CC BY
14
Раздел - ядерная медицина
Оценка функционального состояния щитовидной железы в ранние сроки после проведения радиойодтерапии
Солодкий В.А., Фомин Д.К., Борисова О.А., Блантер Ю.А., Васильев Е.Н. ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Сведения об авторах
Солодкий Владимир Алексеевич - академик РАН, профессор, директор ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России
Фомин Дмитрий Кириллович - профессор РАН, доктор медицинских наук, заведующий клиникой ядерной медицины ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» Минздрава России
Борисова Ольга Анатольевна - к.м.н., врач-радиолог, заведующая отделением радионуклидной диагностики клиники ядерной медицины ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» Минздрава России
Блантер Юлия Александровна - к.м.н., врач-радиолог клиники ядерной медицины ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» Минздрава России
Васильев Евгений Николаевич - медицинский физик отделения по работе с открытыми источниками ионизирующего излучения клиники ядерной медицины ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» Минздрава России
Контактное лицо
Борисова Ольга Анатольевна, e-mail: mihanikborisov@gmail.com Резюме
В статье рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики постлучевого деструктивного тиреоидита и рецидива болезни Грейвса в ранние сроки (1-5 недель) после
проведения радиойодтерапии. Одним из методов исследования, позволяющих оценить функциональное состояние щитовидной железы, является тиреосцинтиграфия с использованием радиофармпрепарата 99mTc-Пертехнетат. Однако в ранние сроки после
лечения адекватная интерпретация данного исследования осложняется наличием остаточной
131 „
фиксации I в тиреоидной ткани. В работе представлена новая методика для оценки функционального состояния щитовидной железы в первые недели после проведения радиойодтерапии, использование которой позволило провести дифференциальную диагностику рецидива тиреотоксикоза и деструктивного тиреоидита, и назначить пациентам патогенетически обоснованное лечение.
Ключевые слова: деструктивный тиреоидит, тиреотоксикоз, тиреосцинтиграфия
Assessment of the functional state of the thyroid gland in the early stages after radioiodine therapy
Solodkiy V.A., Fomin D.K., Borisova O.A., Blanter Ya.A., Vasilyev E.N.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors
Solodkiy V.A. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Director of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Fomin D.K. - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Russian Academy of Sciences, Head of the Nuclear Medicine Clinic of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Borisova O.A. - PhD, radiologist, Head of the Radionuclide Diagnostics Department of the Nuclear Medicine Clinic of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Blanter Yu.A. - PhD, radiologist of the Radionuclide Diagnostics Department of the Nuclear Medicine Clinic of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Vasiliev E.N. - medical physicist at the Department for Work with Open Sources of Ionizing Radiation of the Nuclear Medicine Clinic of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Summary
We discussed the issues of differential diagnosis of post-radiation destructive thyroiditis and relapse of Graves ' disease in the early stages (1-5 weeks) after radioiodine therapy. One of the research methods that allow assessing the functional state of the thyroid gland is thyroscintigraphy with the radiopharmaceutical 99mTc-Pertechnetat. However, in the early stages after treatment, an adequate
• 131 •
interpretation of the results is complicated by the presence of residual fixation of I in the thyroid tissue. We present a new method for assessing the functional state of the thyroid gland in the first weeks after radioiodine therapy. The use of this method made it possible to conduct a differential diagnosis of recurrent thyrotoxicosis and destructive thyroiditis and to prescribe pathogenetically justified treatment to patients.
Key words: destructive thyroiditis, thyrotoxicosis, thyroscintigraphy Введение
Лечение болезни Грейвса у пациентов с большим объемом щитовидной железы (ЩЖ) является актуальным вопросом клинической практики. Проведение радиойодтерапии (РЙТ) высокими дозами у данной группы пациентов сопряжено как с опасностью развития выраженного тиреотоксикоза вследствие лучевой деструкции тиреоцитов, так и с развитием постлучевого отека с компрессионным синдромом, что может потребовать оказания неотложной медицинской помощи.
Как правило, у данных пациентов РЙТ проводится сниженными активностями в ступенчатом режиме. В случае появления симптомов тиреотоксикоза в ранние сроки (1-5 недель) после проведенного лечения достаточно сложно провести дифференциальную диагностику постлучевого деструктивного тиреоидита и рецидива болезни Грейвса, что имеет решающее значение в выборе патогенетически обоснованного лечения.
Одним из методов исследования, позволяющих оценить функциональное состояние щитовидной железы, является тиреосцинтиграфия с использованием радиофармпрепарата (РФП) "^^Пертехнетат. Однако в ранние сроки после РЙТ адекватная интерпретация
131
данного исследования осложняется наличием остаточной фиксации I в ткани ЩЖ. Цель исследования: разработка методики для оценки функционального состояния щитовидной железы в ранние сроки после проведения РЙТ. Материалы и методы
В клинике ядерной медицины ФГБУ РНЦРР были обследованы 11 пациентов с диагнозом диффузный токсический зоб, у которых в ранние сроки (1-5 недель) после РЙТ появились симптомы тиреотоксикоза. 9 пациентов проходили лечение в ступенчатом режиме, двум пациенткам было проведен один курс РЙТ высокой активностью. Всем пациентам была выполнена тиреосцинтиграфия с использованием 99mTc-Пертехнетат.
