CC BY
44
Статья поступила в редакцию 11.01.2012 г.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE HEMORRHAGIC STROKE
Долженко Д.А.
Слухай Е.Ю. Галашевич С.В. Овсянников К.С.
Аул Ш.А. Шевченко А.Ю. Фролова Ю.А. Левчук С.С.
Dolzhenko D.A. Slukhay E.Y. Galashevich S.V. Ovsyannikov K.S. Aul S.A.
Shevchenko A.Y. Frolova Y.A. Levchuk S.S.
КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Regional Clinical Hospital, г. Барнаул, Россия Barnaul, Russia
Цель - оценка результатов лечения геморрагического инсульта в зависимости от исходного состояния больного, времени с момента мозговой катастрофы, вида оперативного вмешательства.
Материалы и методы. В клиническое исследование вошли 211 больных с геморрагическим инсультом: 97 больных (1 группа) с разорвавшимися артериальными аневризмами и 114 больных (2 группа) с гипертензивны-ми внутримозговыми гематомами (ГВМГ) в острейшем и остром периодах кровоизлияния. В первой группе проводились два метода оперативного лечения: краниотомия с клипированием аневризмы (69 больных) и эндо-васкулярная окклюзия аневризмы с помощью микроспиралей (28 больных); во второй группе - краниотомия с удалением гематомы; пункцион-ная аспирация с локальным фибринолизом (пуролаза 200 МЕ). Результаты. В первой группе 33 пациента (34 %) были прооперированы в первые трое суток: открыто - 19 (57,6 %) и эндоваскулярно - 14 (42,4 %); летальность составила 4 человека (21 %) и 3 (21,4 %). В сроки более трех суток были прооперированы 64 пациента (66 %): 50 - открыто и 14 - эндоваскулярно; летальность составила 10 человек (20 %) и 5 (35,7 %). Во второй группе до трех суток краниотомия с удалением гематомы проведена 56 больным (75,6 %); летальность составила 19 человек (33,9 %). Состояние по шкале ком Глазго (ШКГ) среди умерших составила в среднем 8 баллов. В сроки более трех суток прооперированы 18 человек (24,4 %), умерли 3 (16,6 %), по ШКГ - 12 баллов. Общая летальность составила 22 человека (29,7 %). При применении пункционной аспирации с локальным фибринолизом из 27 больных (67,5 %), прооперированных до трех суток, умерли 6 (22,2 %), а из 13 пациентов, прооперированных позже трех суток, - 2 (15,4 %). Уровень сознания по ШКГ при поступлении среди умерших больных составил 14 баллов. При пункционной аспирации общая летальность составила 8 человек (20 %).
Выводы. В острейшем и остром периодах разрыва артериальных аневризм летальность не зависит от вида оперативного вмешательства. С учетом малоинвазивности, эндоваскулярный метод предпочтительнее. При удалении ГВМГ выбор метода оперативного вмешательства зависит от объема, расположения гематомы, степени дислокации срединных структур мозга и тяжести состояния больного.
Ключевые слова: геморрагический инсульт; артериальные аневризмы; гипертензивные внутримозговые гематомы.
Objective - to evaluate results of treatment of hemorrhagic stroke in dependence upon initial patient condition, time from onset of brain catastrophe and type of operative intervention.
