CC BY
12
International Multicentre Term Pre-labor Rupture of Membranes Study: evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at
term. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1 024-9. 15. Watson W.J., George R.J., Welter S., Day D. High-risk obstetric patients. Maternal morbidity after caesareans. J Reprod Med 1997; 42: 267-70.
Ye. Yu. Slugina
PERIOPERATIVE ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS AT CESAREAN SECTION
Surgical antimicrobial prophylaxis is known to be the most effective means of preventing postoperative infectious complications. When the time of antimicrobial prophylaxis was adequate (i.e. after umbilical cord is clamped), then the incidence of infectious complications was minimal (2,0%). As the drugs of choice for prophylaxis in cesarean section we recommend to use cefazolin, ceftriaxone, cefuroxime or amoxicillin/clavulanate.
Е. Ю. Слугина
КЕСАРЕВ Т1Л1Г1 ОПЕРАЦИЯСЫ КЕЗ1НДЕ ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАРЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
Операциядан кейшп инфекциялык аскынулардык алдын алудык барынша тиiмдi тэалдерУч 6ipi операция алдындары антибиотикопрофилактиканы етюзу болып табылады. Операция алдындары антибиотико-профилактиканы усынылран уакыт кезечшде (юндкт кысудан кeйiн) инфекциялык аскынулардык жишП барынша темендеген (2%). Кесарево тшп операциясы кeзiндe операция алдындары антибиотикопрофилакти-ка Yшiн такдау препараты цефазолин, цефтриаксон, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат болып табылады.
И. А. Каримова
АНАЛИЗ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Областная клиническая больница (Караганда)
Тяжелая сочетанная травма (ТСТ), как правило, осложняется гемостазиологическими нарушениями, являющимися отражением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Системное поражение звеньев гемостаза связано с массивным поступлением в кровоток тканевого и кровяного тромбопластина, являющихся мощными активаторами свертывания крови.
Острая кровопотеря, осложняющая течение сочетанной травмы, сопровождается нарушением целостности сосудистой стенки, обнажением коллагенового остова, ведущего к дополнительной каскадной активации факторов свертывания, в частности, фактора Хагемана. Помимо этого пути активации гемостаза, большую роль играет травматизация мягких тканей, способствующая выходу в сосудистое русло тканевого тром-бопластина, который ускоряет истощение свертывающих механизмов, усугубляя диссонанс в системе гемостаза.
Интерпретация результатов лабораторного исследования гемокоагуляционного звена позволяет врачу своевременно реагировать на характер его изменений и проводить целенаправленную интенсивную терапию для предупреждения развития гипокоагуляционного синдрома.
Таким образом, своевременное влияние на каждое звено гемостаза, стабилизация коагуля-ционного и тромбоцитарного механизма сверты-
вания крови позволяют предотвратить развитие фатальных осложнений ДВС-синдрома и оптимизировать гемокоагуляционные свойства крови.
Цель работы - анализ интенсивной терапии гемостазиологических нарушений у больных с сочетанной травмой. В задачи исследования входило: 1) диагностика характера повреждений скелета и внутренних оранов с определением степени тревматического и/или геморрагического шока; 2) уточнение стадии ДВС-синдрома на основании результатов лабораторного исследования гемостаза; 3) анализ эффективности интенсивной терапии выявленных нарушений коагуля-ционных свойств крови.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 14 больных в возрасте от 19 до 37 лет (мужчин 10, женщин 4), госпитализированных в стационар с тяжелой сочетанной травмой, осложненной травматическим и геморрагическим шоком.
Причиной тяжелого сочетанного повреждения костей скелета, разрывов внутренних органов и ушиба головного мозга в большинстве случаев (n=12) явилось дорожно-транспортное происшествие, в результате которого у 9 больных диагностирован перелом костей нижних конечностей, перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца (n=8). Повреждения сопровождались травматическим шоком II-III степени. У 4 больных тяжесть состояния была обусловлена геморрагическим шоком II степени в связи с разрывом органов брюшной полости (печень, селезенка, брыжейка тонкого кишечника). Приведенная структура скелетной травмы осложнялась сотрясением головного мозга, однако в виду незначительного неврологического дефицита в клинической картине преобладало травматическое поражение костей скелета.
У 2 больных причиной ТСТ явилась высотная травма, что привело к тяжелому ушибу головного мозга и перелому ребер, осложнившегося пневмо- , гемотораксом.
