CC BY
24
© А.Г. Егорова, А.Е. Орлов, 2017
УДК 614.2:616.31/.32/.33-006.6(470.43)
О СОСТОЯНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ, ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ В ПЕРИОД 2012-2016 ГГ. И МЕРАХ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ
А.Г. Егорова, А.Е. Орлов
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
ON THE STATE OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH MALIGNANT TUMORS OF THE ORAL CAVITY, ESOPHAGUS AND STOMACH IN THE SAMARA REGION IN THE PERIOD 2012-2016 YEARS AND MEASURES TO IMPROVE IT
A.G. Egorova, A.E. Orlov
Samara Regional Clinical Oncology Center, Samara
Егорова Алла Геннадьевна — кандидат медицинских наук, ассистент, заместитель главного врача
по организационно-методической работе ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. (846) 994-45-42, e-mail: EgorovaAG@samaraonko.ru
Egorova A.G. — Cand. Med. Sc., Assistant, Deputy Chief Physician for Organizational and Methodological Work
of the Samara Regional Clinical Oncology Center
50 Solnechnaya Str., Samara, Russian Federation, 443031, tel. (846) 994-45-42, e-mail: EgorovaAG@samaraonko.ru
Реферат. В статье дана оценка качества медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями желудка, полости рта и пищевода в Самарской области в период 2003-2016 гг. Изучены тенденции показателей заболеваемости, смертности, качества диагностики (в т.ч. активной выявляемости, ранней диагностики, запущенности, 1-годичной летальности, доли больных состоявших на учете 5 и более лет), а также наблюдаемой выживаемости. В ходе анализа у больных раком желудка выявлены положительные тенденции, как в показателях качества диагностики, так и в показателях выживаемости, у больных раком полости рта — отрицательные тенденции в показателях качества диагностики и положительные тенденции в показателях выживаемости; у больных раком пищевода — негативные тенденции, как в показателях качества диагностики, так и в показателях выживаемости. Для улучшения качества оказания медицинской помощи этой группе онкологических больных в здравоохранении Самарской области разработана и практически реализована система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление новообразований и проведение эффективного специального комбинированного противоопухолевого лечения.
Ключевые слова: качество медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями желудка, полости рта и пищевода; система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление новообразований.
Abstract. The article assesses the quality of medical care for patients with malignant neoplasms of the stomach, oral cavity and esophagus in the Samara region in the period 2003-2016. Tendencies of morbidity, mortality, diagnostic quality indicators (including active detection, early diagnosis, neglect, 1-year mortality, share of patients registered for 5 years and more), as well as observed survival were studied. In the course of the analysis, positive tendencies were revealed in patients with gastric cancer, both in terms of diagnostic quality and in survival rates, in patients with oral cancer — negative trends in diagnostic quality indicators and positive trends in survival rates; In patients with esophageal cancer — negative trends, both in terms of quality of diagnosis, and in survival rates. To improve the quality of medical care for this group of cancer patients in the healthcare of the Samara region, a medical care delivery system has been developed and practically implemented, aimed at early detection of neoplasms and effective special combined antitumor treatment.
Key words: quality of medical care for patients with malignant neoplasms of the stomach, oral cavity and esophagus; system of medical care, focused on the early detection of tumors.
Реализация мероприятий по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в РФ в 2013-2016 гг. осуществляется в рамках государственной и региональных программы «Развитие здравоохранения». Минздравом России ежегодно с привлечением главных внештатных специалистов разрабатываются планы мероприятий по сокращению числа умерших по основным классам причин смерти, в том числе и по классу «новообразования», на основании которых формируются детализированные региональные планы мероприятий по снижению смертности. В ходе реализация планов осуществляется мониторинг целевых индикаторов, рекомендованных Минздравом России для каждого субъекта Российской Федерации, с указанием числа сохраненных жизней по каждому мероприятию [1, 2].
