CC BY
45УДК 616-082:65.018
Н.И. Измерова, Г.И. Тихонова, Л.Г. Жаворонок
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
РАБОТАЮЩИХ
ГУ НИИ медицины труда РАМН, Москва
Предложен комплекс показателей, которые позволят характеризовать как качество, так и эффективность периодических и дополнительных медицинских осмотров (ПМО и ДМО) и могут явиться основой для принятия управленческих решений. Предложены меры по гармонизации
ПМО и ДМО.
Ключевые слова: смертность, инвалидность, периодические и дополнительные медицинские осмотры (ПМО и ДМО) работников, качество ПМО, эффективность ПМО.
N.I. Izmerova, C.I. Tikhonova, L.C. Zhavoronok. Evaluating quality and efficiency of workers'
medical examinations. The authors suggested complex of parameters that characterize both quality and efficiency of periodic and additional medical examinations, and could be a basis for management decisions to increase effectiveness of periodic and additional medical examinations. The measures are suggested to harmonize periodic and additional medical examinations.
Key words: mortality, disablement, periodic and additional medical examinations, quality of periodic medical examinations, effectiveness of periodic medical examinations.
На шестидесятой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) 19 апреля 2007 г. был одобрен проект Глобального плана действий по охране здоровья работающих на 2008—2017 гг., в котором подчеркивается, что трудящиеся представляют собой половину общей численности населения всего мира и вносят основной вклад в экономическое и социальное развитие.
В Российской Федерации на начало 2007 г. численность населения в трудоспособном возрасте составила 63,4 % от общей численности населения страны. Несмотря на рост ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) в 2006 г. по сравнению с 2005 г. на 1,5 года у мужчин и на 0,8 года у женщин, последствия снижения продолжительности жизни, происходившего с конца 1980-х гг., не преодолены. ОПЖ в 2006 г. была ниже, чем в 1987 г. у мужчин — на 4,5 года и на 1,2 года — у женщин [2].
Другой важнейшей характеристикой здоровья является инвалидность. В стране наблюдается рост общего контингента инвалидов с 7,9 млн человек в 1997 г. до 13,0 млн в 2007 г. На 1.01.2007 г. доля инвалидов в общей численности взрослого населения РФ (в возрасте 18 лет и старше) составила около 11 %. В 2006 г. впервые было признано инвалидами свыше полумиллиона человек трудоспособного возраста. Причем каждый пятый из них утратил трудоспособность за 10 и более лет до наступления пенсионного возраста (женщины в возрасте моложе 45 лет и мужчины — 50 лет) [2].
Главными факторами роста смертности и ин-валидизации трудоспособного населения явились резкое ухудшение социально-экономического положения, снижение качества и доступности медицинской помощи и разрушение системы медико-профилактического обслуживания работников. Кроме того, на фоне нового для страны явления — безработицы в сочетании с традиционно низкой «ценой человеческой жизни» возникла «расточительность» предпринимателей в отношении трудовых ресурсов. Это привело к массовому ухудшению условий труда и росту его интенсивности, особенно на малых предприятиях, что, в свою очередь, ведет к истощению физических и психофизиологических способностей работников, их трудоспособности [1, 3].
В настоящее время в России реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», направленный на модернизацию российской системы здравоохранения. Его важнейшей составляющей является укрепление здоровья трудоспособного населения.
Значительное место в системе мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья и увеличение трудового долголетия работников, принадлежит ДМО работающих. ДМО, как и ПМО, предполагают активное медицинское обследование работников врачами одной или нескольких специальностей с проведением необходимых лабораторно-диагностических исследований с целью раннего выявления профессиональных и общих заболеваний и осуществления
лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Это является основой предотвращения трудопотерь вследствие временной и стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смертности. Актуальность этих мероприятий диктуется не только острой необходимостью улучшения характеристик здоровья лиц трудоспособного возраста в России, но и высокими требованиями к состоянию здоровья работников для обеспечения конкурентоспособности российской продукции на мировом рынке [3].
Составной частью системы организации и проведения медицинских осмотров работников должен являться контроль их качества и эффективности. В последние годы значительно возрос интерес к проблеме оценки качества и эффективности медицинской помощи как в нашей стране, так и за рубежом. Европейское региональное бюро ВОЗ в рамках региональной стратегии по достижению здоровья для всех ставит задачу создания эффективных механизмов, обеспечивающих качественное обслуживание пациентов в рамках системы здравоохранения стран-членов. Разработка механизмов обеспечения качества медицинской помощи направлена на повышение ее эффективности. Следовательно, такая система должна включать в себя не только оценку качества и эффективности медицинской помощи, но и соответствующих мер ее коррекции (управленческих решений), направленных на устранение дефектов и оценку эффективности принятых решений.
