CC BY
8
Т. Б. Павленко
ХИРУРГИЯЛЬЩ НАУКАСТАРДАРЫ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 КЕЗЕЦДЕГ1 ТЫНЫС АЛУ ПАТТЕРНДЕР1НЩ САЛЫСТЫРМАЛЫ ТАЛДАУЫ
Макалада хирургиялык наукастарда операциядан кейiнгi кезечде жетекшi респираторлык паттерндер кврсетюштершщ динамикасына катысты негiзгi сэттер баяндалран. бкпеы косалкы желдету кезечшде, сол сиякты респираторлык аскынулардыч дамуы жардайында осы кврсетюштердщ взгеруiне талдау келтiрiлген. Респиратордан каутаз жэне акырын ажырату Yшiн косалкы респираторлык колдау режимшщ ролi кврсетiлген. Наукастардыч операциядан кейiнгi кезечде дербес тыныс алуы калпына келуi кезiндегi оч кысымныч ролi, сол сиякты тыныс алу квлемш реттеу жайы сипатталран.
О. А. Заикин
ОЦЕНКА ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Родильный дом г. Караганды
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание в акушерской практике является критическим расстройством системной коагуляции, характеризующееся распространенным кровотечением и тромбообразованием, полиорганной недостаточностью, активацией прокоагулян-тов и/или фибринолиза, потреблением антикоагулянтов.
Синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания (ДВС-синдром) - это динамический процесс: фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции (вследствие истощения факторов свертывания и активации фибри-нолиза), гиперкоагуляция, как правило, кратковременная и в клинической практике малозаметна [1].
Выделяют острую и хроническую формы синдрома. Обе формы имеют злокачественное течение, с трудом поддаются лечению и потенциально опасны для жизни. При этом он может быть обусловлен активацией внешнего пути тромбообразования, когда в сосудистое русло поступает большое количество тканевого тром-бопластина (при разрыве плаценты, внутриутробной гибели плода, внутрисосудистом гемолизе и т.д.) [2].
При ДВС-синдроме в ответ на тканевую травму развивается генерализованное и неконтролируемое потребление тромбина. В результате этого возникает тромбоз микроциркуляторного русла на большом протяжении, а затем - тканевая ишемия и нарушение функций отдельных органов. Компенсация достигается избыточным синтезом плазмина (фибринолизина) с последующим растворением диссеминированных сгустков. Активное содружественное потребление тромбина и плазмина составляет патогенетическую суть ДВС-синдрома, определяя его основные клинические и лабораторные проявления.
При диагностике ДВС-синдрома следует учитывать его основные патогенетические моменты: 1) чрезмерную активацию свертывающей системы крови, а затем противосвертывающей и
фибринолитической систем; 2) образование тромбов и блокада микроциркуляции в органах и тканях; 3) утилизация и истощение факторов свертывающей, противосвертывающей и фибри-нолитической систем (коагулопатия потребления), дисбаланс системы внутреннего гемостаза; 4) геморрагический синдром в результате коагу-лопатии потребления и повышенной проницаемости сосудов, приводящий к анемизации тканей и усугубляющий гипоксию и ацидоз.
Цель работы - оценка нарушений гемоста-зиологических свойств крови у больных акушерского профиля.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 14 больных в возрасте от 18 до 32 лет с различной акушерской патологией. Для сравнительной оценки нарушений коагуляционного и тромбоцитарного звена гемостаза больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли 5 больных с гипотоническим кровотечением в 3 периоде родов (последовом) во время отделения плаценты. Во II группу вошли больные с легкой и тяжелой пре-эклампсией (п=9), диагностированной в дородовой период, повлекшей за собой оперативное родоразрешение.
У больных с легкой преэклампсией (п=6) имело место повышение систолического артериального давления (АД) до средних значений 143,2±1,1 мм рт. ст., диастолического - до 93,2±1,2 мм рт. ст., протеинурия до 0,3 г/л, наличие пастозности нижних конечностей. В случаях тяжелой преэклампсии у 2 пациенток диагностировалось повышение систолического АД до 148 и 150 мм рт. ст., диастолического - до 96 и 98 мм рт. ст. соответственно. Артериальная ги-пертензия в пределах 168/108 наблюдалась у 1 больной. У всех больных с тяжелой преэклампси-ей протеинурия превышала 0,3 г/л/сут.
Роженицам, находившимся в преэкламп-сии, проводили предоперационную подготовку, включающую в себя гипотензивную (магнезиальную), седативную, противоотечную терапию в течение 12-24 ч до стабилизации показателей гемодинамики, а также направленную на ликвидацию внутриутробной гипоксии плода.
У рожениц с гипотоническим кровотечением проводили инфузионную терапию, предусматривавшую восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), устранение гемической гипоксии, профилактику и лечение ДВС-синдрома. У 1
больной на фоне комплексной терапии при про-фузном маточном кровотечении выполнена экстирпация матки без придатков с целью ликвидации источника кровотечения и купирования геморрагического шока.
