CC BY
31
УДК 616.714.1 - 005.1 - 089
Я.А. шестериков1, К.Г. ПЕТРОСЯН1, С.В. ЦИЛИНА12, Н.В. ГОВОРОВА2
1 Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, 644112, г. Омск, ул. Перелета, д. 9
2 Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12
Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями
Шестериков Ярослав Александрович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7 (3812) 75-42-54, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-3095-6452
Петросян Корюн Гагикович — врач-нейрохирург, тел. +7 (3812) 75-42-54, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-7833-8023 Цилина Светлана Владимировна — кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, тел. +7 (3812) 75-42-54, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6322-2095
Говорова Наталья Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, тел. (83812) 70-74-03, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-0495-902X
цель исследования. Анализ эффективности различных методов хирургического лечения пациентов с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями.
Материал и методы. 72 больным (1 группа) проводилось удаление нетравматической внутримозговой гематомы при помощи традиционной краниотомии. Пациентам 2 группы (60 человек) в качестве метода хирургического лечения было выбрано эндоскопическое вмешательство.
Результаты. Установлено, что возраст пациентов достоверно влиял на летальность, однако в группе эндоскопической хирургии этот показатель был ниже. Степень угнетения сознания достоверно влияла на исход, но во 2 группе пациентов летальность была ниже. Объем внутримозговой гематомы являлся определяющим летальность фактором: при объеме гематомы до 40 мл в группе эндоскопии летальность была в 3,5 раза ниже, чем в группе открытой краниотомии. При объеме гематомы от 61 до 100 мл летальность в обеих группах была очень высокой и отличалась незначительно.
Выводы. Применение эндоскопической техники под контролем нейронавигации при удалении нетравматических внутримозговых гематом улучшило результаты лечения пациентов за счет снижения летальности и улучшения исходов заболевания в сравнении с краниотомией.
Ключевые слова: геморрагический инсульт, внутримозговая гематома, эндоскопическое удаление.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-9-141-145
(Для цитирования: Шестериков Я.А., Петросян К.Г., Цилина С. В., Говорова Н.В. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 9, С. 141-145)
Ya.A. SHESTERIKOV1, K.G. PETROSYAN1, S.V. TSILINA12, N.V. GOVOROVA2
1 City Clinical Hospital of the first medical aid No.1, 9 Pereleta St., Omsk, Russian Federation, 644112
2 Omsk state Medical University, 12 Lenina Str., Omsk, Russian Federation, 644099
Comparative evaluation of the effectiveness
of surgical treatment of patients
with non-traumatic intracranial hemorrhage
142 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №9. 2018
Shesterikov YaA — Ph. D. (medicine), Head of the Department of Neurosurgery, tel. +7 (3812) 75-42-54, e-mail: [email protected], ORCID ID:0000-0003-3095-6452
Petrosyan K.G. — Neurosurgeon, tel. +7 (3812) 75-42-54, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-7833-8023 Tsilina S.V. — Ph. D. (medicine), Anesthesiologist-Reanimatologist, assistant at the Department of Anesthesiology and Resuscitation, tel.+7 (3812) 75-42-54, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6322-2095
Govorova N.V. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, tel. +7 (3812) 70-74-03, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-0495-902X
To analyze the effectiveness of various methods of surgical treatment of patients with non-traumatic intracerebral hemorrhages
Material and methods. 72 patients (Group 1) underwent non-traumatic intracerebral hematoma removal using traditional craniotomy. Endoscopic intervention was chosen as the surgical treatment method for patients of the 2nd group (60 people).
Results. It was established that the age of patients significantly influenced mortality, but in the group of endoscopic surgery this figure was lower. The degree of depression of consciousness significantly influenced the outcome, but in the second group of patients mortality was lower. The volume of intracerebral hematoma was a decisive factor in mortality: with a hematoma volume of up to 40 ml, mortality in the endoscopy group was 3.5 times lower than in the open craniotomy group. With a hematoma volume from 61 to 100 ml, mortality in both groups was very high and differed slightly.
