CC BY
3
USA). Параметры распределения анализируемых признаков при нормальном распределении случайной величины указывались в виде средних значений ± стандартное отклонение (Х ± с). Значения долевых показателей (число больных на 100 обследованных) представлены в виде
p ± Sp t, Где ^^ _ оценка доли; Sp t - 95% предельная стандартная ошибка доли, с введением поправки Йетса для бинарного распределения. Определение статистической значимости между сравниваемыми группами по частотам проводилось с помощью критерия Фишера (при наличии ожидаемых частот менее 5), Хи - квадрат с поправкой Йетса (при наличии ожидаемых частот от 5 до 20).
Результаты:
Одними из основных характеристик плода является их антропометрические данные. Так, вес новорожденных основной группы при рождении был меньше, чем в контрольной группе, соответственно 2830,7±955,7гр. и 3403,0±551,7 гр. (р=0,011), также как и рост (48,5±6,1см и 52,0±2,9см; р=0,009).
Функциональное состояние новорожденного оценивали по шкале Апгар на 1- й и 5- й минуте. В основной группе состояние новорожденных на 1- й минуте жизни оценено в среднем на 6,1±2,2, на 5 - й минуте - 6,7±2,5 баллов, что значимо отличалось от бальной оценки новорожденных в контрольной группе, соответственно 7,2±0,7 и 8,0±0,5 баллов (р<0,05). Состояние третьего поколения потомков при рождении характеризовалось, как средней и тяжелой степени в 6,9 раз чаще, чем в контрольной группе, соответственно 29,7±2,4% и 4,3±1,7% (р=0,021). Это расценивалось, как следствие асфиксии, выраженной морфофункциональной незрелости, патологической неврологической симптоматики.
Осложнения в раннем неонатальном периоде у новорожденных основной группы встречались в 94,6±7,3%, при этом в контрольной группе 30,4±3,0% случаев (р=0,0001).
Нарушения периода адаптации имели сочетанный характер в виде полиорганных дисфункций ишемического генеза (церебральной ишемии, дыхательных расстройств, синдрома постгипоксической дезадаптации сердечно-сосудистой системы).
Только у 13,5±1,8% детей основной группы выявлена гемолитическая болезнь новорожденного (р=0,146). Впрочем также, как и анемии встречалась только у новорожденных основной группы 21,6±2,2% (р=0,019), что подтверждает наличие дефицита запаса железа у женщин 2 поколения потомков, так как известно, что насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно,
увеличиваясь с нарастанием массы плода. К низкому содержанию гемоглобина у плода может приводить снижение гемоглобина и запасов железа у матери.
Установлено, что у третьего поколения потомков аномалии развития, в том числе и малые, выявлялись в 6,3 раза чаще, чем в контрольной группе (27,0±2,4% и 4,3±1,7%; р=0,039), что подтверждает передающееся в поколениях повреждающее воздействие радиации на генетическом уровне.
На второй этап выхаживания, в связи с высокой заболеваемостью перинатального периода, были переведены 48,6±16,1% новорожденных, в контрольной группе -8,7±2,4% (р=0,004), что подчеркивает тяжесть перинатальной патологии у третьего поколения потомков.
Таким образом, состояние здоровья потомков в третьем поколении характеризовалось нарушениями процессов адаптации, осложненным течением раннего и позднего неонатального периода.
Список литературы
1. Александров А. Г. Факторы акушерского и перинатального риска у женщин, проживающих в условиях длительного воздействия малых доз радиации: автореф. дисс.... к. м. н. - Смоленск, 2006г. - 26 с.
2. Булдаков Л.А., Демин С.Н., Любчанский Э.Р. Анализ влияния радиационных и химических факторов окружающей среды на здоровье новорожденных в районе расположения предприятия атомной промышленности // Гигиена и санитария, 1991 - № 6 -С. 50-53.
3. Евтушенко Н.Н., Волосников Д.К., Аклеев А.В. Физическое развитие детей первого года жизни, родители которых подвергались хроническому радиационному воздействию // Педиатрия. - 2010 - Том 89, № 6 - С. 52-57.