На всех этапах оказания помощи у больных осуществлялся непрерывный мониторинг гемостазиологической функции крови. Для диагностики нарушений свертывающей системы крови у больных контролировались следующие показатели: снижение или повышение уровня фибриногена, тромбоцитоз/тромбоцитопатия свидетельствовали о стадии процесса, повреждении и разрушении форменных элементов крови, этано-ловый и ß-нафтоловый тесты, указывающие на наличие в крови продуктов деградации фибриногена, тромбиновое время (ТВ), время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, показатель про-тромбинового индекса (ПТИ), отражающего степень вовлечения в процесс генерализованного свертывания протромбина, а также активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Дополнительным критерием тяжести поражения коагуляционного звена гемостаза служили показатели гемоглобина, эритроцитов и гематокрита (при кровотечении).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении в стационар у всех больных исследовали систему гемостаза. При этом акцент делался на показатели малой коагуло-граммы, представляющей существенный интерес в плане оценки основных звеньев гемостаза. Обследование показало, что у женщин в состоянии преэклампсии имела место гиперкоагуляция. Об этом свидетельствовало повышение количества тромбоцитов (397,5±3,2*109/л), сокращение АЧТВ (29,9±4,1 с), ТВ (13,4±3,3 с). Также имела место тенденция к гиперфибриногенемии (4,0±0,3 г/л), сокращение ВСК по Ли-Уайту (3,2±1,3 с), положительные паракоагуляционные тесты, повышение ПТИ до 98,1±1,1%.
У больных с начавшимся кровотечением отмечались практически аналогичные результаты лабораторного исследования: тромбоцитоз (388,2±2,3*109/л), уменьшение АЧТВ (27,8±3,2 с), снижение ТВ до 12,9±4,2 с. Гиперкоагуляци-онную фазу ДВС-синдрома подтверждали увеличение фибриногена до 3,7±0,2 г/л, ВСК по Ли-Уайту 4,1±1,4 с, положительные паракоагуляционные тесты, повышение ПТИ до 98,1±1,1%.
На высоте геморрагического шока имело место прогрессирование коагулопатии потребления в виде нарастания тромбоцитопении (218,2±1,1*109/л), постепенного увеличения ВСК и АЧТВ до 6,8±2,1 с и 35,6±1,5 с соответственно, увеличения титра паракоагуляционных тестов, снижение ПТИ до 79,3±2,2%.
На фоне интенсивной противошоковой терапии, заключающейся в трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) до 1500,0 мл/сут, содержащей большое количество антитромбина III, гемотрансфузии одногруппной эритроцитарной
массы, введении коллоидных растворов (гелофу-зин, венофундин, стабизол), изотонического раствора натрия хлорида, у 4 больных удалось стабилизировать нарушения гемостаза и предупредить прогрессирование ДВС-синдрома. Результат терапии выражался в увеличении ПТИ до 89,3±2,4%, сокращении ВСК и АЧТВ до 5,3±1,1 с и 27,2±1,3 с соответственно, ТВ - до 10,4±1,3 с. Уровень гемоглобина и эритроцитов составил в среднем 87,8±3,6 г/л и 3,5±1,4*1012/л. Следует отметить, что у всех больных с геморрагическим шоком тенденция к регрессу коагулопатии потребления четко коррелировала с временем восполнения ОЦК и стабилизацией показателей центральной гемодинамики. Достоверных положительных величин гемостазиологической функции крови на фоне противошоковой терапии удавалось достичь через 8-12 ч борьбы с кровотечением. У 1 больной, подвергшейся экстирпации матки, дополнительным показанием к оперативному лечению явилась отчетливая тенденция к гипо-коагуляции, что выражалось в длительном ВСК (свыше 20 мин), резком снижении ФГ и ПТИ (1,0 г/л и 34% соответственно). В этом случае использовали препарат новосевен, представляющий собой очищенный VII фактор свертывания крови (2 дозы). Только в этом случае удалось добиться регресса гипокоагуляции и ликвидировать генерализованную коагулопатию потребления.
У больных с преэклампсией коррекция звеньев гемостаза продолжалась в периопераци-онный период, причем целенаправленная терапия проводилась и после операции кесарева сечения. Учитывая ограниченный объем инфузион-ной терапии (до 2000,0 мл/сут) до оперативного родоразрешения, делался акцент на применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, эноксипарин) под контролем ПТИ и АЧТВ, величины которых составили к началу оперативного вмешательства 92,1±1,4% и 29,5±1,1 соответственно. В послеоперационный период увеличивали объем инфузионной терапии посредством 0,9% раствора натрия хлорида и СЗП до суточной дозы 800,0-1500,0 мл, что позволило ликвидировать имеющиеся нарушения тромбоцитарно-го и коагуляционного звена гемостаза. Также во всех случаях вводили гепарин непосредственно в переливаемую плазму в дозе 0,1-0,25 ЕД/мл для трансформации содержащегося в ней антитромбина III в антикоагулянт немедленного действия.