Для суждения о степени нарушений свертывающей системы проводилась оценка основных показателей коагулограммы, дающих представление о сдвигах в каждом звене гемостаза: этаноловый тест (ЭТ) и протамин-сульфатный тест (ПСТ), свидетельствующие о наличии продуктов деградации фибриногена; количество фибриногена (ФГ) плазмы крови; протромбино-вое время (ПТВ); тромбиновое время (ТВ); количество тромбоцитов (ТР). Для оценки коагуляци-онного и сосудистого звена гемостаза оценивались длительность кровотечения (ДК) и время свертывания крови по Ли-Уайту (ВСК), как показатель, идентичный значению активированного парциального тромбопластинового времени.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ динамики результатов исследования гемостазиологической функции крови у больных с ТСТ, осложненной травматическим шоком, показал, что в первые часы после воздействия механического агресс-фактора имели место признаки гиперкоагуляции, подтверждавшейся уменьшением ВСК до 4,2±0,2 с, увеличением количества ФГ до 5,0±0,3 г/л. Показатели тром-боцитарного звена гемостаза свидетельствовали о напряжении данного механизма свертывания в виде ускорения ПТВ и ТВ до 13,4±0,1 с и 16,2±0,3 с соответственно. Признаки синдрома гиперкоагуляции сохранялись на протяжении 3-8 ч, что, по всей видимости, было связано с проводимой противошоковой терапией, заключающейся в интенсивном восполнении объема циркулирующей крови коллоидными (гелофузин, рефор-тан, венофундин) и кристаллоидными растворами. Учитывая результаты коагулограммы, акцент в терапии делался на введение свежезамороженной плазмы (СЗП) как препарата (в среднем 990,5±70,4 мл/сут), содержащего основные факторы свертывания крови и способствующего стабилизации всех звеньев гемостаза.
Дополнительно у больных отмечалась повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов и фрагментация эритроцитов. Для предупреждения развития коагулопатии потребления подкожно вводили гепарин из расчета 25-30 тыс. ед./сут, способствующий нормализации свертывающих и антисвертывающих механизмов крови, а также активирующего антитромбин III СЗП.
У 3 больных с травматическим шоком отмечалась быстрая смена гиперкоагуляции стадией коагулопатии потребления, выражающейся в виде появления продуктов фибринолиза - высоком титре ЭТ и ПСТ, и одновременном увеличении ВСК на 12-17% от исходного, ПТВ и ТВ на 46% и 5-9% соответственно от первоначальных значений. В этих случаях направление в интенсивной терапии придавалось введению больших объемов одногруппной СЗП (1,7±0,3 л/сут), нор-
мализации реологических свойств крови (введение кристаллоидных растворов) и назначении ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс).
Однако у 1 больного с ТСТ имело место несвоевременное восполнение дефицита ОЦК, что способствовало развитию III стадии ДВС-синдрома, диагностированной как по клиническим проявлениям в виде непрерывного отделяемого серозно-геморрагического характера по дренажам из брюшной полости, кровотечении из мест катетеризации центральных и периферических вен, так и лабораторным путем на основании увеличении ВСК до 15 мин, удлинении ПТВ и ТВ до 35 с и 40 с соответственно, снижении количества тромбоцитов до 110х109/л. В таком случае тактика интенсивной терапии заключалась в назначении больному тромбомассы (210,0 мл) и криопреципитата (180,0 мл) на фоне инфузии СЗП, что позволило в течение 6-7 ч стабилизировать гемокоагуляционное и тромбоцитарное звено гемостаза, уменьшить кровоточивость тканей. Учитывая наличие гипокоагуляционного синдрома и признаков постгеморрагической анемии (снижение гемоглобина крови до 75 г/л), проводилась гемотрансфузия одногруппной эритроци-тарной массы в количестве 380,0 мл.
Повторные показатели коагулограммы свидетельствовали об уменьшении выраженности гипокоагуляции - отмечалось уменьшение ВСК до 9 мин, ПТВ и ТВ до 18 с и 21 с соответственно, незначительное повышение количества тромбоцитов до 180,5 х109/л.
У больных с ушибом головного мозга (n=2), осложнявшим течение тяжелой скелетной травмы, в показателях коагулограммы наблюдалось превалирование стадии коагулопатии потребления после небольшого периода гиперкоа-гуляционного синдрома. Диагностика характера повреждений головного мозга у данных больных позволила выявить субдуральную гематому, удаленную оперативным путем.
В момент госпитализации регистрировалось уменьшение ВСК до 3 мин и 5 мин соответственно, увеличение протромбинового индекса до 98% при одновременном уменьшении ПТВ и ТВ до 11 с и 13 с применительно к больным. Наблюдались резко выраженные паракоагуляционные тесты на фоне относительно нормального количества ФГ (2,8 г/л и 2,2 г/л) и ТР (190,5х109/л и 187,2х109/л). Несмотря на наличие активации свертывающих механизмов и являений фибрино-лиза больным был противопоказан гепарин (внутричерепаня гематома), в связи с чем с целью ликвидации дисбаланса свертывающих и антисвертывающих механизмов использовалась СЗП в сочетании с гемостатиками (этамзилат натрия) и введение ингибиторов протеаз (контрикал в дозе 320 тыс. ед./сут). Своевременное проведение оперативного вмешательства и удаление внутричерепного очага напряжения позволило уменьшить степень неврологического дефицита в послеоперационный период. В дальнейшем ис-
пользование кристаллоидных растворов и СЗП на 3-4 сут привело к нормализации гемостазиологи-ческой функции крови и регрессу признаков коа-гулопатии потребления.