4. Уфимцева Л.А., Кузнецов Н.Н., Шилко В.И. и др. Подход к комплексной оценке состояния здоровья детей, проживающих на территории техногенного радиационного и нерадиационного загрязнения. В кн.: Медико-социальные проблемы и роль санаторно-курортной системы в оздоровлении населения, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф: материалы международной научно-практической конференции. М., 1993. -С.129-131.
5. Шойхет Я. Н., Козлов В.А., Коненков В.И. и др. Иммунная система населения, подвергшегося радиационному воздействию на следе ядерного взрыва. Барнаул, 2000. - 179 с.
оценка качества специализированном медицинскои помощи онкологическим больным в самарской области и основные направления ее совершенствования
Егорова Алла Геннадьевна
к.м.н., зам.главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» Орлов Андрей Евгеньевич
к.м.н., главной врач ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
Воздвиженский Михаил Олегович
д.м.н., профессор, заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ «Самарский областной клинический
онкологический диспансер»
QUALITY ASSESSMENT SPECIALIZED MEDICAL CARE OF CANCER PATIENTS IN SAMARA REGION MAIN AREAS AND ITS IMPROVEMENT
Egorova Alla Gennad'evna, MD, deputy chief physician at the organizational and methodical work, GBUZ "Samara Regional Clinical Oncology Center"
Orlov Andrey Evgen'evich, MD, chief medical officer GBUZ "Samara Regional, Clinical Oncological Dispensary " Vozdvizhenskiy Mikhail Olegovich, MD, professor, deputy chiefphysician of medical work, GBUZ "Samara Regional Clinical Oncology Center "
АННОТАЦИЯ
Для разработки стратегии совершенствования региональной системы онкологической службы Самарской области проведена оценка качества специализированной медицинской помощи онкологическим больным в период 20032014гг. Для анализа использовались показатели объемов оказанной медицинской помощи (число посещений, госпитализаций, операций, реабилитационных услуг), а также показатели наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости.
Разработанная и внедренная в практическое здравоохранение модель специализированной медицинской помощи онкологическим больным позволила добиться положительных тенденций в показателях смертности при злокачественных новообразованиях и обеспечила достоверные тенденции роста всех видах показателей выживаемости.
В ближайшие годы в рамках реализации целевой программы «Развитие здравоохранение Самарской области на 2014-2020гг» предусмотрен целый ряд мер, направленных на совершенствование качества медицинской помощи онкологическим больным. ABSTRACT
To develop strategies for improving regional oncology service system of Samara region assessed the quality ofspecialized medical care to cancer patients during the 2003-2014 period. Used for the analysis of indicators of volumes of medical care (number of visits, hospitalizations, operations, rehabilitation services), as well as the observed survival rates.
Developed and implemented in practical public health model of specialized medical care to cancer patients allowed to achieve positive trends in mortality in malignant tumors and provided reliable trend growth of all kinds of survival.
In the next few years as part of the program "Development of health Samara Oblast 2014-2020period" provides a series of measures aimed at improving the quality of care for cancer patients.
Ключевые слова. Модель специализированной медицинской помощи онкологическим больным, оценка качества уточняющей диагностики злокачественных новообразований и специального лечения, выживаемость онкологических больных, стратегия совершенствования региональной системы онкологической помощи.
Keywords. Model of specialized medical care to cancer patients, quality assessment specifying diagnostics of malignant neoplasms and special treatment, the survival rate of cancer patients, a strategy for improving the regional system of cancer care.
В 2014 году в Самарской области впервые выявлено 13874 онкологических больных, умерло от рака 6580 онкобольных. Всего на учете состояло 80834 больных раком. В регионе ежегодно регистрируется динамика роста всех контингентов больных. Так, в период с 2010-2014 годы онкологическая заболеваемость возросла с 432,0 до 485,1 на 100 тыс. нас. (или на 12,3%), распространенность - с 2153,9 до 2532,8 (или на 17,6%), а смертность при ЗНО снизилась - с 207,8 до 205,1 (или на 1,3%). В РФ вышеупомянутые показали в 2013 году оказались значительно ниже - 373,4, 201,1 и 2164,0 на 100 тыс. нас., соответственно [1].