The conclusion. The use of endoscopic techniques under the control of neuronavigation while removing non-traumatic intracerebral hematomas improved patient outcomes by reducing mortality and improving outcomes of the disease in comparison with craniotomy.
Key words: hemorrhagic stroke, intracerebral hematoma, endoscopic removal.
(For citation: Shesterikov Ya.A., Petrosyan K.G., Tsilina S.V., Govorova N.V. Comparative evaluation of the effectiveness of surgical treatment of patients with non-traumatic intracranial hemorrhage. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 9, P. 141-145)
Введение
Эффективное хирургическое лечение пациентов с сосудистой патологией головного мозга и острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) считается одной из приоритетных в современной нейрохирургии. Значимость проблемы обусловлена высокой частотой сосудистых заболеваний головного мозга, тяжелыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, необходимостью своевременной диагностики сосудистой патологии и возможностью проведения полноценного лечения пациентов [1, 2]. Нетравматические внутримозго-вые кровоизлияния (ВМК) составляют наибольшую социальную проблему здоровья населения, доходя до 2 млн (10-15%) из ежегодных 15 млн инсультов во всем мире. Возникновение спонтанных ВМК возрастает по экспоненте с возрастом, причем частота кровоизлияний удваивается каждые 10 лет после 35-летнего возраста [3, 4]. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, летальность при геморрагических инсультах (ГИ) варьирует от 40 до 90%, и более половины выживших остаются глубокими инвалидами, достигая уровня инвалидизации в 75% [2, 5].
Хирургическое вмешательство остается наиболее обсуждаемым методом лечения внутримозго-вых кровоизлияний нетравматического генеза [6]. Благодаря появлению современного нейронавига-ционного оборудования в нейрохирургических отделениях регионов и технологий нейроэндоскопии стало возможным проведение малоинвазивного оперативного вмешательства с минимальным повреждением здорового мозга [1, 5].
Цель исследования
Изучение эффективности хирургического лечения больных с нетравматическими внутриче-
репными кровоизлияниями с применением ней-ронавигации и нейроэндоскопии в сравнении с традиционными методами хирургического лечения ГИ.
Материал и методы
Проведен анализ хирургического лечения 132 пациентов с гипертензивными внутричерепными кровоизлияниями нетравматического характера, пролеченных в нейрохирургическом отделении Больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска с 2013 по 2016 г.
Основным этиологическим фактором формирования внутричерепного кровоизлияния традиционно оказалась артериальная гипертензия. Тяжесть состояния больных оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ, Glasgow Coma Scale). Постановка диагноза нетравматических ВМК всем пациентам при поступлении проводилось с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга в пределах 40 мин с момента поступления, с исключением из группы обследования кровоизлияний другого генеза (опухоли, аневризмы, сосудистые мальформации). Пациенты госпитализировались в отделение нейрореанимации с целью предоперационной подготовки. Консервативная терапия проводилась по общепринятым схемам и была направлена на стабилизацию артериального давления, восстановления мозгового кровообращения и витальных функций. Кроме того, нейровизуализация использовалась и в послеоперационном периоде для оценки объема удаленной гематомы.
В зависимости от характера выполняемого оперативного вмешательства пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам 1 группы (72 пациента) проводилось открытое удаление внутримозговой гематомы (ВМГ) при помощи традиционной краниотомии: в зависимости от тяжести состояния больно-
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
го выполнялась костно-пластическая или резекционная трепанация черепа. Оптимальное освещение и увеличение для микрохирургической техники основного этапа операции обеспечивалось работой операционного микроскопа «OPMI Pentero-900», «Carl Zeiss».
