CC BY
3176
9. Montemuro F., Donadío M., Clavarezza M. Outcome of patients with HER2-positive advanced breast cancer progressing during trastuzumab-based therapy. Oncologist. 2006; 11 (3): 719-726.
УДК 618.56-005.1
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
А.Ф. Субханкулова, И.Ф. Фаткуллин
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань, Россия
e-mail: [email protected]
Согласно данным статистики, акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности. Ведущими причинами данного осложнения являются патология отделения плаценты в третьем периоде родов, гипотония матки, коагулопа-тия, травмы матки и родовых путей. Факторами риска кровотечений служат предлежание плаценты, многоплодная беременность, возраст родильницы старше 40 лет. Для снижения количества осложнений в родах Минздравом России разработаны и утверждены клинические рекомендации (прокотол) по профилактике, лечению и алгоритму ведения при акушерских кровотечениях. Профилактика послеродового кровотечения заключается в отказе от необоснованной индукции и стимуляции родовой деятельности, необоснованной амниотомии, запрещенных пособий и проведении кесарева сечения только по строгим показаниям. Рекомендуется введение ингибиторов фибринолиза и современного утеротоника (карбетоцина). Оказание помощи при акушерских кровотечениях предусматривает консервативный и хирургический этапы. На консервативном этапе предлагается введение свежезамороженной плазмы, ингибиторов фибринолиза, утеротони-ков, проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (растворы кристаллоидов, коллоидов и модифицированный желатин). Оперативный этап включает малоинвазивные хирургические вмешательства (управляемая баллонная тампонада матки, наложение компрессионных швов на матку) и при отсутствии эффекта - удаление матки (гистерэктомия). Четкое соблюдение приведенного алгоритма ведения родильниц при послеродовых кровотечениях поможет врачам акушерам-гинекологам сохранить женщине не только жизнь, но и репродуктивную функцию.
Ключевые слова: акушерские кровотечения, коагулопатия, ингибиторы фибринолиза, утерото-ники, малоинвазивные хирургические вмешательства, гистерэктомия, клинические рекомендации.
Акушерские кровотечения - одно из самых опасных и жизнеугрожающих состояний в современной медицине. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест как в мире (25 %), так и в России [1]. В Республике Татарстан в 2013 г. материнская смертность составила 10,6 на 100 000 живорожденных (6 чел.), от акушерских кровотечений погибло 2 родильницы.
Основными причинами кровотечений являются нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижение сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматические повреждения родовых путей и нарушения в системе гемо-коагуляции.
Осложнения и летальность при акушерских кровотечениях связаны с нарушением этапности оказания акушерской помощи, запоздалым неадекватным гемостазом и неверной тактикой инфузионно-трансфузионной терапии. Остается высокой роль ятрогенных факторов, связанных с акушерской агрессией. Это необоснованная индукция и стимуляция родовой деятельности, амниотомия при незрелой шейке матки и, как следствие, кесарево сечение с неадекватной оценкой кровопо-тери, запрещенные пособия [2].
Факторами риска кровотечений являются предлежание и вращение плаценты, нарушения в системе гемостаза, длительная родо-стимуляция, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, возраст матери
старше 40 лет, более 3 родов в анамнезе, экс-трагенитальные заболевания.
Актуальность проблемы обусловила разработку и внедрение в практическое акушерство в 2014 г. клинических рекомендаций (протокола) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» [3].
Согласно данному протоколу, основные причины кровотечений определяются по правилу «4 Т»:
T (tone) - нарушение сокращения матки (гипо- или атония);
T (tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.
Профилактика послеродового кровотечения у женщин группы высокого риска включает отказ от акушерской агрессии в родах (необоснованные амниотомия и кесарево сечение), введение транексамовой кислоты 15 мг на 1 кг массы тела и современного уте-ротоника карбетоцина (Пабал) [4-6].
Данный протокол предусматривает консервативный и хирургический этапы оказания помощи при акушерских кровотечениях.