Materials and methods. The prospective clinical study included 211 patients with hemorrhagic stroke, 97 patients (group I) with ruptured arterial aneurysms and 114 patients (group II) with hypertensive intercerebral hematoma (HIH) in acutest and acute periods of hemorrhage. The group I had two types of operative interventions: craniotomy with clipping of aneurysm (69 patients) and endovascular occlusion of aneurysm with micro-spirals (28 patients).The group II had craniotomy with removal of hematoma and punctional aspiration with local fibrinolysis (Purolaza 200 IU). Results. In the group I up to 3 days 33 patients (34 %) were operated upon open approach - 19 patients (58,6 %), and endovascular one - 14 (42,4 %). Lethality was 4 patients (21 %) and 3 (21,4 %). In the period of more than 3 days 64 patients (66 %) were operated: 50 -open approach and 14 - endovascular one. Lethality was 10 (20 %) and
5 (35,7 %). In the group II (up to 3 days) craniotomy with hematoma removal was performed for 56 patients (75,6 %). Lethality was 19 patients (33,9 %). The mean GCS in died patients was 8. After 3 days 18 patients (24,4 %) were operated. Lethality was 3 (16,6 %). The mean GCS was 12. Total lethality was 22 patients (29,7 %). With using punction aspiration with local fibrinolysis in the group of 27 patients operated up to 3 days
6 patients (22,2 %) died, and in the group of 13 patients operated after 3 days 2 patients (15,4 %) died. According to GCS the consciousness level upon admission in died patients was 14. Total lethality after punction aspiration was 8 patients (20 %).
Conclusion. In the acutest and acute periods of arterial aneurysm rupture lethality does not depend upon a type of operative intervention. Considering little invasiveness, endovascular method is preferable. During the removal of HIH the choice of a method of the operative intervention depends upon the volume, location of the hematoma, extent of the dislocation of middle structures of the brain and heaviness of patient condition.
Key words: hemorrhagic stroke; arterial aneurysms; hypertensive intracerebral hematoma.
Геморрагический инсульт (ГИ) - полиэтиологическое заболевание, которое составляет 20 % в общей структуре инсульта [1]. Основными его причинами, требующими
хирургической коррекции, являются нетравматические аневризмати-ческие субарахноидальные кровоизлияния (САК) и гипертензивные внутримозговые гематомы (ГВМГ).
Частота САК, причиной которого явился разрыв аневризмы, по данным различных авторов, колеблется от 6 до 19,4 на 100 тысяч жителей в год [2]. Летальность после
И
№ 4 [декабрь] 2012
первого кровоизлияния достигает 43 %, после второго — 64 %, после третьего — 86 %.
Из выживших после САК в течение первого года погибают 35 %, а в течение второго-пятого умирают по 5 % в год [3]. Разрыв аневризм в 90 % случаев приходится на трудоспособный возраст [4]. Из перенесших мозговую катастрофу 30 % становятся инвалидами. Наилучшие результаты хирургического лечения получены при проведении оперативных вмешательств в холодном периоде [5]. Исследования показали, что пик повторных кровотечений приходится на 3-и, 8-е, 14-е сутки от первого кровоизлияния и частота летальных исходов при этом составляет 69 % [3]. По данным зарубежных авторов, летальность при ГВМГ достигает 40-50 %, по данным отечественных авторов — 70-90 %, и обуславливает высокий уровень инвалидиза-ции — 75 % выживших имеют неврологические расстройства [6, 7]. Только 20 % пациентов становятся независимыми спустя 6 месяцев с момента заболевания [8]. Частота новых случаев всех форм геморрагического инсульта составляет 15 на 100000 населения в год, из них 70-80 % приходится на ГВМГ [9].
По тяжести медицинских, экономических и социальных последствий лечение этих пациентов представляет одну из наиболее актуально значимых медико-социальных проблем здравоохранения, что обуславливает поиск новых решений [10, 11]. В рамках выполнения приоритетного национального проекта «Здоровье» в РФ в 2007 г. были созданы и продолжают открываться Региональные сосудистые центры (РСЦ), в задачи которых поставлено оказание специализированной высокотехнологической (плановой, экстренной) нейрохирургической помощи больным с ОНМК, в том числе и с ГИ. На территории России находятся нейрохирургические центры (гг. Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург и т.д.), где уровень оказания помощи не уступает международному, но опыта оказания помощи данной категории больных, и в таком масштабе, в России не существует. Мировой
опыт показывает, что наиболее эффективным является создание сети сосудистых центров, работающих по единым стандартам по территориальному принципу.
Согласно приказам Минздравсоц-развития России и рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, разработаны принципы оказания помощи больным с ГИ, в основу которых заложен территориальный принцип.
