедетомидин хорошо сочетается со всеми препаратами седативного действия, что позволяет сокращать дозы последних, не теряя управляемости глубиной седации, и за счет этого в конечном итоге снижать финансовые затраты на анестезию. Например, удачное сочетание кетамина и дексмедетомидина даже получило брендовое название -КЕТОДЕКС [7, 16].
Цель работы: оценить возможность применения МС дексмедетомидином (Дексдор®, Орион Фарма) при ВПЭВ.
Материал и методы
Проведено проспективное когортное исследование, основанное на оценке 136 случаев МС дексмедетомидином у 100 больных при различных ВПЭВ (табл. 1), выполненных в НИИ хирургии и
неотложной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ.
Больных включали в группу путем случайной выборки. Препарат не назначали при следующих обстоятельствах: возраст пациента до 18 лет, наличие психических заболеваний, наличие беременности, указание на кормление грудью, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., наличие слабости синусового узла и A-V-блокады, наличие признаков выраженной дисфункции желудочков сердца, прием дигоксина, тяжесть дисфункции печени по Child - Pugh более класса А, признаки некомпенсированной гиповолемии. Дозу дексмедетоми-дина рассчитывали на основании рекомендаций по его применению для процедурной седации [12, 13].
Средний возраст больных в целом в группе составил 58,0 ± 1,5 года (Me = 59, Min = 22, Max = 87), у больных, которым препарат вводили при повторных вмешательствах, - 60,0 ± 3,0 г (Me = 60, Min = 22, Max = 85).
При оценке состояния в 27 случаях больные были отнесены ко II классу по ASA, но большинство
(в 107 случаях) - к III классу, а в двух случаях -даже к IV классу. При повторных вмешательствах МС с использованием дексмедетомидина применили в 23 случаях: в девяти случаях - трехкратно; в пяти - четырехкратно; в двух - пятикратно; в одном - шестикратно. Средняя продолжительность МС при ВПЭВ составила 73 ± 3 мин (Me = 65, Min = 15, Max = 330).
Все больные перед предстоящими вмешательствами были обследованы стандартно. Премеди-кация накануне вечером и утром предусматривала назначение феназепама (1 мг в таблетированной форме). При планировании гибкой видеоколоно-скопии пациентам выполняли соответствующую подготовку кишечника. Непосредственно перед вмешательством устанавливали одноразовый катетер в одну из периферических вен верхних конечностей (как правило, слева) и начинали инфузию 0,9%-ного раствора NaCl. Мониторинг - стандартный, он предусматривал постоянную регистрацию и анализ ЭКГ, пульсоксиметрии, частоты дыхания, измерение через каждые 5 мин неинвазивного ар-
Таблица 1. Характеристика ВПЭВ, при которых применялась медикаментозная седация с использованием дексмедетомидина
Table 1. Description of intraluminal endoscopic surgery when drug sedation with dexmedetomidine was used
Вид ВПЭВ
Характеристика
ВБС ВЭГС ВДС ВКС сочетанные
Показания к про- - амилоидоз трахеи - онкопоиск - ЖКБ - онкопоиск - онкопоиск
ведению ВПЭВ - пневмоторакс - рак пищевода - образование ПЖ - полипы толстой -папилломатоз
рецидивирующий - стеноз пищевода - рак ПЖ кишки гортани, трахеи
- рак легкого местным метастазом - ворсинчатая опухоль и главных бронхов
- рак трахеи рака легкого толстого кишечника - рак легкого
- состояние после - доброкачественая - рак толстой кишки с местным
циркулярной резекции опухоль желудка метастазом
трахеи - полип желудка в ткани пищевода
- стеноз трахеи - рак желудка - рак легкого
Эндоскопическая - диагностическая ВБС - диагностическая - EUS-диагностика - диагностическая ВКС - проведение
технология - диагностическая ВЭГС - ТАБ под контролем - диагностическая видеоларингоскопии
биопсия - EUS-диагностика EUS ВКС с проведением и ВБС в сочетании
- аргоноплазменная - EUS-диагностика биопсии образований с удалением
абляция стеноза в сочетании - EUS-диагностика папиллом
-бужирование стеноза с подслизистой в сочетании - диагностическая
трахеи резекцией опухоли с проведением ВБС и ВЭГДС
- клапанная - подслизистая биопсии образований - одномоментное
бронхоблокация резекция опухоли -подслизистая последовательное
- лазерная -стентирование диссекция проведение EBUS
фотодеструкция пищевода образования и EUS-диагностики
амилоидных - фотодинамическая -подслизистая
разрастаний терапия в сочетании резекция
- лазерная с аргоноплазменной образования
фотодеструкция коагуляцией опухоли - эндопротезирование
образования бронха пищевода или (установка стента)
- рассечение стеноза желудка
трахеи
-эндопротезирование
(стентирование) трахеи
- фотодинамическая
терапия в сочетании
с аргоноплазменной
коагуляцией опухоли
бронха
Количество ВПЭВ 85 22 11 14 4
Примечание: здесь и далее MC - медикаментозная седация; ВБC - видеобронхоскопия; ВЭГС - видеоэзофагогастроскопия; ВДC - видеодуоденоскопия; BKC - видеоколоноскопия.