По данным Минздрава России, отдельные целевые индикаторы системы оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в 2016 году были достигнуты: удельный вес больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, составил 53,3% (плановое значение — 52,8%); показатель одногодичной летальности больных злокачественными новообразованиями уменьшился до 23,2% (плановое значение — 24,6%) [1-3].
Однако, несмотря на рост диагностических возможностей, улучшение оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими, особенно при визуальных опухолях. В целом доля впервые выявленных злокачественных новообразований !-И стадии за 10 лет выросла на 22,4% (2006 г. — 44,7%, 2016 г. — 54,7%). Однако, несмотря на это, по отдельным видам опухолей показатели ранней диагностики остаются очень низкими. Так, например, в 2016 г. в РФ доля !-И ст. ЗНО ротовой полости, желудка и пищевода составила всего 37,3, 33,5, 30,4%, а доля запущенных форм — 61,2, 40,3 и 65,8%, соответственно [4-6].
По результатам анализа ситуации по выявляемо-сти в 2016 году в субъектах РФ ЗНО вышеназванных локализаций, проведенного Росздравнадзором во исполнение п.1 протокола совещания у Заместителя Председателя Правительства РФ О.Ю. Голодец от 13.01.2017 г. №ОГ-П12-11пр «О борьбе с онкологиче-
скими заболеваниями», было установлено, что при оказании первичной медико-санитарной помощи у врачей-специалистов по профилям терапия, стоматология и оториноларингология имеется общий системный дефект в осмотре пациентов на наличие у них визуализируемых признаков онкологической патологии ротовой полости. Специалисты не выполняют со-скобы с подозрительного участка слизистой оболочки полости рта для цитологического исследования. При анализе выявляемости ЗНО пищевода и желудка на поздних стадиях было установлено, что указанные виды опухолей регистрируются только при самообращении пациентов с жалобами [7, 8].
Наиболее типичными причинами поздней диагностики ЗНО ротовой полости, пищевода и желудка являются: несоблюдение Порядка проведения диспансеризации определенных групп населения, утвержденного приказом МЗ РФ от 03.02.2015 г. №36ан, по срокам, объемам и качеству диспансеризации; недостаточный уровень «онкологической настороженности» специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в субъектах РФ; низкий уровень санитарно-гигиенического просвещения населения и недостатки по формированию здорового образа жизни, предусмотренной ст. 16, ст. 33, ст. 79. Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» [8].
цель и задачи
Для разработки мер, направленных на совершенствование медицинской помощи онкологическим больным, в Самарской области проведен анализ состояния медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями ротовой полости, пищевода и желудка и сформирована система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление и своевременное противоопухолевое лечение этой группы онкологических больных.
Материал и методы
Объектом настоящего исследования были больные, страдающие злокачественными новообразованиями (ЗНО) и проживающие в Самарской области, сведения о которых включены в базу данных Самарского популяционного ракового регистра в период 2003-2016 гг. Для оценки качества диагностики ЗНО использовались показатели заболеваемости, активного выявления, ранней диагностики, запущенности,
смертности, а также показатели наблюдаемой выживаемости.
Исходными материалами исследования послужили первичные учетные документы (извещения о больном с впервые выявленным ЗНО, ф-090у), на основании которых была сформирована база данных ракового регистра. При расчете показателей выжива-
емости был использован динамический (актуриаль-ный) метод, основанный на построении таблиц дожития [9, 10]. Расчет показателей выполнялся с помощью информационно-аналитической системы «Автоматизированная система оценки качества диагностики, лечения злокачественных опухолей и диспансерного наблюдения онкологических больных» (лицензия
Годы 0-29 л. 30-39 л. 40-49 л. 50-59 л. 60-69 л. 70 л. и ст. Груб. пок. Станд. пок.
