CC BY
52
Адрес для переписки: 665827, Иркутская обл., г.Ангарск-27, а/я 1170, e-mail: lsioz@mail.ru, тел. раб.: (3955)557567;
факс: (3955)554077
Боева Алла Васильевна - старший научный сотрудник лаборатории системных исследований общественного здоровья Ангарского филиала УРАМН ВСНЦ экологии человека СО РАМН - НИИ медицины труда и экологии человека (Ангарск), к.м.н.; Лещенко Ярослав Александрович - заведующий лабораторией системных исследований общественного здоровья, д.м.н., профессор
© КАЛЯГИН А.Н., ГОРЯЕВ Ю.А. - 2009
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РЕВМАТИЧЕСКИМИ
ПОРОКАМИ СЕРДЦА
А.Н. Калягин1,2, Ю.А. Горяев1 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н. проф. Ю.А. Горяев; 2МУЗ «Клиническая больница №1
г. Иркутска», гл. врач - Л.А. Павлюк)
Резюме. В статье обсуждаются вопросы оценки качества оказания медицинской помощи больным ревматическими пороками сердца на стационарном и амбулаторном этапах.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, ревматические пороки сердца.
ESTIMATION OF QUALITY OF RENDERING MEDICAL CARE IN RHEUMATIC HEART DISEASES
A.N. Kalyagin12, Ju.A. Goryaev1 (1Irkutsk State Medical University, 2Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1)
Summary. In the article the problems of an estimation of quality of rendering medical care to the patients with rheumatic heart diseases at the stationary and out-patient stages are discussed.
Key words: quality of medical care, rheumatic heart diseases.
Ревматические пороки сердца (РПС) по-прежнему являются важной причиной развития хронической сердечной недостаточности, а также серьёзной социальной проблемой, что определяется высокой частотой стойкой утраты трудоспособности при них [1,3,4].
В клинической практике очень часто встаёт вопрос установления диагноза РПС при отсутствии в анамнезе острой ревматической лихорадки у взрослых больных. На этом фоне довольно часто наблюдаются диагностические ошибки.
Ведение больных РПС в клинической практике по сложившейся традиции осуществляется тремя ключевыми специалистами: ревматологом, кардиологом и терапевтом [2]. В связи с этим актуальным представляется сравнительная оценка качества их работы на амбулаторном и стационарном этапах. Это позволит определить наиболее перспективные направления работы с врачами и выявит проблемные зоны.
Целью нашей работы стало определение качества оказания медицинской помощи больным ревматическими пороками сердца.
Материалы и методы
Осуществлялась экспертная оценка качества ведения больных путём анализа первичной медицинской документации - амбулаторных карт амбулаторнополиклинических учреждений и историй болезни стационара. При этом экспертным методом оценивалось качество ведение диспансерного наблюдения, соблюдение стандартов профилактической работы и назначение оптимальной медикаментозной терапии.
В основу проведения экспертизы первичной медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты) больных с РПС был положен приказ Главного управления здравоохранения Администрации Иркутской области №579 и ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области» №115 от 17.12.2003 г. «О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области» (в редакции приказа Главного Управления здравоохранения администрации области от 12.07.2004 №512).
Контроль качества осуществлялся по следующим разделам: выполнение общих требования (ВОТ), оценка диагностических мероприятий (ОДМ), оценка лечебных мероприятий (ОЛМ), оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП), качество ведения документации (КВД).
