CC BY
36
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2016
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-280-286 ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
© коллектив авторов, 2016
УДК 616.133.33-007.64-001.5-085.31:546.4.015.23
Крылов В.В.1'2, Петриков С.С.1'2, Калинкин А.А.1, Солодов А.А.1, Дашьян В.Г.1'2, Шатохин Т.А.1, Айрапетян А.А.1
ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ
НА ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗРЫВОМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ
АНЕВРИЗМ И ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТОГО СПАЗМА
ТБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, г. Москва, Россия; ^Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, г. Москва, Россия
Цель. Определить эффективность нимодипина и сульфата магния в лечении больных, оперированных в остром периоде аневризматического кровоизлияния с высоким риском развития сосудистого спазма.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 95 пациентов, находившихся в отделении неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с тяжестью состояния по шкалеХанта-Хесса III—IVстепени и анатомической формой кровоизлияния по шкале Фишера III—IV степени. Всех пациентов разделили на три группы. Больным 1-й группы (n = 65) поддерживали нормальную концентрацию магния в сыворотке венозной крови и не вводили нимодипин. Пациентам 2-й группы (n = 15) — нормальную концентрацию магния в сыворотке венозной крови и применяли нимодипин в стандартных дозах. Пациентам 3-й группы (n = 15) внутривенно вводили высокие дозы раствора сульфата магния. Результаты. Развитие сосудистого спазма отметили у 79 (83%) из 95 пациентов: у 51 (78%) пациента в 1-й группе, у 13 (87%) — во 2-й, у 15 (100%) — в 3-й. Наибольшее количество пациентов с умеренным сосудистым спазмом (5 человек) отмечено во 2-й группе, с выраженным (13 больных) — в 3-й, а с критическим (19 пациентов) — в 1-й. Частота ишемии головного мозга в 1-й группе выявлена у 37 (56%) человек, во 2-й — у 6 (40%) и в 3-й — у 7 (47%) больных. Развитие ишемии головного мозга при повышении систолической линейной скорости кровотока до 200 см/с и более происходило чаще в 1-й группе (90%) и в два раза реже во 2-й и 3-й. Летальность в 1-й, 2-й и 3-й группе составила 52; 40 и 33% (34; 6 и 5 пациентов) соответственно.
Заключение. Применение в терапии низких доз сульфата магния в сочетании с нимодипином и высоких доз сульфата магния у больных с разрывом церебральной аневризмы не приводит к снижению частоты развития сосудистого спазма, но сопровождается увеличением случаев выздоровления без неврологического дефицита и с минимальным неврологическим дефицитом на 12 и 19% соответственно по сравнению с группой с нормальной концентрацией магния.
Ключевые слова: церебральная аневризма; субарахноидальное кровоизлияние; сосудистый спазм; ишемия головного мозга.
Для цитирования: Крылов В.В., Петриков С.С., Калинкин А.А., Солодов А.А., Дашьян В.Г., Шатохин Т.А., Айрапетян А.А. Влияние терапии антагонистами кальция на исходы лечения больных с разрывом церебральных аневризм и высоким риском развития сосудистого спазма. Неврологический журнал. 2016; 21 (5): 280-286. DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-280-286. Для корреспонденции: Калинкин Александр Александрович - врач-нейрохирург отделения нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, е-mail: [email protected]
Krylov V.V.1,2, Petrikov S.S.1,2, Kalinkin A.A.1, Solodov A.A.1, Dash'yan V.G.1,2, Shatokhin T.A.1, Ayrapetyan A.A.1
THE INFLUENCE OF CALCIUM ANTAGONISTS TREATMENT ON THE OUTCOMES OF PATIENTS WITH ANEURYSMAL HAEMORRHAGE AND HIGH RISK FACTOR OF VASCULAR SPASM
'The Moscow Department of Health N.V. Sklifosovsky Federal Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, 129090 г. Big Sukharevskaya square 3
2A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of Ministry of health of Russia, Moscow , 127473, Delegatskaya str. 20, building 1
Purpose: to assess the efficacy of nimodipine and magnesium sulfate in the treatment of patients after surgical treatment in the acute period of aneurysmal haemorrhage and high risk factor of vascular spasm.