териального давления с использованием соответствующей аппаратуры. Глубину МС оценивали по шкале Ramsay (RSS). При бронхоскопических вмешательствах целевые значения (если не требовалось создания специальных условий для их проведения) были направлены на достижение седации в 3-4 балла с расчетом на сохранение взаимодействия с пациентом. При остальных вмешательствах вектор клинического эффекта был нацелен на достижение глубокой седации (до 5-6 баллов).
При проведении МС всем обязательно обеспечивали подачу увлажненного O2 через носовые канюли со скоростью 4-5 л/мин. Рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога было оснащено аппаратом для проведения высокочастотной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с выбором режимов ее проведения (аппарат Monsoon, ACUTRONIC) на случай вынужденного подключения ИВЛ в связи с особенностями выполнения эндоскопических вмешательств. Если такая ситуация имела место, седацию трансформировали в общую внутривенную анестезию, при которой полное выключение сознания обеспечивали быстродействующим неингаляционным анестетиком пропофолом или кетамином, а миоплегию - введением суксаметония хлорида или рокурония бромида. Подобные случаи, хотя их было немного (при затянувшемся эндопротезиро-вании трахеи, при проведении подслизистой мио-томии при ахалазии кардии, при эндоскопических диссекциях лейомиом пищевода и желудка), позволили убедиться в отчетливом аддитивном эффекте при сочетанном использовании дексмедетомидина и препаратов для внутривенной анестезии.
Всем больным, которым требовалось проведение гибких видеобронхоскопии (ВБС), видеоэзофагога-строскопии (ВЭГС) и видеодуоденоскопии (ВДС), до начала процедур выполняли местную анестезию ротоглотки из спрея раствором лидокаина. С целью седации дексмедетомидин вводили больным внутривенно с помощью перфузора Спэйс (Германия), предварительно разведя 2 мл препарата (200 мкг, одна ампула) в 48 мл 0,9%-ного раствора NaCl в
шприце емкостью 50 мл (концентрация 4 мкг/мл). Введение дексмедетомидина прекращали за 5 мин или сразу после окончания ВПЭВ. Другие препараты при необходимости вводили параллельно с дексме-детомидином внутривенно болюсно через отдельный порт трехходового крана с помощью одноразовых шприцев или через отдельную линию от аналогичного типа перфузора. При проведении ВБС после завершения введения нагрузочной дозы дексмеде-томидина дополнительно осуществляли местную анестезию гортани и трахеобронхиального дерева лидокаином, используя внутренний канал эндоскопа.
Оценку эффективности седации дексмедетоми-дином осуществляли с помощью обычных клинических тестов. Учитывали также мнение больных и врачей-эндоскопистов.
Частота использования вариантов проведения МС с применением дексмедетомидина в зависимости от выполненных ВПЭВ представлена в табл. 2.
Для обработки результатов использовали программу StatSoft Statistica v 6.0. Нормальность распределение данных оценивали с помощью критерия Шапиро - Уилка. Для нормальных величин использовали среднее значение. Межгрупповое сравнение проводили с использованием U-теста Манна -Уитни. Внутригрупповые различия исследовали с применением критерия Уилкоксона. Статистически значимым считали значение p менее 0,05.