На первом этапе меры остановки кровотечения включают:
1) ручное отделение плаценты и выделение последа при начавшемся кровотечении или через 30 мин после родов;
2) ручное обследование послеродовой матки с удалением остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
3) наружно-внутренний массаж и зашивание разрывов мягких родовых путей;
4) назначение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин);
5) введение транексамовой кислоты 1000 мг в/в;
6) инфузионно-трансфузионную терапию (введение кристаллоидных растворов -до 2000 мл, коллоидных растворов - препаратов гидроксиэтилкрахмала («Стабизол», «Рефортан», «Венофундин») и модифицированного желатина («Гелофузин») - до 5001500 мл).
Коррекция нарушений параметров гемостаза регламентируется приказами Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и ее компонентов» и от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Основным компонентом при борьбе с коагулопатическим кровотечением является свежезамороженная плазма (СЗП), в которой сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации системы гемостаза. Инфузия СЗП проводится в объеме не менее 1000 мл. Помимо этого, применяется рекомбинантный VII фактор («Коагил», NovoSeven) [7-9]. При снижении гемоглобина до значений менее 70 г/л показано введение эритроцитарной массы. Криопреципитат и концентрат тромбоцитов назначаются по показаниям.
Стратегия органосохраняющих вмешательств при развившемся кровотечении требует привлечения современных технологий. Ведущую роль в этом комплексе играют ма-лоинвазивные хирургические вмешательства как альтернатива гистерэктомии.
При продолжающемся кровотечении приступают к проведению управляемой баллонной тампонады матки, наложению компрессионных швов по В^упЛ или Регека и инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери [10].
При угрожающем жизни кровотечении и отсутствии эффекта от предыдущих методов переходят к хирургическому лечению - лапа-ротомии с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий [11]. Необходимо заметить, что широко внедренные в акушерскую практику регионарные методы анестезии (эпидуральная и спинальная) при массивных акушерских кровотечениях не рекомендуются. Методом выбора является ингаляционный наркоз с продленной искусственной вентиляцией легких (при необходимости).
Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении и является последним этапом, если все
предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществом гистерэктомии при массивном кровотечении является быстрое устранение источника кровотечения. К недостаткам операции относятся потеря матки, необходимость длительной реабилитации, а также перспектива судебных исков по поводу утраты репродуктивной функции [12].
Основные принципы борьбы с акушерскими кровотечениями должны быть сформулированы следующим образом:
- начинать мероприятия как можно раньше;
- учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
- строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
- комплексно проводить все лечебные мероприятия;
- исключать повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т.д.);
- применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
- своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве;
- не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах.
В последние годы, благодаря применению в акушерстве современных методов остановки кровотечения, крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений, грамотной инфузионно-трансфузионной терапии, удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К таким технологиям относятся аутодонорст-во, трансфузия свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свертывания («Коагил VII»), использование эфферентных методов.
Строгое следование рекомендациям протокола, применение новейших эффективных методов борьбы с акушерскими кровотечениями позволят практическим врачам сохранить женщине не только жизнь, но и ее репродуктивную способность.
Литература
1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., ред. Акушерство: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 436-463.
2. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: Status Praesens; 2015: 181-182.
3. Адамян Л.В., Серов В.Н., Филиппов О.С., Артымук Н.В. и др. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях: клинические рекомендации (протокол). М.: 2014. 25.
4. Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Спиридонова Е.И., Черепнина А.Л., Балицкий С.П. Опыт применения карбетоцина для профилактики гипотонических кровотечений. Акушерство и гинекология. 2015; 7: 38-43.
5. Su L.L., Chong Y., Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 4: CD005457.
6. Prevention and management of postpartum haemorrhage. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009; Nov. 24.
7. Медянникова И.В., Баринов С.В., Долгих Т.И., Полежаев К.Л., Ралко В.В. Нарушения системы гемостаза в акушерской практике: руководство для врачей. М.: Литтерра; 2014. 128.
