CC BY
32
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 4. 2019
УДК 618.56-005.1-089
Г.Р. ХАЙРУЛЛИНА1, Е.Б. ДРУЖКОВА1, Л.С. ФАТКУЛЛИНА2, Ф.И. ФАТКУЛЛИН3, Ю.В. БУДЯК3
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 3Городская клиническая больница №7, г. Казань
Эффективность органосберегающих операций и качество жизни женщин, перенесших кровопотерю в раннем послеродовом периоде
Контактная информация:
Дружкова Евгения Борисовна - ординатор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.О. Груздева Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-937-522-93-59, e-mail: evgenya.druzhkowa@yandex.ru
Цель исследования — изучить качество жизни и состояние репродуктивной функции женщин после органосохраняю-щих операций по поводу раннего послеродового маточного кровотечения.
Материал и методы. В исследование вошли 49 женщин, которым с целью остановки послеродового маточного кровотечения и сохранения органа были наложены компрессионные гемостатические швы на матку. Критериями исключения были коагулопатические акушерские кровотечения и объем кровопотери, превышающих к началу операции 30% ОЦК. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации, проспективный опрос женщин, тестирование с помощью шкал постнатальной депрессии и оценка качества жизни с помощью шкалы SF-36 36.
Результаты. Эффективность метода компрессионных швов составила 98%, в 1 случае применение компрессионных швов оказалось неэффективным, что потребовало проведения экстирпации матки. У 14 женщин из 48 (29,1%) катам-нестически были выявлены нарушения менструального цикла. У 28 (61,5%) женщин была подтверждена постнатальная депрессия. У 30 из 36 (87%) женщин было выявлено снижение качества жизни. У 8 (16,7%) женщин в течение 2 лет после наложения швов наступила повторная спонтанная беременность.
Заключение. Компрессионные швы остаются эффективным методом остановки послеродового маточного кровотечения, позволяющим женщинам сохранить фертильность. Однако ряд факторов, включая большой объем кровопотери, могут значительно снизить качество жизни женщин.
Ключевые слова: послеродовое маточное кровотечение, компрессионные швы, качество жизни.
(Для цитирования: Хайруллина Г.Р., Дружкова Е.Б., Фаткуллина Л.С., Фаткуллин Ф.И., Будяк Ю.В. Эффективность органосберегающих операций и качество жизни женщин, перенесших кровопотерю в раннем послеродовом периоде. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 48-51) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-48-51
G.R. KHAYRULLINA1, E.B. DRUZHKOVA1, L.S. FATKULLINA2, F.I. FATKULLIN3, Yu.V. BUDYAK3
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republic Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan 3Municipal Clinical Hospital №7, Kazan
Efficiency of organ-preserving operations and quality of life of women after postpartum hemorrhage
Contact details:
Druzhkova E.B. - resident doctor of the Department of Obstetrics and Ginecology named after Prof. V.S. Gruzdev Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-937-522-93-59, e-mail: evgenya.druzhkowa@yandex.ru
Objective — to study the quality of life and condition of reproductive function of women after organ-preserving operations related to early postpartum uterine hemorrhage.
Material and methods. The research included 49 women who had compression hemostatic sutures put on uterine to stop the postpartum uterine hemorrhage and preserve the organ. The criteria for exclusion were coagulopatic obstetrics hemorrhage and the volume of blood loss over 30% of total blood circulation at the beginning of the operation. Retrospective analysis of medical documents was carried out, prospective questioning of women, testing with postnatal depression scales, and estimation of the quality of life with SF-36 36 scale.
Results. Efficiency of compression sutures was 98%, in one case they were ineffective, which required uterine extirpation. In 14 women out of 48 (29.1%), menstrual cycle distortions were revealed catamnestically. In 28 (61.5%) women, postnatal depression was confirmed. 30 out of 36 (87%) women had decreased quality of life. 8 (16.7%) women during 2 years after putting on sutures had repeated spontaneous pregnancy.
Conclusion. Compression sutures are an efficient method to stop postpartum uterine hemorrhage, which allows preserving fertility. However, a number of factors, including a large blood loss, may significantly decrease the life quality of the women.