Вторую группу составили 60 больных, которым в качестве хирургического пособия было выбрано эндоскопическое вмешательство: использовалась нейронавигационная система контроля («Stryker», США), стандартный нейрохирургический набор с автоматическим краниотомом для выполнения трепанации черепа и эндоскопическая стойка («Karl Storz», Германия), включающая видеоэндоскопическую систему, вентрикулоскоп Karl Storz Hopkins с тонкой оптикой, обзором 6 градусов, широкоугольная, длина 15 см, рабочий канал 3 мм; тубус с диаметром 6,5 мм, рабочая длина 13 см, площадь отверстия рабочего канала тубуса с эндоскопом 20 мм2. Оперативные вмешательства проводились по принципам малоинвазивной хирургии. Для большинства путаменальных гематом использовали трансвисочный доступ, у пациентов с кровоизлиянием в левом или доминантном полушарии применялся транскортикальный коридор через нижнюю височную извилину. В случае правополушарной или недоминантной локализации гематомы под нейро-навигационным контролем выбирали доступ с кратчайшим расстоянием до сгустка. В обеих группах технологии фибринолиза не применялись. Сравнительная характеристика летальности исследуемых групп в зависимости от возраста, уровня сознания, локализации гематомы и ее объема, наличия прорыва крови в желудочковую систему приведены в таблице 1.
Результаты и их обсуждение
При анализе результатов лечения 100 пациентов, поступивших в нейрохирургическое отделение с диагнозом нетравматического ВМК, оказалось, что сформированные по различным видам хирургической помощи группы достаточно однородны: сопоставимы по численности, в обеих группах преобладали пациенты после 60 лет с выраженной соматической отягощенностью. В отличие от ряда исследователей [5, 6, 7] намеренно расширены критерии включения для хирургического вмешательства пациентов с изначально тяжелыми нарушениями сознания, вплоть до сопора и комы: в группе открытой краниотомии таких больных оказалось 44% и треть пациентов - из группы эндоскопической хирургии (17 пациентов). Подобная тяжесть состояния в значительно мере определялась объемом кровоизлияния и дислокацией срединных структур головного мозга, в обеих группах только треть больных были с гематомами менее 50 мл, а абсолютное большинство случаев составили массивные ВМК, включая 9 пациентов с объемом гематомы более 100 мл и выраженным дислокационным синдромом по данным томографии. Схожим оказался и процент внутрижелудочковых кровоизлияний, 37,5 и 30% пациентов в каждой группе соответственно. Использование нейронавигации у всех пациентов 2 группы позволило упростить предоперационное планирование траектории доступа и последующего положения эндоскопа, минимизировать трефинаци-онное отверстие, увереннее и безопаснее контролировать объем удаления сгустков на всех этапах оперативного вмешательства.
При анализе исходов хирургического лечения больных в обеих группах по отдельным показате-
Таблица 1. Сравнительная характеристика летальности по изучаемым параметрам в группах Table 1. Comparative characteristics of mortality for the studied parameters in groups
1 группа 2 группа
Клинический признак Число пациентов (n=72) Летальность (%) Число пациентов (n=60) Летальность (%)
Возраст До 50 лет 51-60 лет 61-70 лет Старше 71 года 5 24 36 7 2 (40%) 8 (33%) 16 (44%) 6 (86%) 13 17 19 11 1 (7,7%) 2 (11,7%) 7 (36,8%) 5 (45,4%)
Уровень сознания Ясное Оглушение Сопор Кома 4 36 22 10 0 3 (8,3%) 19 (86,4%) 10 (100%) 10 33 9 8 1 (10%) 4 (12,1%) 4 (44,4%) 6 (75%)
Локализация гематомы Путаменальная Таламическая Субкортикальная 44 6 22 22 (50%) 5 (83,3%) 5 (22,7%) 43 5 10 17 (39,5%) 1 (20%) 0
Объем гематомы До 40 мл 40-60 мл 61-100 мл Более 100 мл 8 42 16 6 2 (25%) 10 (23,8%) 14 (87,5%) 6 (100%) 21 30 6 3 1 (4,7%) 8 (26,6%) 4 (66,7%) 2 (66,7%)
Внутрижелудочковое кровоизлияние 27 19 (70,4%) 18 6 (33,3%)
Летальность 32 (44%) 15 (25%)
144
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №9. 2018
Рисунок 1.
