CC BY
9В ы в о д ы. 1. Различия в чередовании и продолжительности труда и отдыха летчика при продолжительном управлении самолетом обусловливают особенности изменений его частоты сердечных сокращений, вариабельности сердечного ритма, показателей внимания, рабочей загрузки и работоспособности. 2.«Упорядоченный» режим летного труда летчика сопровождался в среднем более низкой частотой сердечных сокращений в процессе семичасового пилотирования по сравнению с «произвольным» режимом. 3. Психофизиологические показатели летчика, зарегистрированные в длительном полете, могут использоваться для объективной оптимизации трудового распорядка экипажа с целью поддержания его работоспособности на уровне, необходимом для обеспечения летной безопасности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алпатов И.М. // Сб. Воздушный транспорт. М.,
1987. Т. 16. С. 7—11.
2. Антропова М.В. Работоспособность учащихся и ее динамика в процессе учебной и трудовой деятельности.
М., 1967.
3. Баблинский Ф.В., Ерохин В.П. // Сб. Вопросы психофизиологии труда летного и диспетчерского состава.
Л., 1981. С. 21—25.
4. Бедненко В.С., Гречихин Г.Н., Козлов А.Н. и др. / / Сб. Космическая биология и авиакосмическая медицина. М., 1983. Вып. 3. С. 55—58.
5. Белогородский СЛ. // Граждан. авиация. 1984. № 11. С. 30—31.
6. Бодров В.А. // Физиол. человека. 1988. Т. 14, № 5. С. 835—843.
7. Буянов П.В., Комшалюк С.Е., Космолинский Ф.П. // Сб. Вопросы авиационной медицины. М., 1966.
С. 59—62.
8. Глас Дж., Стенли Дж. Статистические методы в педагогике и психологии. М., 1976.
9. Горбунов В.В. // Физиол. человека. 1997. Т. 23, № 5. С. 40—43.
10. Горбунов В.В. // Мед. труда. 2000. № 6. С. 36—38.
11. Горбунов В.В. // Сб. Эргономика в Украине. К.,
2000. С. 87—91.
12. Горбунов В.В. // Сб. Гигиена труда. Вып. 33. К., 2002. С. 80—83.
13. Горбунов В.В. // Мед. труда. 2007. № 1. С. 11—16.
14. Горбунов В.В., Стенин Г.Г., Приходько Ю.В. и др. / / Журн. высш. нервн. деятельности. 1985. Т. 35, № 4. С. 786—787.
15. Горбунов В.В., Якубович В.Ф. // Мед. труда. 2005. № 2. С. 40—42.
16. Гурвич Г.И., Бондарев Э.В., Егоров ВА. и др. // Воен.-мед. журн. 1969. № 1. С. 68—71.
17. Марищук ВЛ., Платонов К.К., Плетницкий Е.А. Напряженность в полете. М., 1969.
18. Наставление по производству полетов в гражданской авиации. М., 1985.
19. Пономаренко ВА. // Воен.-мед. журн. 1985. № 4. С. 67—65.
20. Русалова М.Н. Экспериментальные исследования эмоциональных реакций человека. М., 1979.
21. Федоров Б.М. Эмоции и сердечная деятельность.
М., 1977.
22. Херст Р., Херст Л. Ошибки пилота. М., 1986.
Поступила 10.04.08
УДК 616-071.2:622.276
М.Ю. Калинина, Г.Н. Лагутина, В.Л. Спиридонов, О.С. Копылова
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НЕФТЕГАЗОВОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ОАО «ТНК-ВР Менеджмент», Москва, НИИ медицины труда РАМН, Москва
Представлены результаты независимых проверок качества проведения и организации периодических медицинских осмотров (ПМО) работников нефтегазодобывающих и нефтегазопе-рерабатывающих предприятий в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разных форм собственности. Предложены организационные мероприятия по улучшению качества ПМО.
Ключевые слова: периодические медицинские осмотры, качество, лечебно-профилактические медицинские учреждения.
M.Yu. Kalinina, G.N. Lagutina, V.L. Spiridonov, O.S. Kopylova. Evaluating quality of medical examinations of oil and gas industry workers in medical institutions. The findings of independent reviews of the quality of periodic medical checkups of employees of oil and gas producing and refining facilities in medical institutions of various forms of ownership have been delivered. Actions to improve the quality of the periodic medical checkups have been proposed.
