CC BY
18
Vestnik KazNMU №2-2019
УДК 579.862.2.044
Ж.К. Ахметова, А.С. Жидебаева
Казахский медицинский университет непрерывного образования
ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И ЕГО ИСХОДЫ
Для изучения эффективности хирургических методов гемостаза, использованных после акушерских кровотечений, нами проведен ретроспективный анализ историй родов 32 родильницы, поступивших в родильное отделение ГКБ №1 г. Алматы за 3 года (20162018 годы). Из них: у 5 (15,7%) пациенток послеродовое акушерское кровотечение развилось после вагинальных родов, у 27 (84,3%) пациенток после родоразрешения путем операции кесарева сечения. Во всех изучаемых случаях консервативные методы гемостаза оказались не эффективными, в связи с чем был использован хирургический гемостаз путем наложения компрессионных швов по Б-Линчу.
Цель исследования: оценка клинических исходов при акушерских кровотечениях после хирургических методов гемостаза. Задачи:
1. Проанализировать и определить возможные причины акушерских кровотечений;
2. На основании анализа клинических случаев определить обоснованность проведения хирургического гемостаза;
3. Определить дальнейшую стратегию выявления причин акушерских осложнений с целью снижения утраты репродуктивной функции.
Материал и методы исследования
Нами проведен ретроспективный анализ историй родов 32 родильницы, поступивших в родовспомогательное учреждение 2-го уровня регионализации перинатальной помощи - ГКБ №1 г. Алматы за 3 года (2016-2018 годы). В клиническое исследование включены родильницы, роды у которых осложнились послеродовым акушерским кровотечением, по поводу чего были произведены различные методы хирургического гемостаза.
Методы исследования: клинический, аналитический, статический с использованием программы Microsoft Word, Microsoft Excel. Результаты исследования: нами проанализирована взаимосвязь эффективности хирургического гемостаза по методике B-Lynch в зависимости от объема кровопотери и начала проведения хирургического гемостаза от момента послеродового акушерского кровотечения. Выявлено, что эффект от хирургического гемостаза по методике B-Lynch напрямую связан с оперативностью начала хирургического гемостаза и объемом кровопотери. Раннее проведение хирургического метода гемостаза, дает лучший эффект.
Выводы: при акушерских кровотечениях своевременное наложение компрессионного гемостатического шва по B-Lynch позволяет добиться гемостаза и сохранить репродуктивное здоровье женщины и избежать органоуносящих операций. В условиях продолжающегося кровотечения и необходимости перехода к радикальному вмешательству (гистероэктомия), дает возможность снизить объем кровотечения. Данный метод может использоваться совместно с другими видами органосохранающих мероприятий.
Ключевые слова: акушерские кровотечения, компрессионные швы по B-Lynch, гемостаз
В Послании Президента РК «Казахстан-2050» отмечено, что защита материнства и детства является одним из десяти глобальных вызовов XXI века в новом политическом курсе состоявшегося государства.
Кровотечения в акушерской практике занимают ведущие позиции, являясь одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности.
По данным ВОЗ, послеродовые кровотечения осложняют более 10% всех родов, являясь причиной материнской летальности более 132 000 женщин в мире [1]. В неотложном акушерстве неконтролируемые кровотечения являются одной из основных причин материнской смертности, занимая в ее структуре первое место [1-3]. Причем в странах с ограниченным ресурсом отмечены наиболее высокие показатели материнской смертности от кровотечений в Африке -33,9% (13,3-43,6), в Азии - 30,8 % (5,9-48,5) и в Латинской Америке -20,8% (1,1-46,9), чем в развитых странах - 13,4% (4,7-34,6) [2].
В РК от осложнений беременности и родов ежегодно умирают более 30 женщин, из них от послеродового кровотечения в 2014 году - 10 (11,9%), в 2015 году -10 (15,2%), а в 2016 году - 12 (23,1%) Экстирпация матки -процедура спасения жизни, когда другие попытки осуществить гемостаз не дали должного результата. Самыми частыми причинами, приводящими к гистерэктомии являются: низко расположенная плацента и приращение плаценты, другие авторы выделяют атоническое кровотечение, как наиболее частую причину [3].
