CC BY
31
Егорова А.Г., Орлов А.Е., Сомов А.Н., Липина Ю.В.
ГБУЗ СО «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ И НАПРАВЛЕНИЯ ЕГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
Аннотация.
Для разработки стратегии совершенствования региональной системы онкологической момощи Самарской области проведена оценка качества диагностики злокачественных новообразований в период 2009-2014гг. Для этого проведен анализ показателей заболеваемости, активного выявления, ранней диагностики, запущенности и смертности.
Выполненное исследование показало, что разработанная и внедренная в практическое здравоохранение Самарской области модель активного выявления рака позволила добиться положительных тенденций в показателях качества диагностики злокачественных новообразований.
Ключевые слова: модель активного выявления злокачественных новообразований, оценка качества диагностики злокачественных новообразований, стратегия
совершенствования региональной системы онкологической службы.
В 2014 году в Самарской области впервые выявлено 13874 онкологических больных , умерло от рака 6580 онкобольных. Всего на учете состояло 80834 больных раком. В регионе ежегодно регистрируется динамика роста всех контингентов больных. Так, в период с 2010-2014 годы онкологическая заболеваемость возросла с 432,0 до 485,1 на 100 тыс. нас. (или на 12,3%), распространенность - с 2153,9 до 2532,8 (или на 17,6%), а смертность при ЗНО снизилась - с 207,8 до 205,1 (или на 1,3%) . В РФ вышеупомянутые показали в 2013 году оказались значительно ниже - 373,4, 201,1 и 2164,0 на 100 тыс. нас., соответственно [1].
В структуре онкологической заболеваемости первые места занимают злокачественные новообразования кожи (19,5%), колоректальный рак (11,4%), рак молочной железы (11,1%), предстательной железы (8,6%), легких (8.2%) и желудка (5,4%). В структуре онкологической заболеваемости мужчин лидируют ЗНО предстательной железы (19,0%), кожи (15,3%), легких (14.8%), колоректальный рак (11,3%), рак желудка (6,9%) В структуре заболеваемости ЗНО женщин лидирующие ранговые
места принадлежат раку кожи (22,9%), молочной железы (20,1%), далее следуют колоректальный рак (КРР) - 11,4%, ЗНО тела матки (7,1%), лимфомы и лейкозы (4,6%), ЗНО желудка (4,2%), шейки матки (4,0%) и рак яичников (4,0%). Среди ЗНО женской репродуктивной системы первое место занимает рак молочной железы (РМЖ), второе - тела матки (РТМ), третье - яичников (РЯ) и четвертое место - рак шейки матки (РШМ) [2].
При этом, среди всех впервые выявленных случаев злокачественных новообразований более 2\3 приходится на возрастные группы старше 60 лет, составляя у мужчин в среднем 66,7%, у женщин - 63,1%. По сравнению с заболеваемостью ЗНО всего населения региона, заболеваемость в старшей возрастной группе выше в 3,5-3,6 раза [3].
В структуре смертности первые 5 мест занимают злокачественные новообразования легких (16,0%), колоректальный рак (14,6%), рак желудка (10,4%), молочной железы (9,3%), а также злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной ткани (5,6%). В структуре смертности мужчин лидируют злокачественные опухоли легкого (25,9%), толстой кишки (12,1%), желудка (11,6%), предстательной железы (8,7%), поджелудочной железы (5,5%) и лимфатической и кроветворной ткани (4,9%), а в структуре смертности у женщин - опухоли молочной железы (19,3%), толстой кишки (17,2%), желудка (9,2%), лимфатической и кроветворной ткани (6.3) и яичников (6,1 %).
Рост заболеваемости и смертности при злокачественных
новообразованиях (ЗНО), свидетельствующий о напряженной
онкологической ситуации, определил необходимость совершенствования и развития в Самарской области региональной системы медицинской помощи онкологическим больным.
Цель работы - для разработки стратегии совершенствования
региональной системы онкологической службы проведена оценка качества диагностики ЗНО в Самарской области в период 2009-2014гг.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Объектом настоящего исследования были больные, страдающие ЗНО и проживающие в Самарской области, сведения о которых включены в базу данных Самарского популяционного ракового регистра в период 20092014гг. Для анализа использовались показатели заболеваемости, активного выявления, ранней диагностики, запущенности, смертности. Исходными материалами исследования послужили первичные учетные документы за период 2009-2014гг (извещения о больном с впервые выявленным ЗНО, ф-090у), на основании которых была сформирована БД ПРР.
Расчет показателей выполнялся с помощью информационноаналитической системы «Автоматизированная система оценки качества диагностики, лечения злокачественных опухолей и диспансерного
наблюдения онкологических больных» (лицензия № 2010612497 от
09.04.2010г.), интегрированной с базой данных Самарского популяционного ракового регистра.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Стратегией деятельности онкологической службы Самарской области на протяжении последних лет является развитие и совершенствование системы активного выявления рака. Основными методами активного выявления являются клинические онкоосмотры, «онкологические» скрининги и диспансерные осмотры больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями [4, 5, 6, 7].