Пространство России — это 1/8 часть земной суши, и территория отдаленных областей превышает размеры некоторых европейских государств. Каждый регион характеризуется своими климатическими условиями, развитостью транспортной инфраструктуры, плотностью населения (городское, сельское), количеством специалистов и их квалификацией и, наконец, финансированием. Это сразу поставило регионы в неравные условия, но Минздравсоцразвития России дало только рекомендательный стандарт открытия РСЦ, предоставив в дальнейшем регионам проявить инициативу в принятии решений.
Целью исследования является улучшение оказания нейрохирургической помощи больным с ГИ в Алтайском крае.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На территории Алтайского края (население 2,5 млн. человек) развернуты РСЦ (в структуре КГБУЗ «Краевая клиническая больница») и 4 первичных сосудистых отделения (ПСО) на 150 коек (три в г. Барнауле и одно в г. Бийске). РСЦ и ПСО оснащены всем необходимым для работы в круглосуточном режиме. Больные с ГИ поступают в лечебные учреждения края по территориальному принципу, где после обследования, необходимого для постановки диагноза, и очной или заочной консультации нейрохирурга решается вопрос о межгоспитальной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение РСЦ бригадой скорой медицинской помощи или медицины катастроф [12].
За 2009-2010 гг. в РСЦ в острейшем и остром периодах поступили и были прооперированы 211 больных с ГИ: 97 — с разорвавшимися арте-
риальными аневризмами (АА) сосудов головного мозга (1 группа); 114 - с ГВМГ (2 группа).
Возраст больных первой группы
— от 21 до 74 лет, второй группы
— от 24 до 78 лет; тяжесть состояния больных первой группы оценивалась по шкале Hant-Hess, второй группы — по шкале комы Глазго (ШКГ). Диагноз основывался на неврологической симптоматике, данных транскраниальной доппле-рографии, МСКТ, МСКТ-ангио-графии и, при необходимости, тотальной церебральной ангиографии по Сельдингеру. При АА сосудов головного мозга проводилось два вида оперативных вмешательств: краниотомия с клипированием шейки и эндоваскулярная эмболизация аневризмы микроспиралями.
При лечении ГВМГ были использованы два метода оперативного вмешательства: краниотомия с удалением гематомы (74 больных или 64,9 %) и пункционная аспирация с локальным фибринолизом (40 больных или 35,1 %) (Крылов В.В. и соавт., 2009 г.).
Использовались статистические методы анализа: вычисление критерия х2 («Хи-квадрат») по четырехпольной таблице (С — число степеней свободы, р — критический уровень значимости).
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Причиной сосудистой мозговой катастрофы в 51,4 % случаев (56 больных) явился разрыв АА передней мозговой, передней соединительной артерии (ПМА-ПСА), средней мозговой артерии (СМА) — в 21,1 % (23 больных), внутренней сонной артерии (ВСА) — в 22,9 % (25 больных). Оперативное лечение этих больных проводилось как открытым, так и эндоваскулярным методом. В том случае, когда мозговая катастрофа произошла в вер-тебробазилярном бассейне (ВББ), 5 больных (4,6 %) были прооперированы эндоваскулярно.
Из 97 наблюдавшихся больных у 11 пациентов (11,3 %) аневризмы были множественными. У 10 пациентов (10,3 %) по 2 аневризмы, из них у 3 (3 %) АА были двусторонними, все они располагались в СМА на участках М1-
|
20
ПОЛИТРАВМА
М2 с двух сторон, у 4 (4,1 %) сочетались аневризмы ПСА и СМА, у 2 (2 %) - ПСА и ВСА, у 1 (1 %)
- ВСА и СМА; у 1 больного (1 %) было 3 аневризмы, локализацию имели ПМА на участке А2-А3, ВСА и СМА. В большинстве случаев (94 больных - 86,2 %) АА были обычных размеров, милиарные
— в 9 случаях (8,3 %), крупные — в 5 (4,6 %), гигантские - в 1 (0,9 %).
