CC BY
39
цев Д.В. Применение ультразвуковой навигации у пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полсти и забрюшинного пространства. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2011; 5: 119.
2. Карпова Р.В. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости. М.;
2000: 320.
3. Кит О.И., Касаткин В.Ф., Трифанов Д.С. Чрескожные пункции и дренирования абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2011; 5: 122.
4. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии [Практич. рук. по УЗ-диагностике]. М.; 2003: 216.
Zh. S. Usenova
FIRST EXPERIENCE OF PERCUTANEOUS PUNCTURE AND DRAINAGE OF ABDOMINAL CAVITY ABSCESS UNDER ULTRASOUND GUIDANCE
The purpose of this study was to evaluate the possibility of treatment of abscesses of the abdominal cavity using minimally invasive operations conducted under the supervision of ultrasound, which, of course, is the actual problem of abdominal surgery. Subjects were results of treatment of 11 patients with liver abscesses, and 2 patients with abdominal abscesses. When using the puncture method of treatment of abscesses recovery was achieved in all cases, the draining method - in 70.0% of cases. Puncture-drainage treatment of abscesses under ultrasound is good because unlike traditional surgical techniques is technically easy, gives good results and has no absolute contraindications.
З. С. Усенова
1Ш КУЫСЫН УЛЬТРАДЫБЫСТЫ БАКЫЛАУМЕН ТЕР1 АР^ЫЛЫ ПУНКЦИЯЛАУ МЕН АБСЦЕСТЕРД1 ДРЕНИРЛЕУДЩ Б1Р1НШ1 Т6Ж1РИБЕС1
Ультрадыбысты бакылаумен ете™ азинвазивт операциялардыч кемепмен ш куысы абсцестер^ емдеу MYMK^iKTepi осы зерттеудщ максаты болран. Бул абдоминалды хирургияныч мачызды мэселелершщ 6ipi болып табылатындырына сез жок. Бауыр абсцесiмен 11 наукасты жэне iш куысы абсцесiмен 2 пациентп емдеудщ нэтижелерi зерттеудщ материалдары ретiнде кызмет еткен. Абсцестердi емдеудщ пункциялык тэсiлiн колдану барысында наукастар барлык жардайда сауыккан, дренирлеушi тэстмен - 70,0% жардайда сауыккан. Ультрадыбысты бакылаумен абсцестердi пункциялы-дренирлеушi емдеу тэс^ дэстYрлi хирургия-лык тэсiлдермен салыстырранда техникалык жарынан карапайым жэне жаксы нэтижелерге кол жеткiзедi.
Е. Ю. Слугина
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
КГКП ЦРБ Осакаровского района
Частота родоразрешения путем операции кесарево сечение в последние десятилетия значительно возросла и достигает 18% [1, 2]. В этих условиях чрезвычайную актуальность приобретает проблема обеспечения безопасности оперативного вмешательства, в частности предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений. Одним из наиболее простых и в то же время эффективных подходов является проведение периоперационной антибиотикопрофи-лактики [3].
Операция кесарево сечения традиционно относится к условно-чистым оперативным вмешательствам, при которых частота послеоперационных инфекционных осложнений составляет не более 10% [4, 5]. Тем не менее, имеются убедительные доказательства, демонстрирующие возможность снизить в 4 и более раз риск возникновения послеоперационной инфекции путем проведения периоперационной антибиотикопрофи-
лактики при операции кесарево сечение [6].
Несмотря на то, что в литературе можно встретить указания на эффективность многих антимикробных препаратов, применяемых в пери-операционной антибиотикопрофилактике при операции кесарево сечение, большинство руководств в качестве препаратов выбора рекомендуют преимущественно цефазолин, цефуроксим или амоксициллин/клавуланат [4, 7, 8, 9, 10, 11, 12].
Цель работы - оценка эффективности пе-риоперационной антибиотикопрофилактики при операции кесарево сечение.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен анализ первичных медицинских документов 100 пациенток, которым выполнялась операция кесарево сечение в период 20062011 гг. На каждый случай операции кесарево сечение заполнялась индивидуальная регистрационная карта, в которой указывались инициалы пациентки, демографические данные (возраст, масса тела), краткий медицинский и гинекологический анамнез, назначавшиеся лекарственные средства (торговое название препарата, режим его применения, длительность лечения и т. д.), в том числе с целью периоперационной антибиоти-копрофилактики.
Назначение антимикробных препаратов с целью периоперационной антибиотикопрофилак-
тики расценивали в том случае, если на момент начала терапии отсутствовали данные о каком-либо инфекционном заболевании. В индивидуальной регистрационной карте были предусмотрены поля для описания инфекционных послеоперационных осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проанализированы данные 100 пациенток, родоразрешение которым выполняли путем операции кесарево сечение. В 55% кесарево сечение проводилось в экстренном порядке, в 39% -в плановом и в 6% случаев информацию о показаниях к оперативному вмешательству собрать не удалось.
