CC BY
18
Оценка качества клипирования разорвавшихся аневризм сосудов мозга и эффективность применения сульфата магния у пациентов с аневризматическими внутричерепными кровоизлияниями
Сидорович Р.Р., Нечипуренко Н.И., Ахремчук А.И., Пашковская И.Д., Черненко Н.И.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Sidorovich R., Nechipurenko N., Ahremchyk A.I., Pashkovskaya I., Chernenko N.
Republican Research and Practice Centre of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Еstimation of the quality of clipping of ruptured aneurysms of brain vessels and the efficiency of the application of magnesium sulphate in patients with aneurysmal intracranial hemorrhages
Резюме. Обследованы 70 пациентов с разрывами артериальных аневризм (АА) и внутричерепными кровоизлияниями: 37 - основная группа и 33 - контрольная. Всем пациентам было выполнено микрохирургическое клипирование АА, лица из основной группы дополнительно получали 10 мл 25% раствора сульфата магния внутривенно капельно в течение 6-9 дней. Исследование эффективности лечения проводилось на момент госпитализации и при выписке из стационара с помощью оценки тяжести кровоизлияния по шкале Ханта - Хесса, балльной оценки по шкалам комы Глазго, исходов Глазго и модифицированной шкале Рэнкина. Оценивали степень вазоспазма по показателям церебральной гемодинамики с помощью ультразвукового дуплексного сканирования; проводили контроль концентрации магния в сыворотке крови. На момент выписки из стационара выявлено достоверное уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания и тяжести состояния пациентов, повышение концентрации магния в крови улиц из основной группы по сравнению сданными контрольной группы. Показана эффективность применения интраоперационной флуоресцентной видеоангиографии с индоцианином зеленым для оценки качества клипирования разорвавшихся АА у пациентов.
Ключевые слова.: артериальная аневризма, внутричерепное кровоизлияние, церебральная гемодинамика, сульфат магния, клипирование церебральной аневризмы.
Медицинские новости. — 2021. — №1. — С.45-49. Summary. 70 patients with ruptured arterial aneurysms (AA) and intracranial hemorrhages were examined: 37 - in the main group and 33 - in the control group. All patients underwent microsurgical clipping of AA, patients of the main group additionally received 10 ml of a 25% solution of magnesium sulfate intravenously for 6-9 days. The study of the effectiveness of treatment was carried out at the time of hospitalization and at discharge from the hospital, using the assessment of the severity of hemorrhage according to the Hunt - Hess scale, scores assessment according to scales of Glasgow coma, Glasgow outcomes and a modified Rankin scale. The severity of vasospasm was assessed according to the indicators of cerebral hemodynamics with the help of ultrasound duplex scanning; monttoring of the concentration of magnesium in the blood serum was carried out. A decrease of the severity of clinical manifestations and the severity of the patient's condition, an increase in the concentration of ionized magnesium in the blood of patients of the main group at the time of discharge from the hospital was established in comparison with the data of the control group. The efficiency of intraoperative fluorescent videoangiography with indocyanine green was shown for assessment the quality of clipping of ruptured AA in patients.
Keywords: arterial aneurysm, intracranial hemorrhage, cerebral hemodynamics, magnesium sulfate, clipping of cerebral aneurysms. Meditsinskie novosti. - 2021. - N1. - P.45-49.
Артериальная аневризма (АА) -местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения ее стенки. АА головного мозга выявляются у 3-5% популяции. Наиболее тяжелым осложнением данной сосудистой патологии является разрыв аневризмы с развитием внутричерепных кровоизлияний (ВЧК), смертность от которых превышает 45% [6]. В настоящее время установлено множество факторов, играющих важную роль в развитии, росте и разрыве АА. К ним относятся воспалительные процессы в стенке артерий, различные гемодинамические нарушения и дисфункция эндотелия, генетические факторы, анатомические особенности АА, наличие коморбидных
заболеваний и вредных привычек [3, 4, 7, 12].
Постгеморрагический сосудистый спазм (СС), приводящий к нарушению мозгового кровообращения и ишемии, является основной причиной неблагоприятных последствий с развитием неврологического дефицита у пациентов с разрывами АА. До недавнего времени считали, что снижение притока крови при СС способствует возникновению инфаркта мозга [1]. Однако последующие исследования показали, что СС был диагностирован у 70% пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями (САК) нетравматического генеза, а у 30% из них - клинически значимая ишемия головного мозга [9]. В патогенетических механизмах сокращения церебральных
артерий установлено участие многих факторов: Са2+-зависимое сокращение гладкомышечных клеток церебральных артерий, обусловленное значительным повышением внутричерепного давления, воздействием биологически активных веществ на трансмембранные каналы, активацией реакций воспаления и пере-кисного окисления липидов [2].