В каждом из разделов качество оценивалось по следующим градациям (от «0» до «1»: нет замечаний - 1,0; несущественные - 0,90; существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - 0,25; отсутствие работы - 0):
- к несущественным дефектам (оценка 0,90) относятся отдельные отклонения в ведении больного, которые не оказали заметного влияния на качество оказания медицинской помощи, полноту и достоверность оформления медицинской документации и не повлекли за собой необоснованное расходование ресурсов;
- существенные дефекты (оценка 0,75) характеризуют выявленные экспертом дефекты в ведении больного, которые повлекли (или могли повлечь) умеренное снижение КМП как с точки зрения своевременности и правильности установления диагноза, так и с точки зрения назначения оптимальной лечебной тактики в целях достижения наилучшего результата;
- серьезные дефекты (оценка 0,50) фиксируются экспертом в случаях обнаружения дефектов в ведении больного, которые расцениваются как нарушения оптимального технологического процесса оказания медицинской помощи больному и повлекли (или могли повлечь) выраженные негативные последствия как в исходе заболевания, так и по другим основаниям;
- к грубым дефектам (оценка 0,25) относятся выявленные случаи несвоевременного оказания медицинской помощи, ошибки в диагностике и лечении с тяжелыми последствиями, связанные с профессиональной некомпетентностью или ненадлежащим исполнением своих обязанностей со стороны медицинского персонала, грубые нарушения в организации и объемах медицинской помощи больному и т.д.;
- недопустимые дефекты (оценка 0) - необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, летальные исходы вследствие неадекватной медицинской помощи, сокрытие дефектов и внесение заведомо ложных данных
в медицинские документы, необоснованная госпитализация, незаконное взимание платы с больного и т.д.
Для итоговой оценки использовался показатель уровня качества диспансеризации (УКД), который вычислялся следующим образом:
у^д _ вот+одм+олм+оэмп+квд
Была проанализирована отобранная случайным образом первичная медицинская документация больных РПС, проходивших лечение в ревматологическом, кардиологическом и терапевтическом отделениях стационара (п=128) и наблюдавшихся в поликлинике по месту жительства у ревматологов, кардиологов и терапевтов (п=295).
Данные представлялись в виде абсолютных и относительных величин с 95%-ми доверительными интервалами (95% ДИ). Значимость различий была исследована при помощи г-критерия. Критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе стационарного этапа оказания медицинской помощи было выявлено 82% [95% ДИ 74,2-88,6] историй болезни с замечаниями (в терапевтическом отделении - 83,7% [95% ДИ 71,9-92,7], в кардиологическом - 88,4 [95% ДИ 77,0-96,2], в ревматологическом
- 72,2% [95% Ди 56,3-85,6]. Наиболее значимыми разделами, показавшими дефекты оказания медицинской помощи, были качество ведения документации - 40,6% [95% ДИ 31,9-49,3] и выполнение общих требований -
39,1% [95% ДИ 30,5-47,7], в других они были менее значимы: дефекты диагностики - 31,3% [95% ДИ 23,1-39,5], дефекты лечения - 26,6% [95% ДИ 18,8-34,4], дефекты, приведшие к снижению эффективности медицинской помощи - 13,3% [95% ДИ 7,9-19,8] случаев (табл. 1).
При анализе дефектов стационарного этапа существенных различий по количеству допущенных ошибок и их оценке с использованием УКЛ в оказании медицинской помощи больным с РПС в различных отделениях выявлено не было (г-критерий, р<0,05).
Дефекты ведения документации включали в себя отсутствие направительных документов при плановой госпитализации, наличие многочисленных исправлений в медицинских документах, неполное перенесение данных лабораторных и инструментальных исследований в выписные документы, что может оказать влияние на ведение больных на амбулаторном этапе. В целом замечания этого раздела имели среднюю оценку УКЛ от 0,93 до 0,96, что говорит о том, что замечания носили несущественный характер и серьёзно не влияли на качество оказываемой помощи.
Выполнение общих требований включало такие дефекты, как отсутствие этапных эпикризов, своевременных осмотров заведующими отделениями. Наиболее важными дефектами в этом разделе являются ошибки при формулировке клинического и заключительного диагнозов, в том числе не соблюдалась действующая классификация острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца (Ассоциация ревматологов России, 2003), не уделялось внимание сопутствующей патологии. Этот раздел имел самый низкий уровень УКЛ, который составлял 0,91-0,93.
Дефекты диагностики включали в себя неполное обследование больного, в частности не всегда оценивался уровень МНО (особенно у больных с протезированием клапанов, нарушениями ритма), не проводилось обследование по выявлению факторов риска сопутствующих заболеваний, в частности ИБС, дислипидемия и т.д. Оценка УКЛ в этом разделе составила от 0,96 до 0,98.