Средний срок беременности, при котором выполнялась операция кесарево сечение, составил 37,9±2,6 нед. Средняя длительность операции составляла 48,1±15,2 мин.
Одним из существенных факторов, предопределяющих эффективность периоперацион-ной антибиотикопрофилактики, является соблюдение сроков ее начала. Для анализа этого фактора были выделены следующие временные интервалы назначения периоперационной антибио-тикопрофилактики по отношению к операции кесарево сечение: 24 ч до операции кесарево сечение или ранее, 2-24 ч до операции кесарево сечение, 30-120 мин до операции, 30 мин до операции и 30 мин после операции кесарево сечение, спустя 30-120 мин и в течение 120 мин - 24 ч после операции кесарево сечение.
Наиболее часто в предоперационный период антибиотики назначались в интервале 120 мин - 24 ч после операции (30% всех назначений). Достаточно часто периоперационную анти-биотикопрофилактику проводили в интервале 30 мин до операции и 30 мин после операции (24,9%), а также в интервале 30-120 мин после операции (14,6%) и спустя 24 ч после операции. Периоперационная антибиотикопрофилактика не проводилась у 5% пациентов (у пациенток имелась ранее аллергическая реакция на препараты пенициллинового ряда, аминогликозиды).
Частота развития инфекционных осложнений (нагноение послеоперационного рубца, повышение температуры тела до субфебрильных цифр) в послеоперационный период колебалась в пределах 2-9,8% и зависела от сроков проведения периоперационной антибиотикопрофилакти-ки.
Максимальная частота послеоперационных инфекционных осложнений имела место в случае отсутствия периоперационной антибиотикопро-филактики (9,8%). Снижение частоты инфекционных осложнений после периоперационной ан-тибиотикопрофилактики (2%) выявлено при назначении антибиотиков в интервале ±30 мин от-носительно операции кесарево сечение (отсутст-вовали послеоперационные инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны).
Терапевтический эффект антимикробных
препаратов, назначаемых с целью периопераци-онной антибиотикопрофилактики, проводили с учетом времени их назначения по отношению к операции кесарево сечение. Выделяли два периода: первый - оптимальный интервал проведения периоперационной антибиотикопрофилакти-ки (±30 мин относительно операции кесарево сечение) и второй - ±24 ч относительно операции кесарево сечение.
Наиболее часто назначались цефалоспо-рины (50 и 72,8% - в промежутках по отношению к операции кесарево сечение ±24 ч и ±30 мин соответственно) и пенициллины (11,1 и 6,3% - в промежутках ±24 ч и ±30 мин соответственно). Среди цефалоспоринов чаще всего назначали цефазолин: частота использования этого це-фалоспорина I поколения была самой высокой во все временные интервалы (62,5-63,4% от всех цефалоспоринов) в дозировке 1,0 г х 4 раза в сут внутривенно в течение 3 дней. На втором месте по частоте назначения находился цефалоспорин III поколения цефтриаксон (18,5-22,7%) в дозировке 1,0 г х 2 раза в сут внутривенно в течение 3 дней, на третьем - цефалоспорин II поколения цефуроксим (4,7-9,2%) в дозировке 750 мг х 2 раза в сут внутривенно в течение 3 дней.
Среди пенициллинов чаще всего назначали ампициллин в дозировке 1,5 г х 3 раза в сут внутривенно в течение 5 дней и амоксициллин/ клавуланат в дозировке 1,2 г х 3 раза в сут внутривенно в течение 3 дней, частота использования этих антибиотиков в промежутке ±30 мин по отношению к операции кесарево сечение составила 63,5 и 36,5% от всех назначений пеницил-линов. В период ±24 ч по отношению к операции эти антибиотики назначали в 21,6 и 55% случаев соответственно.
Установлено, что при периоперационной антибиотикопрофилактике наиболее часто использовался парентеральный путь введения антибиотиков - внутривенный (в 87 и 96% случаев в промежутках ±30 мин и ±24 ч соответственно).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Частота инфекционных осложнений после операции кесарево сечение, по данным зарубежных авторов, колеблется от 3,6 до 9,9% [13, 14, 15]. Полученные в ходе настоящего исследования данные вполне сопоставимы: в целом частота развития инфекций в послеоперационный период после операции кесарево сечение составляла 2,0-9,8% случаев и зависела от времени назначения антибиотиков по отношению к началу операции.