зНО желудка
Заболеваемость
2012 г. 0,1 3,2 13,2 31,4 78,3 112,6 26,5 14,8
2013 г. 0,3 2,8 11,5 34,5 68,7 110,6 25,8 14,0
2014 г. 0,3 3,0 6,7 32,9 83,1 105,4 26,2 14,1
2015 г. 0,0 3,0 10,4 29,9 76,7 112,3 26,3 13,9
2016 г. 0,3 2,6 6,9 29,4 71,3 126,1 26,6 13,8
Смертность
2012 г. 0,1 2,6 9,1 24,1 60,2 91,1 20,7 11,5
2013 г. 0,2 2,2 10,1 24,3 47,8 105,2 21,1 11,2
2014 г. 0,2 1,4 6,0 26,5 60,0 89,5 20,7 11,0
2015 г. 0,1 2,8 8,3 21,2 56,8 83,0 19,5 10,5
2016 г. 0,2 2,8 5,5 20,4 58,4 89,0 20,0 10,0
зНО полости рта
Заболеваемость
2012 г. 0,2 1,2 4,3 9,1 15,1 10,5 4,8 3,0
2013 г. 0,5 1,0 2,6 10,8 17,9 8,4 5,0 3,1
2014 г. 0,1 1,4 5,6 11,3 15,2 12,2 5,7 3,4
2015 г. 0,2 1,6 7,2 10,7 17,0 18,0 6,7 4,0
2016 г. 0,2 1,4 6,4 12,7 16,4 14,7 6,5 3,9
зНО пищевода
Заболеваемость
2012 г. 0,0 0,2 1,8 7,3 19,6 13,7 4,7 2,8
2013 г. 0,0 0,2 1,6 7,8 17,2 14,5 4,7 2,7
2014 г. 0,0 0,0 1,4 6,4 18,6 13,7 4,6 2,5
2015 г. 0,0 0,4 0,9 9,0 18,1 15,8 5,2 2,8
2016 г. 0,0 0,4 2,1 7,1 15,7 18,1 5,1 2,7
Смертность
2012 г. 0 0 2,1 5,3 15,1 12,8 3.9 2,3
2013 г. 0 0 1,4 7,4 12,4 11,2 3.7 2,2
2014 г. 0 0,2 0,5 5,4 18,6 14,0 4.4 2,4
2015 г. 0 0,4 0,9 8,0 16,2 10,9 4.4 2,4
2016 г. 0 0 1,4 6,7 15,4 13,8 4,4 2,3
Таблица 1. Повозрастные, грубые и стандартизованные заболеваемости и смертности при ЗНО желудка
Таблица 2. Показатели качества диагностики ЗНО желудка, полости рта и пищевода в Самарской области в 2012-2016 гг.
Годы Акт выявл. Уд. вес 1-2 ст. Уд. вес 4 ст. Факт. запущ* 1-год. лет-ть Уд. в. сост. 5 л. и более
ЗНО желудка
2012 г. 1,2 37,6 41,9 48,1 59,6 56,8
2013 г. 1,5 38,6 39,6 46,8 59,2 57,5
2014 г. 0,4 36,7 41,8 47,9 61,4 56,3
2015 г. 0,8 49,2 33,4 45,0 61,5 56,8
2016 г. 1,8 43,0 37,7 47,7 58,0 57,9
ЗНО полости рта
2012 г. 3,4 42,2 34,4 58,1 48,6 50,8
2013 г. 7,7 44,1 32,3 57,7 43,8 53,0
2014 г. 7,8 46,6 34,3 56,4 39,2 53,4
2015 г. 7,9 41,8 42,3 60,2 38,3 49,4
2016 г. 7,1 33,2 56,0 69,4 43,9 50,6
ЗНО пищевода
2012 г. 0,0 46,0 24,0 39,5 78,2 29,1
2013 г. 0,0 33,6 30,2 40,7 70,3 26,7
2014 г. 0,8 50,0 25,4 41,0 73,1 26,2
2015 г. 0,8 51,6 30,7 45,1 72,5 29,0
2016 г. 0,8 42,1 34,5 50,9 74,4 30,1
примечание: *— ЗНо 4 ст. + ЗНо наружных локализаций 3 ст. + умершие в течение 3-х мес. + посмертноучтенные запущенные
№2010612497 от 09.04.2010 г.), интегрированной с базой данных Самарского популяционного ракового регистра.