Объем операций зависел от локализации, размера, формы АА и вида кровоизлияния. Трое больных, у которых были выявлены «зеркальные» аневризмы СМА, были прооперированы 2-хэтапно с интервалом в 2-3 месяца. Из 4 пациентов с аневризмами ПМА и СМА у 2-х выключение АА было проведено одномоментно, у 1 - в два этапа, у последнего больного АА обычных размеров сочеталась с милиар-ной, была выключена из мозгового кровотока только одна (обычная), которая являлась источником кровотечения. Из 2 пациентов с локализацией ПСА и ВСА аневризмы были выключены одномоментно, как и у 1 пациента с локализацией ВСА и СМА. Одна больная имела три АА, которые были выключены из кровотока одномоментно. Из 11 пациентов умерли двое (18,2 %). У одного больного гигантская (27 мм) аневризма ВСА была выключена из мозгового кровотока путем клипирования шейки с отсечением мешка, так как последний компремировал глазодвигательный нерв, что проявлялось соответствующей неврологической симптоматикой, которая регрессировала в дальнейшем.
Больные с АА были подразделены на группы в зависимости от времени с момента ее разрыва и объема оперативного вмешательства (табл. 1).
К открытым методам хирургического лечения АА отнесены: кли-пирование аневризмы, укутывание аневризмы мышечным лоскутом, клипирование аневризмы с удалением гематомы, вентрикулярное дренирование с последующим клипиро-ванием аневризмы. К эндоваскуляр-ным - окклюзия полости аневризмы с помощью микроспиралей.
Из 69 больных, прооперированных открытым методом, в 100 % случаев операция заканчивалась наружной декомпрессией. Внутренняя (опорожнение цистерн и желудочков мозга) и наружная декомпрессии головного мозга создают предпосылки для купирования ангиоспазма, что в конечном итоге приводит к благоприятному исходу.
Таким образом, из 33 больных в острейшем периоде прооперированы 19 (57,6 %), эндоваскуляр-но - 14 (42,4 %), из них умерли 4 (21 %) и 3 (21,4 %), соответственно. В остром периоде летальность в сравниваемых группах составила 10 больных (20 %) и 5 больных (35,7 %), то есть достоверной разницы между двумя методами лечения мы не обнаружили; в острейшем периоде х2 = 0,16 (С = 1; р < 0,05), в остром периоде х2 = 1,5 (С = 1; р < 0,05).
Исходы лечения больных зависели от формы САК (табл. 2).
Из 97 пациентов в острейшем периоде были прооперированы 33 (34 %), в остром периоде -64 (66 %). Из 33 больных, прооперированных в острейшем периоде, у 18 (54,5 %) был дислокационный или окклюзионный и дислокационный синдром, летальность составила 4 (22,2 %); из 15 больных (45,5 %) без дислокационного синдрома умер 1 (6,7 %). Общая летальность составила 5 человек (15,2 %).
Из 64 пациентов, прооперированных в остром периоде, дислокационный или окклюзионный и дислокационный синдром был у 27 человек (42,2 %), летальность составила 5 (18,5 %); из 37 больных (57,8 %) без дислокационного синдрома — 10 человек (27 %).
Таким образом, из 97 больных умерли 22 человека, общая летальность в острейшем и остром периодах заболевания составила 22,7 %. Из 75 больных, выписанных из стационара, у 56 (74,6 %) была проведена контрольная церебральная ангиография перед выпиской. У одного больного с аневризмой ПМА-ПСА выявлено соскальзывание клипса с шейки АА, в связи с чем проведена повторная операция с наложением клипса по типу «замок». У 19 больных (25,3 %) церебральная ангиография не проводилась из-за сохраняющегося церебрального ангиоспазма, выявленного в результате транскраниальной допплерографии, тяжести состояния больных. Все эти больные были повторно госпитализированы с целью проведения контрольной церебральной ангиографии через 2-3 месяца. Результаты лечения больных были оценены по шкале исходов Глазго (Glasgow outcome scale). Отличный результат хирургического лечения (5 баллов по GOS) был установлен у 48 больных (49,5 %), хороший результат (4 балла по GOS) — у 20 (20,6 %).