Максимальная частота инфекционных осложнений после операции кесарево сечение имела место при отсутствии периоперационной антибиотикопрофилактики (9,8%) или^при проведении периоперационной антибиотикопрофи-лактики не в оптимальные отрезки времени (3,84,5%). Проведение периоперационной антибио-тикопрофилактики наиболее оптимально в случае назначения антимикробного препарата сразу
после пережатия пуповины [9, 10, 11, 12]. В случае проведения периоперационной антибиотико-профилактики в рекомендуемый временной промежуток (30 мин до или 30 мин после операции кесарево сечение, что обусловлено фармакоки-нетическими свойствами в данном временном промежутке концентрация антибактериального препарата в крови максимальна) частота инфекционных осложнений была минимальна и составила 2%. Полученные в ходе настоящей работы данные подтвердили эффективность периопера-ционной антибиотикопрофилактики при операции кесарево сечение в случае адекватного назначения антибиотика.
В оптимальный временной промежуток времени периоперационная антибиотикопрофи-лактика при операции кесарево сечение проводилась в 24,9% случаев. В то же время антибактериальные препараты часто назначаю в период, когда они не могут существенно влиять на риск развития инфекционных осложнений, в частности, после оперативного вмешательства (65,7%). Таким образом, сложилась ситуация, когда для периоперационной антибиотикопрофилактики при операции кесарево сечение в 75% случаев используются нерациональные режимы, прежде всего в отношении выбора интервала для начала введения.
Большинство руководств в качестве препаратов выбора для периоперационной антибиоти-копрофилактики при операции кесарево сечение рекомендуют цефазолин, цефтриаксон, цефурок-сим или амоксициллин/клавуланат [9, 10, 11, 12]. Полученные при настоящем исследовании данные показывают, что адекватный выбор антибиотика соблюдается в 51,5% случаев периоперационной антибиотикопрофилактики в оптимальный временной промежуток и в 42,4% случаев - при выборе в другие временные интервалы.
Таким образом, препаратами выбора для периоперационной антибиотикопрофилактики считаем цефазолин в дозировке 1,0 г х 4 раза в сут внутривенно в течение 3 дней, цефтриаксон в дозировке 1,0 г х 2 раза в сут внутривенно в течение 3 дней, цефуроксим в дозировке 750 мг х 2 раза в сут внутривенно в течение 3 дней амоксициллин/клавуланат в дозировке 1,2 г х 3 раза в сут внутривенно в течение 3 дней.
ВЫВОДЫ
1. Проведение периоперационной анти-биотикопрофилактики в оптимальные сроки по отношению к операции кесарево сечение позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 9,8 до 2%.
2. Наиболее эффективными препаратами периоперационной антибиотикопрофилактики являются препараты цефалоспоринового ряда, такие как цефазолин, цефтриаксон, цефуроксим и полусинтетический пенициллин ингибитор Ь-лактамаз амоксициллин/клавуланат.
3. Для эффективной периоперационной антибиотикопрофилактики необходимы соблюде-
ние сроков введения препарата и рациональный выбор антибиотика (с учетом возможной чувствительности флоры).
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К., Карпов О.И., Кучеренко М.А., Зайцев А.Л., Игнатов Ю.Д. Цефепим как средство профилактики инфекционных осложнений при кесаревом сечении в группах риска. Журнал акушерства и женских болезней 1999; 4: 14-9.
2. Каримов ЗД., Ходзаева Р.К. Эндометрит после кесарева сечения: факторы риска. Акушерство и гинекология 1991; 7: 51-4.
3. Карпов О.И. Фармакоэпидемиология антибиотиков при бактериальных респираторных и акушерско-гинекологических инфекциях. СПб; 2001: 285.
4. Тютюник В.Л., Гуртовой БЛ. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения. РМЖ 2002; 10: 12-6.
5. Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии. Клиническая антимикробная химиотерапия 1999; 1: 32-4.
6. Cisse С.Т., Coly S., Akpaki F., et al. Antibiotic prophylaxis а !а carte in self-contaminated gynecologic and obstetric surgery: importance of cefotaxime. Clin Gynecol Obstet 1997; 42: 127-31.
7. Chelmow D., Ruehli M.S., Huang Е. Prophylactic use of antibiotics for nonlaboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: а meta-analysis. Аm J Obstet Gynecol 2001; 184: 656-61.
8. Couto R.C., Pedrosa T.M., Nogueiraj.M., et а!. Post-discharge surveillance and infection rates in obstetric patients. Int J Gynaeco1 Obstet 1998; 61: 227-31.
9. Crowley T., Low N., Turner А., et al. Antibiotic prophylaxis to prevent post-abortal upper genital tract infection in women with bacterial vagi-nosis: randomised controlled trial. BJOG 2001; 108: 396-402.
10. Desjardins C., Diallo Н.О., Audet-Lapointe Р., Harel F. Retrospective study of post-cesarean endometritis. 1992-1993, Notre- Dame Hospita1, Montreal, Canada. J Gyneco1 Obstet Bio1 Reprod 1996; 25: 419-23.