Результаты
Сначала клиническое исследование эффективности препарата проводили при нетравматичных ВБС продолжительностью до 30 мин у больных с низкой толерантностью к эндоскопическим вмешательствам (n = 10). Дексмедетомидин в этих случаях использовали в качестве единственного седатив-ного средства. При этом у половины (5 больных) обнаружили наличие феномена «кажущегося бодрствования» после введения насыщающей дозы препарата (с достижением значений целевой седации к 20-30-й мин от начала его введения). По мере
Таблица 2. Варианты использования медикаментозной седации с применением дексмедетомидина
Table 2. Variants of drug sedation with dexmedetomidine
Методика медикаментозной седации Вид ВПЭВ Всего
ВБС ВЭГС ВДС ВКС Сочетанные
Дексмедетомидин 10 - - - - 10 (7%)
Дексмедетомидин в сочетании с нефопамом 26 1 - 1 - 28 (21%)
Дексмедетомидин в сочетании с фентанилом 21 2 - 1 - 24 (18%)
Дексмедетомидин в сочетании с тримеперидином 12 2 - - - 14 (10%)
Дексмедетомидин в сочетании с пропофолом и нефопамом 7 6 1 2 2 18 (13%)
Дексмедетомидин в сочетании с пропофолом и фентанилом 6 8 8 9 2 33 (24%)
Дексмедетомидин в сочетании с пропофолом и тримеперидином 3 - - - - 3 (2%)
Дексмедетомидин в сочетании с кетамином - 2 2 1 - 5 (4%)
Дексмедетомидин в сочетании с кетамином и пропофолом - 1 - - - 1 (1%)
Количество выполненных медикаментозных седаций 85 (63%) 22 (16%) 11 (8%) 14 (10%) 4 (3%) 136 (100%)
наступления действия дексмедетомидина у больных наблюдалась тенденция к урежению ЧСС на 15-30% с последующим снижением АД на 10-20% от исходных значений. Клинически значимой депрессии дыхания не выявлено.
Во всех случаях необходимости дополнительного углубления МС не было, а по виртуальной десятибалльной шкале и больные, и врачи-эндоскописты оценивали клиническую эффективность препарата на 8-10 баллов. Все пациенты считали, что в условиях седации дексмедетомидином переносимость эндоскопических вмешательств была лучше, а ощущения - более комфортными, чем при предшествующих эндоскопиях, выполненных под местной анестезией. Отмечено подавление «эффекта присутствия» на операции и приступов послеоперационного кашля.
В одном случае при случайном превышении (в истории болезни была указана заниженная масса тела) установленной нагрузочной дозы дексмедетомидина (до 1,5 мкг/кг) у мужчины 54 лет, которому планировали установку клапанного бронхоблока-тора по поводу буллезной трансформации легкого, развилась артериальная гипертензия, резистентная к введению ганглиоблокаторов (пентамина). Клинических последствий подъем артериального давления до 170/100 мм рт. ст. не имел. После окончания действия дексмедетомидина артериальное давление спонтанно снизилось до привычных значений - 130/90 мм рт. ст.
В тех случаях, когда травматичность планируемых ВБС вмешательств была заведомо выше обычных диагностических процедур (табл. 1), больным дополнительно парентерально назначали анальгетик нефопам (Акупан®). Если в начале проведения эндоскопического вмешательства ставилась цель преодоления феномена «кажущегося бодрствования», то это достигалось путем введения наркотического анальгетика (табл. 2, 3). Этот вариант использовали при ВБС у больных раком легких, нуждавшихся в проведении первичной и повторной фотодинамической терапии и аргоно-плазменной коагуляции опухолевой ткани. Изменения показателей глубины седации, состояния системного кровообращения (АДср, ЧСС) и дыхания (ЧД, 3р02) при использовании дексмедетомидина в сочетании с нефопамом и с фентанилом приведены в табл. 4.
Явной депрессии дыхания, проявляющейся снижением 8р02, при использовании дексмедетомидина не наблюдали. При кратковременных эпизодах уменьшения глубины дыхания было достаточно, «сотрудничая с пациентом», дать ему голосовую команду на самостоятельное ее восстановление. Когда мы имели контакт с глухонемым пациентом, он был заранее предупрежден о возможном «насильственном пробуждении» путем постукивания по переносице или над бровью с объяснением его необходимого ответного целенаправленного действия.
Редкие случаи возникновения клинически значимой брадикардии (урежение ЧСС < 40 уд./мин), как это уже указывалось другими исследователями, были легко устранимы внутривенным введением 0,5-1,0 мг атропина сульфата. В ходе работы с дексмедетомидином в пределах нашего учреждения ни разу не наблюдалось остановок сердца на фоне действия препарата. Исходя из накопленного опыта можно утверждать, что описанные в литературе случаи остановки сердца можно профилактировать. При коррекции эпизодов артериальной гипотензии эффективной мерой явилось титруемое внутривенное болюсное введение фенилэфрина гидрохлорида (мезатона) по 50 мкг до эффекта (обычно не более 100-150 мкг). При необходимости, если позволял общесоматический статус больного, можно было ограничиться увеличением скорости и объема заместительной инфузионной терапии или использовать эти две ответные меры одновременно.