Приказом МЗ и СР СО №10 от 13.01.2012г. «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» был регламентирован порядок учета и экспертизы активно выявленных онкобольных. На перовом этапе в учреждениях
здравоохранения врач в амбулаторной карте оформляет дневники,
описывая организационная тактику и факты проявления «онкологической настороженности», позволившие выявить заболевание активно, т.е. без жалоб. На втором этапе, в ГБУЗ СОКОД, проводятся медицинская экспертиза случаев активного выявления ЗНО и регистрация больных в БД ПРР. На третьем этапе, в ТФОМС, проводится финансово-экономическая экспертиза и перечисление специалистам учреждений здравоохранения области 1500 руб. за каждый случай активного выявления злокачественной опухоли в 1-2 ст. процесса.
Клинические онкоосмотры в 2014 году были выполнены 2183693 жителям Самарской области, что составило 81,9% от общего числа взрослого населения. При этом, было выявлено 1883 онкобольных. Показатель выявляемости рака от числа осмотренных составил 0,09%.
В 2014 году флюорографические исследования были выполнены 2256291 жителям, выявлено 67 случаев рака легкого; маммографические исследования проведены 199357 женщинам (21,3% от общего числа женщин ст.40 лет), выявлено 102 случая рака молочной железы; цитологические исследования шейки матки выполнены 1054346 женщинам (71,3% от общего числа взрослого женского населения), выявлено 7 случая рака шейки матки и 7091 дисплазий; PSA исследованиями было охвачено 118436 мужчин (18,2 % от общей численности мужского населения ст.40 лет), выявлено 126 случаев рака предстательной железы. Таким образом, в 2014 году в ходе проведения различных видов скрининговых исследований в Самарской области было выявлено 302 онкобольных.
Как следует из таблицы 1, в период с 2009 по 2014 годы, в Самарской области охват женщин маммографическим скринингом возрос с 13,3% до 21,3%. При этом, общая выявляемость очаговой патологии увеличилась с 3,3% до 4,1%, выявляемость РМЖ - с 0,03% до 0,05%, а удельный вес больных раком молочной железы, выявленных при маммографическом скрининге, возрос с 1,0% до 6,5% от общего числа впервые выявленных.
Охват женщин цитологическим скринингом возрос с 59,7% до 71,3%. При этом, общая выявляемость дисплазий и РШМ возросла с 0,44% до 0,67%, выявляемость РШМ от числа впервые выявленных - с 0,7% до 2,1%, а удельный вес выявленных при цитологическом скрининге c-r in situ шейки матки и РШМ - с 11,3% до 18,2%.
Охват мужчин PSA исследованиями возрос с 3,8% до 18,2%. При этом, показатель выявляемости рака предстательной железы от числа обследованных увеличился с 0,03% до 0,06%, а от числа впервые выявленных - с 2,2% до 10,5%.
Таблица 1
Результаты выполнения профилактических маммографических, цитологических и иммуноферментных исследований с целью активного выявления ЗНО в Самарской области в 2009-2014гг.
Показатель 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г. 2014г.
Маммографический скрининг
Охват МГ-скринингом от ч. жен.ст. 40 лет 13,3 10,1 8,2 13,5 18,5 21,3
Общая выявляемость от числа обследованных 3,3 4,4 4,8 6,4 4,9 4,1
Выявляемость РМЖ от числа обследованных 0,03 0,03 0,04 0,04 0,03 0,05
Выяв-ть от числа впервые зарегистр.ЗНО м\железы 1,0 2,1 2,4 2,6 3,2 6,5
Цитологический скрининг
Охват цитол. скринингом жен.ст. 18 лет 59,7 60,1 58,2 62,9 68,9 71,3
Общая выявляемость от числа обследованных 0,44 0,70 0,77 0,63 0,65 0,67
Выявляем-ть РШМ от числа впервые выявленных 0,7 2,8 5,0 1,3 1,2 2,1
Выяв-ть РШМ и c-r in situ ш\м от впервые выявленных 11,3 8,2 11,1 14,7 12,8 18,2
PSA-скрининг
Охват мужчин ст.40л. PSA-скринингом 3,8 7,0 7,2 9,6 14,6 18,2
Общая выявляемость 3,3 3,7 3,5 5,4 4,4 2,1
Выявляемость рака 0,03 0,04 0,04 0,05 0,06 0,1
Выяв-ть от числа впервые зарегистр.ЗНО пред.ж-зы 2,2 2,1 5,8 3,2 4,9 10,5
На начало 2014г.на диспансерном учете состояло 156919 больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями, из которых 148730 было осмотрено, или 94,8%. В ходе диспансеризации удалось выявить 194 ЗНО. Показатель выявляемости рака от числа осмотренных диспансерных больных - 0,12%.