Существует множество определений качества медицинской помощи. Их анализ дает основание сделать вывод, что общим в этих определениях является уровень соответствия фактического результата ожидаемому — прогнозируемому или расчетному и принятому за стандарт, то есть качество увязывается с результативностью функционирующей системы.
В общей лечебной практике качество медицинской помощи рассматривают как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню науки и технологии. Принято выделять следующие характеристики качества медицинской помощи: адекватность; доступность; преемственность и непрерывность; действенность; результативность; эффективность, безопасность, своевременность и др. При этом само понятие «медицинской помощи», его объем и содержание могут быть различными. Выделяют медицинскую помощь конкретному больному, которая
в этом случае представляет комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретного результата. Более широко медицинскую помощь рассматривают как обобщающее понятие, характеризующее вид деятельности, связанный с поддержанием здоровья населения или его отдельных групп на определенном уровне. В этом случае критерии качества и эффективности медицинской помощи являются характеристиками деятельности дечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) [5].
В системе показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи, одним из ключевых является понятие «конкретный результат», которое в зависимости от объекта представляет динамику состояния здоровья пациента или динамику состояния здоровья определенной группы населения, или удовлетворенность потребителя качеством медицинских услуг и т. д. Различают два вида конечного результата: планируемый и фактически достигнутый. Под эффективностью деятельности медицинского учреждения понимают степень достижения установленных для этого учреждения целей при определенных затратах, при этом основной деятельностью ЛПУ является оказание медицинской помощи. К критериям, призванным характеризовать эффективность, предъявляются следующие требования: универсальность (обеспечивает сопоставимость результатов); количественное выражение (возможность статистической обработки данных); немногочисленность [5].
В общей лечебной сети существует система показателей для оценки деятельности медицинских учреждений, важнейшими среди которых являются коэффициенты качества и эффективности медицинской помощи, а также коэффициент социальной удовлетворенности и коэффициент экономичности.
Для оценки качества лечебно-профилактической деятельности предлагается использовать коэффициент, представляющий собой отношение числа случаев полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи, а также показатели структуры причин неправильного выбора технологии или их несоблюдения.
Эффективность медицинской помощи рассматривается как ее результативность. Поэтому для ее оценки предлагается использовать коэффициент результативности, представляющий собой отношение числа достигнутых ре-
зультатов к общему числу случаев оказания медицинской помощи.
Коэффициент социальной удовлетворенности отражает уровень удовлетворенности пациентов качеством обслуживания и представляет собой отношение числа лиц, удовлетворенных полученной медицинской помощью, к общему их числу. И, наконец, коэффициент экономичности представляет собой отношение плановых расходов к фактическим.
При оценке качества и эффективности ПМО и ДМО работающих, а также системы проф-патологической помощи в целом, возникают значительные проблемы, поскольку показатели, используемые в общей лечебной практике, могут быть применены лишь отчасти. Главной специфической задачей медосмотров является своевременное выявление начальных форм профессиональных и общих заболеваний, а проведение медосмотров инициируют не пациент или определенная группа населения. Более того, в ряде случаев работник заинтересован в сокрытии начальных признаков профессионального заболевания в расчете на получение компенсаций в случае установления диагноза профзаболевания в более поздние сроки. Поэтому применительно к медосмотрам под качеством следует понимать не «... соответствие оказанной помощи имеющимся потребностям пациента или группы лиц» [5], а соответствие используемых технологий (в том числе уровня подготовки специалистов, лабораторно-диагностической базы) цели организации и проведения ПМО и ДМО, а именно — выявлению ранних признаков профессиональных и общих заболеваний.
В отношении ПМО контроль качества может быть использован как механизм обратной связи между ЛПУ, осуществляющими ПМО, и центрами профессиональной патологии (ЦПП), в обязанности которых входит обобщение и анализ результатов ПМО. Кроме того, это способ получения информации, необходимой для принятия управленческих решений по повышению качества и эффективности медосмотров.
В последние годы многие авторы обращают внимание на низкую эффективность и качество ПМО. На фоне растущей доли работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормативам, с 2001 г. быстрыми темпами снижается профессиональная заболеваемость. Такая ситуация требует анализа причин неэффективности ПМО и разработки мер, направленных на совершенствование качества медосмотров.