11. Griffiths J., Demianczuk N., Cordoviz М., Joffe A.M. Surgical site infection fol1owing elective Caesarian section: а case-control study of postdischarge surveillance. J Obstet GynaecoJ Can 2005; 27: 3404.
12. Mitt Р., Lang К, Peri A., Maimets M. Surgical-site infections fol1owing cesarean section in an Estonian university hospita1: postdischarge sur-veil1ance and analysis of risk factors. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 449-54.
13. Prieto J.A., Eriksen N.L., Blanco J.D. A randomized trial of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995; 85 (5): 692-6.
14. Seaward P.G., Hannah М.Е., Myhr T.L., et al.
International Multicentre Term Pre-labor Rupture of Membranes Study: evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at
term. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1 024-9. 15. Watson W.J., George R.J., Welter S., Day D. High-risk obstetric patients. Maternal morbidity after caesareans. J Reprod Med 1997; 42: 267-70.
Ye. Yu. Slugina
PERIOPERATIVE ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS AT CESAREAN SECTION
Surgical antimicrobial prophylaxis is known to be the most effective means of preventing postoperative infectious complications. When the time of antimicrobial prophylaxis was adequate (i.e. after umbilical cord is clamped), then the incidence of infectious complications was minimal (2,0%). As the drugs of choice for prophylaxis in cesarean section we recommend to use cefazolin, ceftriaxone, cefuroxime or amoxicillin/clavulanate.
Е. Ю. Слугина
КЕСАРЕВ Т1Л1Г1 ОПЕРАЦИЯСЫ КЕЗ1НДЕ ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАРЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
Операциядан кейшп инфекциялык аскынулардык алдын алудык барынша тиiмдi тэалдерУч 6ipi операция алдындары антибиотикопрофилактиканы етюзу болып табылады. Операция алдындары антибиотико-профилактиканы усынылран уакыт кезечшде (юндкт кысудан кeйiн) инфекциялык аскынулардык жишП барынша темендеген (2%). Кесарево тшп операциясы кeзiндe операция алдындары антибиотикопрофилакти-ка Yшiн такдау препараты цефазолин, цефтриаксон, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат болып табылады.
И. А. Каримова
АНАЛИЗ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Областная клиническая больница (Караганда)
Тяжелая сочетанная травма (ТСТ), как правило, осложняется гемостазиологическими нарушениями, являющимися отражением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Системное поражение звеньев гемостаза связано с массивным поступлением в кровоток тканевого и кровяного тромбопластина, являющихся мощными активаторами свертывания крови.
Острая кровопотеря, осложняющая течение сочетанной травмы, сопровождается нарушением целостности сосудистой стенки, обнажением коллагенового остова, ведущего к дополнительной каскадной активации факторов свертывания, в частности, фактора Хагемана. Помимо этого пути активации гемостаза, большую роль играет травматизация мягких тканей, способствующая выходу в сосудистое русло тканевого тром-бопластина, который ускоряет истощение свертывающих механизмов, усугубляя диссонанс в системе гемостаза.
Интерпретация результатов лабораторного исследования гемокоагуляционного звена позволяет врачу своевременно реагировать на характер его изменений и проводить целенаправленную интенсивную терапию для предупреждения развития гипокоагуляционного синдрома.
Таким образом, своевременное влияние на каждое звено гемостаза, стабилизация коагуля-ционного и тромбоцитарного механизма сверты-
вания крови позволяют предотвратить развитие фатальных осложнений ДВС-синдрома и оптимизировать гемокоагуляционные свойства крови.
Цель работы - анализ интенсивной терапии гемостазиологических нарушений у больных с сочетанной травмой. В задачи исследования входило: 1) диагностика характера повреждений скелета и внутренних оранов с определением степени тревматического и/или геморрагического шока; 2) уточнение стадии ДВС-синдрома на основании результатов лабораторного исследования гемостаза; 3) анализ эффективности интенсивной терапии выявленных нарушений коагуля-ционных свойств крови.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 14 больных в возрасте от 19 до 37 лет (мужчин 10, женщин 4), госпитализированных в стационар с тяжелой сочетанной травмой, осложненной травматическим и геморрагическим шоком.
Причиной тяжелого сочетанного повреждения костей скелета, разрывов внутренних органов и ушиба головного мозга в большинстве случаев (n=12) явилось дорожно-транспортное происшествие, в результате которого у 9 больных диагностирован перелом костей нижних конечностей, перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца (n=8). Повреждения сопровождались травматическим шоком II-III степени. У 4 больных тяжесть состояния была обусловлена геморрагическим шоком II степени в связи с разрывом органов брюшной полости (печень, селезенка, брыжейка тонкого кишечника). Приведенная структура скелетной травмы осложнялась сотрясением головного мозга, однако в виду незначительного неврологического дефицита в клинической картине преобладало травматическое поражение костей скелета.