При ГВМГ по уровню нарушения сознания пациенты распределялись следующим образом: ясное сознание — 38 пациентов (33,3 %), умеренное оглушение — 25 (21,9 %), глубокое оглушение — 18 (15,8 %), сопор — 18 (15,8 %), умеренная кома — 9 (7,9 %), глубокая кома - 6 (5,3 %).
Таблица 1
Исходы лечения больных в зависимости от периода и вида оперативного вмешательства
Вид оперативного вмешательства Исходы лечения больных
Острейший, от 0 до 72 часов Острый, от 72 часов до 21 суток
Прооперированы Из них умершие Прооперированы Из них умершие
n % n %
Открытый 19 4 21 50 10 20
Эндоваскулярный 14 3 21,4 14 5 35,7
Всего: 33 7 21,2 64 15 23,4
21
№ 4 [декабрь] 2012
Таблица 2
Исходы лечения больных в зависимости от формы САК в острейшем и остром периодах заболевания
Формы САК Острейший, от 0 до 72 часов Острый, от 72 часов до 21 суток
Прооперированы Из них умершие Прооперированы Из них умершие
П % п %
1. Неосложненные САК А - без дислокационного синдрома 13 1 7,6 29 8 27,6
Б - с дислокационным синдромом 11 3 27,2 9 - -
2. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние А - без дислокационного синдрома 1 - - 8 2 25
Б - с дислокационным синдромом 1 - - 14 3 21,4
3. Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние А - без синдрома окклюзии ликворных путей - - - - - -
Б - с синдромом окклюзии ликворных путей 1 - - - - -
4. Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние А - без окклюзионного и дислокационного синдрома - - - - - -
Б - с окклюзионным и дислокационным синдромом 5 1 20 4 2 50
5. САК с оболочечными (изолированными и сочетанными с интрапаренхиматоными и вентрикулярными) гематомами А - без окклюзионного и дислокационного синдрома 1 - - - - -
Б - с окклюзионным и дислокационным синдромом - - - - - -
Всего: 33 5 15,2 64 15 23
Тяжесть состояния по ШКГ влияла на летальность пациентов, которая являлась выше при уровне сознания ниже 9 баллов (табл. 3).
Из числа оперированных по ШКГ ниже 9 баллов (15 больных) на долю умерших приходится 14 больных, что из расчета на все летальные исходы составляет 46,7 %. Наиболее благоприятный прогноз у больных с уровнем сознания по ШКГ 15 баллов, летальность от общего числа составила 10 % (3 больных).
При поступлении в стационар у всех больных отмечалось повышенное артериальное давление, а в анамнезе — гипертоническая болезнь. У части больных были
диагносцированы сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистая патология — 17 (14 %), сахарный диабет — 13 (15 %), алкоголизм
— 4 (11 %), заболевания печени
— 7 (15 %).
У большинства больных с ГВМГ (110 чел. — 96,4 %) наибольший процент пришелся на долю супра-тенториальной локализации, а именно: лобарная (субкортикальные)
— 23 (20,2 %), латеральная (путаме-нальная) — 38 (33,3 %), медиальная (таламическая) — 17 (14,9 %), смешанная — 31 (27,2 %). В 4 случаях (3,6 %) ГВМГ имели субтентори-альную локализацию.
Наибольшая послеоперационная летальность наблюдалась при ла-
терально расположенных гематомах — 13 больных (11,4 %). В зависимости от объема гематомы процент неблагоприятных исходов при ГВМГ был большого объема (табл. 4).
По степени дислокации срединных структур мозга больные распределились следующим образом: латеральная дислокация до 5 мм
— 31 больной (27,2 %), более 5 мм
— 83 (72,8 %).