Одна из значимых проблем в хирургии аневризм - осложнения, возникающие при их клипировании, к которым относят неполное выключение аневризмы из кровотока, сдавление клипсой эфферентных и афферентных артерий. Процент неполного клипирования шейки аневризмы, по данным литературы, в недавнем прошлом достигал 4-19%,
а непреднамеренное выключение несущего сосуда и перфорантов 0,3-12% [5]. Неполное клипирование аневризмы сохраняет риск ее разрыва, который составляет 0,14-0,5%. Несмотря на очевидные достижения в хирургии АА и развитие интенсивной терапии, летальность и инвалидизация после разрыва аневризм, возникновение САК, СС, очагов ишемии и отека головного мозга, остаются высокими.
Это предполагает дальнейшее усовершенствование микрохирургического лечения аневризм сосудов мозга с использованием методов контроля клипирования аневризм и послеоперационного ведения пациентов с целью протекции развития ишемических нарушений головного мозга.
Имеются экспериментальные и клинические исследования, в которых выявлена терапевтическая эффективность сульфата магния при всех формах острого инсульта, включая геморрагические повреждения мозга. Экспериментальные исследования показали, что сульфат магния ингибирует высвобождение возбуждающих аминокислот, блокирует рецепторы ^метил^-аспартата ^1ША) и предотвращает поступление кальция в клетку [8]. Опубликованы сведения об эффективности препарата в первые 12 часов после возникновения тромбоза [13]. Магний также увеличивает деформируемость эритроцитов, что может уменьшить возникновение церебрального вазоспазма и снизить нейрональное повреждение [10, 11]. Препарат сульфат магния оказывает антигипертензивное, спазмолитическое действие, усиливает терапевтический эффект противосудорожных лекарственных средств, что позволяет считать его использование при аневризматических ВЧК вполне обоснованным.
Цель исследования - оценить качество клипирования разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга и эффективность применения сульфата магния в послеоперационном периоде у пациентов с аневризматическим ВЧК.
Материалы и методы
Обследованы 70 пациентов в остром периоде аневризматического САК или внутрижелудочкового кровоизлияния (4-21 день после разрыва АА) в возрасте 50,4±12,1 года, из них 31 (44%) мужчина и 39 (56%) женщин. Всем пациентам было выполнено выключение разорвавшейся аневризмы из кровотока методом клипирования. Сформированы 2 группы пациентов в зависимости от полученного лечения в послеоперационном периоде.
В основную группу вошли 37 человек в возрасте 50,8±12,7 года, из них 13 (35%) мужчин и 24 (65%) женщины, оперированных на 10-е (6-12) сутки после разрыва АА. По данным спиральной компьютерной томографической ангиографии (СКТ-АГ), максимальный размер АА составил 5,9±2,2 мм. Пациенты дополнительно к стандартному лечению получали 10 мл 25% раствора сульфата магния на 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно №6-9 1 раз в сутки под контролем артериального давления. Контрольную группу составили 33 человека в возрасте 50,0±11,6 года, из них 18 (55%) мужчин и 15 (45%) женщин, оперированные на 10-е (8-13) сутки после разрыва АА и развития САК. Размер аневризмы у этих пациентов составил 7,1±2,3 мм.
Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 75 лет, острый период после разрыва АА головного мозга с развитием САК или внутриже-лудочкового кровоизлияния.
Критерии исключения из исследования: декомпенсированная патология органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, цирроз печени с явлениями портальной гипертензии, сахарный диабет с отсутствием эффекта от введения инсулина, тяжелая хроническая почечная недостаточность, беременность, онкологические заболевания, инфекционные заболевания в острой и хронической стадиях, воспалительный процесс в организме, психические заболевания, расстройства сознания различной степени выраженности.