После отмены дексмедетомидина, в том числе при его сочетанном использовании с анальгетиком, большинство больных испытывали состояние легкой сомнолентности, но становились активны уже в пределах одного часа после перевода в палату. Двое (~3%) из 76 больных (им эндоскопические вмешательства выполняли по поводу 111В и IV стадий онкологического процесса) обратили внимание на сохраняющуюся, но не беспокоящую их сонливость в течение более 2 ч после завершения МС. У одной больной возникла кратковременная ортостатиче-ская гемодинамическая реакция в виде снижения АД перед переводом из эндоскопической операционной в палату. Это потребовало удлинения периода наблюдения за состоянием больной до 30 мин. Хотя все описанные случаи не имели клинических последствий, они убедили в справедливости сформировавшегося мнения, что дексмедетомидин должен использоваться в пределах стационара. Ни у одного из больных, включенных в группу, не наблюдалось возникновения синдрома отмены препарата и синдрома рефрактерности при повторном его введении.
Накопленный опыт использования дексмедето-мидина при ВБС стал основой для разработки и внедрения в повседневную клиническую практику методик использования препарата при других, более продолжительных ВПЭВ (табл. 1, 3). Ретроспективный анализ подтвердил наличие аддитивного эффекта при сочетанном использовании дексмеде-томидина с другими препаратами, рекомендуемыми для проведения МС. Так, например, при последовательных симультанных ВПЭВ (ВБС и ВЭГС) остановились на сочетании дексмедетомидина и пропо-фола. Пропофол вводили путем титрования дозы после этапа подготовки к ВЭГС, когда у больного поддерживалась глубина седации, достаточная для успешной установки загубника и поворота самого больного на левый бок.
Методики сочетанного использования дексмеде-томидина с другими препаратами для проведения МС оказались клинически эффективны, что особен-
Таблица 3. Дозы использованных препаратов
Table 3. Doses of used drugs
Методика медикаментозной седации Препараты*
дексмедетомидин пропофол кетамин анальгетик
доза насыщения поддерживающая доза индукционная доза поддерживающая доза индукционная доза поддерживающая доза нефопам фентанил тримепери-дин
Дексмедето-мидин 1 мкг/кг в течение 10 мин 0,7 мкг/ (кг • ч-1) - - - - - - -
Дексмеде-томидин в сочетании с нефопамом 1 мкг/кг в течение 10 мин 0,7 мкг/ (кг • ч-1) - - - - 20 мг в/м за 20 мин или в/в инфузия в течение 15 мин до ВПЭВ - -
Дексмеде-томидин в сочетании с фентанилом 1 мкг/кг в течение 10 мин 0,7 мкг/ (кг • ч-1) - - - - - Первоначальная доза 50 мкг, с последующей инфузи-ей 0,7 мкг/ (кг • ч-1) -
Дексмеде-томидин в сочетании с тримепери-дином 1 мкг/кг в течение 10 мин 0,7 мкг/ (кг • ч-1) - - - - - - 20 мг за 30-40 мин до ВПЭВ
Дексмеде-томидин в сочетании с пропофолом и нефопамом 0,5 мкг/кг в течение 10 мин 0,3-0,5 мкг/ (кг • ч-1) Фракционное титрование общей дозы до 0,5 мг/кг 2 мг/ (кг • ч-1) - -- 20 мг в/м за 20 мин или в/в инфузия в течении 15 мин до ВПЭВ - -
Дексмеде-томидин в сочетании с пропофолом и фентанилом 0,5 мкг/кг в течение 10 мин 0,3-0,5 мкг/ (кг • ч-1) Фракционное титрование общей дозы до 0,5 мг/кг 2 мг/ (кг • ч-1) - - - Первоначальная доза 50 мкг, с последующей инфузи-ей 0,7 мкг/ (кг • ч-1) -
Дексмеде-томидин в сочетании с пропофолом и тримепери-дином 0,5 мкг/кг в течение 10 мин 0,3-0,5 мкг/ (кг • ч-1) Фракционное титрование общей дозы до 0,5 мг/кг 2 мг/ (кг • ч-1) - - - - 20 мг за 30-40 мин до ВПЭВ
Дексмеде-томидин в сочетании с кетамином 0,5 мкг/кг в течение 10 мин 0,3-0,5 мкг/ (кг • ч-1) - - 1 мг/кг 1 мг/(кг • ч-1) - - -
Дексмеде-томидин в сочетании с кетамином и пропофолом 0,5 мкг/кг в течение 10 мин 0,3-0,5 мкг/ (кг • ч-1) Фракционное титрование общей дозы до 0,5 мг/кг 1 мг/ (кг • ч-1) 0,7 мг/кг 0,5 мг/ (кг • ч-1) - - -
Примечание: * - дозы у больных старше 65 лет уменьшались.