Показанием к краниотомии являлись: гематома больше 40 м3 с дислокацией срединных структур более 5 мм, при быстро развивающемся синдроме декомпенсации и угнетении сознания ниже 14 баллов по ШКГ.
■ ■ 2
ПОЛИТРАВМА
Таблица 3 Количество умерших от числа оперированных с учетом ШКГ
Уровень сознания Количество Послеоперационная летальность
по ШКГ оперированных больных n %
15 38 3 2,63
13-14 25 5 4,39
11-12 18 4 3,51
9-10 18 4 3,51
7-8 9 8 7,01
5-6 6 6 5,26
Всего: 114 30 26,32
Таблица 4 Послеоперационная летальность в зависимости от объема гематомы
Объем гематомы (в мл) Количество оперированных больных Послеоперационная летальность
n %
< 20 10 5 4,39
20-40 33 4 3,51
40-60 26 6 5,26
60-80 32 9 7,89
> 80 11 6 5,26
Всего: 114 30 26,32
Из 74 больных с проведенной краниотомией у 69пациентов выполнялась декомпрессивная трепанация черепа, у 5 - костно-пластическая.
В острейшем периоде были прооперированы 56 больных (75,6 %) (табл. 5). Летальность среди них составила 19 человек (33,9 %). В остром периоде прооперированы 18 человек (24,4 %), умерли трое (16,6 %). В среднем тяжесть состояния по ШКГ у больных среди умерших, оперированных в острейшем периоде, составила 8 баллов, в то время как у больных в остром периоде - 12 баллов. Общая летальность составила 29,7 % (22 больных).
При применении пункционной аспирации с локальным фибри-нолизом из 27 больных (67,5 %), прооперированных в острейшем периоде, умерли 6 (22,2 %), а из
13 прооперированных в остром периоде - двое (15,4 %). Уровень сознания при поступлении среди умерших больных по ШКГ
14 баллов. Общая летальность составила 20 % (8 больных).
Результаты лечения больных были оценены по шкале исходов Глазго (Glasgow outcome scale). Отличный результат получен у 9 больных (7,8 %), хороший — у 6 (5,3 %), удовлетворительный - у 69 больных (60,5 %).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В острейшем и остром периодах разрыва артериальных аневризм летальность не зависит от вида оперативного вмешательства, следовательно, с учетом малоинва-зивности, эндоваскулярный метод предпочтительней. В остром периоде окончательное решение остается за хирургом и зависит от выраженности ангиоспазма, ишемии и отека головного мозга.
При удалении ГВМГ выбор метода оперативного вмешательства зависел от объема, расположения гематомы, степени дислокации срединных структур мозга и тяжести состояния больного.
Таблица 5
Распределение больных по периодам в зависимости от вида
оперативного вмешательства
Вид оперативного лечения Распределение больных по периодам Всего
Острейший, с 1 по 3 день Острый, с 4 по 14 день
Прооперированы Из них умерших Прооперированы Из них умерших Прооперированы Из них умерших
n n % n n % n n %
Краниотомия 56 19 33,9 18 3 16,6 74 22 29,7
Пункционная аспирация с локальным фибринолизом 27 6 22,2 13 2 15,4 40 8 20
Всего: 83 25 30,1 31 5 16,6 114 30 26,3
№ 4 [декабрь] 2012
Литература:
1. Хеннерици, М.Г. Инсульт: клиническое руководство /М.Г. Хен-нерици; пер. с англ.; под общ. ред. В.И. Скворцовой. - 2-е изд.
- М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 224.
2. Сакович, В.П. Новые аспекты этиологии и открытой хирургии интракраниальных аневризм /В.П. Сакович, В.С. Колотвинов, Е.Р. Лебедева. - Екатеринбург: УГМА, 2007. - С. 6.
3. Лебедев, В.В. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния /В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.П. Шелковский. - М.: Антидор, 1996. - С. 45-46.
4. Хирургическое лечение аневризм головного мозга /В.В. Крылов [и др.] //Сосудистая нейрохирургия: материалы форума. - Екатеринбург, 2011. - С. 32.