В настоящее время в практике проведения медосмотров для оценки их результатов используют, как правило, два показателя:
• процент охвата работников медосмотрами;
• полнота проведения ПМО в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ от 14.03.96 г. № 90.
Показатель полноты проведения ПМО в соответствии с приказом МЗ РФ № 90 можно рассматривать как аналог показателя для оценки качества, применяемого в общей лечебной сети. Кроме того, для оценки качества ПМО можно рекомендовать использовать такие дополнительные критерии, как:
• своевременность проведения осмотров;
число работников, прошедших медосмотр в установленные сроки х 100.
общее число подлежащих медосмотру
• уровень профессиональной подготовки в области профпатологии врачей-специалистов;
число врачей-специалистов, имеющих профессиональную подготовку в области профпатологии х 100.
общее число врачей-специалистов, участвующих в проведении ПМО
• уровень оснащенности медицинской организации средствами и методами лабораторной диагностики для проведения осмотров.
число средств и методов лабораторной диагностики для проведения медосмотров, которыми располагает ЛПУ
х 100.
число средств и методов лабораторной диагностики, необходимых для проведения медосмотров по приказу МЗ и СР РФ № 90 и 189
Эти показатели позволяют охарактеризовать качество организации осмотров, но не дают возможности в полной мере оценить их эффективность, поскольку не отражают степень достижения конкретных результатов и конечной цели проведения ПМО. В качестве коэффициентов результативности ПМО целесообразно использовать показатели, рассчитанные на основе сведений информационных баз данных ЦПП и учреждений медико-социальной экспертизы (МСЭ). К ним можно отнести:
• коэффициент выявляемости профзаболеваний при ПМО:
число лиц, которым был установлен диагноз
профзаболевания в данном году, из числа направленных в ЦПП по результатам ПМО х 100.
общее число лиц с профзаболеваниями, установленными ЦПП в данном году
• коэффициент соответствия результатов ПМО и первичной экспертизы профзаболева-
• показатель инвалидности (в том числе по группам инвалидности) при первичном медико-социальном освидетельствовании больных с профзаболеваниями:
Эти коэффициенты будут характеризовать как активность, так и своевременность выявления профессиональной патологии при ПМО. Однако для расчета этих показателей необходимы объективные сведения о результатах ПМО, проводимых лечебно-профилактическими учреждениями, результатах экспертизы связи заболевания с профессией в ЦПП и результатах первичного освидетельствования больных с профзаболеваниями в учреждениях МСЭ. Эти данные должны анализироваться в комплексе, что возможно только при тесном взаимодействии названных учреждений.
Следует также иметь в виду особенности расчета указанных показателей. В полной мере оценить эффективность выполнения задачи по своевременному выявлению профессиональных заболеваний по информации, полученной после окончания медосмотра работников, не представляется возможным. Это связано с тем, что в результате проведения ПМО устанавливается лишь подозрение на профзаболевание. Процедура установления окончательного диагноза профзаболевания ЦПП отдалена во времени от завершения ПМО. Еще более отдалено от окончания ПМО установление степени утраты трудоспособности бюро МСЭ, а именно результаты этих экспертиз свидетельствуют о выполнении цели медосмотров и должны быть использованы для объективной оценки эффективности проводимых осмотров. Вместе с тем погрешности в оценке эффективности ПМО, связанные с тем, что данные ЦПП, и особенно результаты обследования МСЭ, могут относиться к году, следующему после даты проведения медосмотра, не снижают значимости предлагаемых показателей.
Как правило, существенные скачки в регистрируемых уровнях профзаболеваемости в соседние годы, связаны не с резкими изменениями в состоянии здоровья обслуживаемого контингента, а с качеством экспертизы или изменившейся социально-экономической ситуацией.
Проблема сопоставимости данных за соседние годы не существует для тех регионов, где в центрах профпатологии действуют автоматизированные информационные системы. Они позволяют осуществлять мониторинг состояния здоровья работников от предварительного про-фосмотра при поступлении на работу до увольнения или в случае профессионального заболевания — до конца жизни. В ряде таких центров профпатологии ведется персонифицированный учет и наблюдение не только за больными с установленным диагнозом, но и за лицами с начальными признаками профзаболевания.
Как было указано ранее, важнейшей характеристикой качества медицинской помощи является преемственность. Целесообразно при проведении ПМО выделять группы риска, в которые могут быть включены не только работники с начальными признаками развития общей или профессиональной патологии, но и имеющие стойкие, обратимые функциональные изменения, а также часто и длительно болеющие и др. Этих работников необходимо направлять на ДМО, проводить лечебно-профилактические мероприятия и вести за ними динамическое наблюдение. Данные о формировании групп риска и диспансерном наблюдении за этой категорией работников могли бы лечь в основу дополнительных показателей, характеризующих результативность ПМО и ДМО.