Дефекты лечебных мероприятий включали в себя затянутую внутривенную инфузию, использование ненужных препаратов (например, аскорбиновой кислоты), отсутствие рекомендаций по текущей профилактике инфекционного эндокардита в выписных документах для
больных и указаний по коррекции сопутствующих заболеваний и факторов риска (например, дислипидемии с использованием статинов). Оценка УКЛ колебалась от
0,95 до 0,99, причём наивысшей она была в кардиологическом отделении, где осуществлялась наилучшая тактика в отношении больных с ХСН.
Дефекты, приведшие к нарушениям эффективности медицинской помощи, оценивались по воздействию на прогноз больных, т.е. возможности избежать в дальнейшем неблагоприятного течения заболевания, а также отсутствие достижения цели пребывания в стационаре. Это могло быть неназначение средств, которые уменьшают воздействие факторов риска или профилак-тируют осложнения. В целом, оценка УКЛ по этому разделу колебалась от 0,94 до 0,98 и была наиболее высокой в кардиологическом и ревматологическом отделениях, где зачастую давались рекомендации по ведению ХСН, профилактике вторичного инфекционного эндокардита и по круглогодичной бициллинопрофилактике.
Таблица 1
Результаты проведения экспертизы качества медицинской помощи историй болезни
больных с РПС (п=128)
Признаки Отделение Итого
Ревматологическое (п=36) Кардиологическое (п=43) Терапевтическое (п=49)
Количество документов с замечаниями, шт. (%) 26 (72,2 Г56.3-85.61) 38 (88.4 Г77.0-96.21) 41 (83.7 Г71.9-92.71) 105 (82.0 Г74.2-88.61)
Количество документов с УКЛ>0,9, шт. (%) 36 (100.0 Г97.2-100.01) 43 (100.0 Г97.7-100.01) 49 (100.0 Г98.0-100.01) 128 (100.0 Г99.2-100.01)
Количество документов с УКЛ<0,9, шт. (%) 0 (0.0 Г0.0-2.81) 0 (0.0 Г0.0-2.31) 0 (0.0 Г0.0-2.01) 0 (0.0 Г0.0-0.81)
Количество историй болезни, в которых имелись замечания
1. по разделу «ВОТ» , шт. (%) 15 (41.7 Г30.6-63.81) 18 (41.8 Г26.8-56.81) 17 (34.7 Г23.9-51.51) 50 (39.1 Г30.5-47.71)
2. по разделу «ОДМ», шт. (%) 11 (30.6 Г15.2-46.01) 16 (37.2 Г22.5-51.91) 13 (26.5 Г13.9-39.11) 40 (31.3 Г23.1-39.51)
3. по разделу «ОЛМ», шт. (%) 10 (27.8 Г12.9-42.71) 12 (27.9 Г14.2-41.61) 12 (24.5 Г13.4-37.71) 34 (26.6 Г18.8-34.41)
4. по разделу «ОЭМП», шт. (%) 5 (13.9 Г4.6-27.21) 5 (11.6 Г3.8-23.01) 7 (14.3 Г5.9-25.61) 17 (13.3 Г7.9-19.81)
5. по разделу «КВД», шт. (%) 16 (44.4 Г27.8-61.01) 19 (44.2 Г29.1-59.31) 17 (34.7 Г21.1-48.31) 52 (40.6 Г31.9-49.31)
Средняя оценка УКЛ
1. по разделу «ВОТ» 0;92 0;94 0;92 0;93
2. по разделу «ОДМ» 0;96 0;97 0;98 0;97
3. по разделу «ОЛМ» 0;95 0;99 0;97 0;97
4. по разделу «ОЭМП» 0;98 0;97 0;94 0;97
5. по разделу «КВД» 0;93 0;94 0;96 0;95
Итоговый средний УКЛ1 0;96 0;99 0;99 0;98
Итоговый средний УКЛ экспертный 0;94 0;96 0;92 0;94
Примечание: значимых различий по г-критерию выявлено не было.