Результаты и обсуждение
Всего в Самарской области в 2016 году выявлено и 854 ЗНО желудка (умерло 641 больных), 207 — ЗНО полости рта и 162 — пищевода (умерло 141 больных); за 6 мес. 2017 года — 417, 110 и 75 и ЗНО, соответственно.
В период 2012-2016 гг. при ЗНО желудка зарегистрирована тенденция снижения, как стандартизованных показателей заболеваемости, так и стандартизованных показателей смертности — с 14,8 до 13,8 и с 11,5 до 10,0 на 100 тыс. нас. Однако, заболеваемость в возрасте 70 лет и старше возросла с 112,6 до 126,1 на 100 тыс. нас. (табл. 1).
Несмотря на рост числа пожилых больных, в показателях качества диагностики ЗНО желудка отмече-
ны некоторые позитивные тенденции. Так, в период 2012-2016 гг. доля активно выявленных больных возросла с 1,2 до 1,8%; в результате уд. вес больных с 1-2 ст. увеличился с 37,6 до 43,0%, а с 4 ст. снизился с 41,9 до 37,7%; также снизился показатель 1-годичной летальности — с 59,6 до 58,0% и возрос уд. вес больных состоявших на учете 5 и более лет — с 56,8 до 57,9% (табл. 2).
Положительная динамика отмечена и в показателях наблюдаемой выживаемости больных раком желудка (РЖ), особенно у женщин. Так, 3-летняя выживаемость больных РЖ, взятых на учет в период 2003-2011 гг., возросла с 19,5 до 20,3% (у женщин — с 19,8 до 21,3%), а 5-летняя — с 15,1 до 15,6% (у женщин — с 15,6 до 17,2%) (табл. 3).
Более значительного положительного тренда в показателях выживаемости больных РЖ не удается достичь из-за высокой фактической запущенности этой группы онкобольных. Так, в 2016 году было выявлено 396 больных РЖ с 4 ст. процесса, умерших в течение
Таблица 3. Показатели 1, 3, 5-наблюдаемой выживаемости больных раком желудка, полости рта и пищевода, взятых на учет в Самарской области в 2003-2011 гг.
Показатель Пол 2003-2007 гг. 2004-2008 гг. 2005-2009 гг. 2006-2010 гг. 2007-2011 гг.
ЗНО желудка
1-летняя ОП 36,8 37,0 36,7 35,9 36,2
М 37,1 37,1 37,3 36,2 36,1
Ж 36,4 36,8 35,9 35,6 36,3
3-летняя ОП 19,5 20,0 19,7 19,8 20,3
М 19,3 19,4 19,3 19,3 19,4
Ж 19,8 20,8 20,2 20,4 21,3
5-летняя ОП 15,1 15,4 15,1 15,3 15,6
М 14,8 14,6 14,3 14,7 14,4
Ж 15,6 16,5 16,1 16,2 17,2
ЗНО полости рта
1-летняя ОП 50,0 51,9 51,8 53,2 50,7
М 46,3 49,0 49,5 51,1 49,2
Ж 60,1 60,6 59,2 60,1 56,2
3-летняя ОП 24,5 25,1 25,9 26,7 27,1
М 20,7 22,2 22,8 23,7 24,6
Ж 34,7 34,0 36,1 36,9 36,3
5-летняя ОП 18,9 19,7 21,1 20,7 21,7
М 15,6 16,6 17,7 17,0 18,3
Ж 27,9 29,4 32,1 33,1 34,0
ЗНО пищевода
1-летняя ОП 24,1 22,8 23,8 23,8 23,3
М 22,6 21,2 22,4 22,8 22,6
Ж 29,5 29,5 29,5 28,0 26,4
3-летняя ОП 9,7 8,8 8,7 9,8 9,9
М 8,3 7,5 7,3 8,4 9,0
Ж 15,1 14,4 14,7 15,8 13,6
5-летняя ОП 7,9 6,8 6,2 6,9 6,3
М 6,3 5,7 5,6 6,5 6,1
Ж 13,7 11,4 8,5 8,7 7,2
3-х мес. с момента установки диагноза и запущенных посмертноучтенных, или 47,7% (за 6 мес. 2017 г.