но было важно при длительных ВПЭВ, при которых важно было сохранить самостоятельное дыхание пациентов, в том числе при наличии «трудных дыхательных путей». Существенное сокращение доз используемых препаратов (вдвое) при достижении необходимого уровня седации пациентов несло в себе и экономически выгодную составляющую. Проведение же самой МС не теряло управляемо-
сти. В этом можно было убедиться, когда в связи с техническими особенностями эндоскопического вмешательства (например, при необходимости изменения позы пациента на операционном столе) достаточно было временно приостановить введение обоих препаратов для быстрого достижения «контакта с пациентом». При этом на фоне действия дексмедетомидина анестезиолог мог быть в полной
Таблица 4. Изменения глубины седации, показателей системного кровообращения и дыхания у пациентов с различными вариантами аналгоседации
Table 4. Changes in the sedation depth, rates of system blood circulation and respiration in patients with different variants of analgesic sedation
Показатель (M ± m) Этапы исследования
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Дексемедетоми-дин + Нефопам шкала RSS - 1,3 ± 0,2 2,9 ± 0,1* 3,3 ± 0,2* 3,4 ± 0,2* 3,9 ± 0,1* 3,9 ± 0,1* 3,9 ± 0,1* 2,6 ± 0,2* 2,1 ± 0,1* -
АДср мм рт. ст. 87 ± 6 93 ± 7 86 ± 6 84 ± 6 81 ± 6 72 ± 7* 76 ± 8* 79 ± 6 84 ± 5 85 ± 5 84 ± 5
ЧСС уд/мин 92 ± 11 94 ± 7 80 ± 6 89 ± 7 89 ± 7 92 ± 7 84 ± 9 83 ± 9 85 ± 8 85 ± 8 88 ± 8
SpO2 % 97 ± 1 97 ± 1 97 ± 1 97 ± 1 95 ± 1 96 ± 1 97 ± 1 97 ± 1 97 ± 1 97 ± 1 -
ЧД дых./мин 16 ± 1 17 ± 1 15 ± 1 15 ± 1 17 ± 1 16 ± 1 17 ± 1 16 ± 1 16 ± 1 15 ± 1 15 ± 1
Дексемедетоми-дин + Фентанил шкала RSS - 1,3 ± 0,2 3,5 ± 0,2* ** 3,8 ± 0,2* 3,8 ± 0,2* 3,8 ± 0,2* 3,8 ± 0,2* 3,5 ± 0,2* 2,5 ± 0,2* 2,3 ± 0,2* -
АДср мм рт. ст. 93 ± 11 98 ± 11 89 ± 9 89 ± 9 85 ± 5 74 ± 5* 76 ± 11 83 ± 10 91 ± 7 89 ± 6 86 ± 6
ЧСС уд/мин 89 ± 14 96 ± 8 77 ± 9 90 ± 10 93 ± 11 86 ± 8 92 ± 14 79 ± 10 82 ± 10 82 ± 11 85 ± 11
SpO2 % 97 ± 1 97 ± 1 97 ± 1 98 ± 1 95 ± 2 96 ± 2 97 ± 2 97 ± 1 97 ± 1 97 ± 1 -
ЧД дых./мин 16 ± 1 17 ± 1 15 ± 1 17 ± 1 17 ± 1 17 ± 1 16 ± 1 16 ± 1 16 ± 1 16 ± 1 16 ± 1
Примечание: * -p < 0,05 по сравнению со 2-м этапом исследования; ** -p < 0,05 между группами
Этапы исследования по отношению к дексмедетомидину: 1 - накануне проведения ВБС; 2 - перед началом проведения нагрузки; 3 - по окончании нагрузки; инфузия поддерживающей дозы; 4 - через 5 мин после нагрузки; 5 - через 10 мин после нагрузки; 6 - через 20 мин после нагрузки; 7 - через 30 мин после нагрузки; 8 - окончание инфузии; 9 - через 1 ч после окончания инфузии; 10 - через 3 ч после окончания инфузии; 11 - через 18 ч после окончания инфузии.
уверенности в отсутствии «осознания присутствия» пациента в операционной и в развитии в последующем ретроградной амнезии по отношению к этим эпизодам.
Случаи возникновения клинически значимой брадикардии при проведении сочетанной МС с использованием дексмедетомидина при ВПЭВ на органах верхнего и нижнего этажа брюшной полости были в наших наблюдениях крайне редкими. Мы связываем это с регулярным парентеральным использованием холинолитиков (атропина сульфата) по просьбе врачей-эндоскопистов для подавления моторики желудочно-кишечного тракта, чтобы облегчить им работу.