Таблица 2
Результаты проведения экспертизы качества медицинской помощи амбулаторных карт
больных с РПС (п=295)
Признаки Специалист Итого
Ревматолог (п=99) Кардиолог (п=84) Терапевт (п=112)
Номер группы 1 2 3
Количество документов с замечаниями, шт. (%) 61 (61.6 Г51.8-71.41) 38 (453 Г34.4-56.21) р1-2=0.031 85 (75;9 Г67.4-83.51) р1-3=0;036 р2-3<0.001 184 (62;4 Г56г9-67.91)
Количество документов с УКЛ>0,9, шт. (%) 98 (98;9 Г9510-100101) 83 (98;8 Г95.3-100.01) р1-2>0;05 103 (92;0 Г86.2-96.31) р1-3=0;043 р2-3>0.05 284 (96;3 Г93.6-98.11)
Количество документов с УКЛ<0,9, шт. (%) 1 (1;1 Г0г0-4.21) 1 (1;2 Г010-4171) р1-2>0;05 9 (8;0 Г317-13181) р1-3=0;039 р2-3>0.05 11 (3;7 Г1/9-6.21)
Количество амбулаторных карт. в которых имелись замечания
1. по разделу «ВОТ» шт. (%) 12 (12.1 Г614-19141) 11 (13.1 Г617-21131) р1-2>0;05 28 (25;0 Г17.0-33.01) р1-3=0;027 р2-3>0;05 50 (16.9 Г12.8-21.41)
2. по разделу «ОДМ» шт. (%) 10 (10.1 Г419-16191) 12 (14.3 Г716-22171) р1-2>0;05 20 (17.8 Г11.2-25.61) р1-3>0;05 р2-3>0.05 42 (14.2 Г10.5-18.41)
3. по разделу «ОЛМ» шт. (%) 19 (19.2 Г12.0-27.71) 6 (7;1 Г216-13171) р1-2=0.031 26 (23;2 Г15.7-31.61) р1-3>0;05 р2-3=0.005 51 (17.3 Г13.2-21.81)
4. по разделу «ОЭМП» шт. (%) 5 (5;1 Г1;6-10;41) 3 (3;6 Г017-8171) р1-2>0;05 15 (13.4 Г718-20131) р1-3>0;05 р2-3=0.044 23 (7.8 Г510-11101)
5. по разделу «КВД» шт. (%) 24 (24;2 Г16.2-33.31) 19 (22;6 Г14г2-32.31) р1-2>0;05 28 (25;0 Г16.8-33.21) р1-3>0;05 р2-3>0.05 78 (24.1 Г19.4-29.11)
Средняя оценка УКД '
1. по разделу «ВОТ» 0;94 0;96 0;86 0;92
2. по разделу «ОДМ» 0;95 0;96 0.91 0;93
3. по разделу «ОЛМ» 0;93 0;97 0;88 0;92
4. по разделу «ОЭМП» 0;96 0;97 0;93 0;97
5. по разделу «КВД» 0.91 0;93 0.91 0;92
Итоговый средний УКД1 0;98 0;99 0;99 0;99
Итоговый средний УКЛ экспертный 0;92 0;97 0;90 0;92
Примечания: оценка значимости различий выполнялась по г-критерию.
При изучении амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи было выявлено 62,4% [95% ДИ 56,9-67,9] амбулаторных карт с замечаниями (у участковых врачей-терапевтов - 75,9% [95% ДИ 67,4-83,5], у кардиологов - 45,3 [95% дИ 34,4-56,2], у ревматологов - 61,6%
[95% ДИ 51,8-71,4]. Самым низким оказался удельный вес дефектов у кардиологов, которые имеют достаточный опыт ведения больных с пороками сердца и ХСН, различия частоты дефектов у этих специалистов были значимы как с участковыми врачами-терапевтами (р<0,001), так и с ревматологами (р=0,036).
Впрочем, значимы были различия и между ревматологами и участковыми терапевтами (р=0,031), что говорит о достаточно слабых знаниях последних по ведению больных с РПС и ХСН.