— 207) (табл. 4). Основными причинами поздней диагностики явились несвоевременное обращение пациентов и скрытое течение заболевания (за 6 мес. 2017 г.
— 37,8 и 36,1%, соответственно). Кроме того, при выявлении заболевания у 41 пациента (19,9%) медработ-
никами были допущены различные организационные и клинические дефекты — 15 дефектов профилактики, 25 дефектов диагностики и 2 дефекта диспансеризации онкобольных (табл. 5).
В период 2012-2016 гг. при зНО полости рта зарегистрирована тенденция роста, грубых и стандартизованных показателей заболеваемости — с 4,8 до 6,5
и с 3,0 до 3,9 на 100 тыс. нас., соответственно. Заболеваемость в 2016 году, по сравнению с 2012 годом, возросла во всех возрастных группах (табл. 1).
В показателях качества диагностики ЗНО полости рта отмечены негативные тенденции. Так, в период 2012-2016 гг. несмотря на рост доли активно выявленных больных с 3,4 до 7,1%, уд. вес больных с 1-2 ст. снизился с 42,2 до 33,2%, а с 4 ст. возрос с 34,4 до 56,0% (табл. 2).
Причина отрицательных тенденций показателей качества диагностики ЗНО полости — очень высокая фактическая запущенность этой группы онкоболь-ных, которая в период с 2012 по 2016 гг. возросла с 58,1 до 69,4%. Так, в 2016 году было зарегистрировано 139 запущенных больных раком полости рта (с 4 ст. процесса, умерших в течение 3-х мес. с момента установки диагноза и запущенных посмертноучтенных) (за 7 мес. 2017 г. — 76) (табл. 4). Основными причинами поздней диагностики явились несвоевременное обращение пациентов (за 6 мес. 2017 г. — 42,4%). Кроме того, при выявлении заболевания у 36 пациентов (47,7%) медработниками были допущены различные организационные и клинические дефекты — 26 де-
фектов профилактики и 10 дефектов диагностики (табл. 5).
Несмотря на высокую запущенность, в показателях наблюдаемой выживаемости отмечены положительные тенденции. Так, 3-летняя выживаемость больных раком полости рта, взятых на учет в период 2003-2011 гг., возросла с 24,5 до 27,1% (у мужчин — с 20,7 до 24,6%, у женщин — с 34,7 до 36,3%), а 5-летняя — с 18,9 до 21,7% (у мужчин — с 15,6 до 18,3%, у женщин — с 27,9 до 34,0%) (табл. 3).
В период 2012-2016 гг. при ЗНО пищевода зарегистрирована тенденция роста грубых показателей заболеваемости и грубых смертности — с 4,7 до 5,1 и с 3,9 до 4,0 на 100 тыс. нас. Прирост заболеваемости произошел за счет увеличения числа больных в возрасте 70 лет и старше возросла с 13,7 до 18,1 на 100 тыс. нас., а прирост смертности — за счет увеличения числа больных в возрасте 50-59 л. (с 5,3 до 6,7 на 100 тыс. нас.) и в возрасте 70 л. и ст. (с 12,8 до 13,8 на 100 тыс. нас) (табл. 1).