В структуре онкологической заболеваемости первые места занимают злокачественные новообразования (ЗНО) кожи (19,5%), колоректальный рак (11,4%), рак молочной железы (11,1%), предстательной железы (8,6%), легких (8.2%) и желудка (5,4%). Среди ЗНО женской репродуктивной системы первое место занимает рак молочной железы (РМЖ), второе - тела матки (РТМ), третье -яичников (РЯ) и четвертое место - рак шейки матки (РШМ) [2].
В структуре смертности первые 5 мест занимают злокачественные новообразования легких (16,0%), коло-ректальный рак (14,6%), рак желудка (10,4%), молочной железы (9,3%), а также злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной ткани (5,6%).
Рост заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях, свидетельствующий о напряженной онкологической ситуации, определил необходимость совершенствования и развития в Самарской области региональной системы специализированной медицинской помощи онкологическим больным.
Цель работы - для разработки стратегии совершенствования региональной системы онкологической службы Самарской области проведена оценка качества специализированной медицинской помощи больных ЗНО и определены основные направления ее совершенствования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Объектом настоящего исследования были больные ЗНО, проживающие в Самарской области, сведения о которых включены в базу данных Самарского популяцион-ного ракового регистра в период 2003 -2014гг. Для оценки качества уточняющей диагностики и специального лечения анализировались показатели объемов медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (ГБУЗ СОКОД) (число посещений, госпитализаций, операций, реабилитационных услуг), а также показатели наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости.
Исходными материалами исследования послужили первичные учетные документы за период 2003-2014гг (извещения о больном с впервые выявленным ЗНО, ф-090у), на основании которых была сформирована БД ПРР. При расчете показателей выживаемости был использован динамический (актуриальный) метод, основанный на построении таблиц дожития [3, 4].
Расчет показателей выполнялся с помощью информационно-аналитической системы «Автоматизированная система оценки качества диагностики, лечения злокачественных опухолей и диспансерного наблюдения онкологических больных» (лицензия № 2010612497 от 09.04.2010г.), интегрированной с базой данных Самарского популяционного ракового регистра.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Онкологическая служба региона - целостная многопрофильная организационно-функциональная система, представленная видами, профилями, этапами и уровнями медицинской помощи. С позиции противораковой борьбы в здравоохранении Самарской области выделены пять последовательных видов медицинской помощи: само- и взаимопомощь, доврачебная помощь, квалифицированная многопрофильная медицинская помощь (догоспитального и госпитального этапов), специализированная узкопрофильная медицинская помощь (догоспитального и госпитального этапов), специализированная онкологическая помощь (догоспитального и госпитального этапов), в том числе высокотехнологичная.
В структуру службы амбулаторной онкологии входят консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ СОКОД, онкоотделения гг. Тольятти и Сызрани и 47 первичных онкологических кабинетов, размещенных в учреждениях здравоохранения г. Самары, малых городов и
сельских районов области. Специализированная медицинская помощь онкологическим больным оказывается в стационаре ГБУЗ СОКОД на 675 коек, стационарах онкослу-жбы гг. Тольятти (на базе ГКБ .№5 200 коек) и Сызрани (на базе ЦГБ 80 коек.), в гематологических отделениях Областной клинической больницы №1 и клиник СамГМУ, а также в Детской городской клинической больнице №1 г. Самары
Головным учреждением онкологической службы региона является ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (ГБУЗ СОКОД) в состав которого входят: онкополиклиника на 600 посещений в смену; диагностическая служба, включающая рентгено-диагностическое отделение, КТ, МРТ, радионуклидную лабораторию, эндоскопическое отделение, отделение ультразвуковой диагностики, отдел лабораторной диагностики; стационар на 675 коек, отделение реабилитации и отделение паллиативной помощи (рис. 1).