Вместе с тем дексмедетомидин предотвращал развитие чрезмерной тахикардии при частом использовании холинолитика. Если введение дексме-детомидина сочеталось с пропофолом, необходимо было быть готовым к развитию гипотензии, которая развивалась не менее чем в половине случаев (у 27 больных) и особенно часто у лиц старше 65 лет. Использованные подходы, упреждающие эти нежелательные реакции, были описаны выше. Если развитие гипотензии можно было предсказать на основании оценки исходного общего состояния пациента, для проведения МС предпочитали использовать дексмедетомидин с кетамином (табл. 3). КЕТОДЕКС оказался выгоден еще и по суммации анальгетических свойств каждого из сочетающихся препаратов, а также по предотвращению дексме-детомидином гиперсаливации, обычно развивающейся в ответ на введение кетамина. Хотя преимущества этой методики проведения аналгоседации у взрослых пациентов при ВПЭВ в сравнении с пропофолом уже описаны в литературе [8], наш опыт свидетельствует, что галюцинаторные эф-
фекты кетамина у некоторых больных все же могут проявляться и оставаться в памяти. При этом даже кратковременных когнитивных нарушений и/или нарушений зрения, которые часто бывают после анестезии кетамином, не наблюдали.
Один раз применили данную методику у больной 32 лет с синдромом сонного апноэ, а также пришли к убеждению, что ее также целесообразно использовать у больных, страдающих бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.
Важно отметить, что только 5 пациентов из всех, кому была проведена седация с использованием дексмедетомидина, были направлены для динамического наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии: трое по признаку исходной тяжести состояния (III—IV класс по ASA); 2 - по соображениям возможного возникновения перфорации полого органа после подслизистой диссекции новообразования в нем. Все остальные пациенты, включая тех, которые имели признаки печеночной дисфункции, а также готовящиеся к пересадке почки и находившиеся на хроническом диализе, после выполненных им эндоскопических вмешательств были сразу переведены в профильные отделения.
Мы ни разу не отметили проявлений синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Ни один из пациентов не был отягощен болевым синдромом в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов не выявлялись проявления ажитации, даже у тех, кто имел в анамнезе или по результатам предварительного обследования хронические нарушения мозгового кровообращения с признаками дисциркуляторной энцефалопатии, а также у тех, кто ранее принимал наркотики и злоупотреблял алкоголем.
Заключение
По образному выражению Б. БЬагша и Р. ^ша [15], дексмедетомидин может рассматриваться как появление своеобразной «панацеи» для анестезиологов по возможностям применения и совокупности вызываемых эффектов. Удачная химическая формула, определяющая уникальные фармакологические и фармакокинетические свойства препарата при наличии нескольких альтернативных путей метаболизма, почти независимая от состояния выделительной функции почек экскреция - все это во многом определяет широкий профиль безопасности дексмедетомидина как препарата для МС при ВПЭВ.
Почти классическим достоинством можно считать возможность использования препарата у пациентов с «трудными дыхательными путями», ожирением и рестриктивными нарушениями дыхания. Представляется, что он очень подходит больным, страдающим синдромом сонного апноэ. Его неоценимые преимущества, как показывает собственный опыт, особенно проявляются при проведении МС во время гибкой ВБС у больных с различными по генезу возникновения стенозами трахеи и крупных бронхов. Сюда же следует отнести неярко выраженный, но, тем не менее, проявляющийся во время проведения этих процедур противокашлевой
эффект, который отсутствует у других седативных препаратов. По данным литературы, можно рассчитывать и на его органопротективные свойства, включая нейропротекцию, нефропротекцию и защиту от реперфузионных поражений [3, 10, 18].
Аддитивные эффекты со многими анестетиками, гипнотиками, седативными препаратами и наркотическими анальгетиками создают мнение о дексмедетомидине как об «оригинальном менеджере» или «дирижере» управляемой седации при эндоскопических вмешательствах различной сложности. Уменьшение расхода препаратов, особенно при длительных вмешательствах, исключение послеоперационной и постпроцедурной ажитации, тошноты и рвоты [6], озноба и болевого синдрома обусловливают снижение затрат и делают оправданным использование самого дексмедетомидина.
Выводы
1. Дексмедетомидин следует отнести к препаратам выбора для проведения МС при ВПЭВ.
2. При сочетанном использовании дексмедето-мидина с пропофолом, кетамином, нефопамом и фентанилом развивается аддитивный эффект, позволяющий снижать дозы препаратов с сохранением возможности управления глубиной седации.
литература
1. Дексдор (Дексмедетомидин). Монография по препарату. - Орион Фарма: 2015. - 56 с.
2. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Дексдор (Дексмедетомидин). Регистрационный номер: ЛП-001597. «Орион Корпорейшн Орион Фарма». 02200 Эспоо, Финляндия. Обновлено 21 октября 2015. http://www.orionpharma. ru/drugs/list/prescription-drugs1/3/
3. Afonso J., Reis F. Dexmedetomidine: Current role in anesthesia and intensive care // Rev. Bras. Anestesiol. - 2012. - Vol. 62, № 1. - P. 118-133.
4. Arain S. R., Ebert T. J. The efficacy, side effects, and recovery characteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative sedation // Anesth. Analg. - 2002. - Vol. 95, № 2. - P. 461-466.
5. Bailey P. L. et al. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl //Anesthesiology. - 1990. - Vol. 73, № 5. - P. 826-830.
6. Bakri M. H., Ismail E. A., Ibrahim A. Comparison of dexmedetomidine and dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy // Korean J. Anesthesiol. - 2015. - Vol. 68, № 3. -P. 254-260.
7. Goyal R. et al. Ketodex, a combination of dexmedetomidine and ketamine for upper gastrointestinal endoscopy in children: a preliminary report // J. Anesth. -2013. - Vol. 27, № 3. - P. 461-463.
8. Goyal R. et al. A randomized, controlled trial to compare the efficacy and safety profile of a dexmedetomidine-ketamine combination with a propofol-fentanyl combination for ERCP // Gastrointest. Endosc. - 2016. - Vol. 83, № 5. -P. 928-933.
9. Jose' R. J., Shaefi Sh., Navani N. Sedation for flexible bronchoscopy: current and emerging evidence // Eur. Respir. Rev. - 2013. - Vol. 22, № 128. - P. 106-116.
10. Mantz J., Josserand J., Hamada S. Dexmedetomidine: new insights // Eur. J. Anaesthesiol. - 2011. - Vol. 28, № 1. - P. 3-6.
11. Patel S. et al. Deep sedation occurs frequently during elective endoscopy with meperidine and midazolam // Am. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 100, № 12. -P. 2689-2695.
REFERENCES
1. Deksdor (Deksmedetomidin). Monografiya po preparatu. [Dextor (dexmedetomidine). Medication monography]. Orion Pharma Publ., 2015, 56 p.
2. Instruktsiya po primeneniyu lekarstvennogo preparata dlya meditsinskogo primeneniya Deksdor (Deksmedetomidin). Registratsionny nomer: LP-001597. [Use guidelines for Dextor (dexmedetomidine). Register number: LP-001597]. Orion Corporation Orion Pharma Publ., 02200 Espoo, Finland. Updated as of October 21, 2015. http://www.orionpharma. ru/drugs/list/prescription-drugs1/3/
3. Afonso J., Reis F. Dexmedetomidine: Current role in anesthesia and intensive care. Rev. Bras. Anestesiol., 2012, vol. 62, no. 1, pp. 118-133.
4. Arain S.R., Ebert T.J. The efficacy, side effects, and recovery characteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative sedation. Anesth. Analg., 2002, vol. 95, no. 2, pp. 461-466.
5. Bailey P.L. et al. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology, 1990, vol. 73, no. 5, pp. 826-830.
6. Bakri M.H., Ismail E.A., Ibrahim A. Comparison of dexmedetomidine and dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Korean J. Anesthesiol., 2015, vol. 68, no. 3, pp. 254-260.
7. Goyal R. et al. Ketodex, a combination of dexmedetomidine and ketamine for upper gastrointestinal endoscopy in children: a preliminary report. J. Anesth., 2013, vol. 27, no. 3, pp. 461-463.
8. Goyal R. et al. A randomized, controlled trial to compare the efficacy and safety profile of a dexmedetomidine-ketamine combination with a propofol-fentanyl combination for ERCP. Gastrointest. Endosc., 2016, vol. 83, no. 5, pp. 928-933.
9. Jose' R.J., Shaefi Sh., Navani N. Sedation for flexible bronchoscopy: current and emerging evidence. Eur. Respir. Rev., 2013, vol. 22, no. 128, pp. 106-116.
10. Mantz J., Josserand J., Hamada S. Dexmedetomidine: new insights. Eur. J. Anaesthesiol., 2011, vol. 28, no. 1, pp. 3-6.
11. Patel S. et al. Deep sedation occurs frequently during elective endoscopy with meperidine and midazolam. Am. J. Gastroenterol., 2005, vol. 100, no. 12, pp. 2689-2695.