Key words: postpartum uterine hemorrhage, compression sutures, quality of life.
(For citation: Khayrullina G.R., Druzhkova E.B., Fatkullina L.S., Fatkullin F.I., Budyak Yu.V. Efficiency of organ-preserving operations and quality of life of women after postpartum hemorrhage. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 48-51)
Акушерские кровотечения занимают 2-е место среди причин материнской смертности в мире и 5-е в России [1-4]. По данным литературы, лишь 62,065,0% родов через естественные родовые пути сопровождаются физиологической кровопотерей, 3035% пациенток теряют от 500 до 1000 мл крови, а в 3,0-8,0% случаев объем кровопотери превышает 30% ОЦК [5, 6]. При отсутствии эффекта от выполнения консервативных мероприятий, согласно разработанным алгоритмам, необходимо переходить к хирургическим методам гемостаза. Гистерэктомия остается последним средством остановки жизне-угрожающих акушерских кровотечений, однако она влечет за собой дополнительную кровопотерю, превышающую 1000 мл, и ряд серьезных последствий с точки зрения будущей фертильности и качества жизни [7-8].
Широкое распространение получил метод наложения компрессионных швов на матку, который впервые был предложен в 1997 году Christopher B-Lynch [9]. В настоящее время они используются в разных модификациях для реализации органо-сохраняющей тактики при остановке маточных послеродовых кровотечений [10, 11]. Вместе с тем, остаются недостаточно изученными отдаленные последствия применения компрессионных гемостати-ческих швов для репродуктивного здоровья и качества жизни женщин.
Цель исследования — изучить качество жизни и состояние репродуктивной функции женщин после органосохраняющих операций по поводу раннего послеродового маточного кровотечения.
Материал и методы
Исследование было выполнено на базе городской клинической больницы №7 г. Казани и кафедре акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева Казанского государственного медицинского университета.
В исследование вошли 49 женщин, которым с целью остановки раннего послеродового маточного кровотечения была применена органосохраняющая тактика. Критерии включения: раннее послеродовое гипотоническое кровотечение, неподдающееся консервативным методам лечения, объем крово-потери к началу операции 20-25% ОЦК. В исследование не вошли 9 женщин, которым по экстренным показаниям (кровопотеря, превышающая 30% ОЦК, геморрагический шок, коагулопатия) была выполнена экстирпация матки. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (амбулаторных карт беременных, историй родов, историй развития новорожденных) и проспективный опрос женщин. Кровопотеря оценивалась гравиметрическим методом. Органосохраняющая тактика заключалась в наложении на матку ком-
прессионных швов в различных модификациях (после предварительной перевязки восходящих ветвей aa.uterinae). Применялся синтетический шовный материал со средним сроком рассасывания — полигликолид-колактидная нить толщиной 3 (по United States Pharmacopeias) — и колющая игла большой длины. Вся помощь, оказываемая женщинам в родах, и мероприятия, проводимые с целью профилактики и остановки послеродового акушерского кровотечения, выполнялись в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями: «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» (Письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15-4/и 2-2535); «Кесарево сечение, показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (Письмо Минздрава РФ от 6 мая 2014 г. №15-4/10/2-3190); «Преждевременные роды» (Письмо Минздрава России от 17 декабря 2013 г. №15-4/10/2-9480).
Из 49 женщин первородящими были 24, повторнородящими — 25 женщин (средний возраст — 29,9±3,4 лет). Отягощенный акушерский анамнез имели 28 женщин (бесплодие и ЭКО, медицинские аборты, эктопическая беременность). Срочные роды через естественные родовые пути произошли у 20 (40,8%) женщин. Средняя кровопотеря к началу лапаротомии составила 1643±312 мл.