Консультативно-диагностическое отделение
Онкологическая поликлиника Диагностические отделения: -Отделение рентгенодиагностики -Отделение КТ и МРТ -РИЛ
-Отделение функциональной диагностики -УЗИ
- Отделение эндоскопической диагностики -Отдел лабораторных исследований -Патологоанатомическое отделения
Стационарные подразделения -Общей онкологии -Торакальной онкологии -Абдоминальное -Онкогинекологическое -Отделение опухолей наружных локализаций -Рентгенохирургическое -Интервенционных методов лечения -Нейроонкологическое -Онкоурологическое -Колопроктологическое -2 отделения лучевой терапии -2 отделения химиотерапии -3 стационара дневного пребывания -отделения анестезиологии -отделение реанимации
Отделение реабилитации
Отделение паллиативной помощи
Рис.1. Организационная структура ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
Кроме традиционных хирургических, лучевых и химиотерапевтических методов лечения в ГУЗ СОКОД широко используются новые современные технологии лечения онкологических больных: рентгенохирургические операции, стереотаксическая лучевая терапия, радиочастотная и лазерная аблация, видеоассистированная эндоскопическая хирургия.
Отделение лучевой терапии оснащено пятью современными линейными ускорителями. В стандартах лечения широко используется высокотехнологичные методики лучевой терапии. А ежегодное дополнительное финансирование позволяет все чаще исполнять высокотехнологичных стандарты лекарственного лечения онко-больных, основанных на сочетании традиционной химиотерапии с таргетной.
В ГБУЗ СОКОД в 2014 году зарегистрировано 85582 пациента, им было выполнено 1933680 услуг. В стационаре было пролечено 29712 больных. В хирургических отделениях было выполнено 13095 операций, из них - 575
высокотехнологичных. Показатель работы койки составил 340,5; средний койко-день - 12,5, а летальность - всего 0,39%.
После окончания радикального лечения больные направляются в отделение реабилитации ГБУЗ СОКОД, где выполняются различные программы восстановительного лечения, включающие психотерапию, ЛФК, АРТ-терапию. Всего в 2014 году в отделении было пролечено 6311 онкобольных, которым оказано 122668 различных реабилитационных услуг. При этом, 5515 больных получили физиотерапевтические процедуры, 2125 ЛФК, 1685 массаж, для 2362 больным проведены психокорректирую-щие занятия.
Разработанная и внедренная в практическое здравоохранение региона система организации специализированной медицинской помощи больным ЗНО, позволила в Самарской области в период 2003-2012гг. значительно улучшить показатели выживаемости [5].
Таблица 1
Кумулятивная 1-3-5 летняя выживаемость онкологических больных в Самарской области за периоды 2003-2007гг. и _2008-2012гг., % (Р±т)_
Показатель 1-летняя 3-летняя 5-летняя
2003-2007гг 2008-2012гг 2003-2007гг 2008-2012гг 2003-2007гг 2008-2012гг
Наблюдаемая
Оба пола 65,2±0,2 68,2±0,2 49,0±0,2 54,3±0,2 41,8±0,2 50,5±0,2
Мужчины 56,0±0,3 59,9±0,3 37,9±0,3 44,4±0,3 30,8±0,3 40,7±0,3
Женщины 73,1±0,2 75,2±0,2 58,6±0,3 62,7±0,3 51,2±0,3 58,9±0,3
Скорректированная
Оба пола 69,7±0,3 71,8±0,2 57,0±0,4 60,5±0,3 52,3±0,4 58,1±0,3
Мужчины 61,0±0,5 63,9±0,4 46,4±0,7 51,2±0,6 41,9±0,7 48,7±0,6
Женщины 77,1±0,3 78,5±0,3 65,9±0,4 68,4±0,4 61,0±0,5 65,9±0,4
Относительная
Оба пола 72,2±0,2 74,5±0,2 60,3±0,2 64,4±0,2 56,8±0,3 63,0±0,2
Мужчины 61,4±0,3 64,7±0,3 46,2±0,3 52,1±0,3 41,1±0,4 49,7±0,3
Женщины 81,7±0,3 83,1± 72,6±0,3 74,9±0,3 70,6±0,4 74,3±0,3
Так, среди больных ЗНО, взятых на учет в период с 2003 по 2007гг., кумулятивная 1-летняя наблюдаемая выживаемость составила 65,2±0,2%, а в период с 2008 по 2012гг - 68,2±0,2% (прирост показателя составил 3,0%); 3-летняя - 49,0±0,2% и 54,3±0,2% (прирост 5,3%); 5-летняя -41,8±0,2% и 50,5±0,2% (прирост 8,7%) [5]. Прирост 1-3-5 летней скорректированной выживаемости составил 3,0%, 6,1%, 11,1%, а относительной - 3,2%, 6,8% и 10,9%, соответственно. Аналогичная тенденция отмечалась, как среди мужчин, так и среди женщин (таблица 1).
