CC BY
115
______________________БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2005, № 2 (40)
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФПАТОЛОГИИ
УДК616-057
О.Л. Лахман
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ В ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ
АФ-НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск)
В статье анализируются основные причины низкого качества проводимых периодических медицинских осмотров работающих и. слабой эффективности, медицинской реабилитации инвалидов и. пострадавших на производстве в результате профессиональных заболеваний. Автором, предлагаются. приоритетные мероприятия по улучшению медицинского обслуживания, работающих, в частности, по повышению качества проводимых периодических медицинских осмотров и. организации. многоэтапной системы, медицинской реабилитации больных с профессиональными, заболеваниями.
Ключевые слова: предварительные и периодические медицинские осмотры,
профессиональные заболевания, центры профпатологии, медицинская реабилитация
SOME PROBLEMS AND THE WAYS OF SOLVING THEM IN OCCUPATIONAL PATHOLOGICAL SERVICE
O.L. Lakhman
Research Institute of Industrial Medicine and Human Ecology, Branch of Scientific Centre of Medical
Ecology, Eastern-Siberian Scientific Centre of RAMS, Angarsk
The main causes of a low quality of periodic medical examinations of the employees performed, and a weak efficiency of medical rehabilitation of invalids and disabled, workers at the production in consequence of occupational diseases are analyzed, in this paper. The author offers some priority measures on improving medical employee service, especially on increasing in the quality of periodic medical examinations performed, and. the organization of multistaged, system, of medical rehabilitation of the patients with occupational diseases.
Key words: preliminary and periodic medical examinations, occupational diseases, centres of occupational pathology, medical rehabilitation
В последние годы многочисленные публикации и выступления ведущих профпатологов посвящены двум основным проблемам: 1) низкому качеству проводимых предварительных и периодических медицинских осмотров (ПМО) работающих; 2) слабой эффективности медицинской реабилитации инвалидов и пострадавших на производстве в результате профессиональных заболеваний [1—8]. Поэтому в данном сообщении, в большей степени, остановимся на причинах, вызывающих вышеуказанные проблемы.
Несмотря на ряд мероприятий, состоявшихся в последнее время, круг нерешенных вопросов по-прежнему велик. Так, только за последние 2 года на цикле общего усовершенствования «Профпатология и организация медицинской помощи трудящимся промышленных предприятий», проведенном на кафедре гигиены и профпатологии Иркутского ГИУВа, кафедре внутренних болезней с курсом профессиональной патологии Иркутского государственного медицинско-
го университета и в учебно-образовательном центре АФ-НИИ медицины труда и экологии человека НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, в местных и выездных условиях обучено более 250 врачей различных специальностей. Ежегодно в целях улучшения профилактики и диагностики профессиональных заболеваний на предприятиях Иркутской области на базе НИИ МТ и ЭЧ проводится областной семинар профпатологов «Современные вопросы профпатологии». 25 октября 2002 г. состоялся круглый стол «Состояние здоровья и профзаболеваемости работающих в Иркутской области», проводившийся в рамках выставки «Сибздравоохранение — 2002 г.». В 2002 — 2004 гг. в г.г. Москве и Иркутске проведены 3 Всероссийских конгресса «Профессия и здоровье», в работе которых специалисты Иркутской области принимали активное участие. Совместно с сотрудниками Иркутского областного и городского профпатологических центров, специалистами профбюро МСЭ регулярно проводились расши-
ренные заседания, клинические конференции по конфликтным и спорным экспертным случаям.
В то же время еще высок показатель выявля-емости больных с профессиональными заболеваниями при обращении: в 2003 г. он составил 28,9 % против 34,4 % в 2002 г. и 50,3 % в 2001 г. Охват ПМО в целом по области за последние годы снизился с 90 — 92 % до 88,5 % в 2003 г., а в некоторых районах он крайне низок: так, в Черемховском, Бодайбинском, Нижнеудинском, Братском, Слю-дянском, Казачинско-Ленском районах — до 75 %, а в Качугском районе и районах Усть-Ордынского Бурятского автономного округа — 51,5 % и 58,9 % соответственно. При этом следует отметить, что низкий уровень проведения ПМО наблюдается в районах, где не соблюдаются требования, предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) в соответствии с методическими указаниями № 2000/268 от 29 декабря 2000 г. «Методика лицензирования медицинской деятельности по экспертизе профпригодности и экспертизе связи заболеваний с профессией», в которых прописано, что врачи всех специальностей, работающие в данном ЛПУ, или привлекаемые на договорной основе, принимающие участие в проведении предварительных и ПМО, должны иметь документ (сертификат, удостоверение) о наличии специальной подготовки по вопросам профпатологии не более чем пятилетней давности. Соответственно, с данных территорий в областной профпатологический центр с целью осуществления экспертизы связи заболеваний с профессией направляются больные, как правило, с запущенными формами проф-патологии. Работа, проводимая центрами профпатологии, показывает, что врачи, обслуживающие лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, не ориентированы на выявление ранних признаков профессиональных заболеваний, не имеют достаточных знаний для диагностирования клинических проявлений профессиональной патологии. В учреждениях здравоохранения области, проводящих предварительные и ПМО, часто нет соответствующего медицинского оборудования, позволившего бы в полном объеме провести лабораторные и функциональные методы исследования, предусмотренные приказом МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». Нет самого необходимого: электротермометров, аудиометров, вибротестеров, а иногда даже динамометров, что во многих ЛПУ не соответствует требованиям, предъявляемым к техническому обеспечению условий осуществления медицинской деятельности.