Избежать последствий удаления матки объясняются попытки применения на практике органосохраняющих методик, способствующих снижению кровопотери. Наиболее широко спектр вмешательств представлен при гипотонических кровотечениях: компрессионные швы на матку [4], перевязка маточных или внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных [5]. При
врастании плаценты к вышеприведенному перечню добавляется временная баллонная окклюзия магистральных артерий - аорты, общих или внутренних подвздошных артерий. При кровотечениях, связанных с разрывом матки, применяется перевязка магистральных артерий таза, эмболизация маточных артерий [6]. Отсутствие обобщающих работ по научному обоснованию органосохраняющих операций при неотложных состояниях в акушерстве послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: оценка клинических исходов при акушерских кровотечениях после хирургических методов гемостаза. Задачи:
Проанализировать и определить возможные причины акушерских кровотечений;
На основании анализа клинических случаев определить обоснованность проведения хирургического гемостаза; Определить дальнейшую стратегию выявления причин акушерских осложнений с целью снижения утраты репродуктивной функции. Материал и методы исследования.
Нами проведен ретроспективный анализ историй родов 32 родильницы, поступивших в родовспомогательное учреждение 2-го уровня регионализации перинатальной помощи - ГКБ №1 г. Алматы за 3 года (2016-2018 годы). В клиническое исследование включены родильницы, роды у которых осложнились послеродовым акушерским кровотечением, по поводу чего были произведены различные методы хирургического гемостаза. Методы исследования: клинический, аналитический, статический с использованием программы Microsoft Word, Microsoft Excel.
Результаты исследования и их обсуждение.
Возраст исследованных родильниц с послеродовым кровотечением колебался от 18 до 40 лет. Средний возраст
Вестник Ка^НМУ №2-2019
родильниц с акушерскими кровотечениями составил 24,02±0,9 лет. Послеродовое кровотечение наиболее часто отмечено у женщин активного репродуктивного возраста: их удельный вес составил - 65,6% [21], тогда как родильниц позднего репродуктивного возраста было -34,4% [11]. Анализ репродуктивного анамнеза родильниц выявил, что начало менструальной функции в 13,1+0,6 лет. Средний возраст начала половой жизни составил 17,8±0,2 лет. Анализ паритета показал, что среди исследуемых родильниц большинство было первородящих - 18 [56,25%), повторнородящие составили 14 [43,75%). Анализ соматического анамнеза родильниц с акушерскими кровотечениями выявил, что основная часть имела различные экстрагенитальные заболевания - 25 [78,12 %). В структуре экстрагенитальных заболеваний, наиболее часто встречались анемия, болезни мочевыводящих путей, болезни желудочно-кишечного тракта.
При исследовании течения беременности родильниц с акушерскими кровотечениями были выявлены следующие осложнения: преэклампсия легкой степени в 4 случаях, что составило [12,5 %), ранний токсикоз-2 [6,25%), анемия -19 [59,3], преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 7 [21,87 %).
Среди родильниц с акушерскими кровотечениями, удельный вес срочных родов составил - 24 [75%), преждевременных родов - 7 [5%), запоздалых родов - 1 [2,4%).
Нами выявлено, что в структуре акушерских кровотечений преобладают послеродовые кровотечения - 25 [78,12%): из них в раннем послеродовом периоде - 20 [80%), в позднем послеродовом периоде - 5 [20%). Кровотечения во время беременности отмечены у 7 [21,87%).
Анализ течения родов выявил, что послеродовое акушерское кровотечение развилось после вагинальных родов у 5 [15,7%) пациенток, а при родоразрешении путем операции кесарево сечение - у 27 [84,3%). Консервативные методы гемостаза были эффективны у 9 [28,1%) пациенток, у 23 [71,9%) родильниц - без эффекта, в связи с чем были использованы хирургические методы гемостаза. Следует отметить, что частота акушерского кровотечения была выше при экстренном абдоминальном родоразрешении - у 19 [59,3%), тогда как при плановом - у 13 [40,7%).
Основными показаниями для планового оперативного родоразрешения были: рубец на матке - 10 [31,2%), тазовое предлежание плода - 6 [18,8%). Показаниями для экстренного абдоминального родоразрешения были следующие ситуации: угрожающее состояние плода-5 [15,6%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 2 [21,8 %), слабость родовой
деятельности - 2 [6,25%), клиническое несоответствие костей таза и головки плода - 2 [6,25%).
Объем кровопотери у родильниц с послеродовым акушерским кровотечением составил: у 15 [46,8%) до 1000,0, у 10 [31,25%) от 1000,0-1500, 0 и у 7 [21,8%) - более 1500,0. Средний объем кровопотери составил 1100,0±92,0. Средний объем инфузионной терапии составил 1800,0±20,0, а средний объем гемотрансфузии - 700,0±8,0, свежезамороженной плазмы - 1500,0±15,0. У всех родильниц с целью остановки кровотечения первоначально был использован шов по методике В^упск Следует отметить, что положительный эффект после наложения шва по методике В^упЛ отмечен только у 7 [21,8%) родильниц, тогда как у 25 [78,2%) - без эффекта, что привело к выполнению органоуносящих операций: у 6 [24%) родильниц - ампутации матки, у 19 [76%) -экстирпации матки, причем у 5 [20%) с перевязкой внутренних подвздошных артерий.