Ведущими дефектами оказания медицинской помощи, были качество ведения документации - 24,1%
[95% дИ 19,1-29,1], дефекты лечения - 17,3% [95% ДИ 13,2-21,8] и выполнение общих требований -16,9% [95% ДИ 12,8-21,4], по другим разделам замечаний было меньше: дефекты диагностики - 14,2% [95%
ДИ 10,5-18,4], дефекты, приведшие к
снижению эффективности медицинской помощи - 7,8% [95% ДИ 5,011,0] случаев (табл. 2).
При анализе этих разделов по отдельным специалистам были выявлены дефекты по выполнению общих требований (отсутствуют планы диспансерного наблюдения) и по осуществлению лечебных мероприятий, направленных на коррекцию ХСН, у врачей-ревматологов. Удельный вес дефектов по разделу выполнения общих требований превышает таковые у участковых терапевтов, а по разделу оценки диагностических мероприятий - у врачей-кардиологов.
У врачей-терапевтов замечания касались лечебных мероприятий (трудности в ведении как РПС, так и ХСН при них) и эффективности медицинской помощи (не уделялось должного внимания вопросам выявления и коррекции модифицируемых факторов риска), слабо осуществлялся мониторинг качества лечения, даже при утяжелении жалоб больного не велась эскалация дозы препаратов и/или присоединение новых лекарственных
средств.
Таблица 3
Сравнение результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи историй болезни и амбулаторных карт больных с РПС
Признаки Истории болезни стационара (п=128) Амбулаторные карты поликлиник (п=295) Значимость различий
Количество документов с замечаниями, шт. (%) 105 (82.0 Г74.2-88.61) 184 (62.4 Г56.9-67.91) 7=3;9 р<0.001
Количество документов с УКЛ>0,9, шт. (%) 128 (100.0 Г99.2-100.01) 284 (96.3 Г93.6-98.11) 7=1;9 р=0.061
Количество документов с УКЛ<0,9, шт. (%) 0 (0.0 Г0.0-0.81) 11 (3.7 Г1.9-6.21) 7=1;9 р=0.061
Количество историй болезни/амбулаторных карт в которых имелись замечания
1. по разделу «ВОТ» шт. (%) 50 (39.1 Г30.5-47.71) 50 (16.9 Г12.8-21.41) 7=4;8 р<0.001
2. по разделу «ОДМ» шт. (%) 40 (31.3 Г23.1-39.51) 42 (14.2 Г10.5-18.41) г=3#1 р=0.002
3. по разделу «ОЛМ» шт. (%) 34 (26.6 Г18.8-34.41) 51 (17.3 Г13.2-21.81) 7=2(1 р<0.039
4. по разделу «ОЭМП» шт. (%) 17 (13.3 Г7.9-19.81) 23 (7.8 Г5.0-11.01) г=1#6 р=0.111
5. по разделу «КВД» шт. (%) 52 (40.6 Г31.9-49.31) 78 (24.1 Г19.4-29.11) 7=3(3 р<0.001
Средняя оценка УКЛ/УКД '
1. по разделу «ВОТ» 0192±0102 0192±0102 р>0;05
2. по разделу «ОДМ» 0197±0102 0193±0103 р<0;05
3. по разделу «ОЛМ» 0197±0102 0192±0103 р<0;05
4. по разделу «ОЭМП» 0197±0102 0197±0102 р>0;05
5. по разделу «КВД» 0195±0102 0192±0102 р<0;05
Итоговый средний УКЛ/УКД1 0198±0101 0199±0101 р>0;05
Итоговый средний УКЛ/УКД экспертный 0194±0102 0192±0102 р>0;05
Примечания: оценка значимости различий выполнялась по г-критерию и 1-критерию Стьюдента.