Роды путем операции кесарево сечение произошли у 29 женщин на сроках 34+0 - 41+2 недель беременности. Среди показаний к оперативному родоразрешению наиболее частыми были: рубец на матке — 9 случаев (18,5%), аномалии родовой деятельности — 9 (18,5%), дистресс-синдром плода — 6 (12,2%), беременность вследствие ЭКО, предлежание плаценты — 6 (12,2%), пре-эклампсия — 6 (12,2%), многоплодная беременность — 5 (10,2%). В большинстве случаев показания были сочетанными. Роженицам была проведена лапаротомия по Joel-Cohen и кесарево сечение по А. Гусакову. У 19 (38,7%) женщин кровотечение реализовалось интраоперационно, у 10 (20,4%) кровотечение возникло в раннем послеоперационном периоде, что потребовало релапаротомии.
У 46 женщин, вошедших в исследование, проведено тестирование с помощью «Скрининг-шкалы постнатальной депрессии» и «Эдинбургской шкалы постнатальной депрессии», а у 36 — оценка качества жизни с помощью шкалы SF-36 (12 - 14). Интервал о времени родоразрешения до проведения данного этапа обследования составил от 12 до 24 месяцев.
Статистическая обработка результатов выполнялась на персональном компьютере с использованием программного обеспечения MS Exсel v.2010 и интегрированном пакете Statistica 10, включающих
5° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 4. 2019
классические методы описательной статистики (вычисление средних величин, их ошибок, доверительных интервалов, относительных показателей).
Результаты
Из 49 женщин, вошедших в исследование, у 48 органосохраняющая тактика оказалась эффективной, в 1 случае после наложения компрессионных швов на матку кровотечение продолжалось, что потребовало выполнения гистерэктомии. Послеродовый период у 46 женщин протекал без особенностей, что было подтверждено результатами лабораторных исследований и УЗИ (размеры матки соответствовали послеродовым срокам, полость матки сомкнута в виде щели). У 2 (4%) родильниц была проведена вакуум-аспирация полости матки по поводу сгустков крови выше внутреннего зева. Все пациентки были выписаны с рекомендациями в удовлетворительном состоянии на фоне постгеморрагической анемии легкой и средней степени тяжести.
У 9 (18,6%) женщин первый год после выписки из акушерского стационара протекал без особенностей. Тянущие боли внизу живота в течение месяца сохранялись у 32 (66,7%) женщин, в течение двух месяцев — у 4 (8,3%) и у 3 (6,25%) — в течение года после операции. По данным катамнеза, у 14 женщин (29,1%) из 48 были выявлены нарушения менструального цикла: у 9 (18,6%) — по типу дисменореи и гиперполименореи, у 5 (10,5%) — по типу дисменореи с олигоменореей. У 4 (8,3%) женщин на момент опроса цикл еще не восстановился, у 20 (41,6%) менструальный цикл после родов соответствовал менструальному циклу до наступления беременности. У 8 (16,7%) — наступила повторная спонтанная беременность, из них у 3 (6,2%) — через 1 год после операции и у 5 (10,4%) — спустя 2 года. У 4 (8,3%) женщин беременность завершилась срочными родами через естественные родовые пути без осложнений, в 1 (2%) случае беременность завершилась медицинским абортом на сроках и в 1 (2%) — беременность была неразвивающейся. 2 (4,1%) женщины имели прогрессирующую беременность. Из 40 (83,3%) женщин, у которых не наступила повторная беременность, 32 (66,7%) используют различные методы контрацепции, 2 (4,1%) — планируют повторную беременность в ближайшее время, 3 (6,2%) — имеют в анамнезе бесплодие и у 3 (6,2%) женщин, несмотря на отсутствие контрацепции и регулярную половую жизнь более 12 месяцев, повторная беременность не наступает. Следует отметить, что в этих трех случаях наблюдался максимальный объем кровопотери, который к концу операции составил 2250, 2100 и 2000 мл соответственно. Проведенное в последующем обследование не подтвердило диагноз синдрома Sheehan.