8. Mc Lintock C., James A.H. Obstetric hemorrhage. J. Thromb. Haemost. 2011; 9: 1441-1451.
9. Devine P.C. Obstetric hemorrhage. Semin. Perinatol. 2009; 33: 76-81.
10. Баринов С.В., Жуковский Я.Г., Долгих В. Т., И.В., Рогова Е.В. Комбинированное лечение послеродовых кровотечений при кесаревом сечении с применением управляемой баллонной тампонады. Акушерство и гинекология. 2015; 1: 32-37.
11. Цхай В.Б., Павлов А.В., Гарбер Ю.Г., Брюховец А.М. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в снижении интраоперационной кровопотери у беременных с полным предлежани-ем плаценты. Акушерство и гинекология. 2015; 8: 59-64.
12. Rossi A.C., Lee R.H., Chmait R.H. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet. Gynecol. 2010; 115: 637-644.
OBSTETRIC HEMORRHAGE: CLINICAL PROTOCOL-BASED CARE A.F. Subkhankulova, I.F. Fatkullin
Kazan State Medical University, Kazan, Russia e-mail: [email protected]
According to statistics obstetric hemorrhage is one of the leading causes of maternal mortality. The main reasons for this complication are placental abruption in late pregnancy, hypotonia of the uterus, coagulopathy, trauma to the uterus and birth canal injuries. Risk factors for bleeding are placenta previa, multiple pregnancy, women aged 40 or over. To reduce the complications of labour and delivery clinical practice guideline (Protocol) for prevention, treatment and care pathways or algorithms for management of obstetric hemorrhage have been developed and approved by the Ministry of Health of the Russian Federation. Prevention of postpartum hemorrhage involves refusal from unjustified induction of labour and other ways to start labour, unreasonable amniotomy, prohibited guidelines and cesarean section procedures based only on medical need. Administration of inhibitors of fibrinolysis and modern uterotonic (carbetocin) is also recommended. Management of obstetric hemorrhage includes conservative and surgical procedures. During the conservative stage, administration of fresh frozen plasma, inhibitors of fibrinolysis and uterotonics is suggested. It is also necessary to conduct adequate infusion and transfusion therapy (crystalloids solutions, colloids and modified gelatin). Surgical procedures include minimally invasive operative treatment (intrauterine balloon tamponade, uterine compression sutures) and as a last resort surgical removal of the uterus (hysterectomy). Strict adherence to the abovementioned algorithm in women with postpartum hemorrhage will help obstetrician-gynaecologists to save not only the woman's life but her fertility function as well.
Keywords: obstetric haemorrhage, coagulopathy, inhibitors of fibrinolysis, uterotonics, minimally invasive operative treatment, hysterectomy, clinical guidelines.
References:
1. Aylamazyan E.K., Kulakov V.I., Radzinskiy V.E., Savel'eva G.M., red. Akusherstvo: natsional'noe rukovodstvo [Obstetrics. National Guidance]. Moscow: GEOTAR-Media; 2015: 436-463 (in Russian).
2. Radzinskiy V.E. Akusherskaya agressiya [Obstetric aggression]. Moskva: Status Praesens; 2015: 181-182 (in Russian).
3. Adamyan L.V., Serov V.N., Filippov O.S., Artymuk N.V. Profilaktika, lechenie i algoritm vedeniyapri akusherskikh krovotecheniyakh: klinicheskie rekomendatsii (protokol) [Prevention, treatment and care algorithm in obstetric hemorrhage: Clinical practice guidelines (Protocol)]. Moscow; 2014. 25 (in Russian).
4. Kurtser M.A., Kutakova Yu.Yu., Spiridonova E.I., Cherepnina A.L., Balitskiy S.P. Opyt primeneniya karbetotsina dlya profilaktiki gipotonicheskikh krovotecheniy [Experience with Carbetocin for preventing hypotonic hemorrhage]. Akusherstvo i ginekologiya. 2015; 7: 38-43 (in Russian).
5. Su L.L., Chong Y., Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 4: CD005457.
6. Prevention and management of postpartum haemorrhage. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009. Nov. 24.
7. Medyannikova I.V., Barinov S.V., Dolgikh T.I., Polezhaev K.L., Ralko V.V. Narusheniya sistemy gemostaza v akusherskoy praktike: rukovodstvo dlya vrachey [Hemostasis disorders in clinical obstetrics: Physician's Manual]. Moscow: Litterra. 2014. 128 (in Russian).