Проведено сравнение качества ведения больных с РПС на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи (табл. 3). Из них видно существенное преобладание количества дефектов на стационарном этапе медицинской помощи (82,0% [95% ДИ 74,2-88,6]
- в стационаре, 62,4% [95% ДИ 56,9-67,9] - в поликлинике, р<0,001). Наиболее серьёзные различия наблюдаются разделам «выполнение общих требований», «оценка диагностических мероприятий», «оценка лечебных мероприятий» и «качество ведения документации». В то же время при сопоставлении средних значений УКЛ в стационаре и в поликлинике обращает на себя внимание, что в поликлинике дефекты носят более грубый характер. Что выражается в значимо более низких показателях коэффициента УКД по разделам «оценка диагностических мероприятий», «оценка лечебных мероприятий» и «качество ведения документации».
Изучение особенности ведения больных РПС различными врачами-специалистами или в отделениях различного профиля (терапевтическое, кардиологическое, ревматологическое) позволили яснее понять сущность имеющихся проблем оказания помощи данной категории больных.
Установлено, что в ревматологическом отделении (при ведении ревматологами поликлиник) отсутствуют замечания, касающиеся ведения больных по поводу ревматической этиологии заболевания, по показаниям применялись нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, назначалась би-циллинопрофилактика в адекватных дозах и в соответствии со сроками, в то же время имелись дефекты ведения больных по поводу поражения сердца и ХСН:
- при стационарном лечении существенный акцент был сделан на инфузионную терапию (реополиглюкин, глюкозо-калиевая смесь), включающую сердечные гли-козиды и применение диуретиков, а также внутривенное введение аскорбиновой кислоты;
- недостаточна была частота назначения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, бета-блокаторов, антагонистов альдостерона;
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермолина Л.М. Острая ревматическая лихорадка. Хронические ревматические болезни сердца. - М.: М-Вести, 2004. - 184 с.
2. Миндлин Я.С., Краева Г.К., Сырцова Л.Е. Организация медицинской помощи больным ревматизмом. - М.: Медицина, 1987. - 192 с.
- часто не назначалась текущая профилактика инфекционного эндокардита;
- мало внимания уделялось коррекции сопутствующих факторов риска кардиологических заболеваний (дислипидемия, избыточная масса тела, гипергликемия и т.д.).
В терапевтических и кардиологических отделениях, а также при наблюдении больных врачами-кардиологами на достаточно хорошем уровне было поставлено ведение ХСН, но выявлялись недостатки другого плана:
- при необходимости применения больному бицил-линопрофилактики она ему не назначалась или использовались неэффективные схемы - сезонная бициллино-профилактика, круглогодичная бициллином-5 1 раз в 4 недели;
- часто не назначалась текущая профилактика инфекционного эндокардита;
- не всегда проводилась коррекция анемии, цитоли-тического и/или холестатического синдромов, выявляемых при биохимическом исследовании.
Наиболее серьёзные дефекты обнаруживалось при ведении больного участковыми врачами-терапевтами, которые обращали внимание только на узкий круг проблем больного, а не на индивидуальную коррекцию. Очень часто не делалось рекомендаций по бициллино-профилактике, текущей профилактике инфекционного эндокардита, лечению ХСН, профилактике тромбоэмболических осложнений и т.д. Особенно часты были трудности, если больной не был направлен на консультативный приём к кардиологу и/или ревматологу, что чаще всего обнаруживалось в поликлиниках, которые не имеют в штате соответствующего специалиста.
Таким образом, в результате анализа качества медицинской помощи больным с РПС и ХСН при них было установлено, что на стационарном и амбулаторном этапах имеются дефекты оказания медицинской помощи. Частота их выше в стационаре, но более серьёзные дефекты обнаруживаются при ведении больных в амбулаторно-поликлиническом звене, особенно участковыми врачами-терапевтами.
3. Эпидемиология ревматизма / Ю.А. Горяев,
В.Я. Бобылев / Под ред. В.Я. Бобылева. - Ярославль: Ярославский медицинский институт, 1977. - 124 с.
4. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения Российской Федерации // Научно-практическая ревматология. -2007. - № 4. - С.4-9.
Адрес для переписки: 664046, Иркутск, а/я 62, Калягин Алексей Николаевич - доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, зам. главнго врача по терапии, к.м.н.,
Горяев Юрий Аркадьевич - заведующий кафедрой, профессор