Анализ течения послеоперационного периода у родильниц после хирургического гемостаза с использованием компрессионного шва по методике В^упЛ выявил, что средняя продолжительность пребывания в ОРИТ - 2,5+0,1 суток, средний послеоперационный койко-день - 7, 1+ 0,2. В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: постгеморрагическая анемия, обострение хронического пиелонефрита.
Полученные нами результаты отличаются от литературных данных, при которых эффективность наложения хирургического компрессионного шва по В^упЛ
составляет - 75%, при нашем исследований-21,8%. Нами также проанализирована взаимосвязь эффективности хирургического гемостаза по методике В^упЛ в зависимости от объема кровопотери и начала проведения хирургического гемостаза от момента послеродового акушерского кровотечения. Выявлено, что эффект от хирургического гемостаза по методике В^упЛ напрямую связан с оперативностью начала хирургического гемостаза и объемом кровопотери. Чем раньше оказан хирургический метод гемостаза, тем лучше эффект.
Таким образом, при акушерских кровотечениях своевременное наложение компрессионного
гемостатического шва по В^упЛ позволяет добиться гемостаза и сохранить репродуктивное здоровье женщины и избежать органоуносящих операций. В условиях продолжающегося кровотечения и необходимости перехода к радикальному вмешательству [гистероэктомия), дает возможность снизить объем кровотечения. Данный метод может использоваться совместно с другими видами органосохранающих мероприятий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Журнал Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - 2013. - №1. - С. 278-285.
2 Makenjan uulu A. Оценка хирургического гемостаза при массивных акушерских кровотечениях и его исходы // J Clin Med Kaz. -2014. - №3(33). - P.22-28.
3 Ахметова Ж.К., Кудайбергенов Т.К., Рахимова С.Б., Билибаева Г.Ж., Абдихаева С.Н, Калдыбаев Г.К.Анализ причин гистерэктомий у пациенток с акушерскими послеродовыми кровотечениями // Вестник АГИУВ. - 2017. - №2. - С. 32-37.
4 Ищенко А. И., Ботвин М. А., Ланчинский В. И. Миома матки: этиология, патогенез, лечение. - М.: Издательский дом Видар-М, 2010. - 244 с.
5 Иванова О.Г., Шалина Р.И., Курцер М.А. и соавт. Кесарево сечение в анамнезе. Выбор метода родоразрешения // Акушерство и гинекология. - 2003. - №2. - С. 29-32.
6 Стрижаков А.Н Ранние сроки беременности: осложнения и прогнозирование перинатальных исходов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. -Т. 11, №5. - С. 5-12.
7 Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. - СПб.: СпецЛит, 2007. - 400 с.
8 Ищенко А.А., Радзинский В.Е. Критические состояния в акушерской практике. - М.: 2002. - С. 48-56.
Vestnik KazNMU №2-2019
Ж.К. Ахметова, А.С. Жидебаева
К,азац Медициналыц уздЫаз бШм беру университетi
АКУШЕРЛ1К ЦАН КЕТУ КЕЗ1НДЕГ1 ХИРУРГИЯЛЫЦ ЖОЛМЕН ЦАН ТОЦТАТУДЫ БАГАЛАУ МЕН ОНЬЩ НЭТИЖЕС1
ТYЙiн: Акушерлiк ;ан кетулерден кейш гемостаз хирургиялы; эдiсiнiц тшмдшпн зерттеу Yшiн бiз, 3 жылда (2016-2018жылдар) №1 Алматы ;ДКБ перзентхана бeлiмше тYCкен 32 босанган эйелдердщ босану тарихыныц ретроспективтiк сараптамасын ЖYргiздiк. Оныц iшiнде: 5 (15,7%) пациентте ;ынап ар;ылы босанганнан кейiн акушерлж ;ан кету дамыды, 27 (84,3%) пациентте кесар тшп операциясы ар;ылы босанганнан кейiн дамыды. Барлы; зерттелген жагдайларда гемостаздыц консервативтi эдiстерi тшмаз болып шы;ты,осыган байланысты Б-Линч бойынша компрессиялы; тiгiстер салу жолымен хирургиялы; гемостаз ;олданылды.