Результат терапии выражался в виде увеличения ПТИ до 98,6±1,2%, увеличении ВСК и АЧТВ соответственно до 6,7±0,4 с и 29,4±1,2 с, ТВ - до 15,5±1,4 с. Отмечался регресс паракоагу-ляционных тестов, нормализация количества тромбоцитов (298,3±2,3*109/л). Во всех случаях течения преэклампсии нарушения гемостазиоло-гической функции крови не приводили к клинически значимым проявлениям коагулопатии потребления, что обеспечило благоприятное течение послеоперационного периода.
Медицина и экология, 2012, 3
83
ВЫВОДЫ
1. Своевременное начало интенсивной терапии в рамках борьбы с ДВС-синдромом при акушерской патологии позволяет предотвратить необратимые сдвиги в системе гемостаза.
2. Применение СЗП на всех этапах оказания медицинской помощи предупреждает развитие гипокоагуляции, способствует восполнению ОЦК и ликвидирует коагулопатию потребления.
ЛИТЕРАТУРА
Акушерство [Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой]. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007: 748. Гинекология [Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Ману-хин, Г.М. Савельевой]. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007: 821.
Поступила 21.06.2012 г.
O. A. Zaikin
EVALUATION OF HEMOSTATIC FUNCTION OF BLOOD AT OBSTETRIC PATHOLOGY
The paper presents an analysis of coagulation disorders and anti-coagulating blood system in patients with obstetric profile as a result of hypo-and pre-eclampsia, atonic bleeding. I was analyzedhe results of intensive therapy of DIC in this category of patients, including the use of fresh frozen plasma and blood products. The article points the role of this area of intensive therapy to correct coagulopathy consumption and to prevent further progression of hemostatic disorders. The results of the treatment aimed at preventing the progression of DIC.
О. А.Заикин
АКУШЕРЛ1К ПАТОЛОГИЯ КЕЗ1НДЕГ1 КАННЬЩ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЯЛЬЩ ФУНКЦИЯСЫН БАРАЛАУ
Макалада гипо- жэне преэклампсия, атоникалык кан кету дамуыныч нэтижесшде акушерлк про-фильдеп наукастардыч канын коюландыратын жэне коюландырура карсы жYЙенiч бузылуына талдау жа-салран. Осы санатттары наукастардыч ДВС-синдромына интенсивт терапия жасаудыч нэтижелерi келпрт-ген, соныч iшiнде канныч жача муздатылран плазмасы мен препараттарын колданумен. Гемостазиологи-ялык бузылулардыч одан эрi ершу^ч алдын алу Yшiн коагулопатияны тузеу максатында интенсивтi тера-пияныч осы барыттары ролi керсетiлген. ДВС-синдромныч дамуыныч алдын алура барытталран кешендi те-рапияныч нэтижелерi келтiрiлген.
Н. Б. Жолдаспаева
ВОЗМОЖНОСТИ ТИАЗИДОПОДОБНОГО ДИУРЕТИКА АРИФОНА РЕТАРД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Областной Центр медицинской помощи ветеранам войны (Караганда)
Распространенность артериальной гипер-тензии (АГ) у людей в возрасте старше 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% [1]. Систолическое артериальное давление (САД) - единственный фактор риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности, значение которого не утрачивается с возрастом, поэтому проблема АГ и ее лечение у пожилых больных становится одной из ведущих медико-социальных проблем во всем мире [2]. Пациенты пожилого возраста представляют особую группу, в которой высок риск развития ортостатической гипотонии и других потенциальных нежелательных явлений антигипертензивной терапии. Для лечения АГ у пожилых пациентов препаратами выбора считаются тиазидные диуретики, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотен-зина (ЕОК/ЕОАГ 2007, ВНОК 2010) [3, 4]. Выбор антигипертензивных препаратов и доз у этой категории больных диктуется, прежде всего, требованиями безопасности. Этим требованиям удо-
влетворяет тиазидоподобный диуретик Арифон ретард [5]. Антигипертензивный эффект Арифо-на ретард обусловлен, с одной стороны, натрийуретическим действием, которое устраняет перегрузку сосудистой стенки натрием и уменьшает ее гиперреактивность к различным вазопрессорным агентам, с другой - прямым ва-зодилатирующим действием благодаря блокированию медленных кальциевых каналов в гладко-мышечных клетках сосудистой стенки, повышению синтеза простациклина в сосудистой стенке и простагландина Е2 в почках и подавлению синтеза эндотелийзависимого вазоконстрикторного фактора [6]. Лекарственная форма Арифона ретард 1,5 мг обеспечивает контролируемое замедленное высвобождение молекул индапамида, и, благодаря особой технологии ретардирования малого количества лекарственного вещества, достигается длительное гипотензивное действие. Результаты исследования HYVET показали, что терапия, основанная на Арифоне ретард 1,5 мг/ сут с возможным добавлением периндоприла 2-4 мг/сут, у больных старше 80 лет существенно снижает риск смерти от инсульта и смертности от любой причины [7].
Цель работы - изучение эффективности Арифона ретард («Servier», Франция) у пожилых (60-74 г.) больных с изолированной систолической артериальной гипертензией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования: открытое, несравнительное, проспективное исследование с включе-