Key words: periodic medical checkups, quality, medical institutions.
В настоящее время в России реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», направленный на модернизацию российской системы здравоохранения, а также укрепление здоровья трудоспособного населения. Среди мероприятий по сохранению и укреплению здоровья и увеличению трудового долголетия работников центральное место занимают периодические медицинские осмотры (ПМО), главная цель которых выявление подозрения на профессиональные заболевания, диагностика общих заболеваний и осуществление своевременных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.
ПМО проводятся на предприятиях любой формы собственности, согласно Приказу МЗ МП РФ № 90 от 14.03.1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии» и Приказу Минздравсоцразвития России от 16.03.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования)» и порядку проведения этих осмотров (обследований). Порядок проведения ПМО, регламентирован действующим законодательством и является одинаковым для ЛПУ любых форм собственности, проводящих ПМО.
На сегодняшний день качество и эффективность проведения ПМО оставляют желать лучшего. Одна из главных причин низкой эффективности связана с тем, что работники скрывают свои хронические заболевания, не предъявляют активных жалоб, боясь потерять работу. Работодатели, в свою очередь, либо не заинтересованы в качественном проведении ПМО, либо затрудняются проконтролировать их качество и оценить эффективность [1, 3].
Обязательства по организации ПМО шаблонно определены при составлении договоров на их проведение, а то и вовсе не оговариваются. Часто ПМО проводятся ЛПУ и специалистами, не имеющими соответствующих лицензий и сертификатов, а следовательно, и должной квалификации для их проведения.
Действующее законодательство позволяет заключать договоры на проведение ПМО с любыми ЛПУ, имеющими соответствующую аккредитацию. Выбор ЛПУ, в большинстве случаев, определен низкой ценой за проведение ПМО, что в дальнейшем это выявляет и низкий уровень подготовки специалистов и недостаточную лабораторно-диагностическую базу ЛПУ. Продолжительность договора определена объемом ПМО, для проведения следующего ПМО может быть выбрано другое медицинское учреждение, что тоже не значительно улучшит его качество вследствие затруднения передачи результатов предыдущего осмотра и амбулаторных карт вновь выбранному ЛПУ. В результате не достигается цель ПМО —наблюдение в динамике за состоянием здоровья работников и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, выявление общих заболеваний, являющихся противопоказаниями для продолжения работы во вредных и опасных условиях труда, предупреждение несчастных случаев.
В условиях рыночных отношений заказчику медицинских услуг необходимо контролировать качество организации, уровень квалификации специалистов, лабораторно-диагностическую базу ЛПУ и др. Необходимо помнить, что обеспечение качества медицинских услуг не ограничивается лицензированием медицинской деятельности, проблему контроля качества можно частично решить привлечением специальных экспертных комиссий или независимых компаний.
Целью данной работы явилась оценка качества и эффективности ПМО в ЛПУ разной формы собственности и разработка комплекса организационных мероприятий по повышению их качества и эффективности.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Для проверок было определено четыре медицинских учреждения, которые проводят ПМО работников предприятий нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей промышленности Группы ТНК-ВР. В двух муниципальных ЛПУ, расположенных в Тюменской и Оренбургской обл., и в среднем каждый их них проводит ПМО 4 тыс. работников, занятых с вредными и (или)
опасными факторами. ЛПУ с частным капиталом (закрытое акционерное общество — ЗАО), расположенное в Тюменской обл., ежегодно проводит осмотр 5 тыс. работников предприятий Группы ТНК-ВР в этом регионе и ведомственное ЛПУ в г. Рязани, ежегодно проводит ПМО в среднем 3 тыс. работников.
Проверка организации медицинскими учреждениями ПМО проводилась совместно с врачами-экспертами НИИ медицины труда, специалистами по медицине труда корпоративного управления по охране труда и промышленной безопасности и предприятий, имеющих договорные отношения с выбранными ЛПУ, руководителями (ответственными лицами) ЛПУ.
