сом встречались чаще, чем с ЦМВИ. У наблюдавшихся недоношенных, респираторные нарушения регистрировались достоверно чаще, чем у доношенных новорожденных. Это связано с тем, что рождение недоношенного ребенка связано с развитием целого ряда осложнений и состояний как ранних, так и отсроченных. Имеется прямая связь неблагоприятного исхода с критическими состояниями раннего неонатального периода. С одной стороны, это обусловлено крайней незрелостью органов и систем, с другой - применением высокотехнологичных, зачастую, инвазивных и достаточно агрессивных методов выхаживания. Легкие, сердце и головной мозг являются наиболее уязвимыми органами, с точки зрения процессов жизнеобеспечения, особенно, у недоношенных с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела при рождении.
Согласно литературным данным, тяжесть респираторных нарушений у недоношенных новорожденных, связана с гестационной зрелостью, массой тела ребенка, преэклампсией, инфекцией у матери и низкой оценкой по шкале Апгар [4,12-15]. Наблюдения за больными с РДС показали, что помимо недостаточности сурфактанта данный синдром включает комплекс метаболических, иммунных и разнообразных гемостатических изменений, а клиническое течение тяжелых форм имеет черты, характерные для полиорганных нарушений [3,145151]. Учитывая высокую частоту поражения дыхательной системы у новорожденных с перинатальными инфекциями, прогнозирование тяжести дыхательных расстройств и дальнейшая тактика - это
актуальная задача, с решением которых постоянно сталкивается неонатолог.
Список литературы:
1. Бирюкова Т.В., Вялкова А.А., Гриценко В.А. и др. Клинико-эпидемиологические аспекты респираторного дистресс-синдрома у новорожденных // Вопросы практической педиатрии, 2006,т.1, №4,с.15-19.
2. Ионов О.В., Рындин А.Ю., Антонов А.Г. и др. Сурфактантная терапия в комплексном лечении респираторной патологии у глубоконедоношенных детей //Российский перинатологии педиатрии, 3,2013, том 58, с. 108-114.
3. Кожевникова Т.Н., Короткова А.С., Гладких П.Г. Структура заболеваний органов дыхания у новорожденных и недоношенных детей // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2017. №2, с. 145-151.
4. Павлинова Е.Б., Оксеньчук T.B., Маренко Н.Г. и др. Течение и исходы респираторного дистресс-синдрома у новорожденных различного ге-стационного возраста // Вопросы практической педиатрии, 2010, Т.5, №3, с. 12-15.
5. European consensus guidelines on the management of RDS-2016 Update// Neonatology, 2016 , vol.111, № 2, p.107-125.
6. Kribs A., Hartel C., Kattner E. et al Surfactant without Intubation in Preterm Infants with Respiratory Distress: First Multi-center Data.Klin.Pedatr 2010; 222:13-67.
7. Gallacher D.J., Hart K., Kotecha S. Common respiratory conditions of the newborn //Breathe. 2016.Vol.12. p.30-42._
ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОМ ВОЗМОЖНОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РН ЖЕЛЧИ В ПРОГНОЗЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНЕЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ОРАЛЬНОГО ЛИТОЛИЗА
Ходжиева Г.С., Киличева В.А.,
Бухарский Государственный медицинский институт
АННОТАЦИЯ.
В настоящей работе приводятся результаты исследования особенностей анатомо-физиологических и клинических проявлений холестатических нарушений, рассмотрены диагностической возможности биохимических маркеров холестаза и пути оптимизации его терапии. Подробно исследованы значения количественных показателей ведущих клинико- биохимических признаков холестаза в дифференциации его градаций.
Ключевые слова: синдром внутрипеченочного холестаза, основные клинические признаки,желтуха, зуд, урсодезоксихолевая кислота.
SUMMARY.
In the present work are given results of empirical studies of the anatomical and physiological and clinical manifestations of cholestatic disorders considered diagnostic capabilities of biochemical markers of cholestasis and optimization of its therapy. Thoroughly investigated the value of quantitative indices of the leading clinical and biochemical signs of cholestasis in the differentiation of its gradations.