В показателях качества диагностики ЗНО пищевода отмечены негативные тенденции. Так, в период 20122016 гг. несмотря на рост доли активно выявленных
Таблица 4. Структура причин запущенности и поздней диагностики ЗНО в Самарской области
Причина запущенности ЗНО желудка ЗНО полости рта ЗНО пищевода
Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %
2016 год
Несвоевременное обращение 145 36.6 57 41.0 31 39.2
Отказ от обследования и лечения 24 6.1 4 2.9 1 1.3
Скрытое течение 149 37.6 11 7.9 34 43.0
Дефект мед. учреждения 76 19.2 67 48.2 13 16.5
Неизвестно 2 0.5 0 0.0 0 0.0
Итого 396 100.0 139 100.0 79 100.0
6 мес. 2017 года
Несвоевременное обращение 78 37,8 32 42,4 15 35,3
Отказ от обследования и лечения 12 5,8 2 2,6 1 1,2
Скрытое течение 75 36,1 6 7,3 17 40,0
Дефект мед. учреждения 41 19,9 36 47,7 10 23,5
Неизвестно 1 0,5 0 0,0 0 0,0
Итого 207 100,0 76 100,0 43 100,0
Таблица 5. Структура дефектов медицинских учреждений Самарской области, допущенных при выявлении ЗНО
Причина дефекта 2016 г. 6 мес. 2017 г.
ЗНО желудка ЗНО пол. рта ЗНО пищевода ЗНО желудка ЗНО пол. рта ЗНО пищевода
1. Дефекты в системе активной профилактики рака 23 52 8 15 26 4
1.1. Дефекты проведения онкоосмотров 0 30 0 0 15 0
1.1.1.Онкоосмотр не выполнен 0 19 0 0 10 0
1.1.2. Пропуск патологии при онкоосмотре 0 10 0 0 5 0
1.2. Дефекты диспансериз-и больных предраком 8 0 4 4 0 2
1.2.1. «Д» осмотр б-го с предраком не выполнен 6 0 3 3 0 2
1.2.2. Выполнен неполный алгоритм «Д» предрака 2 0 0 1 0 0
1.3. Дефекты диспансериз-и прикрепленного населения 2 11 1 1 6 1
1.4. Дефекты ДДН (прик 36н) 13 11 3 7 6 2
1.4.1. Осмотр б-го не выполнен 11 10 3 6 5 2
1.4.2. Выполнен неполный алгоритм 2 0 0 1 0 0
1.4.3. Пропуск патологии 0 1 0 0 1 0
2. Дефекты диагностики ЗНО 49 15 5 25 10 6
2.1. Дефекты дифференциальной диагностики 33 6 4 17 3 2
2.2. Клинические дефекты 6 7 1 3 4 1
2.3. Организационный недоучет 4 2 0 2 1 0
2.4. Длительное обследование 6 0 0 3 0 0
3. Дефекты диспансеризации онкобольных 4 0 0 2 0 0
3.1. «Д» осмотр онкоб-го не выполнен 4 0 0 2 0 0
ИТОГО 76 67 13 41 36 10
больных с 0 до 0,8%, уд. вес больных с 1-2 ст. снизился с 46,0 до 42,1%, а с 4 ст. возрос с 24,0 до 50,9% (табл. 2).
Причина отрицательных тенденций показателей качества диагностики ЗНО пищевода — высокая фактическая запущенность этой группы онкобольных, ко-
торая в период с 2012 по 2016 гг. возросла с 39,5 до 50,9%. Так, в 2016 году было зарегистрировано 79 запущенных больных раком пищевода (с 4 ст. процесса, умерших в течение 3-х мес. с момента установки диагноза и запущенных посмертноучтенных) (за 6 мес.
2017 г. — 43) (табл. 4). Основными причинами поздней диагностики явились несвоевременное обращение пациентов и скрытое течение заболевания (за 6 мес. 2017 г. — 35,3 и 40,0%, соответственно). Кроме того, при выявлении заболевания у 10 пациентов (23,5%) медработниками были допущены различные организационные и клинические дефекты — 4 дефекта профилактики и 6 дефектов диагностики (табл. 5).