Materials and methods: the results of treatment in the department of urgent neurosurgery of N.V. Sklifosovsky Federal Research Institute ofEmergency Medicine of 95 patients with Hunt— Hess grade 1-4 and appearance of hemorrhage with Fisher grade 3—4 were analyzed. All the patients were divided into three groups. The patients from the first group (n=65) had normal level of vein serum magnesium without nimodipine administration. Patients from the second group (n=15) had normal level of vein serum magnesium with nimodipine administration. The patients from the third group (n=15) received intravenously high doses of magnesium sulfate solution.
Results. Vasospasm was registered in 79 (83%) of 95 patients: in 78% (n=51) in the first group, in 87% (n=13) — in the second group, in 100% (n=15) — in the third group. The most patients with moderate angiospasm were in the second group (n=5), with severe angiospsm — in the third group (n=13) and with critical angiospasm — in the first group (n=19). The ischemic brain disorders and increasing of systolic linear bloodflow rate till 200 m/sec were found more frequent in the first group (90%) and twice rarer in the second and third groups. The mortality in the first group consisted 52% (n=34), 40% - in the second group (n=6) and 33% — in the third group (n=5).
Conclusion. The administration of low doses of magnesium sulfates combined with nimodipine and high doses of magnesium sulfate in patients with cerebral aneurysmal haemorrhage does not lead to the decrease of angiospasm, but leads to the increase of cases with good outcome: without or minimal neurologic deficit in 12 and 19% respectively in comparison with the group of normal level of serum magnesium.
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 5, 2016 DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-280-286
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Keywords: cerebral aneurism, subarachnoid hemorrhage, angiospasm, brain ischemia
For citation: Krylov V.V., Petrikov S.S., Kalinkin A.A., Solodov A.A., Dash'yan V.G., Shatokhin T.A., Ayra-petyan A.A. The Influence of calcium antagonists treatment on the outcomes of patients with aneurysmal haemorrhage and high risk factor of vascular spasm. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (5): 280-286 (Russian). DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-280-286. For correspondence: Kalinkin Alexandr Alexandrovich - neurosurgeon of the department of N.V. Sklifos-ovsky Federal Research Institute of Emergency Medicine, e-mail: [email protected] Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 05.05.16 Accepted 07.10.16
Сосудистый спазм (СС) - одна из причин развития неблагоприятных исходов заболевания у пациентов с кровоизлиянием вследствие разрыва церебральных аневризм (ЦА). Наиболее часто для его профилактики и лечения применяют блокаторы Са2+, среди которых наибольшую доказательную базу имеет нимоди-пин. Однако лечение нимодипином не всегда улучшает исходы заболевания, особенно у пациентов с выраженным субарахноидальным кровоизлиянием (САК) и тяжелым преморбидным состоянием [1-4].
В последнее время возрос интерес к роли препаратов магния в профилактике и лечении СС, однако, несмотря на множество проведенных исследований, единое мнение об эффективности данных лекарственных средств в лечении пациентов с разрывом ЦА не сформировано [5-8].
Цель работы - определить эффективность нимо-дипина и сульфата магния в лечении больных, оперированных в остром периоде аневризматического кровоизлияния с высоким риском развития сосудистого спазма.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 95 больных, находившихся в отделении неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 01.10.2011 по 01.11.2014. В исследование включили всех пациентов в возрасте от 20 до 65 лет, поступивших в стационар в первые 96 ч от момента разрыва ЦА, с тяжестью состояния по шкале Ханта-Хесса Ш-1У степени и анатомической формой кровоизлияния по шкале Фишера Ш-1У степени. Мужчин было 51 (54%), женщин - 44 (46%). Все пациенты перенесли одно САК. Клипирование ЦА выполнили у 82 (86%) больных на 2,2±0,8 сут после кровоизлияния, а эндоваскулярное выключение разорвавшейся аневризмы из кровотока -у 13 (14%) пациентов на 9,7±2,8 сут после кровоизлияния. Исходы заболевания при открытых и эндоваску-лярных вмешательствах не различались.
Слепым методом всех пациентов разделили на группы. Пациентам 1-й группы, которая состояла из 65 (68%) больных, поддерживали нормальную концентрацию магния в сыворотке венозной крови (0,73-1,1 ммоль/л) и не вводили нимодипин. С целью поддержания физиологической концентрации магния в сыворотке венозной крови осуществляли внутривенное введение от 10 мл (2,5 г) до 30 мл (7,5 г) 25% раствора сульфата магния («Биомед», Россия) в сутки, разведенного в 400 мл физиологического раствора натрия хлорида.