Keywords: intrahepaticcholestasissyndrome, mainclinicalsigns, jaundice, pruritus.
Известно, что ныне востребованные способы лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) - лапароскопическая холецистэктомия и контактный лито-лиз избавляют больных от пораженного органа или патологических включений, а не от болезни. В отличие от них, холелитолитическая терапия (ХЛЛТ)
воздействуя непосредственно на основные молекулярные звенья литогенезас последующим восстановлением его нарушенных компонентов. Следовательно, с точки зрения патогенеза ЖКБ применение ХЛЛТ на сегодняшний день по праву является единственно обоснованным методом лечения ее
ранних форм. Главными преимуществами ХЛЛТ являются: неинвазивность, доступность, патогенетическая обоснованность и отсутствие выраженных осложнений.
К сожалению, ХЛЛТ не лишена недостатков, коими являются продолжительный прием урсопре-паратов (согласно протоколу лечения его сроки составляют 12 - 24 месяцев) и невысокая (50 - 70%) эффективность ее конечных результатов. Также, к недостаткам ХЛЛТ следует отнести отсутствие надежного способа прогноза эффективности конечных результатов ХЛЛТ. При наличии подобного способа, появляется возможность своевременного приостановлении заведомо неудачных случаев ХЛЛТ и тем самим избегать от необоснованных финансовых затрат, связанныхсо стоимостью самых дорогостоящих урсопрепаратов. Отсюда, любое исследование, вектор которого направлен на разработку способа, позволяющего прогнозировать эффективность конечных результатов ХЛЛТ еще на раннем этапе ее применения, является оправданным и востребованным.
С учетом вышеизложенного предпринята настоящая работа, целью которой явилось изучение степень компетентности показателей рН пузырной желчи в прогнозе эффективности конечных результатов ХЛЛТ еще на ранних этапах ее применения.
Материалы и методы исследования. Для разрешения поставленных задач были проанализированы результаты ХЛЛТбольных начальной стадией ЖКБ.В качестве холелитолитического средства применяли препарат урсосан выпускаемый в капсулах по 250 мг (фирмы PRO.MED.CS РгаЬаал.) всуточной дозе 12 - 14мг на кг массы тела. В исследовании приняли участие 87 больных- 71 (81,6%) женщин и 16 (18,4%) мужчин в возрасте 24 - 50 лет с начальной стадией ЖКБ в прошлом не получившие ХЛЛТ. Средний возраст больных соста-вил43,18±13,04 года. Из общего количества 87 больных ЖКБ 12 (13,8%) из них приходилось проходить краткосрочное стационарное обследование вклячающее: клинико - лабораторное и биохимическое исследование крови и желчи, ультрасоногра-фия органов билиарного тракта, холецистографию и другие необходимые инструментальные методы диагностики для исключения более серьезных патологий печени. Лечение по протоколу из общего количества 105 пациентов завершили 87 боль-ных.Полнота отслеживания результатов ХЛЛТ составила 100%.Из общего числа включенных в исследование пациентовметодом случайных чисел сформировали двегруппы, сопоставимые по полу и возрасту, продолжительности и тяжести течения болезни.В основной группе (75 пациентов) применяли
Критериями исключения былихронические заболевания печени,клинически выраженные или осложненные формы холелитиаза, кожные заболевания, аллергические реакции, наличиесопутству-ющих заболеваний, декомпенсация функциипечени или наличие цирроза, наличие других тяжелыхза-болеваний печени, ВИЧ-инфекции,алкогольной или наркотической зависимости, беременностьи
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) #4 (49), 2018 кормление грудью. Протокол исследования был одобреннезависимыми комитетами по этике всех организаций.Исследование проводилось в соответствии с положениямиХельсинкской декларации и принципами надлежащейклинической практики. От всех пациентов перед началомисследования было получено письменное информированное согласие. Участие в исследовании должно было быть прекращено в случае невыполненияпроцедур исследования, отмены информированного согла-сия,развития тяжелых нежелательных явле-ний.наступления беременности, появлениясыпи III степени тяжести или применения запрещенных препаратов.