8. Mc Lintock C., James A.H. Obstetric hemorrhage. J. Thromb. Haemost. 2011; 9: 1441-1451.
9. Devine P.C. Obstetric hemorrhage. Semin. Perinatol. 2009; 33: 76-81.
10. Barinov S.V., Zhukovskiy Ya.G., Dolgikh V.T., I.V., Rogova E.V. Kombinirovannoe lechenie poslerodovykh krovotecheniy pri kesarevom sechenii s primeneniem upravlyaemoy ballonnoy tamponady [Controlled balloon tamponade in the combined treatment of postpartum hemorrhage after cesarean section]. Akusherstvo i ginekologiya. 2015; 1: 32-37 (in Russian).
11. Tskhay V.B., Pavlov A.V., Garber Yu.G., Bryukhovets A.M. Otsenka effektivnosti embolizatsii matochnykh arteriy v snizhenii intraoperatsionnoy krovopoteri u beremennykh s polnym predlezhaniem
platsenty [Evaluation of the efficiency of uterine artery embolization in reducing intraoperative blood loss in pregnant women with complete placental presentation]. Akusherstvo i ginekologiya. 2015; 8: 59-64 (in Russian).
12. Rossi A.C., Lee R.H., Chmait R.H. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet. Gynecol. 2010; 115: 637-644. УДК 616.314.17-008.1:615.03:616-008.9
ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Д.Ю. Крючков, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»,
г. Симферополь, Россия
e-mail: [email protected]
Цель работы - оценка эффективности комплексного лечения генерализованного пародонтита на фоне метаболического синдрома с использованием препаратов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину.
Материалы и методы. Обследованы 96 мужчин, больных генерализованным пародонтитом хронического течения на фоне метаболического синдрома. В основной группе исследования в стандартную схему лечения генерализованного пародонтита включали препараты, способствующие повышению чувствительности тканей к инсулину, - метформин и мексидол. Проводили клиническое обследование с определением пародонтологических индексов. Методом иммуноферментного анализа в ротовой жидкости определяли уровень интерлейкинов ИЛ-lfi, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а и секреторного IgA (SIgA). Состояние процессов микроциркуляции анализировали на основании данных реопародонтографии.
Результаты. Использование предложенного способа лечения сопровождалось достоверным снижением исследуемых клинических пародонтологических индексов, уровней провоспалительных ци-токинов, увеличением содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и секреторного IgA, улучшением микроциркуляции тканей пародонта.
Выводы. Применение препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину, в лечении заболеваний пародонта у больных с метаболическим синдромом позволяет эффективно уменьшить проявления цитокинового дисбаланса, устранить клинические проявления воспалительной реакции в тканях пародонта и достигнуть стойкой клинико-рентгенологической ремиссии у большинства пациентов.
Ключевые слова: генерализованный пародонтит, метаболический синдром, лечение.
Введение. Клинические и патогенетические аспекты возникновения и развития генерализованного пародонтита (ГП) у мужчин с метаболическим синдромом (МС) как группы риска развития сахарного диабета в настоящее время изучены недостаточно. Учитывая, что распространенность такой коморбидной патологии увеличивается, а системные гормональные и метаболические изменения, сопровождающие инсулинорезистентность, способствуют активации воспаления в тканях пародонта, изменениям микроциркуляции, минерального обмена и метаболизма костной ткани, актуальной является также проблема поиска патогенетически обоснованных спо-
собов лечения заболеваний пародонта у данной категории больных [1-4].
В настоящее время широко используются разнообразные методы лечения ГП, способствующие уменьшению проявлений воспаления в тканях пародонта [5-7]. Но отсутствие влияния на обусловленные инсулинорези-стентностью механизмы формирования воспалительных изменений в тканях пародонта может приводить к увеличению продолжительности лечения и повышению вероятности рецидивов заболевания [8].
Цель исследования. Оценка эффективности комплексного лечения генерализованного пародонтита на фоне метаболического