Тестирование с помощью «Скрининг-шкалы пост-натальной депрессии» и «Эдинбургской шкалы постнатальной депрессии», проведенное в первый год после родов, выявило у 28 (61,5%) женщин постнатальную депрессию. Тестирование 36 женщин с помощью шкалы SF-36 показало, что у 87% женщин, вошедших в исследование, имеется снижение качества жизни, преимущественно за счет низкого уровня показателей жизненной активности (VT), социального функционирования (SF) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональной составляющей (RE). Уровень жизненной активности 27 (75%) пациенток находится ниже 75
перцентиля от общепопуляционных данных в соответствии с их возрастом и полом, из них у 14 (38,8%) уровень VT находится ниже 25 перцентиля [15]. Средние групповые показатели социального функционирования (SF) и ролевого функционирования (RE) этих пациенток находятся ниже 50 перцен-тиля от общепопуляционного уровня. Кроме того, средние групповые показатели интенсивности боли (BP), физического функционирования (PF) и ролевого функционирования, обусловленного физическим фактором (RP) также находятся ниже 75 перцентиля в сравнении с общепопуляционными среди женщин.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что применение компрессионных швов с предварительной перевязкой восходящих ветвей маточных артерий позволяет реализовать органосохраняющую тактику при послеродовых маточных кровотечениях. Условиями их эффективности являются своевременное выполнение лапаротомии, предварительная деваскуляризация матки и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
Вместе с тем, исследование позволило выявить снижение качества жизни у 87% женщин, перенесших кровопотерю, проявлениями которой являются низкие уровни показателей жизненной активности (VT), социального функционирования (SF) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональной составляющей (RE). По полученным данным, постнатальную депрессию, подтвержденную с помощью «Скрининг-шкалы постнатальной депрессии» и «Эдинбургской шкалы постнатальной депрессии», в первый год после родов имели 61,5% обследованных, тогда как, по данным литературы, частота ее в популяции среди всех женщин, в течение первого года после родов, не превышает 28% [16, 17].
По нашему мнению, наибольшее влияние на развитие постнатальной депрессии и снижение качества жизни у этих женщин оказали несколько факторов. В первую очередь — это массивная кровопотеря и ее последствия в виде симптомов постгеморрагической анемии разной степени тяжести. Беседа с пациентками, вошедшими в исследование, показала у большинства плохое понимание сути и последствий своей патологии, несмотря на проведенное информирование пациенток в условиях родильного дома. Многие ошибочно полагали, что не смогут больше забеременеть и родить, часть женщин расценивала наличие компрессионных швов как равносильное рубцу на матке и не предполагали, что повторные роды возможны через естественные родовые пути. Кроме того, последствия постгеморрагической анемии в виде слабости, вялости, быстрой утомляемости, сонливости, раздражительности и послеоперационные тазовые боли также оказали влияние на снижение качества жизни испытуемых и развитие депрессии. В трех случае главным фактором нарушения психо-эмоционального состояния испытуемых стало тяжелое состояния ребенка после родов и в одном случае — антенатальная гибель первого плода из двойни.
По нашим данным, осложнения были лишь в 2 (4%) случаях в виде лохиометры. В течение 2 лет после органосохраняющей операции у 8 женщин наступила спонтанная беременность. Из них у 4 (50%) произошли срочные роды через естественные родовые пути без осложнений. В 1 случае
(12,5%) беременность была прервана по желанию женщины на сроке 8-9 недель, у 1 (12,5%) пациентки была диагностирована неразвивающаяся беременность на сроке 8-9 недель. На момент проведения исследования 2 (25%) женщины находились на различных сроках гестации.
Наше исследование подтверждает данные литературы об эффективности компрессионных швов как метода остановки послеродового маточного кровотечения, позволяющего женщинам сохранить фертильность [8, 18]. Однако такие факторы как: постгеморрагическая анемия, длительный болевой синдром и низкая осведомленность женщин могут значительно снизить качество жизни женщин. В качестве рекомендаций следует отметить необходимость подробного информирования женщин о тактике проведенного оперативного вмешательства по поводу маточного кровотечения, целесообразности консультаций гематолога и терапевта для коррекции постгеморрагической анемии. В целях улучшения качества жизни и психологического статуса женщинам, перенесшим массивную кровопотерю, следует рекомендовать консультацию психолога через 3-6 месяцев после выписки из стационара.