Дизайн исследования. Для сравнения холели-толитической эффективности и безопасности препаратов УДХК у больных начальной стадии ЖКБ было проведено открытое рандомизированное исследование в параллельных группах. Оно было одобрено этическим комитетом Бухарского медицинского института и проводилось в соответствии с требованиями Хельсинской декларации.
Все пациенты давали письменное информированное согласие и в соответствии поставленных задач, были распределены на 2 репрезентативные (по числу больных, гендерным показателям, средним величинам ИМТ по Кетле и возрасту) группы. 1-я (контрольная) 23 пациента - получали УДХК в дозе 10-12 мг/кг/сут, 2-я (основная) 25 больных - суточную дозу препарата повышали пропорционально выраженности клинико-биохимических проявлений ВХ.
Исследование одобрено этическим комитетом Бухарского медицинского института. Всемучастни-кам разъяснили суть исследования; каждый из них далписьменное информированное согласие на участие перед началом исследования в соответствии с принципами Хельсинкскойдекларации (Эдинбургский пересмотр, 2000 г.).Исследование осуществляли в соответствии со стандартами проведения исследований, посвященных точности диагностических методов (Standards for Reporting of DiagnosticAccuracy 6 STARD).20
Статистический анализ проведен с помощью программы STATISTICA 5.0. (Statsoft, США). Результаты выражали в виде средней ± стандартное отклонение (SD). Параметрические данные с нормальным типом распределения сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимой считали величину р < 0,05.
Результаты исследования и их обсужде-ние.Характер преобразующих показателей рН желчи по ходу ХЛЛТ оказался разным. В одних случаях наблюдалось явное окисление характера желчи, а в других - он не менялся и оставался щелочным или слабокислым. Случаи с преобразованными показателями рН желчив кислую (<6) среду в течение первого месяца ХЛЛТ в последствии увенчались успешным литолизом. Напротив, в случаях с отсутствием подобной динамики в показателях рН желчи результаты литолиза оказались малоутешительными, несмотря на продолжительный прием ХЛЛТ. Установленная связь между характером
преобразования показателей рН желчи и исходом ХЛЛТ служила важным моментом в прогнозе эффективности ее конечных результатов еще на ранних этапах применения. Следовательно, уже в дебюте ХЛЛТ зарождался шанс отказа от ее заведомо неэффективных случаев, чтобы избегать необоснованных финансовых расходов и снизить импорто-ориентированную потребность фарминдустрии Республики. Решение задачи осуществлялась путем динамического исследования показателей рН -среды пузырной желчи шуйго с помощью универсального рН - метра BFRL - S20 (КНР) через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев от начало ХЛЛТ. Включенные в
Как следует из полученных данных показатели рН - среды пузырной желчи обследованных больных уже в дебюте ХЛЛТ претерпевали заметные изменения, которые у 14 больных оказались более, а у 16 пациентов менее выраженными. Характер преобразующих показателей рН желчи по ходу ХЛЛТ оказался разным. В одних случаях наблюдалось яв-
круг исследования больные по ряду клинико -анамнетических, объективных (показатели ИМТ) и эхографических (число, размеры конкрементов и др.) параметров были сопоставимы. Также был общим критерий (вес больного) в установлении суточной дозы холелитолитического препарата урсо-сана.
Результаты и их обсуждение.По ходу динамического контроля показателей рН - среды пузырной желчи больных ЖКБ принимавших ХЛЛТ были получены следующие результаты, которые представлены в табл. №1.
ное перемещение рН среды желчи в кислую сторону, а в других - она не менялась и оставалась прежней: щелочной или слабокислой.