5. Начальный опыт выполнения открытых оперативных вмешательств при аневризмах головного мозга /В.Н. Малыгин [и др.] //Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова.
- 2011. - Т. 3, Спец. вып. - С. 269.
6. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертен-зивными внутримозговыми гематомами /В.В. Крылов [и др.] //Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2007.
- № 2. - С. 3-9.
7. Симанов, Ю.Г. Хирургическое лечение гипертензивных внутри-мозговых кровоизлияний /Ю.Г. Симанов, В.Г. Тройников //Нейрохирургия. - 2001. - № 4. - С. 46-51.
8. Хасанова, Д.Р. Система оказания медицинской помощи больным с инсультом в Республике Татарстан /Д.Р. Хасанова, В.И. Данилов, Ю.В. Прокофьева //Сосудистая нейрохирургия: материалы форума. - Екатеринбург, 2011. - С. 20.
9. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных /Ч.П. Ворлоу [и др.]. - СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.
10. Скворцова, В.И. Проблема инсульта в РФ /В.И. Скворцова. - М.: Медицина, 2007. - 89 с.
11. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в Российской Федерации /В.И. Скворцова [и др.] //Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Ярославль, 2011. - С. 13.
12. Шаталин, А.В. Межгоспитальная и догоспитальная транспортировка пострадавших в критическом состоянии /А.В. Шаталин, С.А. Кравцов //Политравма. - 2009. - № 1. - С. 18.
Сведения об авторах: Information about authors:
Долженко Д.А., д.м.н., профессор, врач-нейрохирург, заведую- Dolzhenko D.A., MD, PhD, professor, neurosurgeon, head of
щий нейрохирургическим отделением, Краевая клиническая больни- neurosurgery department, Regional Clinical Hospital, Barnaul, Rus-
ца, г. Барнаул, Россия. sia.
Слухай Е.Ю., к.м.н., врач-хирург, руководитель Регионального Slukhay E.Y., candidate of medical sciences, surgeon, director of
сосудистого центра Алтайского края, г. Барнаул, Россия. Altay Regional Vascular Center, Barnaul, Russia.
Галашевич С.В. врач-нейрохирург, Краевая клиническая боль- Galashevich S.V., neurosurgeon, Regional Clinical Hospital, Barnaul,
ница, г. Барнаул, Россия. Russia.
Овсянников К.С. врач-нейрохирург, Краевая клиническая боль- Ovsyannikov K.S., neurosurgeon, Regional Clinical Hospital, Barn-
ница, г. Барнаул, Россия. aul, Russia.
Аул Ш.А., к.м.н., врач-нейрохирург, Краевая клиническая боль- Aul S.A., candidate of medical sciences, neurosurgeon, Regional Clin-
ница, г. Барнаул, Россия. ical Hospital, Barnaul, Russia.
Шевченко А.Ю., врач-нейрохирург, Краевая клиническая боль- Shevchenko A.Y., neurosurgeon, Regional Clinical Hospital, Barnaul,
ница, г. Барнаул, Россия. Russia.
Фролова Ю.А., главная медицинская сестра, Краевая клиниче- Frolova Y.A., head nurse, Regional Clinical Hospital, Barnaul, Ru-
ская больница, г. Барнаул, Россия. ssia.
Левчук С.С., врач-нейрохирург, Краевая клиническая больница, Levchuk S.S., neurosurgeon, Regional Clinical Hospital, Barnaul, Ru-
г. Барнаул, Россия. ssia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Аул Ш.А, ул. Ляпидевского 1, г. Барнаул, Россия, 656024 Aul S.A., Lyapidevskogo St., 1, Barnaul, Russia, 656024
Тел: 8 (3852) 689-836; +7 -902-141-1900 Tel: 8 (3852) 689-836; +7-902-141-1900
Факс: 8 (3852) 689-810 Fax: 8 (3852) 689-810
Е-таИ: [email protected] E-mail: [email protected]
4
ПОЛИТРАВМА