В то же время, в связи с принятием Федерального закона № 125 «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», ряда других нормативных документов существенно изме-
нилась система медицинского наблюдения за работающими во вредных условиях труда. Ликвидация медико-санитарных частей (МСЧ) или переход их в структуру предприятий, руководители которых, как правило, не заинтересованы в выявлении новых случаев профессиональных заболеваний, не способствуют улучшению работы по их раннему выявлению и профилактике. С другой стороны, статья 1 Федерального закона № 125 декларировала обеспечение профилактических мероприятий, но механизмы их реализации практически не разработаны, а руководители предприятий, выплачивая определенные суммы в фонд социального страхования, устранились от работы по профилактике профзаболеваний, полагая, что в их функции входит лишь выполнение финансовых обязательств перед фондом. В результате решение вопроса о том, стоит ли обращаться к профпато-логу и необходимо ли лечение часто уже выраженных стадий профзаболеваний, решает сам работник, руководствуясь, как правило, экономическими, а не медицинскими мотивами.
Отмечается слабое выполнение работодателями приказа МЗ и МП РФ № 90 в части обследования в профцентрах стажированных работников предприятий, в приказе четко прописано, что такие лица должны направляться в центры профпатологии 1 раз в 3 — 5 лет в зависимости от воздействующих вредных и опасных веществ и производственных факторов — для углубленного медосмотра. После выхода в свет приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 83 от 16.08.2004 г. (зарегистрированного в Минюсте РФ 10.09.2004 г. № 6015) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)» установлено, что работники, занятые на данных работах в течение пяти и более лет, должны проходить периодические медицинские осмотры (обследования) в центрах профпатологии и других медицинских организациях, имеющих лицензии на экспертизу связи заболевания с профессией один раз в пять лет. Несмотря на существующие нормативно-методические документы, часто ЛПУ области не выполняют основных требований, предъявляемых к организации проведения предварительных и ПМО: полное выполнение регламентов медицинских осмотров, в том числе направление в центры профпатологии для проведения углубленных медицинских осмотров; своевременное дообследование и оздоровление пациентов при выявлении общих заболеваний, не препятствующих профессиональной деятельности, направление в центр профпатологии при подозрении на профессиональные заболевания. С учетом выявляемых недостатков, эксперты лицензионно-аккредитационной комиссии главного управления здравоохранения администрации Иркутской области должны более строго решать вопрос о выдаче лицензии на
виды медицинской деятельности «экспертиза профпригодности», «проведение предварительных и периодических медицинских осмотров». Согласно постановлению Правительства, Фонд социального страхования РФ имеет право использовать до 20 % суммы страховых взносов на финансирование предупредительных мер, в том числе оплату периодических медицинских осмотров. Однако центры профпатологии не имеют здесь никаких приоритетов, заявка со стороны предприятия-работодателя может быть подана на любое ЛПУ при наличии у него соответствующей лицензии, без учета качества и конечного результата медосмотра. Фонд социального страхования, в первую очередь, должен быть заинтересован в выявлении профессиональных заболеваний на ранних стадиях их развития, что при проведении своевременной медицинской реабилитации предотвратит ин-валидизацию работников и существенно сократит суммы страховых выплат. Таким образом, средства, предназначенные для финансирования предупредительных мер, должны в первую очередь выделяться целевым назначением для оплаты углубленных медицинских обследований работников вредных профессий, проводимых сотрудниками центров профпатологии.