По ходу исследования было установлено, что конечные результаты ХЛЛТ существенно отличалась между собой в группах больных ЖКБ с более и менее выраженными изменениями показателей рН - среды пузырной желчи. Полученные результаты приведены в нижеследующей табл. №2
Таблица №2 Частота литолиза в зависимости от характера преобразований показателей рН желчи
Вид изменения рН желчи по ходу ХЛЛТ
№ Основные параметры Более выраженные Менее выраженные
А) Число больных 14 16
Б) Средние размеры камней (в мм) 6,5±0,42 6,4±0,41
Показатели рН желчи:
В) а) накануне и б) по ходу ХЛЛТ 9,7+0,3 6,2+0,2* 10,3+0,2 9,5+0,4
Динамика частоты литолиза по месяцам:
3 а) без изменений 14 (100%) 16 (100%)
1 б) уменьшение размеров - -
а ЬЧ о (и в) полный литолиз - -
а) без изменений 12 (86%) 16 (100%)
3 б) уменьшение размеров 2 (14%) -
« в) полный литолиз - -
Г) Н § X к И а) без изменений 10 (72%) 15 (94%)
6 б) уменьшение размеров 3 (21%) 1 (6%)
в) полный литолиз 1 (7%) -
9 а) без изменений б) уменьшение размеров 8 (58%) 3 (21%) 14 (88%) 2 (12%)
л в) полный литолиз 3 (21%) -
и а) без изменений 4 (29%) 13 (82%)
12 б) уменьшение размеров в) полный литолиз 2 (13%) 8 (58%) 3 (18%)
Таблица №1 Динамика изменений показателей рН желчи по ходу ХЛЛТ
Группы больных с характером изменения рН желчи Динамика показателей рН пузырной желчи
До После лечения (продолжительность в месяцах):
1 3 6 9 12
1.Выраженные (п=14) 9,7+0,3 6,5+0,3* 6,4+0,4* 6,6+0,5* 6,3+0,2* 6,2+0,2*
2.Менее выраженные (п=16) 10,3+0,2 9,8+0,1 9,4+0,3 9,0+0,4 9,3+0,3 9,5+0,4
Примечание: * - различия достоверны по сравнению таковыми данными этих же пациентов до лечения (р<0,05).
Примечание: * - различия достоверны по сравнению таковыми данными этих же пациентов до лечения (р<0,05).
Как следует из данных табл. №2 эффективность конечных результатов ХЛЛТ наглядной оказалась в группе больных ЖКБ с выраженными изменениями показателей рН - среды пузырной желчи. По мере увеличения сроков ХЛЛТ возрастала и частота литолиза. Так, из общего количества 14 больных с выраженными изменениями показателей рН среды пузырной желчи, средний размер конкрементов которых составлял 6,5±0,42 мм, у 8 (58%) пациентов по ходу 12 месяцев приема ХЛЛТ наступило полное растворение камней. В то же время из общего количества 16 больных с менее выраженными изменениями рН - среды пузырной желчи, средний размер конкрементов которых составлял 6,4±0,41 мм, у ни одного из них в течение указанного срока приема ХЛЛТ, не был установлен факт литолиза.
Следовательно, на основании полученных результатов можно заключить, что динамика трансформации показателей рН - среды пузырной желчи больных ЖКБ по ходу ХЛЛТ служит важным подспорьем в раннем прогнозировании эффективности конечных результатов ХЛЛТ, включая и неудачные ее случаи. Преимуществами предлагаемой разработки являются: ранний и достоверный прогноз случаев неудачной эффективности ХЛЛТ, зарождения шанса воздержания от продолжения заведомо неэффективных случаев ХЛЛТ, снижение масштабов необоснованного материальных затрат и им-портозависимой потребности фармпроизводства страны.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой достоверностью прогнозировать случаи с неэффективным исходом ХЛЛТ еще в дебюте ее применения на основании динамического контроля темпов трансформации показателей рН -среды пузырной желчи, что зарождает шанс своевременного отказа от ее продолжения, с одновременным снижением масштабов расхода дорогостоящих урсопрепаратов и импортоориентированную потребность фарминдустрии республики.