Больным 2-й группы (15 человек) аналогичным
способом поддерживали нормальную концентрацию магния в сыворотке венозной крови и применяли ни-модипин («Нимотоп»), который вводили либо внутривенно со скоростью от 15 до 30 мкг/кг/ч, либо перорально в дозе 60 мг каждые 4 ч.
Больным 3-й группы (15 человек) внутривенно вводили сульфат магния («Биомед») со скоростью от 1,25 до 2,5 г/час до достижения концентрации Mg2+ в сыворотке венозной крови от 2,5 до 3 ммоль/л.
Уровень бодрствования у всех пациентов при поступлении в стационар не был нарушен или снижен до умеренного оглушения. Терапия высокими дозами сульфата магния сопровождалась снижением артериального давления, что требовало более раннего и частого применения симпатомиметиков, чем при другом виде лечения ^ < 0,05; п = 63). Общая характеристика больных представлена в табл. 1.
Для визуализации разорвавшейся аневризмы всем пациентам при поступлении в стационар выполняли церебральную субтракционную пананги-ографию (ЦАГ). Помимо верификации разорвавшейся аневризмы при ЦАГ определяли наличие СС, которого ни у одного из пациентов при поступлении в стационар выявлено не было. Динамический контроль возникновения и развития СС проводили с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии от 120 до 200 см/с и индекса Линдегаарда (ИЛ) от 3 до 6 считали проявлением умеренного СС, а от 200 до 300 см/с и ИЛ > 6 и более - выраженного [9]. Отдельно выделяли критический СС, при котором ЛСК > 300 см/с. В зависимости от клинической картины, наличия или отсутствия ишемии мозга, а также изменения скоростей кровотока в каждой группе выделяли пациентов с неосложненным (НСС), осложненным (ОСС) и без сосудистого спазма (БСС). Диагноз НСС устанавливали при ЛСК > 120 см/с и ИЛ > 3, которые не сопровождались клиническими проявлениями ишемии головного мозга (снижение уровня бодрствования не глубже умеренного оглушения, отсутствие очаговой симптоматики). Развитие ОСС характеризовалось обязательным повышением ЛСК > 120 см/с и наличием ишемии мозга с неврологическим дефицитом (снижение уровня бодрствования до глубокого оглушения и более, очаговая симптоматика).
Всем пациентам проводили лечение согласно общепринятым рекомендательным протоколам [10-12]
У 32 (34%) больных с угнетением бодрствования до сопора (10 баллов по Шкале комы Глазго - ШКГ)
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Характеристика больных
Таблица 1
Показатели Группа больных
нормальная концентрация Mg2+ (n = 65) нормальная концентрация Mg2+ и нимодипин (n = 15) высокая концентрация Mg2+ (n = 15)
Сроки начала терапии (сут) Сульфат магния 1,6 ± 0,8 1 ± 1,2 2,3 ± 1
Нимодипин - 1,6± 1,2 -
Оценка по шкале Ханта-Хесса III степень, абс. (%) 56 (86) 12 (80) 8 (53)
IV степень, абс. (%) 9 (14) 3 (20) 7 (47)
Оценка по шкале Фишера III степень, абс. (%) 22 (34) 6 (40) 7 (47)
IV степень абс. (%) 43 (66) 9 (60) 8 (53)
ЭЭГ (п = 63) I тип, абс. (%) - - -
II тип, абс. (%) 36 (84) 6 (55) 7 (78)
III тип, абс. (%) 4 (9) 5 (45) 2 (12)
IV тип, абс. (%) 3 (7) - -
Замедление проведения звуко- Есть, абс. (%) 6 (14) 1 (9) 1 (11)
вого сигнала по АСВП (п = 63) Нет, абс. (%) 37 (86) 10 (91) 8 (89)
Количество больных, которым применяли симпато- 42 (65) 8 (53) 13 (87)
миметики, человек (%)
Сроки начала введения симпатомиметиков после 6,5 ± 1,6 4,7 ± 3,5 3,5 ± 1,9
разрыва ЦА, сут
Длительность введения симпатомиметиков, сут 8,2 ±4,2 11,2 ± 8,4 9,6 ± 5,2
Примечание. АСВП - акустический стволовой вызванный потенциал; ЭЭГ - электроэнцефалография; ЦА - церебральная аневризма.