Настораживает также факт, что некоторые работодатели не проводят ПМО совсем или осуществляют за низкую цену, которая в 3 — 4 раза, а иногда в 8—10 раз, меньше реальной стоимости проведения ПМО в зависимости от вредного производственного фактора, воздействующего на работника. В течение 2003 г. НИИ медицины труда и экологии человека (областным центром профпатологии) проведена большая работа по расчету истинной стоимости ПМО работающих во вредных и опасных условиях труда, с учетом определенной профессиональной вредности. На наш взгляд, заниженная стоимость медицинского осмотра приводит к необоснованной трате бюджетных средств местных органов здравоохранения, снижению эффективности работы лечебно-профилактических учреждений, формализму при проведении ПМО. Необходимо осуществление контроля со стороны вышестоящих органов здравоохранения за недопустимостью проведения ПМО по стоимости ниже расчетной.
Таким образом, необходимо более тщательное экономическое обоснование и расчет стоимости ПМО в каждом субъекте Российской Федерации.
Из-за большой удаленности городов и районных центров на территории Иркутской области, с учетом опыта Центра профпатологии Минздрава Ростовской области, следует положительно решить вопрос об организации передвижных клинико-диагностических лабораторий и мобильных выездных бригад, что несомненно скажется на качестве проведения медицинских осмотров работников [7]. В состав передвижной клинико-диагностической лаборатории могут входить флюорографический кабинет, кабинеты исследования функции внешнего дыхания, реовазогра-
фии, электронейромиографии, определения вибрационной чувствительности, аудиометрии, электрокардиографии, клинико-биохимическая лаборатория. По мере необходимости лаборатории дополнительно укомплектовываются другим необходимым оборудованием, которое смонтировано на базе железнодорожных вагонов и большегрузного трейлера. Пропускная способность одной передвижной клинико-диагностической лаборатории
— 100—150 человек в день. Ежегодно, с помощью такой лаборатории, центр профпатологии может обследовать 15 — 20 тыс. работников. Организация передвижных лабораторий целесообразна с экономической точки зрения, т.к. позволяет значительно снизить стоимость периодического медицинского осмотра за счет следующих факторов: отсутствия транспортных расходов на доставку работников (на крупных предприятиях 2 — 3 тыс. человек) в центр профпатологии; проведения профосмотра непосредственно на предприятии без отрыва работника от производства; фактически без потерь рабочего времени (профосмотр может осуществляться до и после окончания смены); сокращения сроков проведения профосмотра за счет большой пропускной способности; сокращения использования врачебного труда, так как все диагностические исследования могут осуществляться средним медперсоналом с последующей обработкой и анализом результатов медосмотра квалифицированными врачами в условиях профцен-тра. По опыту работы Ростовской области в результате деятельности передвижных лабораторий при периодических медосмотрах выявляются преимущественно начальные признаки профессиональных заболеваний. Лица с начальными стадиями профзаболеваний, составляющие «группу риска», берутся на диспансерный учет в центре профпатологии, обследуются 1—2 раза в год и при обнаружении функциональных сдвигов получают профилактическое лечение.
Считаем, что среди приоритетных направлений деятельности главного управления здравоохранения администрации Иркутской области по проблемам организации медицинского обеспечения работающих и профпатологии в ближайшее время необходимо:
■ совместно с областным центром Госсанэпиднадзора усилить контроль за лечебно-профилактическими учреждениями Иркутской области, проводящими предварительные и периодические медицинские осмотры, предъявление требований к качеству проведения их. В случае несоблюдения лицензионных требований лишать лечебно-профилактические учреждения лицензий на вид медицинской деятельности «проведение предварительных и периодических медицинских осмотров»;
■ наладить финансовые взаимодействия проф-патологических центров с фондами социального страхования. Необходимо добиться обязательного финансирования со стороны фондов социального страхования следующего вида деятельности
профпатологических центров: углубленные медицинские осмотры стажированных рабочих или выборочное обследование отдельных групп трудящихся с целью контроля за качеством медосмотров (особенно в части выявляемости ранних форм профзаболеваний);
■ организовать передвижные клинико-диагностических лаборатории и мобильные выездные бригады для проведения профилактических медицинских осмотров работающих в удаленных районах области.