Исходы у больных после хирургического лечения гипертензивных внутримозговых гематом Fig. 1.
Outcomes in patients after surgical treatment of hypertensive intracerebral hematomas.
лям, оказалось, что возраст достоверно влиял на результаты лечения и ухудшал прогноз: с увеличением возраста летальность возрастала. Наиболее высокой смертность была среди 18 пациентов обеих групп старше 71 года (61,1%). Однако во второй группе плохие исходы у больных этого возраста встречались достоверно реже, чем у пациентов, оперированных открытым способом, что подчеркивает преимущество эндоскопических операций у сложных пациентов этой возрастной группы.
Степень угнетения сознания также существенно влияла на результаты лечения и функциональный исход. Только один пациент из 14 больных, поступивших в ясном сознании, имевший тяжелую кардиальную патологию, не выжил после эндоскопического вмешательства (7,1%). В группе открытой хирургии из 22 пациентов, оперированных в сопоре, выжили трое, 10 пациентов в коме скончались (летальность составила 86,4 и 100% соответственно). Достоверные отличия в результатах хирургического лечения этой категории пациентов мы получили, используя эндоскопическую технику: выжили больше половины (5 из 9) больных в сопоре и 2 пациента в коме. Высокая летальность отмечена у больных с «глубинными» гематомами без существенных отличий от вида хирургического вмешательства. При путаменальных гематомах летальность в целом составила 44,8%, при тала-мических - 54,5%. Открытый метод оказался менее эффективным при таламических ВМГ: так, летальность в 1 группе была достоверно выше, чем во 2 группе больных, 83,3 и 20% соответственно. При субкортикальных кровоизлияниях эндоскопическая хирургия имеет явное преимущество: во 2 группе выжили все 10 пациентов, тогда как полученное во время открытого удаления гематомы дополнительное воздействие на мозг привело к неблагоприятному исходу в 5 случаях из 22 больных 1 группы.
Наибольшую разницу в результатах лечения двух групп мы получили относительно объема гематом. Безусловно, с увеличением объема гематомы увеличивалась и летальность, однако среди больных 1 группы с объемом гематомы до 40 мл она составила 17,2%, тогда как в группе эндоскопии умер 1 из 21 пациента (4,7%). Что касается массивных кровоизлияний, то достоверные отличия в результатах хирургии сохранялись: при открытом удалении гематомы от 61 до 100 мл летальность достигала 81,8%, при эндоскопической эвакуации аналогичного объема она оказалась на треть меньше (66,7%). При объеме гематомы более 100 мл погибли все больные 1 группы (6 человек), тогда как при использовании нейронавигационных и эндоскопических технологий удалось спасти 1 больного из 3 поступивших. При этом интраоперационная летальность отсутствовала в обеих группах наблюдения.
Согласно полученным результатам, достоверное преимущество эндоскопических вмешательств в виде двукратного уменьшения летальных исходов прослеживается и в категории больных с ВЖК (70,4 и 33,3%).
В последнее время все больше хирургов склоняются к использованию эндоскопической техники для эвакуации массивных ВМК, ориентируясь на очевидный постулат, что изначально клинически тяжелый пациент, отягощенный соматической патологией и артериальной гипертензией, нуждается в максимально быстрой и минимально инвазивной эффективной декомпрессии мозга. Именно это соотношение наиболее достижимо при нейроэндо-скопическом подходе, отражаясь на более лучших исходах у этой категории больных [1, 8], что подтвердилось и в нашем исследовании. Prasad K. с коллегами провел мета-анализ 10 клинических исследований по сравнению результатов лечения перечисленных хирургических методик, дополнив их
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
группой консервативной терапии и доказал, что хирургия в целом более эффективно снижает летальность в отличие от чисто консервативного подхода. При дифференцировке внутри хирургических технологий авторы также продемонстрировали более значимое уменьшение инвалидизации и смертности при использовании эндоскопии и стереотаксиче-ской аспирации в сравнении с открытой краниотомией [9].