Таблица 1
Характеристика больных
Outcomes Patients group
Normal level of Mg2+ (n=65) Normal level of Mg2+ and ni-modipine administration (n=15) High level of Mg2+ (n=15)
The day the treatment began Magnesium sulfate 1,6 ± 0,8 1 ± 1,2 2,3 ± 1
(day) Nimodipine - 1,6± 1,2 -
W. Hunt - R. Hess grade III, n (%) 56 (86) 12 (80) 8 (53)
IV, n (%) 9 (14) 3 (20) 7 (47)
C.M. Fisher grade 3, n (%) 22 (34) 6 (40) 7 (47)
4, n (%) 43 (66) 9 (60) 8 (53)
EEG type (n=63) I type, n (%) - - -
II type, n (%) 36 (84) 6 (55) 7 (78)
III type, n (%) 4 (9) 5 (45) 2 (12)
IV type, n (%) 3 (7) - -
Inhibtion of sound conduction in ASEP (n=63) Yes, n (%) No, n (%) 6 (14) 37 (86) 1 (9) 10 (91) 1 (11) 8 (89)
Number of patients that received sympathomimetics, n (%) 42 (65) 8 (53) 13 (87)
Day after CA rupture the administration of sympathomimetics began 6,5 ± 1,6 4,7 ± 3,5 3,5 ± 1,9
Duration of sympathomimetics administration 8,2 ±4,2 11,2 ± 8,4 9,6 ± 5,2
A b b r e v i at ion: ASEP - auditory stem evoked potentials; EEG - electroencephalography; CA - cerebral aneurism
и глубже с целью коррекции церебральной перфузии проводили мониторирование внутричерепного давления (ВЧД). Для этого использовали паренхиматозные (Codman Мюг^е^ог, Германия) или вну-
трижелудочковые (Spiegelberg: Air - Pouch Probe, Германия) датчики измерения ВЧД. Для коррекции внутричерепной гипертензии применяли «пошаговый» алгоритм [1, 13-15].
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Исходы заболевания оценивали при выписке из стационара по шкале исходов Глазго, где 1 - летальный исход, 5 - хороший исход.
Статистический анализ результатов проводили на персональном компьютере в среде Windows при помощи программы Statistica v. 6.0 фирмы StatSoft Inc., USA. Использовали описательные и непараметрические статистики (коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерий Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни, Фишера, %2 Пирсона). В качестве индикатора достоверности использовали значение p < 0,05.
Для определения эффективности лечения с использованием нимодипина и сульфата магния в лечении больных, оперированных в остром периоде аневризматического кровоизлияния, мы оценили влияние проводимой терапии на частоту, выраженность, характер СС, частоту ишемии мозга, а также на исходы заболевания.
Результаты
Развитие СС отметили у 83% (79 пациентов) в период с 4-х по 8-е сутки после разрыва ЦА (рис. 1). Наибольшая частота СС (100%, 15 человек) была в группе пациентов, которым проводили лечение высокими дозами сульфата магния, а наименьшая (78%, 51 больной) - в группе с поддержанием нормальной концентрации магния в сыворотке венозной крови. В группе нормальной концентрации магния - нимодипина сосудистый спазм развился в 87% случаев (у 13 пациентов).
Развитие СС происходило только в послеоперационном периоде, что объяснялось сроками выполнения оперативных вмешательств (на 2,4±2 сутки от разрыва ЦА).
Выраженность СС зависела от вида проводимого лечения (рис. 2). Наибольшее количество пациентов с умеренным СС было во 2-й группе, с выраженным -в 3-й, а с критическим - в 1-й.
Несмотря на то что СС выявили у всех пациентов
100-1
100
100
Ч 80
60
х л х л ч о ю о
ш I-
Ü аз т
s ц
о ^
40
20
I (л = 65) II (л=15)
Группы больных
(л=15)
Рис. 1. Частота развития сосудистого спазма в послеоперационном периоде.
Здесь и далее: 1 - группа нормальной концентрации магния; 2 -группа нормальной концентрации магния и нимодипина; 3 - группа высокой концентрации магния; n - количество пациентов.
Fig 1. The frequency of angiospasm in the postsurgical period. I - the group of patients with normal level of magnesium; II - the group of patients with normal level of magnesium and nimodipine administration; III - the group of patients with high level of serum magnesium; n - amount of patients
S
x л
I J
с □
ID
u
CD T
s 2
80-
60-
40-
20-
(17= 1)
47 (1 = 7)
7
(/7=1)
86 (n=13)
7
(1=1)
Группы больных
Критический СС Умеренный СС
Ü Выраженный СС Ш Без СС
Рис. 2. Распределение обследованных больных по выраженности сосудистого спазма.