Исследование проводилось на комбинированной ОФЭКТ-КТ системе Дискавери 630 General Electric. Перед введением "^^Пертехнетат выполнялась сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с использованием коллиматоров высоких энергий для оценки наличия остаточной
131
активности I в ткани ЩЖ. При этом для статических снимков использовалась матрица 512х512. Сцинтиграфия всего тела выполнялась на скорости 30 см/мин с использованием матрицы 256 *1024.
Далее пациентам вводился 99^с-Пертехнетат активностью 220 МБК и выполнялась динамическая сцинтиграфия ЩЖ в течение 15 минут с использованием матрицы 128 х128.
Следующим этапом проводилось сканирование всего тела, также с использованием коллиматоров высоких энергий и аналогичными параметрами записи.
Обработка полученных результатов включала в себя следующие этапы.
Первоначально высчитывалась разница общего уровня накопления РФП на сцинтиграмме всего тела до и после внутривенного введения "^с-Пертехнетат. Далее выделялась зона интереса над ЩЖ и высчитывалась разность накопления РФП на сканах до и после внутривенного введения "^с-Пертехнетат. После этого полученное значение делилось на разницу уровня накопления на сцинтиграммах всего тела, что позволяло высчитать интенсивность включения ^Тс-Пертехнетат в ткань ЩЖ в процентах от всего тела.
Согласно данным литературы при эутиреозе уровень захвата РФП тиреоидной тканью составляет 0,38-1,8% от введенной внутривенно активности [1], либо 2-4% относительно всего тела [2]. В случае превышения указанных значений, сцинтиграфическая картина расценивается как гиперфункция ЩЖ [3]. В нашем исследовании мы использования расчет захвата РФП относительно всего тела. Результаты и их обсуждение
Симптомы тиреотоксикоза отмечались у всех пациентов в сроки от 7 дней до 5 недель после проведения РЙТ. Как видно из таблицы 1 у троих пациентов захват тканью ЩЖ был ниже или немного превышал референсные значения (2-4%).
Одна из указанных пациенток, в связи с декомпенсацией тиреотоксикоза, получила курс РЙТ активностью, сниженной до 350 МБК. Перед началом лечения объем ЩЖ составлял 20 мл, при этом уровень захвата РФП тиреоидной тканью по данным сцинтиграфии был равен 42% от всего тела. В гормональном статусе ТТГ 0,0025 мкМЕ/мл, Т4 св. 33,17 пмоль/л (9-19,05), Т3 св. 10,57 пмоль/л (2,63-3,7). Через 7 дней после РЙТ у пациентки появились симптомы тиреотоксикоза. После выполнения тиреосцинтиграфии оказалось, что уровень захвата РФП ЩЖ составлял 4,2% от всего тела. Клиническая
ситуация была расценена как деструктивный тиреотоксикоз и назначена противоспалительная и симптоматическая терапия. Спустя 2,5 месяца при проведении РЙТ захват РФП ЩЖ снизился до 3,2% от всего тела. Объем железы уменьшился до 11 мл. Пациентка прошла повторный курс РЙТ активностью 700 МБк, что позволило в дальнейшем добиться развития гипотиреоза и назначения заместительной гормонотерапии.
Таблица 1. Результаты тиреосцинтиграфии до и после проведения I курса РЙТ
№ % захвата ЩЖ перед I курсом РИТ % захвата ЩЖ через 1-5 недель после I курса РЙТ
1 52,6 44,9
2 22,7 6,2
3 25,5 25
4 32,9 23,2
5 18,7 6,10
6 47,3 26
7 42 4,2
8 6,7 1,2
9 39 33
10 5,4 0,8
11 35,2 9,6
Вторая из указанных пациенток прошла курс РЙТ активностью 750 МБК. Перед началом лечения объем ЩЖ составлял 24 мл, по данным сцинтиграфии захват ЩЖ был равен 6,7% от всего тела. В гормональном статусе ТТГ 1,64 мкМЕ/мл, Т4 св. 16,5 пмоль/л (11,5-23), Т3 св. 4,84 пмоль/л (2,5-5,8). Через 4 недели после РЙТ появились симптомы тиреотоксикоза. Выполнение тиреосцинтиграфии показало, что захват РФП ЩЖ снизился до 1,2% от всего тела. Клиническая ситуация была также расценена как деструктивный тиреотоксикоз. Спустя три месяца вновь выполнена тиреосцинтиграфия по данным которой функционирующей тиреоидной ткани выявлено не было. Пациентке назначена заместительная гормонотерапия.