Хайруллина Г.Р.
https://orcid.org/0000-0002-4102-8013 Дружкова Е.Б.
https://orcid.org/0000-0001-5283-1904 Фаткуллина Л.С.
https://orcid.org/0000-0003-0361-2785 Фаткуллин Ф.И.
https://orcid.org/0000-0002-5806-9153 Будяк Ю.В.
https://orcid.org/0000-0002-8845-5995
ЛИТЕРАТУРА
1. Evensen A., Anderson J.M., Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment // Am. Fam. Physician. — 2017 Apr. — №1; 95 (7). — P. 442-449.
2. Newsome J., Martin J.G., Bercu Z., et al. Postpartum Hemorrhage // Tech. Vasc. Interv. Radiol. — 2017 Dec. — №20 (4). — P. 266-273.
3. Ononge S., Mirembe F., Wandabwa J., Campbell O.M. Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage in Uganda // Reprod Health. — 2016 Apr. — №14. —13. — P. 38.
4. Van de Velde M., Diez C., Varon AJ. Obstetric hemorrhage // Curr. Opin Anaesthesiol. — 2015 Apr. — №28 (2). — P. 186-190.
5. Баринов С.В., Жуковский Я.Г., Долгих В.Т., и др. Комбинированное лечение послеродовых кровотечений при кесаревом сечении с применением управляемой баллонной тампонады // Акушерство и гинекология. — 2015. — №1. — С. 32-37
6. El-Sokkary M., Wahba K., El-Shahawy Y. Uterine salvage management for atonic postpartum hemorrhage using modified lynch suture // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2016. — №16 (1). — Р. 34-40.
7. Chai V.Y., To W.W. Uterine compression sutures for management of severe postpartum haemorrhage: five-year audit // Hong Kong Med. J. — 2014 Apr. — №20 (2). — Р. 113-20.
8. Liu S., Mathur M., Tagore S. Complications and pregnancy outcome following uterine compression suture for postpartum haemorrhage: A single centre experience // Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2014. — №34. — Р. 383-386.
9. B-Lynch С., Cocer A., Lawal A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported // Brit. J. Obstet. Gynaecol. — 1997. — №104. — Р. 372-375.
10. Sathe N.A., Likis F.E., Young J.L., et al. Procedures and Uterine-Sparing Surgeries for Managing Postpartum Hemorrhage: A Systematic Review // Obstet. Gynecol. Surv. — 2016 Feb. — №71 (2). — Р. 99-113.
11. Li G.T., Li G.R., Li X.F., Wu B.P. Funnel compression suture: a conservative procedure to control postpartum bleeding from the lower uterine segment // Brit. J. Obstet. Gynaecol. — 2016 Jul. — №123 (8). — P. 1380-1385.
12. Голубович В. Оценка риска и использование специализированных шкал скрининг-диагностики послеродовой депрессии. — 2003. — Регистрационный №158-1203.
13. Brazier J., Roberts J., Deverill M. The Estimation of a Preference-based Measure of Health from the SF-36 // Journal of Health Economics. — 2002. — №21 (2). — Р. 271-292.
14. Cox, J.L., Holden, J.M., and Sagovsky, R. Detection of postnatal depression: Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale // British Journal of Psychiatry. — 1987. — №150. — Р. 782-786.
15. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ре-бров А.П., Сороцкая В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 // Научно-практическая ревматология. — 2008. — №1. — С. 36-48.
16. Brummelte S., Galea LA. Postpartum depression: Etiology, treatment and consequences for maternal care // Horm Behav. — 2016 Jan. — №77. — Р. 153-66.
17. Линде В.А., Михельсон А.А., Михельсон А.Ф., и др. Обоснование психо-терапевтической коррекции последствий тяжелых акушерских осложнений у едва не погибших пациенток (near miss) // Медицинский Вестник Юга России. — 2013. — №1. — С. 101-106.
18. Михельсон А.Ф., Лебеденко Е.Ю., Розенберг И.М. Исследование случаев тяжелых акушерских осложнений (near miss) — резерв снижения материнских потерь // XVI Всероссийский форум «Мать и дитя». — Москва, 2013. — С. 495-497.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