Оценка качества клипирования проводилась после клипирования аневризмы и выполнения гемостаза с использованием интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым (ИФАИЗ) с помощью микроскопа Leica M720 OH5 с модулем Leica FL800 компании Leica Microsystems (Schweiz) AG. Разведенный контраст вводили в центральную вену, сосуды начинали контрастировать через 8-10 секунд и достигали пика на 15-20-й секунде. Рекомендуемая доза препарата для проведения процедуры составляла 0,2-0,5 мг/кг массы тела пациента и не должна была превышать 5 мг/кг в сутки. В момент исследования оценивали: полностью ли перекрыта шейка аневризмы клипсом, сохранена ли при этом проходимость несущего сосуда и отходящего от него ветвей.
Ведение пациентов до и после микрохирургического клипирования аневризмы
осуществлялось согласно клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями», утвержденному постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь №55 от 01.06.2017 г., с индивидуальным подходом и по строгим показаниям. Задачами консервативного лечения больных являлись стабилизация состояния, профилактика и лечение СС и ишемии мозга.
Всем пациентам проводили оценку тяжести кровоизлияния по шкалам Ханта - Хесса и Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS - World Federation of Neurosurgical Societies), состояния пациентов - по Шкале комы Глазго (ШКГ), риска развития церебрального СС после САК при первичной КТ головного мозга - по модифицированной шкале Фишера, оценку качества жизни пациентов после лечения на момент выписки из стационара - по шкале исходов Глазго (ШИГ). Также на момент окончания стационарного лечения оценивали признаки инвалидизации пациентов после инсульта по модифицированной шкале Рэнкина. Для определения размеров, локализации аневризмы и внутримозго-вых кровоизлияний выполняли СКТ-АГ на аппарате Discovery CT750HD.
Для изучения церебральной гемодинамики с определением скоростных характеристик кровотока - пиковой систолической скорости кровотока - Vps (см/с) в сегменте М1 средней мозговой артерии (СМА) и экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии (ВСА) использовали ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) экстракраниальных отделов магистральных артерий головы и транскраниальное дуплексное сканирование. Рассчитывали индекс Линдегаарда (ИЛ), который позволяет оценить степень выраженности церебрального ангиоспаз-ма в СМА по формуле:
ИЛ
Vps в СМА
Vps в экстракраниальном отделе ВСА
Контроль сывороточных концентраций магния и его ионизированной формы во время лечения пациентов с разрывом АА осуществляли на автоматическом биохимическом анализаторе AU 400 фирмы Olympus (Япония - США) с применением реагентов производства Olympus.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы STATISTICA 10.0. В таблицах данные представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№1 • 2021
46
ЛИЦаП Характеристика пациентов контрольной и основной групп до операции
Показатель Контрольная группа, n=33 Основная группа, n=37 Статистическая значимость различий
Возраст, лет 50,0±11,6 50,8±12,7 t=0,23, р=0,81
Пол мужчины, абс. (%) женщины, абс. (%) 18 (55%) 15 (45%) 13 (35%) 24 (65%) Х2=1,8, р=0,18
Количество дней, прошедших после разрыва АА, сут 10 (8-13) 10 (6-12) U=290, р=0,52
Распределение разорвавшихся АА по локализации: СМА, абс. (%) ВСА, абс. (%) ПМА - ПСА, абс. (%) 11 (33%) 5 (15%) 17 (52%) 11 (30%) 6 (16%) 20 (54%) Х2=0,2, р=0,65
Размер АА в наибольшем измерении, мм 7,1±2,3 5,9±2,2 t=2,13, р=0,037
Сравнительная оценка состояния по различным шкалам пациентов основной и контрольной групп до и после лечения
Клинические шкалы До лечения После лечения
основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа
Ханта - Хесса, градация 1,9±0,6 2,13±0,78 1,6±0,8 2,2±1,0
достоверность различий t=1,1, р=0,28 t=2,85, р1=0,006
WFNS, градация 1,57±0,6 1,66±0,7 1,4±0,7 2,0±0,9
достоверность различий t=0,6, р=0,55 t=2,79, р1=0,007
Комы Глазго, балл 14,5±0,6 14,5±0,7 14,6±0,5 14,3±0,9
достоверность различий t=1,12, р=0,9 t=2,18, р1=0,03
Фишера (модифицированная) степень 1,0 (1,0-2,0) 1,5 (1,0-3,0) 1,0 (1,0-1,0) 1,0 (1,0-2,0)
достоверность различий U=268, p=0,61 U=343, р1=0,74
Исходов Глазго 4,45±0,84 3,8±1,0
t=2,8, р1=0,007
Примечание: данные представлены в виде М±SD и Ме (квартили), ^критерий Стьюдента для независимых групп, и - критерий Манна - Уитни, р - статистическая значимость различий между данными до лечения, р, - статистическая значимость различий между данными после лечения.