Литература:
1. Буеверов А.О. Лекарственное поражение печени как причина внутрипеченочного холестаза / Буеверов А.О. // Клин.перспективы гастрол. гепа-тол. - 2005. - №6. - С. 2 - 6.
2. Деева Т.А. Алгоритм ведения пациента с острым холестатическим гепатитом / Деева Т.А., Герман Е.Г., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. // Рос.журн. гастрол. гепатол. колопроктол. - 2011. -Т. XXI. - №6. - С.56 - 63.
3. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза / Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В. и др. // Рос.журн. гастрол. гепатол. колопроктол. - 2015; 25(20) : 41 - 57.
4. Маев И.В. Влияние урсодезоксихолевой
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) #4 (49), 2018 кислоты в качестве монотерапии и в комбинации с лактулозой на биохимические показатели крови больных неалкогольным стеатогепатитом /Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Морозов С.В. и др. // Рос.журн. гастрол. гепатол. колопроктол. - 2013. -№1. - С.37 - 51.
5. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодеоксихолевой кислоты в гепатологиии с позиции медицины, основанной на научных доказательствах / Надинская М.Ю. // ConsiliumMedi-cum. - 2003. - V. 5. - №6. - С. 318 - 322.
6. Подымова С.Д. Внутрипеченочный холе-стаз: патогенез и лечение с современных позиций / Подымова С.Д. // ConsiliumMedicum. - 2004. - 6(2).
- С. 3 - 6.
7. Потяженко М. М. Сервисная гепатопро-текторная терапия урсодезоксихолевой кислотой / Потяженко М. М., Невойт А. В. // Здоров'яУкра1ни.
- 2007. - №18. - С. 68-71.
8. Райхельсон К.Л. Холестаз: учебное пособие / Райхельсон К.Л., Семенов Н.В., Барановский А.Ю., Солоницын Е.Г. - Фарм Проект
9. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа: учебное пособие / Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. - 3-е изд. - М.:МЕДпресс-информ, 2016. -640с. : ил.
10. Тихонов И.Н. Рецидивирующий холестаз у пациента 16 лет / Тихонов И.Н., Жаркова М.С., Маевская М.В. и др. // Рос.журн. гастрол. гепатол. колопроктол. - 2016. - №4. - С.103 - 115.
11. Федосьина Е.А. Применение урсодезоксихолевой кислоты при неалькогольном и алько-гольномстеатогепатите / Федосьина Е.А., Маевская М.В. // Рос.журн. гастрол. гепатол. колопроктол. -2010. - №3. - С.29 - 37.
12. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология / Циммерман Я.С. // Руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-медиа, 2015. -816с.
13. Ian Gan S.Modafinil in the treatment of debilitating fatigue in primary biliary cirrhosis: a clinical experience / Ian Gan S., de Jongh M., Kapla M. M. // Dig. Dis. Sci. - 2009. - V. - 54 (10). - P. 2242-2246.
14. Ivashkin V. A novel mutation of ATP8B1 gene in young patient with familial intrahepatic choles-tasis / Ivashkin V., Tikhonov I., Maevskaya M. et all // HepatolInt 2016; 10 (Suppl 1): S1-S506.
15. Lindor K. D. Primary Biliary Cirrhosis / Lin-dor K. D., Gershwin M. E., Poupon R. et al. // Hepatol-ogy. - 2009. - V. - 50 (1). - P. 291-308.
16. Prince M. I. Hepatitis and liver dysfunction with rifampicin therapy for pruritus in primary biliary cirrhosis / Prince M. I., Burt A. D., Jones D. E. // Gut.
- 2002. - V. - 50 (3). - P. 436-439.
17. Terg R., Coronel E., Sorda J. et al. Efficacy and safety of oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo-controlled study / Terg R., Coronel E., Sorda J. et al. // J. Hepatol. - 2002. - V. - 37(6). - P. 717-722.