12. Precedex (dexmedetomidine) [package insert]. Hospira, Inc., Lake Forest, IL 60045 USA. (http://medlibrary.org/lib/rx/meds/precedex/page/1-7/ Last revised: 18 August 2015)
13. Precedex™ (dexmedetomidine) [RxList: Drug Description] http://www.rxlist. com/precedex-drug.htm
14. Ramsay M. A. E., Luterman D. L. Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent // Anesthesiology. - 2004. - Vol. 101, № 3. - P. 787-790.
15. Sharma S., Jain P. Dexmedetomidine and anesthesia // IJCP. - 2013. - Vol. 24, № 3. - P. 223-225.
16. Tobias J. D. Dexmedetomidine and Ketamine: an effective alternative for procedural sedation? // Pediatr. Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 13, № 4. -P. 423-427.
17. Vargo J. J. et al. Multisociety sedation curriculum for gastrointestinal endoscopy // Gastrointest. Endosc. - 2012. - Vol. 76, № 1. - P. e1-e25.
18. Zhang X. Y. et al. Dexmedetomidine administration before, but not after, ischemia attenuates intestinal injury induced by intestinal ischemia-reperfusion in rats // Anesthesiology. - 2012. - Vol. 116, № 5. - P. 1035-1046.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ФГБОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.
Ковалев Михаил Генрихович
кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: kov_mg@mail.ru
Шлык Ирина Владимировна
доктор медицинских наук, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии клиники, заместитель руководителя научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: irina_shlyk@mail.ru
Полушин Юрий Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе, руководитель научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии. E-mail: polushin1@gmail.com
Акопов Андрей Леонидович
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела торакальной хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины.
Тел.: 8 (812) 338-78-26. E-mail: akopovand@mail.ru
Смирнов Александр Александрович
кандидат медицинских наук, руководитель отделения эндоскопии НИИ хирургии и неотложной медицины. E-mail: smirnov-1959@yandex.ru
Русанов Анатолий Александрович
кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела торакальной хирургии, группа внутрипросветной эндоскопии НИИ хирургии и неотложной медицины. E-mail: spbrusmed@mail.ru
12. Precedex (dexmedetomidine) [package insert]. Hospira, Inc., Lake Forest, IL 60045 USA. (http://medlibrary.org/lib/rx/meds/precedex/page/1-7/ Last revised: 18 August 2015)
13. Precedex™ (dexmedetomidine) [RxList: Drug Description] http://www.rxlist. com/precedex-drug.htm
14. Ramsay M.A.E., Luterman D.L. Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent. Anesthesiology, 2004, vol. 101, no. 3, pp. 787-790.
15. Sharma S., Jain P. Dexmedetomidine and anesthesia. IJCP, 2013, vol. 24, no. 3, pp. 223-225.
16. Tobias J.D. Dexmedetomidine and Ketamine: an effective alternative for procedural sedation? Pediatr. Crit. Care Med., 2012, vol. 13, no. 4, pp. 423-427.
17. Vargo J.J. et al. Multisociety sedation curriculum for gastrointestinal endoscopy. Gastrointest. Endosc., 2012, vol. 76, no. 1, pp. e1-e25.
18. Zhang X.Y. et al. Dexmedetomidine administration before, but not after, ischemia attenuates intestinal injury induced by intestinal ischemia-reperfusion in rats. Anesthesiology, - 2012, vol. 116, no. 5, pp. 1035-1046.
for correspondence:
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 6-8, Lva Tolstogo St., St. Petersburg, 197022.
Mikhail G. Kovalev
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of Anesthesiology and Intensive Care Department. E-mail: kov_mg@mail.ru
Irina V. Shlyk
Doctor of Medical Sciences, Deputy Head Doctor for Anesthesiology and Intensive Care of the Clinic, Deputy Head of Research Clinical Center of Anesthesiology and Intensive Care, Professor of Anesthesiology and Intensive Care Department.
E-mail: irina_shlyk@mail.ru Yury S. Polushin
Doctor of Medical Sciences, Professor, Pro-Rector for Research, Head of Research Clinical Center of Anesthesiology and Intensive Care, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department.
E-mail: polushin1@gmail.com Andrey L. Akopov
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Thoracic Surgery Department of Surgery and Emergency Care Research Institute.
Phone: +7 (812) 338-78-26. E-mail: akopovand@mail.ru
Aleksander A. Smirnov
Candidate of Medical Sciences, Head of Endoscopy Department of Research Institute of Surgery and Emergency Care. E-mail: smirnov-1959@yandex.ru
Anatoly A. Rusanov
Candidate of Medical Sciences, Researcher of Thoracic Surgery Department, Group of Intraluminal Endoscopy, Research Institute of Surgery and Emergency Care. E-mail: spbrusmed@mail.ru