* -p < 0,05 между группой 3 и соответствующим показателем группы 1 и 2. Здесь и на рис. 2, 3: СС - сосудистый спазм. Fig 2. Distribution of patients depending on angiospasm severity. I - the group of patients with normal level of magnesium; II - the group of patients with normal level of magnesium and nimodipine administration; III - the group of patients with high level of serum magnesium; n -amount of patients; VS - vasospasm; * - p <0,05 between the group III and group I or II, respectively
в 3-й группе, развитие ишемии головного мозга и неврологического дефицита на его фоне происходило значительно реже, чем при других методах лечения (р < 0,05). Наименьшая частота СС определена у больных в группе нормальной концентрации магния, однако количество пациентов с СС, осложненным ишемией головного мозга и неврологическим дефицитом, здесь было больше, чем в других группах (р < 0,05; п = 51) (рис. 3).
X
л
I
л §
ю
о со I-Ü œ т s ч
о ^
100-, ■
80- И (1 56 =37)
60- §g§
40- vww,
22
20- AY (1 = 14)
Wk 2
0- Ш (1 = 14)
Группы больных
й СС с ишемией головного мозга ¡3 СС без ишемии головного мозга Ц Без СС
Рис. 3. Распределение больных в зависимости от характера сосудистого спазма.
* -p < 0,05 между 1-й группой и соответствующим показателем в 3-й группе.
Fig 3. Distribution of patients depending on angiospasm type. I - the group of patients with normal level of magnesium; II - the group of patients with normal level of magnesium and nimodipine administration; III - the group of patients with high level of serum magnesium; n - amount of patients; VS - vasospasm; * - p < 0,05 between the group I and group III
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Частота ишемии головного мозга при различной выраженности сосудистого спазма
Таблица 2
Выраженность СС, абс. (%) Группа больных
нормальная концентрация Mg2+ нормальная концентрация Mg2+ и нимодипин высокая концентрация Mg2+
ишемия мозга ишемия мозга ишемия мозга
нет есть всего нет есть всего нет есть всего
Умеренный 6 (50) 6 (50) 12 (100) 2 (50) 2 (50) 4 (100) - 1 (100) 1 (100)
Выраженный 6 (30) 14 (70) 20 (100) 4 (57) 3 (43) 7 (100) 7 (54) 6 (46) 13 (100)
Критический 2 (10) 17 (90) 19 (100) 1 (50) 1 (50) 2 (100) 1 (100) - 1 (100)
Количество пациентов 14 (28) 37 (72) 51 (100) 7 (54) 6 (46) 13 (100) 8 (53) 7 (47) 15 (100)
Примечание. НСС - неосложненный сосудистый спазм; ОСС - осложненный сосудистый спазм (p < 0,05; n = 79).
Table 2
The frequency of cerebral ischemia in groups with different severity of vasospasm
Severance of vasospasm Patients groups
Normal level of Mg2+ Normal level of Mg2+ and ni-modipine administration High level of Mg2+
cerebral ischemia cerebral ischemia cerebral ischemia
abs pres total abs pres total abs pres total
Moderate (NCA), n (%) 6 (50) 6 (50) 12 (100) 2 (50) 2 (50) 4 (100) - 1 (100) 1 (100)
Severe, n (%) 6 (30) 14 (70) 20 (100) 4 (57) 3 (43) 7 (100) 7 (54) 6 (46) 13 (100)
Critical, n (%) 2 (10) 17 (90) 19 (100) 1 (50) 1 (50) 2 (100) 1 (100) - 1 (100)
Amount of patients, n (%) 14 (28) 37 (72) 51 (100) 7 (54) 6 (46) 13 (100) 8 (53) 7 (47) 15 (100)
Abbreviat ion: abs - absent, pres - present, non-complicated vasospasm; CA - complicated vasospasm (p<0,05; n=79)
Во всех группах мы наблюдали больных, у которых развитие ишемии мозга и неврологического дефицита происходило при умеренном СС, и пациентов, у которых повышение ЛСК до критических значений не приводило к развитию ишемии головного мозга. Наибольшая частота ишемии головного мозга и неврологического дефицита при повышении ЛСК > 200 см/с была у пациентов 1-й группы и достигала 90%. Введение нимодипина на фоне нормальной концентрации магния в сыворотке венозной крови или вливание высоких доз сульфата магния снижало частоту ишемии головного мозга на фоне СС в два раза ^ < 0,05) (табл. 2).