Высокая запущенность больных раком пищевода не позволила добиться положительных тенденций и в показателях наблюдаемой выживаемости этой группы больных, практически все из которых (1, 3, 5-летняя, как у мужчин, так и у женщин) имеют тенденцию снижения (табл. 3).
Для улучшения качества медицинской помощи больным ЗНО желудка, полости рта и пищевода система оказания медицинской помощи в Самарской области в настоящее ориентирована на раннее выявление и своевременное противоопухолевое лечение этой группы онкологических больных.
Основными нормативными документами деятельности онкологической службы Самарской области являются приказы МЗ и СР Самарской области от 20.08.2009 г. №1675 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи взрослому населению на территории Самарской области» и от 15.05.2014 г. №684 «О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи по профилю «онкология» взрослому населению в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области», а также Приказ МЗ СО от 18.03.2016 г. №363 «Об организации проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения Самарской области». В указанных документах формализованы маршруты пациентов («дорожные карты») пациентов с подозрением на ЗНО ротовой полости, пищевода и желудка. Выявление ЗНО осуществляется двумя методами — активно и по обращаемости пациентов с жалобами. При этом, активно выявленным считается злокачественное новообразование, зарегистрированное у пациента, не имеющего жалоб, связанных с клиническими проявлениями зарегистрированной опухоли. Активное выявление злокачественных новообразований осуществляется при проведении целевых профосмотров (в т.ч. онкоосмотров, диспансеризации взрослого населения) и диспансеризации больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями. Порядок учета и экспертизы активно выявленных онкобольных в Самарской области регламентированы Приказом МЗ и СР
СО №10 от 13.01.2012 г. «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» [11, 12].
При подозрении на ЗНО пациент направляется в первичные онкокабинеты или онкоотделения, которые в настоящее время укомплектованы врачами онкологами с учетом нормативов, утвержденных Приложение 5 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 г. №915н [13].
Экспертиза методов активного выявления ЗНО, ежеквартально проводимая специальной Комиссией на базе организационно-методического отдела ГБУЗ СОКОД, дополняется экспертизой причин запущенности и поздней диагностики, осуществляемой в соответствии с Приказом ГБУЗ СОКОД № 79 о/д от 25.10.2013 г. «Об организации экспертизы причин запущенности и поздней диагностики злокачественных новообразований». Контролю и изучению подлежат все случаи запущенности и поздней диагностики злокачественных опухолей 4 ст. всех локализаций, 3 ст. наружных локализаций, а также умершие в течение 3-х мес. с момента выявления заболевания и посмертноучтенные запущенные. На каждый случай запущенности составляется Протокол ф-27-2/у, в котором в хронологическом порядке указываются: дата появления первых признаков заболевания; дата первичного обращения за медицинской помощью; дата установки первичного диагноза ЗНО; дата установки запущенности ЗНО. При определении причины запущенности (поздней диагностики), используется специально разработанная организационно-аналитическая тактика, позволяющая выявлять дефекты на всех этапах активного выявления ЗНО [11, 12].
Для совершенствования качества диагностики ЗНО желудка, пищевода и полости рта за 6 мес. 2017 г. проведены 2 аппаратных совещания и 10 семинаров для медработников по вопросам совершенствования работы по раннему выявлению ЗНО и диспансеризации онкобольных. Специалистами ГБУЗ СОКОД выполнено 8 проверок онкологического компонента деятельности учреждений здравоохранения общей лечебной сети, в ходе которых осуществлялся контроль исполнения маршрутов пациентов с подозрением на злокачественное новообразование желудка, пищевода и полости рта. При этом, проверялась работа регистратуры, смотровых кабинетов, ФАПов, специалистов участковой службы и узких специалистов [14].