Таким образом, в 2014 году в Самарской области активно выявлено 2379 онкологических больных. При этом, у 79,1% из них заболевание было выявлено при проведении клиническог онкоосмотра, у 12,7% при проведении скрининговых обследований и у 8,2% - в ходе диспансерного наблюдения больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями.
Практическое внедрение представленной выше модели активного выявления ЗНО обеспечило положительные тенденции в проводимых в регионе скрининговых обследованиях для раннего и своевременного выявления ЗНО. Общий показатель активной выявленных рака в период с 2009 по 2014гг. в регионе увеличился с 13,6% до 17,2%. В результате, показатель ранней диагностики возрос с 54,2% до 61,9%, показатель запущенности по наружным локализациям снизился с 19,3% до 16,1%, а 1-годичной летальности - с 29,5% до 26,5%. Кроме того, с 47,7% до 51,3% возрос удельный вес онкобольных, состоявших на учете 5 и более лет.
ВЫВОДЫ
Итак, разработанная и внедренная в практическое здравоохранение Самарской области региональная модель активного выявления рака обеспечила положительных тенденций в показателях качества диагностики злокачественных новообразований.
Приоритетным направлением в деятельности онкологической службы Самарской области является комплекс мероприятий, направленных на
раннее и своевременное выявление ЗНО. В этой связи, в ближайшие годы в рамках реализации целевой программы «Развитие здравоохранение
Самарской области на 2014-2020гг» предусмотрен целый ряд мер, направленных на совершенствование качества диагностики ЗНО [2].
Так, для повышения качества диагностики рака молочной железы в учреждениях здравоохранения области на базе ГБУЗ СОКОД организован Маммологический телемедицинский центр. Специалисты Центра удаленно осуществляют чтение и расшифровку скрининговых исследований, проводят их архивирование для последующего динамического наблюдения больных, относящихся к группам риска развития злокачественных опухолей.
В учреждения здравоохранения региона внедряется новый метод «автоматизированной жидкостной цитологии», который позволит снизить количество неинформативного цитологического материала,
стандартизировать процедуру взятия клеточного материала и приготовления монослойных цитологических препаратов, а также, из одной емкости с клеточной суспензией, дополнительно проводить ИЦХ-исследования, морфометрию, цитогенетические и молекулярно-генетические анализы.
Разрабатывается программа скрининга колоректального рака с использованием ИГХ теста на скрытую кровь.
Проводятся мероприятия, направленные на совершенствование онкологического компонента диспансеризации, предусматривающие широкое использование в алгоритмах обследования больных, страдающих фоновыми и предраковыми заболеваниями высокотехнологичных методик, позволяющих выявлять ранние, в том числе доклинические формы рака. Среди них УЗИ и маммографии с пункциями, гистероскопии с прицельным диагностическим выскабливанием, видегастроскопии с использованием серии уточняющих методик для прицельного исследования участков, подозрительных на рак.
Совершенствуется и развивается система информирования населения по вопросам профилактики и раннего выявления новообразований с
использованием неформальных методов санитарно-просветительской работы.
На базе ГБУЗ СОКОД проводятся мероприятия по организации Центра первичной профилактики рака, координирующего онкологический
компонент работы кабинетов профилактики и Центров здоровья учреждений здравоохранения области.
Интеграция новейших методик ранней диагностики и лечения онкологических больных с инновационными организационными решениями позволит обеспечить финансовое исполнение самых современных стандартов диагностики и лечения при основных локализациях рака, что приведет к улучшению показателей выживаемости и качества жизни онкобольных.
Литература
1. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность)/ А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В.Петрова; под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В .Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2015. - 250 с.
2. Егорова, А.Г. Перспективы развития и совершенствования
онкологической помощи женщинам Самарской области/А.Г. Егорова , В.О. Катюшина, Н.Е. Торопова, А.Е. Орлов // Интер-медикал. - 2015. - №1 (7). -с. 14-20.
3. Сиротко, М. Л. Анализ заболеваемости злокачественными
новообразованиями населения Самарской области в 2000-2010гг. и ее прогноз до 2025г./ М.Л. Сиротко, М.Б. Денисенко // Профилактическая медицина. - 2012. - №1, том 15. - с. 20-25.
4. Егорова, А.Г. Перспективы развития и совершенствования
онкологической помощи женщинам Самарской области/А.Г. Егорова , В.О. Катюшина, Н.Е. Торопова, А.Е. Орлов // Интер-медикал. - 2015. - №1 (7). -с. 14-20.
5. Государственная программа Российской Федерации "Развитие
здравоохранения". М., Министерство здравоохранения Российской
Федерации, 2013. (12)
6. Давыдов, М.И. Противораковой службы в России нет/ М.И. Давыдов// Медицинский вестник. - 2013.- №27 (640) - С.4-5.
7. Сомов, А.Н. Активное выявление злокачественных
новообразований - основное направление деятельности онкологической службы Самарской области/ А.Н. Сомов А.Н., А.Г. Егорова. Актуальные вопросы дополнительного профессионального образования. Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию Института последипломного образования СамГМУ. - Самара, 2013. - с. 379-380.