Развитие ишемии головного мозга и неврологического дефицита на фоне СС происходило в среднем на 3,4±1,5 сутки после операции.
Декомпрессивную краниотомию (ДКТ) выполнили в качестве реанимационного пособия при угнетении уровня бодрствования до сопора и глубже, нарастании дислокационного синдрома и развитии неконтролируемой внутричерепной гипертензии у 38 (40%) из 95 больных: у 28 (43%) из 65 пациентов в 1-й группе, у 6 (40%) из 15 - во 2-й и у 7 (47%) из 15 - в 3-й. Время выполнения ДКТ не зависело от выбора терапии. Однако частота летальных исходов заболевания у пациентов, которым выполнили ДКТ, была ниже в группе высокой концентрации магния. Так, из 7 больных в 3-й группе умерли 5
(71%), из 28 пациентов в 1-й группе - 28 (100%) и из 6 больных во 2-й группе - 6 (100%).
Наиболее эффективной схемой лечения больных в остром периоде разрыва ЦА стало применение высоких доз сульфата магния или нимодипина в сочетании с низкими дозами сульфата магния по сравнению с терапией только низкими дозами сульфата магния. Данные варианты лечения не приводили к снижению количества развития СС, но сопровождались увеличением частоты выздоровления без неврологического дефицита и с минимальным неврологическим дефицитом на 17% (с 43% в 1-й группе до 60% во 2-й и 3-й) и уменьшением летальных исходов на 19 и 12% соответственно ф < 0,05; п = 95) (табл. 3).
Мы оценили частоту летальных исходов у пациентов, у которых на фоне СС определяли ишемию головного мозга и неврологический дефицит. Оказалось, что частота летальных исходов была ниже при терапии высокими дозами сульфата магния и выше в группе нормальной концентрации магния и нимоди-пина. Так, при СС, осложненном ишемией головного мозга, в группе нормальной концентрации магния умерли 34 (92%) из 37 больных, в группе нормальной концентрации магния и нимодипина - 6 (100%) из 6 пациентов, а в группе высокой концентрации магния - 5 (71%) из 7 больных (рис. 4).
Смерть пациентов наступала на 15-е (6-58-е)
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Исходы заболевания
Шкала исходов Глазго, Группа больных
баллы нормальная концентрация Mg2+ (n = 65) нормальная концентрация Mg2+ и нимоди-пин (n = 15) высокая концентрация Mg2+ (n = 15)
1 (смерть), абс. (%) 34 (52) 6 (40) 5 (33)*
2 (вегетативный статус), абс. (%) - - -
3 (грубый неврологический дефицит), абс. (%) 3 (5) - 1 (7)
4 (не грубый неврологический дефицит), абс. (%) - 1 (7) 1 (7)
5 (без неврологического дефицита), абс. (%) 28 (43) 8 (53) 8 (53)
Примечание. * - p < 0,05 - достоверность различий между группами с нормальной концентрацией магния и высокой по частоте летальных исходов заболевания.
Table 3
Disease outcomes
Glasgow outcome scale Patients groups
(GOS) (rate) нормальная концентрация Mg2+ (n = 65) Normal level of Mg2+ and nimodipine administration (n(%)) High level of Mg2+ (n(%))
1 (death) 34 (52) 6 (40) 5 (33)*
2 (vegetative state) - - -
3 (severe disability) 3 (5) - 1 (7)
4 (moderate disability) - 1 (7) 1 (7)
5 (low/without disability) 28 (43) 8 (53) 8 (53)
Примечание: GOS - Glasgow outcome scale; * - p <0,05 between the mortality rate in the group of patients with normal and high level of serum magnesium
0s m" О H X CD S J CO
с
о m
I-
u ш x S
с;
S.
100 80 60 40 20
100
100 100
100
I (л = 37)
II (л=6) Группы больных
(П=7)
Осложненный СС
Летальность
Рис. 4. Частота летальных исходов при осложненном сосудистом спазме.
Fig 4. The frequency of fatal cases after complicated vasospasm. I - the group of patients with normal level of magnesium; II - the group of patients with normal level of magnesium and nimodipine administration; III - the group of patients with high level of serum magnesium (p < 0,05; n=50).
