CC BY
15УДК: 616.36-008.64+ 616.36-071.2
КОМПЕТЕНТНОСТЬ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕДУЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ХОЛЕСТАЗА В ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ЕГО ГРАДАЦИЙ
ОРЗИЕВ ЗАВКИДИН МАНСУРОВИЧ доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Бухарского государственного медицинского института. Город Бухара
Республики Узбекистан НУРИЛЛОЕВА ШАХОДАТНУРУЛЛАЕВНА магистр кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Бухарского государственного медицинского института. Город Бухара Республики Узбекистан
АННОТАЦИЯ
На основании проведенных исследований можно заключить, что с позиции клинической практики весьма востребовано деление синдрома холестаза на отдельные самостоятельные градации. Ведущие клинические признаки холестаза владеют достаточным информационным потенциалом, весьма пригодным для разграничения синдрома внутрипеченочного холестаза на отдельные градации его выраженности. Подобное деление заметно усиливает информационный потенциал отдельных градаций, отсюда, и их роли в оценке тяжести синдрома внутрипеченочного холестаза.
Ключевые слова: синдром внутрипеченочного холестаза, желтуха, ведущие клинические симптомы холестаза
COMPETENCE OF QUANTITATIVE INDICES OF THE LEADING CLINICAL SIGNS OF HOLESTAZ OF DIFFERENTIATION OF HIS
GRADATION
ORZIEVZAVKIDIN MANSUROVICH
doctor of medical sciences, professor of department of propaedeutics of internal diseases and clinical pharmacology of the Bukhara state medical institute. City of Bukhara of the
Republic of Uzbekistan NURILLOYEVA SHAKHODATNURULLAYEVNA master of department of propaedeutics of internal diseases and clinical pharmacology of the Bukhara state medical institute. City of
Bukhara of the Republic of Uzbekistan ABSTRACT
On the basis of the conducted researches it is possible to conclude that from a position of clinical practice division of a syndrome of a holestaz into separate independent gradation is very demanded. The leading clinical signs of a holestaz own the sufficient information potential very suitable for differentiation of a syndrome of an intra hepatic holestaz for separate gradation of its expressiveness. Similar division considerably strengthens the information potential of separate gradation, from here, and their roles in assessment of weight of a syndrome of an intra hepatic holestaz.
Keywords: syndrome of an intra hepatic holestaz, jaundice, leading clinical symptoms of a holestaz
ХОЛЕСТАЗНИНГ ЕТАКЧИ КЛИНИК БЕЛГИЛАРИ МИКДОРИЙ КУРСАТКИЧЛАРИНИНГ УНИНГ ДИФФЕРЕНЦИАЛ ГРАДАЦИЯСИГА МУВОФИКЛИГИ
ОРЗИЕВ ЗАВКИДИН МАНСУРОВИЧ
тиббиёт фанлари боктори, профессор, Бухоро давлат
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
тиббиёт институти, ички касалликлар пропедевтикаси ва клиник фармакология кафедраси. Бухоро шахри Узбекистон
Республикаси
НУРИЛЛОЕВА ШАХОДАТ НУРУЛЛАЕВНА
Бухоро давлат тиббиёт институти, ички касалликлар пропедевтикаси ва клиник фармакология кафедраси магистри.
Бухоро шахри. Узбекистон Республикаси АННОТАЦИЯ
Олиб борилган текширишлар асосида хулоса цилиш мумкинки холестазни алохида туркумларга булиш мацсадга мувофицдир. Холестазнинг асосий белгилари катта информацион потенциалга эга, ва уларнинг хар бирининг ифодаланишуви асосида жигар ичи холестазнинг бир неча туркумга булиш мумкин. Ушбу булиниш жигар ичи холестазнинг огирлигини бауолашда ва уларни даволашда ахамияти каттадир.
Калит сузлар: жигар ичи холестази, саргайма, холестазнинг асосий белгилари
Под синдромом внутрипеченочного холестаза (СВХ) понимают замедление или прекращение секреции желчи, связанные с изменениями либо в ее консистенции (сгущение), либо в просвете внутрипеченочных желчевыводящих (сужение) протоков [1-3]. Теоретически любая патология печени может осложниться развитием СВХ, и только случаи с продолжительностью более 6 месяцев классифицируются как хронический.