Еще одна пациентка прошла курс РЙТ активностью 700 МБк. Перед началом лечения объем ЩЖ составлял 14,7 мл, с уровнем захвата РФП 5,4% от всего тела. В гормональном статусе ТТГ 2,13 мкМЕ/мл, Т4 св. 23,7 пмоль/л (11,5-23), Т3 св. 4,68 пмоль/л (2,5-5,8). Через
5 недель после РЙТ появились симптомы тиреотоксикоза. Выполнение тиреосцинтиграфии показало, что захват РФП ЩЖ составлял 0,8% от всего тела. Клиническую ситуацию расценили как деструктивный тиреотоксикоз. В дальнейшем пациентке была назначена гормонозаместительная терапия.
У 8-ми пациентов по данным тиреосцинтиграфии выполненной с использованием, представленной выше, специальной расчетной методики для учета остаточной активности
131
I, процент захвата ЩЖ относительно всего тела превышал норму не менее чем в 1,5 раза и колебался в пределах от 6,1% до 58% (Табл. 1).
С учетом полученных результатов клиническая ситуация у данной группы пациентов была расценена как рецидив тиреотоксикоза, вследствие чего им была назначена тиреостатическая терапия.
Спустя 3-4 месяца указанные пациенты поступили для проведения повторного курса РЙТ. При анализе результатов УЗИ оказалось, что в 62% наблюдений после первого курса РЙТ объем ЩЖ уменьшился более чем на 50%, у двух пациенток не произошло изменения объема ЩЖ. В одном случае отмечалось нарастание объема ЩЖ после проведения первого курса РЙТ (Табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей объема ЩЖ и % захвата РФП в процессе проведения РЙТ
№ Параметры I курс РЙТ II курс РЙТ III курс РЙТ IV курс РЙТ V курс РЙТ
1 Активность V ЩЖ % захвата 400 МБк 150 мл 59% 400 МБк 150 мл 52% 450 МБк 104 мл 53% 500 МБк 88 мл 44% 600 МБк 79 мл 18%
2 Активность V ЩЖ % захвата 350 МБк 94 мл 44% 450 МБк 99 мл 42% 550 МБк 87 мл 35% 700 МБк 63 мл 29% 750 МБк 29 мл 15,5%
3 Активность V ЩЖ % захвата 450 МБк 105 мл 47% 450 МБк 43 мл 26,6% 700 МБк 17 мл 7,2% - -
4 Активность V ЩЖ % захвата 400 МБк 62 мл 22,7% 700 МБк 22 мл 6,6% - - -
5 Активность V ЩЖ % захвата 400 МБк 48,2 мл 37,7% 700 МБк 46 мл 23% - - -
6 Активность V ЩЖ % захвата 300 МБк 17,2 мл 18,7% 700 МБк 7,1 мл 6,1% - - -
7 Активность V ЩЖ % захвата 350 МБк 29,2 мл 35,2% 700 МБк 14,4 мл 12,2% - - -
8 Активность V ЩЖ % захвата 450 МБк 100 мл 25,5% 450 МБк 49 мл 12,6% 700 МБк 20 мл 6,9% - -
«-» 131
На втором этапе «ступенчатой» РЙТ 4 пациента получили 700 МБк I. Контрольное обследование спустя три месяца после проведения повторного курса РЙТ показало развитие гипотиреоза, в связи с чем им была назначена заместительная гормонотерапия.
Остальным пациентам, поступившим для второго этапа «ступенчатой» РЙТ, в связи с декомпенсацией тиреотоксикоза на момент проведения радионуклидного лечения, была дана активность 400-450 МБк. Симптомов тиреотоксикоза после повторного курса РЙТ у пациентов не наблюдалось. При контрольном обследовании через 3 месяца у всех определялось повышение уровня Т3 свободного, не менее чем в 2 раза. Анализ результатов УЗИ показал, что произошло уменьшение объема ЩЖ от 12% до 61%. Было принято решение о проведении третьего курса РЙТ. Наблюдение в динамике показало, что в дальнейшем гипотиреоз развился у половины пациентов. Оставшимся пациенткам были проведены еще два курса РЙТ, прежде чем удалось добиться развития у них гипотиреоза. Выводы
Выполнение тиреосцинтиграфии в ранние сроки после проведения РЙТ позволило провести дифференциальную диагностику рецидива тиреотоксикоза и деструктивного тиреоидита и назначить пациентам патогенетически обоснованное лечение. Список литературы
1. Фадеев В.В., Захарова С.М., Паша С.П., и др. Сцинтиграфия щитовидной железы в диагностике многоузлового эутиреоидного зоба и функциональной автономии щитовидной железы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2006. Т. 2. № 1. С. 51-60. Б01: 10.14341/ке120062151 -60.
2. Фомин Д.К., Тарарухина О.Б., Халиль Е.Ф. и др. Радиоизотопное сканирование в выявлении гипер- и гипотиреоза. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2012. Т. 12. № 1. Адрес доступа http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v12/papers/zubovs_v12.htm (дата доступа 20.04. 2022).
3. Ramos C.D., Zantut Wittmann D.E., Etchebehere E.C., et al. Thyroid uptake and scintigraphy using 99mTc pertechnetate: standardization in normal individuals. Sao Paulo Med J. 2002. V. 120. No 2. P. 45-48. DOI: 10.1590/s1516-31802002000200004.