В период с 2003-2012гг. показатели 1-3-5-7-летней наблюдаемой выживаемости достоверно возросли на 10,5%, 7=13,8; 12,2%, 7=11,5; 10,1%, 7=6,6; 10,2%, 7=5,9 [5]; а показатели относительной выживаемости - на 6,4%, 7=6,8; 0,5 %, 7=6,9; 5,0%, z=2,3 и 7,6%, z=4,9, соответственно. У мужчин прирост 1-3-5-7-летней наблюдаемой выживаемости составил 15,5%, z=10,8; 19,4%, 7=9,1; 13,2%, 7=4,7; 13,1%, 7=3,5 [5]; а относительной - 8,9%, 7=7,0; 14,5 %, 7=6,7; 6,8%, z=2,3 и 12,0%, z=3,5, соответственно. У женщин, больных раком, 1-3-5-7-летняя наблюдаемая выживаемость возросла на 7,1%, z=8,0; 7,2%, 7=6,2; 7,0%, 7=3,9; 7,0%, 7=3,7 [5]; а относительная - на 8,9%, z=7,0; 14,5 %, z=6,7; 6,8%, z=2,3 и 12,0%, г=3,5, соответственно.
ВЫВОДЫ
Итак, разработанная и внедренная в практическое здравоохранение модель специализированной медицинской помощи онкологическим больным позволила добиться положительных тенденций в показателях смертности при ЗНО и обеспечила достоверные тенденции роста всех видах показателей выживаемости.
В ближайшие годы в рамках реализации целевой программы «Развитие здравоохранение Самарской области на 2014-2020гг» предусмотрен целый ряд мер, направленных на совершенствование качества медицинской помощи онкологическим больным [6].
Основными направлениями концепции совершенствования региональной системы медицинской помощи онкологическим больным являются практическое внедрение инновационных организационных решений на основе новых технологий, предложенных фундаментальной наукой и уже апробированных в ряде развитых стран. Среди них: принципиально новые методы ранней диагностики онкологических заболеваний с высокой специфичностью и чувствительностью на этапе диспансеризации (формирование групп риска); увеличение числа контроль-
ных диагностических исследований с оценкой эффективности проводимой терапии; внедрение инновационных методов лечения, в т.ч. протонной лучевой терапии с более высокими показателями эффективности и минимизацией осложнений.
Интеграция новейших методик ранней диагностики и лечения онкологических больных с инновационными организационными решениями позволит обеспечить финансовое исполнение самых современных стандартов диагностики и лечения при основных локализациях рака, что приведет к улучшению показателей выживаемости и качества жизни онкобольных.
Литература
1. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность)/ А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В.Петрова; под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В.Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмед-технологий», 2015. - 250 с.
2. Егорова, А.Г. Перспективы развития и совершенствования онкологической помощи женщинам Самарской области/А.Г. Егорова, В.О. Катюшина, Н.Е. Торопова, А.Е. Орлов // Интер-медикал. -2015. - №1 (7). - с. 14-20.
3. Мерабишвили, В.М. Выживаемость онкологических больных/ В.М. Мерабишвили. - Санкт-Петербург: ООО «Фирма КОСТА», 2006. - 440 с.
4. Петрова, Г.В. Характеристика и методы расчета медико-статистических показателей в онкологии/ Г.В. Петрова, О.П. Грецова, А.Д. Каприн, В.В. Старинский/ Методические рекомендации. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2014. - 41 с. 13.
5. Егорова, А.Г. Оценка показателей наблюдаемой выживаемости при злокачественных новообразованиях в Самарской области в 2003-2012 годы / А.Г. Егорова // Интеграция науки и практики как механизм эффективного развития современного общества: материалы XIV международной конференции, 25-26 декабря 2014г. - г.Москва: Изд-во «Институт стратегических исследований», 2014. -С. 172-178.
6. Государственная программа Российской Федерации "Развитие здравоохранения". М., Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013.