Между понятиями холестаз и печеночная желтуха не следует ставить знак равенства. Ибо, термин холестаз более широкое понятие, а печеночная желтуха является всего лишь его составной частью. Более того, холестаз клинически может протекать как с желтухой, так и без нее [4, 5, 6]. Понятно, что обе формы холестаза
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
даже в пределах одного вида патологии печени могут проявляться в различной форме его выраженности [7, 8, 9].
Клиническая практика подсказывает о необходимости деления выраженности СВХ на отдельные субединицы с собственным диапазоном варьирования. Теоретически, подобный подход способен усиливать информационный потенциал отдельных градаций, отсюда, и их роли в оценке тяжести СВХ. Следовательно, заметно облегчится процесс диагностики СВХ в клинической практике врачей, которые по роду службы нередко сталкиваются с ним. Наряду с этим, создадутся благоприятные условия для раннего распознования СВХ и оптимизации суточной дозы используемых препаратов в его терапии. К сожалению, вопреки очевидной нужде, практикующие врачи по сей день не располагают достоверным способом разграничения тяжести СВХ. По этой причине, они вынуждены порой испытывать непредвиденные сложности в процессе ведения больных с патологией печени, сопровождающейся СВХ. Отсюда, любое исследование, вектор которого направлен на выявление компетентного способа разграничения тяжести СВХ на отдельные виды, является оправданным и востребованным.
С учетом вышеизложенного, предпринята настоящая работа, целью которой явилась оценка компетентности информационного потенциала количественных показателей ведущих клинических симптомов СВХ в дифференциации его градаций.
Материалы и методы. Для реализации поставленных задач была обследована группа больных, состоящая из 66 человек (из них мужчин 18 человек, а остальные лица женского пола), с хроническими диффузными заболеваниями печени, сопровождающимися клинико - биохимическими проявлениями СВХ. У 20 больных верифицирован внутрипеченочный холестаз беременных, у 25 первичный билиарный цирроз (ПБЦ) печени, а у остальных 21
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
пациентов лекарственно - индуцированный холестаз (ЛИХ). Диагноз верифицировался с помощью современных методов исследования, включая рентгенологические, эндоскопические, ультрасонографи-ческие, компьютерную томографию. Содержания биохимических маркеров СВХ: общий билирубин (ОБ) и его фракции, холестерин (Х), щелочная фосфатаза (ЩФ) и J - глутамилтранспептидаза (ГГТП) исследовались с помощью общепринятых методов.
Включенные в круг исследования пациенты отбирались проспективно в период с октября 2014 г по май 2016 г. Наличие кожного зуда и повышение хотя бы одного из следующих лабораторных показателей ОБ > 20,5 млмоль/л, Х > 5,7 млмоль/л, ЩФ > 130 МЕ/л, ГГТП > 61 МЕ/л служили основанием для включения больных в круг исследования. Поводом для исключения служили: хронические заболевания печени без клинико - биохимических признаков (КБП) холестаза, случаи выраженного холелитиаза, кожные заболевания, аллергические реакции. Привлеченные больные в круг исследования в устной форме были оповещены об исследовательском характере работы. Исследование было одобрено этическим комитетом Бухарского медицинского института и проводилось в соответствии с требованиями Хельсинской декларации. Статистический анализ проведен с помощью программы 8ТАТ18Т1СА 5.0. (81а1во1:1, США). Результаты выражали в виде средней ± стандартное отклонение (SD). Параметрические данные с нормальным типом распределения сравнивали с помощью ^ критерия Стьюдента. Статистически значимой считали величину р < 0,05.
Результаты исследования. Поставленная задача перед настоящим исследованием обязывала, в первую очередь, изыскать возможности количественной оценки ведущих клинических признаков холестаза. Для этой цели была использована модифицированная
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
социальная шкала количественной оценки параметров Ыкег! С помощью настоящей шкалы удобно вычислять количественные параметры различных показателей, включая и медицинские. При этом, максимально полагались на реальные параметры оцениваемых клинических признаков холестаза. В то же время, тщательно учитывали такие аспекты привлеченных критериев количественной оценки, какими являются простота и удобство. Как следовало ожидать, процесс количественной оценки основных клинических признаков СВХ: желтухи и кожного зуда оказался несколько трудоемким в плане находки условий их фрагментации. Для фактической ее реализации непременным условием явилось изыскание возможностей объективного разграничения выраженности клинических признаков холестаза на самостоятельные виды.