Т а бл и ц а 3 сутки от разрыва ЦА при тера-
пии низкими дозами сульфата магния, на 18-е (5-69-е) сутки на фоне лечения низкими дозами сульфата магния и нимодипином и на 16-е (5-38-е) сутки при внутривенном введении высоких доз сульфата магния ф < 0,05). Причиной смерти у всех больных были ишемия и дислокация головного мозга на фоне декомпен-сированной формы СС.
Заключение
Мы впервые оценили исходы заболевания при поддержании нормальной концентрации магния в сыворотке венозной крови, при введении нимодипина на фоне нормальной концентрации магния в сыворотке венозной крови, а также поддержании постоянной концентрации магния в сыворотке венозной крови в пределах 2,5-3 ммоль/л на протяжении 15 сут с момента разрыва
ЦА.
Частота СС варьировала от 78 до 100%. Несмотря на то что СС развился у всех пациентов в 3-й группе, у большинства больных он клинически и рентгенологически не проявлялся. В группе с нормальной концентрацией магния частота ишемии головного мозга и неврологического дефицита была максимальной и составила 55%. По данным ряда публикаций [4, 16, 17], развитие ишемии головного мозга происходит у 96% больных, у 67% пациентов она приводит к летальному исходу, а у 29% - к стойкому неврологическому дефициту. Введение нимодипина на фоне нормальной концентрации магния в сыворотке венозной крови сопровождалось развитием летальных исходов заболевания в 40% случаев, а внутривенное введение высоких доз сульфата магния - в 33%. Данная терапия также оказалась более эффективной при ЛСК > 200 см/с. Осложненный СС у таких пациентов встречался в два раза реже, чем при поддержании нормальной концентрации магния в сыворотке венозной крови.
При развитии ишемии головного мозга на фоне СС применение высоких доз сульфата магния оказалось более эффективным. Частота летальных исходов заболевания была ниже на 21 и 29%, чем в 1-й и 2-й группах. Количество летальных случаев у больных, которым выполнили ДКТ, на 29% меньше в 3-й группе, чем в других.
Таким образом, использование терапии низкими дозами сульфата магния в сочетании с нимодипи-
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2016
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-280-286 ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ном и высокими дозами сульфата магния у больных с разрывом ЦА не приводит к снижению частоты развития СС, однако сопровождается увеличением случаев выздоровления без неврологического дефицита и с минимальным неврологическим дефицитом на 12 и 19% соответственно по сравнению с группой нормальной концентрации магния в крови.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(ПП. 5-9, 12, 16,17 СМ. REFERENCES)
1. Дашьян В.Г., Левченко О.В., Айрапетян А.А., Лукьянчиков В.А., Токарев А.С., Шатохин Т.А. Декомпрессивная краниотомия в хирургии разорвавшихся аневризм головного мозга Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2015; (4): 17-24.
2. Крылов В.В., Природов А.В. Факторы риска хирургического лечения аневризм средней мозговой артерии в остром периоде кровоизлияния. Нейрохирургия. 2011; (1): 31-41.
3. Крылов В.В., Природов А.В., Архипов И.В., Гаврилов А.В., Григорьева Е.В., Ганин Г.В. и др. Моделирование гемодина-мических изменений в артериях и артериальных аневризмах головного мозга при сосудистом спазме. Нейрохирургия. 2013; (4): 16-25.
4. Крылов В.В., ред. Хирургия аневризм головного мозга. Том III. М.; 2012.
10. Аверьянов Д.А., Белкин А.А., Крылов В.В., Лубнин А.Ю., Петриков С.С., Солодов А.А. и др. Клинические рекомендации по использованию многокомпонентного мониторинга при интенсивной терапии пациентов с заболеваниями и травмами головного мозга. М.; 2015.
11. Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Ткачев В.В. и др. Клинические рекомендации по ведению больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. М.; 2012.
13. Крылов В.В, Петриков С.С., Солодов А.А. Внутричерепная гипертензия. М.: Бином; 2016.
14. Петриков С.С., Крылов В.В. Нейромониторинг у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Часть 1. Мониторинг внутричерепного давления, церебральной оксигенации и метаболизма. Нейрохирургия. 2009; (4): 10-8.
15. Петриков С.С., Крылов В.В. Нейромониторинг у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Часть 2. Оценка мозгового кровотока и нейрофизиологический мониторинг. Нейрохирургия. 2010; (1): 5-9.