Для улучшения качества диагностики злокачественных новообразований в области осуществля-
ются активные обучающие мероприятия по раннему выявлению онкологических заболеваний. За 6 мес. 2017 года в Самарской области проведено 6 широкомасштабных акций по профилактике онкологических заболеваний акций с привлечением сотрудников «Центра здоровья», Самарского областного центра профилактики, в которых приняли участие около 1000 человек. В 25 образовательных учреждениях проведены лекции по профилактике возможных факторов риска онкологических заболеваний желудка, пищевода и полости рта, основам здорового образа жизни, а именно рациональном питании, пользе физических нагрузок, отказу от вредных привычек. На основании соглашения между администрацией ГБУЗ СОКОД и Федерацией профсоюзов Самарской области об организации медицинской помощи по раннему выявлению ЗНО проведено 20 лекций на территории предприятий Самарской области, слушателей — 2238 человек. Проводилась активная работа со средствами массовой информации с целью пропаганды среди населения здорового образа жизни, мер профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний. Среди мероприятий — 10 выступлений на ТУ и радио, издание 10 статей в периодической печати.
Выводы
Таким образом, представленный выше анализ показал, что в Самарской области удовлетворительной медицинскую помощь следует считать больным раком желудка (положительные тенденции в показателях качества диагностики и положительные тенденции в показателях выживаемости) и больным ЗНО полости рта (отрицательные тенденции в показателях качества диагностики и положительные тенденции в показателях выживаемости). У больных раком пищевода, как в показателях качества диагностики, так и в показателях выживаемости, пока отмечены только негативные тенденции.
Для улучшения качества оказания медицинской помощи этой группе онкологических больных в здравоохранении Самарской области разработана и практически реализована система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление новообразований и проведение эффективного специализированного комбинированного противоопухолевого лечения.
Литература
1. Национальная стратегия по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период до 2030 года // ЬИрБ: http://aor2017.ru/ru/main.
2. Государственная Программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (утверждена Распоряжение Правительства РФ №2511-р от 24.12.2012 г.) // https: www.rosminzdrav.ru/ministry/ programms/health/info.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. — 236 с.
4. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П., Старин-ский В.В. Злокачественные новообразования в России обзор статистической информации за 1993-2013 гг. / Под общ. ред. чл.-корр. РАН, проф. А.Д. Каприна, проф. В.В. Старинского. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. — 511 с.
5. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. — 236 с.
6. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. — 236 с.
7. Протокол совещания у Заместителя Председателя Правительства Российской федерации О.Ю. Голо-дец от 13 января 2017 г. №ОГ-П12-11пр. — М., 2017.
8. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) №01и-1522/17 от 26.06.2017 г. — М., 2017.
9. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. — Санкт-Петербург: ООО «Фирма КОСТА», 2006. — 440 с.
10. Петрова Г.В. Характеристика и методы расчета медико-статистических показателей в онкологии / Г.В. Петрова, О.П. Грецова, А.Д. Каприн, В.В. Старинский / Методические рекомендации. — М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехноло-гий», 2014. — 41 с.
11. Егорова А.Г., Орлов А.Е., Воздвиженский М.О., Козлов С.В. Состояние онкологической помощи населению Самарской области и направления ее со-
вершенствования // Вестник новых медицинских технологий. — 2016. — Т. 23, №1. — С. 158-164.
12. Орлов А.Е., Козлов С.В., Егорова А.Г., Воздвиженский М.О. Состояние, перспективы развития и совершенствования онкологической помощи населению Самарской области // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Социальные, гуманитарные, медико-биологические науки. — 2015. — Т. 17, №2-3. — С. 611-617.
13. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. №915н «Об утверждении порядка оказания медицинской
помощи взрослому населению по профилю «Онкология» // https: http://pdt.niopik.ru/include_areas/ docs/prikaz_915n.pdf.
14. Егорова А.Г., Сомов А.Н., Орлов А.Е. Курация и организационно-методическая поддержка системы активного выявления рака в учреждениях здравоохранения Самарской области в 2014 году // В сб. тезисов II Петербургского онкологического форума «Белые ночи-2016». — М., 2016. — С. 449-450.