¡ЩНИ Оценка состояния пациентов основной и контрольной группы на момент выписки из стационара по модифицированной шкале Рэнкина
Степень тяжести по модифицированной шкале Рэнкина (градация) Контрольная группа, n=33 Основная группа, n=37 Статистическая значимость различий
1 12 (36%) 20 (54%) НЗ
2 5 (15%) 9 (24%) НЗ
3 5 (15%) 5 (14%) НЗ
4 10 (30%) 3 (8%) Х2=4,31, р=0,038
5 0 0 -
6 1 (4%) 0 НЗ
отклонения №) в случае нормального распределения данных либо в виде медианы (Ме) и интервала между 25-й и 75-й процентилями (25-75%) при рас-
пределении, отличном от нормального. Качественные признаки сравнивали с помощью критерия хи-квадрат с поправкой на непрерывность Йетса (х2).
Сравнительный анализ количественных признаков в двух группах выполняли с использованием t-критерия Стьюдента либо критерия Манна - Уитни (Mann -Whitney test, U-критерий). Статистически значимыми считали результаты при p<0,05.
Результаты и обсуждение
На момент госпитализации пациенты контрольной и основной групп не отличались между собой по возрасту, полу, локализации аневризм, а также по количеству дней, прошедших от разрыва АА до ее хирургического лечения (табл. 1).
Единственное отличие между группами заключалось в большем размере аА у лиц контрольной группы по сравнению с основной (t=2,13, р=0,037).
Проведена сравнительная оценка по клиническим шкалам между основной и контрольной группами, которая продемонстрировала отсутствие достоверных различий в клинических проявлениях заболевания по различным шкалам у пациентов обеих групп до лечения, что указывает на однородность отбора в исследование (табл. 2).
После проведенного лечения выявлено статистически значимое улучшение состояния лиц из основной группы по шкале Ханта - Хесса (t=2,85, р1=0,006), WFNS (t=2,79, р=0,007), ШКГ (1=2,18, р1=0,03), а также по ШИГ (t=2,8, р1=0,007) на момент выписки из стационара относительно контрольной группы.
Оценка состояния пациентов обеих групп на момент выписки из стационара по модифицированной шкале Рэнкина, описывающей признаки инвалидизации больных после инсульта, продемонстрировала, что количество пациентов с 1-й, 2-й и 3-й градациями в обеих группах после лечения достоверно не отличалось между собой (табл. 3). Количество пациентов с 4-й градацией, описывающей выраженные неврологические нарушения, достоверно (х2=4,31, р=0,038) было ниже в основной группе (3 человека), чем в контрольной (10).
Также было продемонстрировано, что использование в послеоперационном периоде сульфата магния позволяет предотвратить развитие инфаркта мозга в 28% случаев. Так, по данным КТ, в послеоперационном периоде в контрольной группе инфаркт мозга диагностирован у 13 (39%) человек, а в основной - у 4 (12%).
Известно, что после развития САК на 3-и сутки запускается патофизио-
¡Май Систолическая скорость кровотока по СМА и значение ИЛ на стороне разрыва АА и на контрлатеральной стороне у пациентов основной и контрольной групп в различные сроки наблюдения, Ме (квартили)
Показатель До лечения После операции На момент выписки из стационара
основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа
Урэ по СМА на стороне разрыва АА, см/с 119 (100-183) 126 (112-193) 153 (102-203) 166 (137-253) 130 (102-200) 140 (96-168)
достоверность различий НЗ НЗ НЗ
Урэ по СМА на контрлатеральной стороне, см/с 122(92-153) 150 (116-180) 152 (106-184) 127 (111-171) 125 (100-159) 125 (93-157)
достоверность различий и=169, р=0,046 НЗ НЗ
ИЛ на стороне разрыва АА 1,55 (1,11-2,1) 1,78 (1,46-2,32) 1,95 (1,3-2,84) 2,51 (1,7-5,9) 1,58 (1,16-2,2) 2,04 (1,26-2,73)
достоверность различий НЗ НЗ НЗ
ИЛ на контрлатеральной стороне 1,36 (1,1-1,74) 2,19 (1,63-2,81) 2,21 (1,37-3,1) 1,73 (1,66-2,34) 1,61 (1,31-2,0) 2,05 (1,1-2,86)
достоверность различий и=126, р=0,012 НЗ НЗ
Примечание: НЗ - незначимо, р - статистическая значимость различий между данными до лечения.