Актуальной является также проблема качества проводимой реабилитации больных с профессиональной патологией. Западноевропейские специалисты считают, что один доллар, вложенный в реабилитацию пострадавших, дает три доллара прямой экономии средств этого вида страхования. Однако ныне существующая в России, в том числе и в Иркутской области, система реабилитации пострадавших функционирует неэффективно. На наш взгляд, необходима многоэтапная система медицинской реабилитации больных с профессиональными заболеваниями. На первом этапе после обследования с целью экспертизы связи заболевания с профессией целесообразно проводить лечение и реабилитацию пострадавших, сроком до 18 дней в центре профпатологии. При выписке из профпатологического центра рекомендуется в течение года проведение стационарного или амбулаторного этапа реабилитации в ЛПУ по месту жительства больного, а также оздоровление в условиях санаториев и профилакториев Иркутской области, прошедших лицензирование на данный вид деятельности. В настоящее время реабилитация носит не систематический и целенаправленный, а периодический характер. При этом в последние годы возросло число лиц, получивших санаторно-курортное лечение: в 2001 г. — 60 %, в 2002 г. — 63,5 % от общего числа инвалидов и пострадавших, по сравнению с 2000 г. — 30 %, т.е. акцент перенесен на санаторно-курортный этап реабилитации больных с профессиональной патологией за счет финансирования со стороны региональных отделений фонда социального страхования. Однако эффект от санаторно-курортного этапа реабилитации на данный момент времени недостаточен, о чем свидетельствует низкий процент полной и частичной реабилитации инвалидов (по информации профпатологического бюро МСЭ). Отмечаем, что нет четкого механизма взаимодействия страховщика с лечебными учреждениями профпатологического профиля федерального подчинения, не работающими в рамках территориальных программ государственных гарантий, получающими финансирование за счет средств бюджетов разных уровней и, следовательно, не имеющими возможности проводить полноценную медицинскую реабилитацию инвалидов и пострадавших от профессиональных заболеваний. В то же время, страховщику выгодна не минимизация расходов на лечение пострадавшего, а получение сокращения интегральных расходов на
обеспечение страхового случая, включая его долгосрочные последствия. После выхода в свет Федерального закона РФ № 125 «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» финансирование стационарного этапа медицинской реабилитации (как в условиях лечебно-профилактического учреждения, так и центра профпатологии) мог бы взять на себя страховщик в виде оплаты дополнительной медицинской помощи сверх программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Назначение необходимого объема медицинских процедур, рекомендуемых для проведения стационарного и санаторного этапа реабилитации, оформляется в виде индивидуальных программ реабилитации больных с профессиональными заболеваниями учреждениями МСЭ. Целесообразно разработать медико-экономические стандарты лечения различных профессиональных заболеваний. С этой целью, а также для осуществления профилактики инвалидности и эффективной реабилитации пострадавших, надо объединить усилия областного и городского профпатологического центров, профпатологического бюро МСЭ, Иркутского регионального отделения фонда социального страхования, центров Госсанэпиднадзора. Необходимо соблюдение преемственности между этапами медицинской реабилитации и проведение оценки их эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные проблемы гигиены труда и профпатологии на современном этапе / В.С. Рукавишников, С.Ф. Шаяхметов, В.А. Панков и др. // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири: Сб. научн.-практ. статей. — Ангарск, 2002. — С. 4 — 7.
2. Вопросы медико-социальной экспертизы при профессиональной патологии на территории Иркутской области / Т.Д. Губанова, Г.Д. Бехтерева, И.А. Бланкова и др. // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири: Сб. научн.-практ. статей. — Ангарск, 2002. - С. 23-26.
3. Лахман О.Л. Актуальные вопросы профпатологии на современном этапе / О.Л. Лахман // Современные проблемы профпатологии в Восточной Сибири: Сб. научн.-практ. статей. — Ангарск, 2001. — С. 11 — 14.
4. Лахман О.Л. Актуальные проблемы профпа-тологии / О.Л. Лахман // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири: сб. научн.-практ. статей. — Ангарск, 2002. — С. 14—19.
5. Медико-социальные проблемы работающих на крупных промышленных предприятиях Иркутской области / В.С. Рукавишников, В.А. Панков, М.П. Дьякович и др. // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири: Сб. научн.-практ. статей. — Ангарск, 2002.
— С. 7 — 14.
6. О состоянии профессиональной заболеваемости на предприятиях Иркутской области в 2001 году / П.К. Кауров, М.Г. Полторак, Э.Х. Садреди-нов и др. // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири: Сб. научн.-практ. статей. — Ангарск, 2002. — С. 20-23.
7. Пиктушанская И.Н. Совершенствование деятельности территориальных центров профпа-
тологии в современных социально-экономических условиях (на примере угледобывающего региона): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Москва, 2002.
- 48 с.
8. Состояние и перспективы развития профпа-тологической службы в Иркутской области / В.С. Рукавишников, О.Л. Лахман, В.А Панков и др. // Современные проблемы в Восточной Сибири: Сб. научн.-практ. статей. — Ангарск, 2001. — С. 4-10.