Кррытынды: акушерлiк ;ан кету кезшде уа;ытылы тагайындалган компрессионнды гемостатикалы; тiгiстi B-Lynch бойынша гемостазга ;ол жеткiзуге мYмкiндiк бередi жэне эйелдердщ репродуктивт денсаулыгын са;тауга жэне адам органдарын алып тастау операцияларын болдырмайды. То;тамайтын ;ан кету жагдайында жэне радикалды тYPде араласуга (гистероэктомия) кэшу ;ажеттшп ;ан кету квлемiн азайтуга мYмкiндiк бередi. Бул эдiс адам органдарын са;тап ;алу iс-шараларымен бiрлесе отырып пайдаланылуы мYмкiн.
ТYЙiндi сездер: Акушерлiк ;ан кету, B-Lynch компрессиялы; тiгiстер, гемостаз
Zh.K. Ahmetova, A.S. Zhidebaeva
Kazakh Medical University of Continuing Education
ASSESSMENT OF SURGICAL HEMOSTASIS IN OBSTETRIC HAEMORRHAGE AND ITS OUTCOMES
Resume: To study the efficacy of surgical methods of hemostasis, used after obstetric bleeding, we conducted a retrospective analysis of labor histories of 32 maternity hospitals, which were delivered to the maternity department of the City Clinical Hospital № 1 in Almaty for 3 years (2016-2018). Of these, 5 (15.7%) patients developed postnatal obstetric haemorrhage after vaginal delivery, and 27 (84.3%) patients developed postnatal haemorrhage after caesarean section surgery. In all the cases studied, conservative hemostasis methods were not effective, and surgical hemostasis by B-Linch compression sutures was used.
Conclusions: in case of obstetric hemorrhage, timely application of the B-Lynch compression hemostatic suture allows to achieve hemostasis and preserve the reproductive health of the woman and avoid organ-bearing operations. In conditions of continuing bleeding and the need to switch to radical intervention (hysteroectomy), makes it possible to reduce the volume of bleeding. This method can be used in conjunction with other types of organ preservation measures.
Keywords: Obstetric bleeding, compression sutures B-Lynch, hemostatic
УДК 547.823:615.212
Г.С. Ахметова1, У.Б. Исаева1,2, К.Д.Пралиев1, У.М.Датхаев2, М.Т.Омырзаков3
1АО «Институт химических наук им А.Б.Бектурова», Алматы, 2Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова 3ТОО «ОхРСотрапу», Алматы, Казахстан
СИНТЕЗ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ФЕНОКСИПРОПАРГИЛПИПЕРИДИНОВ С ФРАГМЕНТАМИ МАЛЫХ ЦИКЛОВ
Конденсацией 1-метил-пиперидин-4-она с феноксипропаргилом в условиях реакции Фаворского в абсолютном бензоле в присутствии пятикратного избытка порошкообразного технического КОН при соотношении пиперидон-4:феноксипрорпаргил=1:1,5 получен соответствующий 4-(3-феноксипроп-1-ин-1-ил)пиперидин-4-ол. При ацилировании третичного феноксипропинилового пиперидола циклопропан-, циклобутан-, циклопентан-, циклогексанкарбонилхлоридами в диоксане при комнатной температуре или нагревании образуются соответствующие гидрохлориды сложных эфиров. Строение синтезированных соединений подтверждены данными спектроскопии ЯМР и ИКС.
Ключевые слова: феноксипропаргилпиперидин-4-ол, циклопропан-, циклобутан-, циклопентан-, циклогексанарбонилхлориды, сложные эфиры
По данным Министерства здравоохранения РК, в стране наблюдается рост числа заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом [онкологические, сердечно-сосудистые и т.д.), растет число больных аллергией, туберкулезом и другими заболеваниями, связанными с загрязнением окружающей среды, что ведет к увеличению потребности в лекарственных средствах. В связи с этим одним из главных направлений синтетической органической химии остается целенаправленный поиск и создание высокоэффективных и безвредных лекарственных препаратов.
Поиск новых соединений с антимикробным и вирулицидным действием, в том числе обладающих способностью вызывать реверсию лекарственной чувствительности, относится к приоритетному направлению в области разработки новых противоинфекционных препаратов. Актуальность НИР, несмотря на большой ассортимент антибактериальных лекарственных средств, связан, в первую очередь, с высокой приспособляемостью патогенных организмов к ним, включая антибиотики [1]. Рациональным путем поиска эффективных биологически активных соединений [БАС) признано направленное