логический процесс, приводящий к вазоспазму, что является причиной отсроченной ишемии. Он максимален на 6-8-е сутки и разрешается на 12-е сутки после разрыва АА. С помощью УЗДС определены пиковые линейные скорости кровотока в М1 сегменте СМА и значения ИЛ на стороне разрыва АА и на контрлатеральной стороне у пациентов в обеих группах в динамике (на момент госпитализации, после нейрохирургической операции и на момент выписки из стационара).
Устанавливали легкую степень выраженности церебрального СС у лиц с разрывом АА при увеличении Vps кровотока в средней мозговой артерии (СМА) до 130-160 см/с и ИЛ менее 3. Увеличение Vps от 160 до 240 см/с, а ИЛ от 3 до 6 считали умеренным СС, более 240 см/с и ИЛ свыше 6 - выраженным [Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями» от 01.06.2017 №55].
Показано, что на 10-е (8-13) сутки после разрыва АА у пациентов контрольной группы наблюдалось увеличение систолической скорости кровотока по сегменту М1 СМА до 150 (116-180) см/с и значения ИЛ до 2,19 (1,63-2,81) на контрлатеральной стороне, что указывает на развитие легкой степени СС и может приводить к вторичным ишемиче-ским поражениям мозга (табл. 4). У лиц основной группы на 10-е (6-12) сутки после разрыва АА СС не обнаружен, у них выявлено достоверное отличие исходных значений Vps по СМА (и=169,
р=0,046) и ИЛ (и=126, р=0,012) на контрлатеральной стороне относительно данных контрольной группы.
На 2-е сутки после клипирования АА у пациентов обеих групп установлен СС легкой степени с повышением медианы Vps по СМА на стороне разрыва аневризмы, обусловленный, скорее всего, с послеоперационным состоянием. На момент выписки из стационара у лиц основной группы выявлена нормализация скоростных характеристик церебрального кровотока в СМА на обеих сторонах головного мозга.
Проведен контроль концентраций общего магния и его ионизированной формы в сыворотке крови у пациентов основной и контрольной групп в различные сроки наблюдения. Известно, что в норме концентрация общего магния колеблется в пределах референтных
значений 0,77-1,03 ммоль/л, концентрация ионизированного Мд++ составляет 0,5-0,67 ммоль/л (рис. 1).
Концентрации магния в крови у пациентов обеих групп до лечения находились в пределах нормальных значений. На 2-й день после клипирования АА и терапии с включением сульфата магния в основной группе выявлена тенденция (1=1,93, р=0,069) к повышению уровня ионизированного Мд до 0,59±0,14 ммоль/л относительно исходных данных - 0,53±0,05. В контрольной группе при выписке из стационара установлена тенденция (1=1,87, р=0,098) к снижению содержания общего магния до 0,83±0,1 ммоль/л в сыворотке крови против исходных данных - 0,97±0,23 ммоль/л. Следовательно, дополнительное применение сульфата магния у пациентов с аневризматиче-ским ВЧК препятствовало снижению
Концентрации общего магния и его ионизированной формы у пациентов контрольной (А) и основной (Б) групп до и в различные сроки после нейрохирургического лечения
ЕЭ до лечения
■ 2-й день после операции Ш пш выписке из стационара
0,57 0.53 0.53
Ме общий
Ме++
13 до лечения
■ 2-й день после операции Ш при выписке из стационара
1 ?
0.92 0.95 0.9
р=0,069
Ме общий Мд++
Л
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№1 • 9П91
ЛЯ
| СКТ ангиография головного мозга до операции: 1 - мешок аневризмы деления сегмента М1 СМА; 2 - сегменты М2 СМА; 3 - сегмент М1 СМА; 4 - внутренняя сонная артерия; 5 - сегмент А1 передняя мозговая артерия
Интраоперационный снимок после введения индоцианина зеленого: 1 - мешок аневризмы деления сегмента М1 СМА; 2 - сегменты М2 СМА; 3 - клипс Язаргила на шейке аневризмы деления сегмента М1 СМА (радикальное клипирование)
| СКТ ангиография головного мозга после операции: 1 - клипс Язаргила на шейке аневризмы деления сегмента М1 СМА; 2 - сегменты М2 СМА; 3 - сегмент М1 СМА; 4 - внутренняя сонная артерия: 5 - сегмент А1 передней мозговой артерии
концентрации магния после лечения. Магний обладает вазодилатационным эффектом, блокируя кальциевые каналы, снижая высвобождение глутамата, и играет существенную роль в профилактике вазоспазма и отсроченной церебральной ишемии [2].