Наиболее приемлемым разграничивающим условием: для желтухи оказались масштабы ее распространения, а для кожного зуда - интенсивность его проявлений. Если распространение симптома желтухи ограничивалось склерами, то именовалось оно как локальное. Случаи распространения симптома желтухи не только в склеры, но и в слизистую оболочку зева назывались региональными. Когда распространение симптома желтухи охватывало склеры, слизистую оболочку полости рта и кожных покровов, то оно признавалось как тотальное. Для разграничения симптома кожного зуда на отдельные виды основанием служила его интенсивность. Проявление кожного зуда с частотой 1-2 раза в течение: последних 10 дней именовалось - умеренным (+), недели - выраженным (++), дня с преимущественным проявлением в вечерне - ночное время суток - мучительным (+++).Разделенным фрагментам клинических признаков холестаза отводилось соответствующее количество оценочных баллов. В зависимости от количества набранных баллов
устанавливалась градация выраженности того или иного клинического признака холестаза (рис. 1).
Рис. 1. Количественная оценка ведущих клинических симптомов холестаза.
Ведущие клинические признаки холестаза с учетом их выраженности оценивались количественно в пределах от 1 до 3 баллов. Следует указать, что информационный потенциал показателей желтухи и кожного зуда оказался вполне компетентным для дифференциации СВХ на отдельные градации. При этом, наиболее информативными были показатели желтухи (таблица 1).
Количественная оценка показателей клинических признаков
СВХ
Клинические Баллы
№ признаки 1 2 3
1 Кожный зуд Умеренный (+) Выраженный (++) Мучительный (+++)
Локальный Региональный Тотальный
2 Желтуха (+) (++) (+++)
В зависимости от количества набранных баллов выраженность СВХ разделялась на отдельные самостоятельные градации. Если набранная сумма не превышала 2 - 3 баллов, то эта градация называлась легкой (+). В случаях, когда сумма набранных баллов колебалась в пределах 4-6 единиц, то такая градация именовалась средней (++) выраженности. Если итоговое количество варьривало в пределах 7-9 баллов, то эта градация признавалась тяжелой (+++).
В наших исследованиях из общего количества 66 случаев, в 17 (26 %) набранная сумма варьировала между 2 и 3 баллами, что соответствовало легкой (+) градации выраженности СВХ. В 33 (50 %случаев исследования совокупность набранных баллов колебалась в пределах 4-6 единиц, что соответствовало средней (++) градации выраженности СВХ. В остальных 16 (24 %) случаях исследования набранное количество варьировало в пределах 7-9 баллов, что соответствовало тяжелой (+++) градации выраженности СВХ. Наиболее часто идентифицировалась средняя (++) градация холестаза, которая была установлена почтив 50 % случаев исследования. Оставшуюся часть поделили между собой две остальные градации - легкая (+) и тяжелая (+++), частота которых выглядела примерно равной и составила 26 % и 24 %, соответственно.
Выраженность ведущих клинических признаков холестаза: желтухи и кожного зуда также разграничивалась на отдельные градации исходя из конкретных их количественных показателей. Случаи выраженности кожного зуда до умеренной интенсивности и ограничение желтухи склерами квалифицировались как легкая (+) степень выраженности указанных показателей. Она же признавалась
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
средней (++) при наличии выраженного кожного зуда и окрашивания в желтый цвет не только склер, но и слизистой оболочки зева. За тяжелую (+++) степень выраженности принимались случаи повышения показателей ОБ, Х, ГГТП и ЩФ на 200 и t млмоль/л, 10 и t млмоль/л, 100 и t МЕ/л и ЩФ 400 и t МЕ/л, соответственно, с наличием мучительного кожного зуда и желтой окраски склер, видимых слизистых оболочек и кожных покровов. С практической точки зрения подобное деление оправдывало себя, ибо в запутанных случаях дифференциация градаций СВХ заметно упрощалась.
Как и следовало ожидать, частота идентификации градаций отдельных клинических признаков холестаза оказалась различной у обследованных больных с заболеванием печени (таблица 2). Даже на уровне беглого анализа частоты встречаемости основных клинических признаков холестаза сразу же ощущается доминирующее положение симптома желтухи над кожным зудом.
Как следует из полученных результатов, чаще всего у обследованных лиц регистрировалась желтуха. Очевидно, в этой связи информационный потенциал указанного признака был более компетентным в дифференциации отдельных градаций СВХ.