В условиях командировочных выездов проверено соответствие регламентов проведения ПМО. В ходе проверок изучались оформление списков работников, подлежащих ПМО, заключительные акты по результатам предыдущих медосмотров за 2006 — 2008 гг., заполнение амбулаторных карт, документы, подтверждающие квалификацию медицинских работников и лабораторно-диагностическая база ЛПУ.
Ведомственное медицинское учреждение. Наличие некрупного ведомственного ЛПУ решает проблему качества осмотра частично, так как существует проблема отсутствия внешнего контроля над его деятельностью, а руководство предприятия не заинтересовано проводить экспертные оценки по качеству оказания услуг своего же подразделения. Работа ведомственного ЛПУ в части ПМО в основном направлена на выявление общих заболеваний, а не подозрения на профессиональные заболевания, так как подчиняется руководству промышленного предприятия. Установление подозрения на профессиональное заболевание ведет за собой направление работника в профцентр для дообследования, вопросы к ЛПУ по несвоевременному выявлению его начальных форм, вложения в охрану труда и финансирование реабилитационных мероприятий.
Важно отметить положительные характеристики проведения ПМО в ведомственном ЛПУ. Врачи, проводящие ПМО, чаще взаимодействуют со специалистами по охране труда, промышленной гигиене предприятия и более осведомлены об условиях труда работников. Ведомственное ЛПУ наиболее внимательно относиться к качеству медицинского осмотра при приеме кандидата на работу. Обращает на себя внимание более доверительные отношения между врачом и пациентом. Конкордантность взаимоотношений «врач — пациент» способствует
привлечению пациента к участию в процессе принятия медицинского решения по проблеме его собственного здоровья. По результатам осмотра и медицинской документации выявлено, что большая часть рекомендаций, во время медицинского осмотра в части дообследования, лечения и дальнейшего наблюдения выполняется. Информированность пациентов является одним из наиболее значимых составляющих медосмотра. Именно она определяет мотивацию на лечение, понимание обоснованности рекомендаций врача, позволяет избежать необоснованного страха и сомнений в их целесообразности [4].
Из недостатков оформления документации было отмечено, что в заключительных актах не отражено обеспечение лиц диетпитанием и спецпитанием, не представлены рекомендации по внедрению оздоровительных мероприятий с учетом результата проведенного ПМО, в амбулаторных картах нет заключения о состоянии здоровья (указана только годность к работе), отсутствуют подписи всех членов комиссии. В состав комиссии не входят ряд врачей специалистов, участие которых является необходимым для проведения ПМО.
Муниципальные медицинские учреждения. Была проведена оценка работы двух муниципальных ЛПУ, которые являются единственными в городах присутствия, имеющими право проведения ПМО.
Контингенты работников, подлежащих ПМО, определяют специалисты Роспотребнадзора совместно с работодателями по цехам и профессиям с указанием вредного производственного фактора. Между предприятиями и ЛПУ заключается договор, определяющий порядок финансирования осмотров, сроки его проведения и ответственность сторон. Руководитель ЛПУ издает Приказ о составе комиссии и календарном графике проведения осмотров.
Муниципальные медицинские учреждения более заинтересованы (смелее подозревают) в выявлении профессиональных заболеваний, так как они являются безальтернативными в этом регионе.
Во время бесед с врачами-специалистами, проводившими ПМО, обратила на себя внимание их недостаточная ознакомленность со спецификой условий труда, наличием факторов, неблагоприятно влияющих на состояние здоровья, проблемами медико-санитарного обслуживания работников на производстве.
Частное ЛПУ. Частное ЛПУ зачастую не заинтересовано в повышении качества ПМО, дообследовании лиц с подозрением на профзабо-
левание, выявление начальных форм профзаболеваний, боясь потерять заказчика и дополнительный доход. Дообследование работников влечет за собой дополнительные расходы и увеличение сроков проведения ПМО.
По результатам ПМО в ЛПУ составляется заключительный акт, в котором представлены основные данные осмотра, составляет его врач-профпатолог с участием врачей других специальностей и представителей Роспотребнадзора.
При подозрении на профессиональное заболевание для уточнения диагноза, установления (не установления) связи заболевания с условиями труда работник направляется в областной центр профпатологии.
Одним из основных замечаний во время проверки была недостаточная подготовка персонала по профпатологии у врачей-терапевтов, которые занимаются обобщением результатов ПМО, что объясняется постоянной ротацией кадров, осуществляемой руководством ЛПУ.