ИФАИЗ проводилась всем пациентам после клипирования аневризмы, продолжительность процедуры составляла менее 2 минут, при этом побочные явления от введения контраста не выявлены. Повторное проведение ИФАИЗ после устранения осложнений при клипирова-нии аневризмы потребовалось 5 (3,58%) пациентам: у 2 (1,43%) больных после клипирования аневризмы выявлена компрессия эфферентного сосуда клипсом, что потребовало переустановки клипса Язаргила, у 3 (2,15%) - выявлено непол-
ное клипирование шейки аневризмы, что потребовало установить дополнительный клипс на шейку аневризмы.
Случай радикального клипирования мешотчатой аневризмы деления сегмента М1 СМА представлен на рисунках 2-4.
В результате показано, что ИФАИЗ - это практичная, легко применимая в нейрохирургии технология, которая позволяет достоверно подтвердить адекватность наложения клипсы на шейку аневризмы, ее радикальное выключение из кровотока и выявить компрессию клипсом афферентных, эфферентных и перфорирующих артерий в большинстве случаев. Короткое время исследования дает возможность хирургу интраоперационно быстро исправить некорректное микрохирургическое клипирование аневризм сосудов головного мозга.
Выводы:
1. У пациентов основной группы после проведенного микрохирургического клипирования АА и дополнительного применения сульфата магния установлено статистически значимое улучшение клинического состояния по шкалам Ханта -Хесса, комы Глазго, а также по ШИГ и модифицированной шкале Рэнкина от-
N
ъ
носительно данных пациентов контрольной группы, что подтверждает позитивное влияние предложенного лечения. Выявлена тенденция к увеличению концентрации ионизированного магния в сыворотке крови у лиц основной группы после лечения.
2. Показана эффективность применения ИФАИЗ для оценки качества клипирования разорвавшихся АА.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Крылов В.В., Гусев С.А., Гусев А.С. // Нейрохирургия. - 2000. - №3. - С.4-13.
2. Крылов В.В., Калинкин А.А., Петриков С.С. // Неврол. журнал. - 2014. - №5. - С.4-11.
3. Сидорович Р.Р., Нечипуренко Н.И, Трушель Н.А. и др. // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. - 2017. - Т.7, №2. - С.196-207.
4. Трушель Н.А., Нечипуренко Н.И., Сидорович Р.Р., Гуленко О.В. // Журн. функц. анатом., спорт. морф., интегративн. антропол. и мед.-соц. реаб. им. Б.А. Никитюка. - 2017. - №1. - С.51-57.
5. Alexander TD., Macdonald R.L., Weir B., Kowal-czuk A. // Neurosurgery. - 1996. - Vol.39, N1. - P.10-17.
6. Bederson J.B., Connelly E.S., Batjer H.H., et al. // Stroke. - 2009. - Vol.40, N3. - Р.994-1025.
7. Chalouhi N., Ali M.S., Jabbour P.M., et al. // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 2012. - Vol.32, N9. -Р.1659-1676.
8. Feng D.F, Zhu Z. A., Lu YC. // Chin. J. Traumatol. -2004. - Vol.7, N3. - P.148-152.
9. Kassell N.F, Sakasi T, Colohan A.RT, et al. // Stroke. - 1985. - Vol.16, N4. - P.562-572.
10. Muroi C., Terzic A., Fortunati M., et al. // Surg. Neurol. - 2008. - Vol.69, N1. - P.33-39. https://doi. org/10.1016/j.surneu.2007.07.015
11. Prevedello D.M.-S., Cordeiro J.G., Leite de Morais A., et al. // Surg. Neurol. - 2006. - Vol.65. - S14-S20. https://doi.org/10.1016/j.surneu.2005.11.035
12. Ruigrok YM., Slooter A.J., Bardoel A., et al. // J. Neurol. - 2005. - Vol.252, N4. - Р.417-422.
13. Yang Y, Li Q., Ahmad F, Shuaib A. // Neurosci Lett. - 2000. - Vol.285. - P.119-122.
Поступила 12.08.2020 г.