Особо следует остановиться на факторах, которые негативно влияют на качество ПМО и возможные причины их возникновения. Прежде всего, это отсутствие заинтересованности в качественном и своевременном проведении ПМО:
• у работодателя, поскольку выявление профзаболеваний у работников может привести в перспективе к увеличению страховых отчислений в Фонд социального страхования;
• у администрации медицинской организации, проводящей ПМО, так как в случае выявления профзаболеваний работодатель может не заключить договор с ЛПУ на проведение ПМО в последующие годы;
• у работника, во-первых, из-за боязни быть уволенным и, во-вторых, в надежде на материальную компенсацию при стойкой утрате трудоспособности, которая может обеспечить некоторую экономическую стабильность ему и его семье;
ний в ЦПП в данном году;
число лиц с впервые установленным диагнозом профзаболевания в ЦПП
общее число лиц с подозрением на профзаболевание обследованных ЦПП в данном году
число лиц с профзаболеваниями, установленными в данном году, которым при первичном медико-социальном освидетельствовании установлена инвалидность (в том числе по группам инвалидности) х 100.
общее число лиц с профзаболеваниями, установленными ЦПП в данном году
Кроме того, как показало исследование, выполненное в ГУ НИИ медицины труда РАМН [4], негативно влияют на качество ПМО:
• недостаточный уровень информированности медицинских специалистов, участвующих в ПМО, как из-за недостаточности послевузовской подготовки специалистов, так и вследствие недостатка доступных информационных ресурсов;
• отсутствие преемственности;
• невыполнение ПМО в соответствии с требованиями приказа Минздравмедпрома РФ от 14.03.96 г. № 90 по причине изношенности медицинского оборудования, недооснащенности, превышения нагрузки на врача.
З а к л ю ч е н и е. Следует еще раз подчеркнуть, что одним из важнейших условий сохранения и укрепления здоровья работающих является доступное и качественное медико-профилактическое обслуживание. В настоящее время система охраны здоровья работающего населения в России находится в стадии становления. Она не обеспечивает приоритетного медико-санитарного обслуживания работников. Разработка новых и совершенствование существующих форм медицинского обеспечения этой категории населения тесно связаны с гармонизацией системы организации и проведения ПМО и
ДМО. Важным элементом механизма обеспечения качественной и эффективной медико-профилактической помощи работающему населению является система показателей по оценке качества и эффективности медицинской помощи и соответствующей процедуры по принятию управленческих решений, направленных на устранение дефектов и оценку эффективности принятых решений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Захаренков В.В. // Бюл. Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». —
2005. — № 3. — С. 23—26.
2. Здравоохранение в России. 2007: Стат. сб. — М.: Росстат, 2007.
3. Измеров Н.Ф. // Бюл. Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». — 2003. — №
1. — С. 4—10.
4. Измерова Н.И., Тихонова Г.И., Сидоров И.В. // Мед. труда. — 2007. — № 8. — С. 29—34.
5. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений: Методические материалы / Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. Изд. 2-е / НИИ соц. гиг., эконом. и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. — М., 1999.
Поступила 07.05.08
УДК 613.63
И.В. Саноцкий
НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОБЩЕЙ И ПРОМЫШЛЕННОЙ ТОКСИКОЛОГИИ В ИНСТИТУТЕ МЕДИЦИНЫ ТРУДА РАМН
ГУ НИИ медицины труда РАМН, Москва
Кратко описаны основные этапы развития токсикологических исследований в Институте гигиены труда и профзаболеваний (ныне — Институт медицины труда РАМН).
Ключевые слова: токсикология промышленная, токсикометрия.
I.V. Sanotsky. Some results and prospects of developing general and industrial toxicology in RAMSc Institute of Occupational Medicine. The author briefly describes major stages of toxicologic research development in Institute of industrial hygiene and occupational diseases (now - RAMSc Institute of Occupational Medicine).
Key words: industrial toxicology, toxicometry
Становление и развитие токсикологии промышленных ядов (сырья, полупродуктов, продуктов, побочных веществ, присутствующих в рабочей зоне в виде жидкостей, газов, паров, пылей, дымов и туманов) в России тесно
связано с Институтом гигиены труда и профзаболеваний (ныне — Институт медицины труда РАМН), образованным в 1922 г. для защиты рабочих и служащих от вредных воздействий.