В ходе проверок было определено, что не все медицинские учреждения имеют соответствующую лицензию на проведение ПМО, боль-
шинство врачей—специалистов по результатам осмотра не дают медицинского заключения о состоянии здоровья, указывают лишь годность к труду, в амбулаторных картах результаты ПМО оформляются не должным образом (табл. 1).
Почти во всех случаях не назначаются лечебно-профилактические мероприятия, а даются только направления на консультацию специалистов. Председатель комиссии (врач-профпатолог) дает окончательное заключение о состоянии здоровья обследуемого, его соответствии (несоответствии) выполняемой работе, о переводе на другую временную или постоянную работу.
Во время проверок была выявлена недостаточная оснащенность всех лечебно-профилактических учреждений. Из анализа карт следует, что исследования, регламентированные приказом МЗМП РФ от 14.03.96 г. № 90, выполняются не в полном объеме: при контакте с шумом не проводится аудиометрия, при воздействии вибрации — вибрационная чувствительность, при воздействии электромагнитных излучений — не определяется содержание тромбоцитов и ретику-лоцитов периферической крови, при работе на
Т а б л и ц а 1
Результаты проверок ЛПУ всех форм собственности по основным показателям
Оцениваемые показатели Муниципальное ЛПУ ЛПУ с частным капиталом Ведомственное ЛПУ
Наличие лицензии по виду деятельности «предварительные медицинские осмотры» + + +
Наличие лицензии по виду деятельности «экспертиза профпригодности» + + Нет
Наличие дополнительной учебы по профпатологии у врачей-специалистов + Нет Нет
В направлениях на ПМО указана профессия + + +
В направлениях на ПМО указаны опасные вещества и производственные факторы + Нет +
Наличие амбулаторной карты работника Нет + +
Указание в карте диагноза по результатам медицинского осмотра + Нет Нет
Указание в карте годности по результатам медицинского осмотра + + +
Заключение медицинской комиссии с подписями всех членов Нет Нет Нет
Замечания к оформлению заключительного акта + + +
Информация о выполнении мероприятий по результатам предыдущего медицинского осмотра Нет Нет Нет
высоте — исследование вестибулярного анализатора. Учитывая, что основными вредными факторами у примерно 40 % контингента, подлежащих медицинскому осмотру, является шум и общая вибрация, ЛПУ не оборудованы вибротестерами и аудиометрическими кабинами (табл. 2).
Все вышеперечисленное снижает качество ПМО и делает их формальными. ПМО не выполняют своей основной функции — выявление на ранней стадии признаков профессиональной патологии, вследствие чего имеет место несвоевременная диагностика начальных признаков профессиональных заболеваний, позднее выявление запущенных форм патологии, развитие профессиональной инвалидности.
В 2008 г. охват ПМО рабочих, связанных с вредными условиями труда, составил 98 %. За период 2006—2008 гг. во всех перечисленных учреждениях в рамках договоров с предприятиями не было выявлено ни одного профессионального заболевания (табл. 3).
Результаты проверок работы ЛПУ разных форм собственности, оказывающих медицинские услуги по проведению ПМО, показали общие закономерности, определяемые несовершенством
либо отсутствием законодательной базы, недостаточной подготовкой врачей по вопросам профпатологии и экспертизы профпригодности, недостаточной лечебно-диагностической базы медицинских учреждений для проведения ПМО в полном объеме. Это определяет необходимость проведения в дальнейшем мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности проводимых профилактических осмотров.
В ы в о д ы. 1. Созданная на нефтегазодобывающих и нефтеперерабатывающих предприятиях Группы ТНК-ВР система медицины труда и наличие в штатном расписании врача медицины труда позволяет контролировать качество организации периодических медицинских осмотров работников. 2. При выборе лечебно-профилактического учреждения для проведения периодических медицинских осмотров необходимо определять требования, такие, как наличие лицензии на проведение предварительных и периодических медицинских осмотров, достаточная лабораторно-диагностическая база лечебно-профилактического учреждения, обеспечение его квалифицированными кадрами, врачами
Т а б л и ц а 2
Показатели уровня оснащенности ЛПУ всех видов собственности для проведения осмотров
Оцениваемые показатели Муниципальное ЛПУ ЛПУ с частным капиталом Ведомственное ЛПУ
Наличие лабораторной диагностики + + +
Наличие аудиометра Нет Нет Нет
Наличие вибротестера Нет Нет Нет
Т а б л и ц а 3
Результаты ПМО в ЛПУ всех форм собственности за 2008 г.