Таким образом, ранняя диагностика и адекватная интенсивная терапия нарушений гемостаза у подавляющего большинства обследуемых больных с сочетанной травмой предупредило развитие гипокоагуляции и прогрессирование коагулопатических изменений.
ВЫВОДЫ
1. Своевременная диагностика гемостазио-логических нарушений у больных с ТСТ позволяет предупредить необратимые сдвиги в системе
гемостаза и стабилизировать свертывающую функцию крови.
2. Рациональное применение инфузионной теапии, включая использование свежезамороженной плазмы, в короткие сроки способно ликвидировать системные расстройства гемостаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. [Под ред. В.Д. Малышева]. М.: Медицина; 2000: 520.
2. Руководство по анестезиологии и реаниматологии [Под ред. Ю. С. Полушина]. СПб: БИНОМ; 2044: 919.
Поступила 13.01.2012
I. A. Karimova
ANALYSIS OF HEMOSTATIC DISORDERS IN PATIENTS WITH ASSOCIATED INJURY
This article provides an analysis of current ICE syndrome in patients with severe concomitant injury, being in an intensive care unit and intensive care. The authors point out peculiarities of hemostatic abnormalities in these patients, laboratory criteria for diagnosis. Work to evaluate the scheme approach in intensive care patients with this profile.
И.А. Каримова
К¥РАМДАС ЖАРАКАТТАРМЕН НАУКАСТАРДАРЫ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЯЛЬЩ Б¥ЗЫЛЫСТАРДЬЩ ТАЛДАУЫ
Макалада аурухананыч жансактау жэне интенсивт терапия бeлiмшелерiне жаткызылран ауыр курамдас жаракатты наукастардары ДВС синдромы арымына талдау жасалран. Автор наукастардыч осы белИндеп гемостазиологиялык бузылыстар арымыныч ерекшелiктерiн, оны диагностикалаудыч лаборато-риялык eлшемдерiн керсеткен. Бул жумыс осы профильдегi наукастардыч интенсивтi терапиясындары эдктердщ сызбасын баралаура мYмкiндiк бередi.
И. А. Каримова
ВЕНТИЛЯЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Областная клиническая больница (Караганда)
Адаптация больных с тяжелой острой ле-вожелудочковой недостаточностью к искусственной вентиляции легких (ИВЛ), особенно в интра-и послеоперационный период достигается путем подбора скоростных и барометрических показателей респиратора. Проведение продленной вентиляционной поддержки в послеоперационный период у этих больных является одним из главных звеньев интенсивной терапии, поскольку полное замещение респираторной функции больных после операции и создание комфортных условий для адаптации больных к респиратору яв-ляется залогом успешной комплексной (реанима-ционной и хирургической) помощи.
Режимы принудительной иВл предусматривают создание постоянно перемежающихся фаз дыхательного цикла (вдох-выдох) на основании подбора ведущих параметров дыхания, близких к физиологическим, что крайне важно в период отлучения пациентов этого профиля от вентилятора. Обеспечение адекватных газовентиляционных условий посредством ИВЛ, с другой сто-
роны, предупреждает возникновение гипоксии как провоцирующего фактора ишемии миокарда и развития грозных нарушений ритма сердца.
Создание оптимальных волюметрических характеристик в легких больного (скорость подачи кислородо-воздушной смеси, особенности распределения вдыхаемой смеси) во многом позволяют выделить определенное «окно» в комплексной респираторной поддержке, заключающейся в различной комбинации дыхательных объемов и частоты дыхания для достижения адекватной минутной вентиляции легких.
Целью исследования - оценка состоятельности вентиляционной функции легких у больных с острой левожелудочковой недостаточностью.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проанализирована динамика ведущих показателей вентиляционной функции легких у 17 пациентов кардиологического профиля в возрасте от 49 до 72 лет (мужчин 12, женщин 5), переведенных на ИВЛ в связи с критическим нарушением газообмена, вызванным осложнением ишемической болезни сердца и пороком клапанного аппарата.
В задачи исследования входило: 1) анализ структуры заболеваемости сердечно-сосудистой системы, обусловившей развитие тяжелой острой дыхательной недостаточности; 2) оценка основных показателей газообмена больных в момент перевода на ИВЛ; 3) анализ влияния совмещае-