REFERENCES
1. Dash'yan V.G., Levchenko O.V., Ayrapetyan A.A., Luk'yan-chikov V.A., Tokarev A.S., Shatokhin T.A. Decompressive craniotomy surgery ruptured brain aneurysm. Rossiyskiy neyrokhirur-gicheskiy zhurnal im. prof. A.L. Polenova. 2015; (4): 17-24. (in Russian)
2. Krylov V.V., Prirodov A.V. Risk factors for surgical treatment of aneurysms of the middle cerebral artery in acute hemorrhage. Neyrokhirurgiya. 2011; (1): 31-41. (in Russian)
3. Krylov V.V., Prirodov A.V., Arkhipov I.V., Gavrilov A.V., Grigor'eva E.V., Ganin G.V. et al. Simulation of hemodynamic changes in the arteries and arterial brain aneurysms in vascular spasm. Neyrokhirurgiya. 2013; (4): 16-25. (in Russian)
4. Krylov V.V., ed. Surgery of Brain Aneurysms. [Khirurgiya an-evrizm golovnogo mozga]. Vol. III. Moscow; 2012. (in Russian)
5. Dorhout Mees S.M., Algra A., Vandertop W.P., van Kooten F., Kuijsten H.A., Boiten J. et al. Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2012; 380 (9836): 44-9.
6. Veyna R.S., Seyfried D., Burke D.G., Zimmerman C., Mlynarek M., Nichols V. et al. Magnesium sulfate therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 2002; 96 (3): 510-4.
7. Wong G.K., Chan M.T., Boet R., Poon W.S., Gin T. Intravenous magnesium sulfate after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized pilot study. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2006; 18 (2): 142-8.
8. Wong G.K., Kwok R., Tang K., Yeung D., Ahuja A., King A.D. et al. Effects of magnesium sulfate infusion on cerebral perfusion in patients after aneurysmal SAH. Acta Neurochir. Suppl. 2010; 106: 133-5.
9. Lam J.M., Smielewski P., Czosnyka M., Pickard J.D., Kirkpatrick P.J. Predicting delayed ischemic deficits after aneurysmal sub-arachnoid hemorrhage using a transient hyperemic response test of cerebral autoregulation. Neurosurgery. 2000; 47 (4): 819-25.
10. Aver'yanov D.A., Belkin A.A., Krylov V.V., Lubnin A.Yu., Petrikov S.S., Solodov A.A. et al. Clinical Guidelines for the Use of Multi-Component Monitoring in the Intensive Care of Patients with Diseases and Injuries of the Brain [Klinicheskie rekomendatsii po ispol'zovaniyu mnogokomponentnogo monitoringa pri intensivnoy terapii patsientov s zabolevaniyami i travmami golovnogo mozga]. Moscow; 2015. (in Russian)
11. Konovalov A.N., Krylov V.V., Filatov Yu.M., Eliava Sh.Sh., Belousova O.B., Tkachev V.V. et al. Clinical Guidelines for the Management of Patients with Subarachnoid Hemorrhage Due to Rupture of Cerebral Aneurysms [Klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu bol'nykh s subarakhnoidal'nym krovoizliyaniem vsledstvie razryva anevrizm sosudov golovnogo mozga]. Moscow; 2012. (in Russian)
12. Connolly E.S., Rabinstein Jr. A.A., Carhuapoma J.R., Derdeyn C.P., Dion J., Higashida R.T. et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2012; 43 (6): 1711-37.
13. Krylov V.V, Petrikov S.S., Solodov A.A. Intracranial Hypertension [Vnutricherepnaya gipertenziya]. Moscow: Binom; 2016. (in Russian)
14. Petrikov S.S., Krylov V.V. Neuromonitoring in patients with in-tracranial hemorrhages. Part 1. Monitoring of intracranial pressure, cerebral oxygenation and metabolism. Neyrokhirurgiya. 2009; (4): 10-8. (in Russian)
15. Petrikov S.S., Krylov V.V. Neuromonitoring in patients with intracranial hemorrhages. Part 2. Evaluation of cerebral blood flow and neurophysiological monitoring. Neyrokhirurgiya. 2010; (1): 5-9. (in Russian)
16. Bederson J.B., Connolly Jr. E.S., Batjer H.H., Dacey R.G., Dion J.E., Diringer M.N. et al. Guidelines for the management of an-eurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009; 40: 994-1025.
17. Nieuwkamp D.J., Setz L.E., Algra A., Linn F.H., de Rooij N.K., Rinkel G.J. Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: a me-ta-analysis. Lancet Neurol. 2009; 8 (7): 635-42.