Оцениваемые показатели, % Муниципальное ЛПУ ЛПУ с частным капиталом Ведомственное ЛПУ
Охват медицинскими осмотрами (к потребности) 98 99 100
Не допущено к работе по общему заболеванию 0,6 0 0,6
Впервые выявлено заболеваний 7,3 2,3 1,9
Нуждается в диспансерном наблюдении 1,6 13,5 1,1
Нуждается в переводе на другую работу 2,3 2,0 0,9
Допущено к работе с ограничениями 0 8,2 0,9
Нуждается в дополнительном исследовании 5,2 10,8 1,1
Выявлено с подозрением на профессиональное заболевание 0 0 0
Выявлено профзаболеваний 0 0 0
медицины труда предприятия в работе заключительных комиссий по результатам периодических медицинских осмотров. 3. Медицинский осмотр кандидатов на работу должен быть пройден только в лечебно-профилактическом учреждении , имеющем договорные отношения с предприятием, а не с места жительства, где практически невозможно проверить выполнение требований к лечебно-профилактическому учреждению для проведения осмотра. 4. Необходимо практиковать привлечение независимых экспертов для определения качества проведения медицинского осмотра. 5. В связи со сложившейся ситуацией необходимо рассмотреть возможность использования административных санкций на основании условий составленного договора за нарушение лечебно-профилактическим учреждением организационных требований к проведению медицинских
осмотров. 6. При отсутствии замечаний к организации медицинских осмотров рассмотреть возможность заключения долгосрочных договоров с лечебно-профилактическим учреждением и определить показатели премирования по результатам выполненной работы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Измеров Н.Ф., Сквирская Г.П., Рубцова Н.Б. // Бюл. Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих».2004. № 3. С. 4—5.
2. Измерова Н.И., Тихонова Г.И., Жаворонюк Л.Г. // Мед. труда. 2008. № 6. С. 13—16.
3. Косарев В.В., Лотков В.С., Бабанов С.А. // Менеджер здравоохранения. 2007. № 5. С. 13—22.
4. Трубецков А.Д., Наумова ЕА., Шварц Ю.Г. // Мед. труда. 2007. № 9. С. 6—10.
Поступила 26.02.09
УДК 613.63:622.831.3
А.В. Жеглова
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ РИСК И КРИТЕРИИ НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ГОРНОРУДНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора, г. Москва
Оценка профессионального риска нарушений здоровья работников горнорудных предприятий с различными способами добычи руды позволила выявить ранние клинико-лабораторные и функциональные маркеры профессиональной и общей патологии.
Ключевые слова: профессиональный риск, стажевые дозы вибрационного фактора, ранние маркеры, критерии нарушения здоровья.
A.V. Zheglova. Occupational risk and health disorders criteria in metal mining industry workers. Evaluating occupational risk of health disorders in metal mining industry workers providing various ore extraction modes enabled to reveal early clinical, laboratory and functional markers of occupational and general diseases.
Key words: occupational risk, length of service dose of vibration factor, early markers, health disorder criteria.
Проблема сохранения здоровья трудоспособного населения нашей страны, на долю которого приходится около 60%, возведена в рамки важнейших государственных задач, крайне важных для обеспечения успешного социально-экономического развития России и отражена в Концепции Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004—2015 гг.» [1, 2, 6].
Данные официальной статистики свидетельствуют о тяжелом состоянии условий труда и профессионального здоровья работающих. В
последние годы в РФ уровень профессиональной заболеваемости колеблется 1,61—2,23 на 10 тыс. работающих во вредных и опасных условиях труда. Наиболее высокие значения на протяжении ряда лет регистрируются в угольной промышленности, цветной и черной металлургии [4].
Приоритетными по-прежнему остаются заболевания, обусловленные воздействием физических факторов, составившие в структуре про-фпатологии 38,6%, заболевания от воздействия промышленных аэрозолей — 27,0%, от физиче-