Сложным и противоречивым остается подход к хирургическому лечению крайне тяжелых больных, поступающих в сопоре и коме. Согласно результатам рандомизированного исследования Auer L. с со-авт., исходы лечения не различались в хирургической и нехирургической группах с крайне низким процентом выживания (10%) [10].
На неблагоприятные исходы хирургического лечения ВМК напрямую влияют уровень сознания, объем гематомы и выраженность поперечной дислокации мозга, а также локализация кровоизлияния. По данным НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифо-совского, глубинное расположение ВМК объясняло тяжесть состояния пациентов и худшие исходы (46% глубокой инвалидизации и 12% летальности). Более высокие цифры летальности в группе эндоскопической хирургии нашего исследования объясняются расширением хирургической активности для пациентов с тяжелыми расстройствами сознания, тогда как для пациентов, оперированных в оглушении, летальность в сравнении оказалась схожей (8,3 и 12,1% в нашей работе) [5].
Наличие ВЖК усугубляло тяжесть состояния и увеличивало летальность [11, 12]. В случае массивных внутрижелудочковых кровоизлияний сочетание нейроэндоскопии с одномоментным наружным вентрикулярным дренированием, по мнению Basaldella L., примерно на треть уменьшает необходимость последующего шунтирования [12]. Это подтверждается и данными нашего исследования: у больных в 1 группе летальность при наличии ВЖК была достоверно выше и составила 70,4 против 33,3% во 2 группе больных. Суммарная оценка наших результатов лечения в двух различных хирургическим подходах показала, что при удалении ВМГ с помощью эндоскопической методики досто-
верно увеличилось количество больных с хорошим восстановлением в 3 раза, и летальность в целом снизилась на 19% (рис. 1).
Выводы
Таким образом, применение эндоскопической техники под контролем нейронавигации при удалении нетравматических внутримозговых гематом позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов за счет снижения летальности и улучшения исходов заболевания в сравнении с группой, у которой проведено открытое хирургическое вмешательство.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крылов В.В., Дашьян В.Г. и др. Новые технологии в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний // Неотложная медицинская помощь. — 2013. — №3. — С. 48-54.
2. Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт: практ. руководство. — М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. — 160 с.
3. Brott T., Thalinger K., Hertzberg V. Hypertension as a risk factor for spontaneous intracerebral hemorrhage // Stroke. — 1986. — Vol. 17. — P. 1078-1083.
4. Lloyd-Jones D., Adams R.J., Brown T.M. et al. Heart disease and stroke statistics - 2010 update: a report from the American Heart Association // Circulation. — 2010. — Vol. 121. — P. 46-215.
5. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. — М., 2014. — 96 с.
6. Nader P., Neal F., Aaron S. Update on management of intracerebral hemorrhage // Neurosurg. Focus. — 2003. — Vol. 15 (4). — P. 117-121.
7. Kuo L., Chen C., Li C. et al. Early endoscope-assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage: case selection, surgical technique, and long-term results // Neurological Focus. Apr 2011. — Vol. 30. — No. 4. — P. E9.
8. Bakshi A., Patir R., Bakshi A. A multifunctional, modified rigid neuroendoscopic system: clinical experience with 83 procedures. Technical Note // J Neurosurg. — 2003. — Vol. 99. — P. 421-425.
9. Prasad K., Mendelow A.D., Gregson B. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage // Cochrane Database Syst. Rev. CD 000200, 2009.
10. Auer L.M., Deinsberger W., Niederkorn K., et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study // J Neurosurg. — 1989. — Vol. 70. — P. 530-535.
11. Dubourg J., Messerer M. State of the art in managing nontraumatic intracerebral hemorrhage // Neurosurg. Focus. — 2011. — Vol. 115. — №.6. — P. 22.
12. Basaldella L., Marton E., Fiorindi A. et al. External ventricular drainage alone versus endoscopic surgery for severe intraventricular hemorrhage: a comparative retrospective analysis on outcome and shunt dependency // Neurosurgical Focus. Apr.2012. — Vol. 32. — № 4. — P. E4.