Анализ частоты встречаемости отдельных градаций ведущих клинических признаков холестаза показал следующее. Желтуха была представлена в основном (около 47 %) за счет средней (++)градации, а две остальные легкая (+) и тяжелая (+++) составили их остальную часть. В 18 (27,3 %) случаях исследования ее распространение носило локальный характер и ограничивалось со склерами.
Таблица 2
Частота распространения градаций ведущих клинических
симптомов холестаза
№ Основные клинико -биохимические показатели холестаза Градации клинико - биохимических признаков холестаза
Легкая (+) Средняя (++) Тяжелая (+++)
1. Желтуха 18 27,3±3,4 31 47,0±7,8 17 25,7±3,1
2. Кожный зуд 25 43,2±5,4 19 32,7±3,5 14 24,1±3,2
3. Общий билирубин 19 28,8±3,7 31 47,0±7,1 16 24,2±3,2
4. Холестерин 22 40,7±4,1 18 33,3±3,4 14 26,0±3,1
5. Щелочная фосфатаза 21 34,4±5,1 25 41,0±5,4 15 24,6±3,7
6. Y-глютамилтранспептидаза 17 30,9±3,2 24 43,6±5,3 14 25,5±3,4
Локальным формам желтухи, согласно условиям количественной оценки, ставился 1 балл, что соответствовало легкой (+) градации шкалы оценок. В 31 (47,0 %) случаев распространение желтухи ограничивалось склерами и слизистой оболочкой полости рта. Такая форма распространения называлась региональной и оценивалась в количестве до 2х баллов и соответствовала средней (++) градации. У 17 (25,7 %) больных распространение иктеричности
охватывало не только склеры и слизистую оболочку полости рта, но и кожные покровы. Такая форма распространения желтухи именовалась тотальной. Количественно она оценивалась в среднем не более 3 баллами и соответствовала тяжелой (+++) градации.
Частота распространения клинического признака - кожного зуда оказалась несколько иной и существенно отличалась от таковых показателей желтухи. Если желтушный синдром имел место исключительно у всех больных, включенных в группу обследования, то кожный зуд наблюдался у 58 лиц из общего числа 66 больных, что составило 87,9 %. В 25 (43,2 %) случаях исследования кожный зуд беспокоил больных в среднем 1-2 раза в течение последних 10 дней. Синдром зуда подобной интенсивностью оценивался количественно до 1 балла, что соответствовало легкой (+) градации. У 19 (32,7 %) пациентов кожный зуд был более выраженным и более чем 1-2 раза еженедельно давал о себе знать. Подобные случаи кожного зуда количественно оценивались больше 1, но не более 2х баллов, что соответствовало средней (++) градации. В 14 (24,1 %) случаев исследования выраженность синдрома кожного зуда оказалась очень выраженной, порой он носил мучительный характер с ежесуточным проявлением, преимущественно в вечерне - ночное время. Указанные случаи кожного зуда оценивались от 2,1 до 3х баллов и соответствовали тяжелой (+++) градации выраженности.
Таким образом, на основании проведенных исследований можно заключить, что с позиции клинической практики весьма востребовано деление синдрома холестаза на отдельные самостоятельные градации. Ведущие клинические признаки холес-таза владеют достаточным информационным потенциалом, весьма пригодным для разграничения СВХ на отдельные градации его выраженности. Подобное деление заметно усиливает информацион-
ный потенциал отдельных градаций, отсюда, и их роли в оценке тяжести СВХ.
Список литературы:
1. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза / Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В. и др. // Рос. журн. гастрол. гепатол. колопроктол. - 2015; 25(20): 41-57.
2. Подымова С.Д. Внутрипеченочный холестаз: патогенез и лечение с современных позиций /Подымова С.Д. // Consilium Medicum. - 2004. - 6(2). - С. 3-6.
3. Тихонов И.Н. Рецидивирующий холестаз у пациента 16 лет / Тихонов И.Н., Жаркова М.С., Маевская М.В. и др. // Рос. журн. гастрол.гепатол. колопроктол. - 2016. - №4. - С. 103-115.
4. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология / Циммерман Я.С. // Руководство для врачей. - 2-еизд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-медиа,2015. - 816 с.
5. Ivashkin V. A novel mutation of ATP8B1 gene in young patient with familial intrahepatic cholestasis / Ivashkin V., Tikhonov I., Maevskaya M. et al. // HepatolInt 2016; 10 (Suppl 1): S1-S506.
