CC BY
95
Раздел - клинические наблюдения
Опыт применения этапной радиойодтерапии у пациентов с болезнью Грейвса
Фомин Д.К., Струева Н.В., Борисова О.А., Пестрицкая Е.А.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, г. Москва Контактная информация:
Рабочий адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ
Фомин Дмитрий Кириллович - д.м.н., профессор, заведующий клиникой ядерной и радиационной медицины ФГБУ «Российский Научный Центр Рентеноградиологии», Москва
Струева Наталья Викторовна - к.м.н., врач эндокринолог клиники ядерной и радиационной медицины ФГБУ «Российский Научный Центр Рентеноградиологии», Москва
Борисова Ольга Анатольевна - к.м.н., врач-радиолог, заведующая отделением радионуклидной диагностики ФГБУ «Российский Научный Центр Рентеноградиологии», Москва
Пестрицкая Елена Александровна - врач-эндокринолог, ГБУЗ ГП№3 ДЗМ Контактное лицо: Струева Наталья Викторовна, e-mail: Nstr84@mail.ru
Резюме
В статье представлены клинические примеры применения программированной ступенчатой радиойодтерапии в качестве радикального метода лечения болезни Грейвса у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или при отказе от хирургического лечения. Показаны преимущества проведения многоэтапной радиойодтерапии с введением первоначально низких активностей I131 у данной когорты пациентов.
Ключевые слова: болезнь Грейвса, радиойодтерапия
Multistage radioiodine therapy patients with Graves' disease
D.K. Fomin, N.V. Strueva, O.A. Borisova, E.A. Pestritskaya
Federal State Budgetary Institution Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Address: 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology
117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86
Resume. The article presents clinical examples of application of multistage radioiodine therapy in the treatment of Graves' disease in patients with associated pathology. In this
131
cohort of patients justified the use of low-activity I at the first stage. Key worlds: Graves' disease, radioiodine therapy. Correspondence author - Natalya Strueva, e-mail: Nstr84@mail.ru
В клинической практике можно выделить пациентов, у которых единственно возможным методом радикального лечения болезни Грейвса (БГ), или диффузного токсического зоба, является радиойодтерапия (РЙТ). В первую очередь речь идет о лицах, которым по тем или иным причинам противопоказано хирургическое лечение, а назначение длительной консервативной терапии тиреостатиками бесперспективно, небезопасно или невозможно в связи с развитием аллергических реакций на тиреостатики (Ванушко, Фадеев, 2013; Солодкий и др., 2013). При проведении РЙТ у больных с большим объемом щитовидной железы (ЩЖ) актуален вопрос безопасности (Read et al., 2005). В первую очередь это связано с лучевой деструкцией тиреоцитов, при которой возможно развитие выраженного тиреотоксикоза, некорригируемого тиреостатиками, вплоть до состояния тиреотоксического криза. Также при большом объеме ЩЖ существует риск постлучевого отека и компрессионного синдрома. Вместе с этим, проведение высокодозной РЙТ у таких пациентов в подавляющем большинстве случаев не приводят к достижению цели лечения БГ: снижению функции ЩЖ и гипотиреозу. Таким образом, вышеперечисленное служит основанием для планирования РЙТ в несколько этапов, с первоначальным снижением терапевтической
131
активности I у пациентов с большим объемом ЩЖ, высоким риском осложнений: лучевого отека и деструктивного тиреотоксикоза.
Мы представляем описание трех клинических случаев проведения
«-» 131
запланированной этапной РЙТ с первоначальным снижением активности 131I.
Пациент Ф, 1987 года рождения с диагнозом врожденный порок сердца; декстраверсия; трехкамерное сердце с рудиментарным сегментом МЖП (апикальный сегмент МЖП); тяжелая легочная гипертензия; полная инверсия внутренних органов; вторичный эритроцитоз; тромбоцитопения, нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий. В конце 2010 года пациент стал отмечать сонливость, слабость, появление одышки, сердцебиения, за два года похудел на 30 кг. Весной 2012 года отметил ухудшение общего состояния, ощущал постоянный тремор рук, сердцебиение, в связи с вышеперечисленными жалобами впервые обратился к
эндокринологу. При комплексном обследовании по месту жительства диагностирован диффузный токсический зоб II степени по ВОЗ, тиреотоксикоз тяжелого течения. Пациенту назначена терапия тиреостатическими препаратами (тиамазол в дозе 30 - 40 мг), при их отмене или снижении дозы отмечались рецидивы тиреотоксикоза.
В связи с наличием тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и очень высоким анестезиологическим риском, пациенту невозможно проведение хирургических вмешательств, и единственным методом радикального лечения БГ у данного больного являлась РЙТ.
Пациент направлен в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России. При сцинтиграфии ЩЖ с "^с-пертехнетатом выявлены признаки гиперфункции ЩЖ с захватом радиофармпрепарата (РФП) щитовидной железой относительно всего тела - 44%. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ - общий объем 160,9 мл, диффузные изменения щитовидной железы. В гормональном статусе перед радиойодтерапией умеренный тиреотоксикоз: ТТГ - 0,23 мкМЕ/мл (0,4 - 4,00), свТ3 - 7,91 пмоль/л (1,20 -2,80), свТ4 - 34,3 пмоль/л (9,0 - 22,0). Учитывая большой объем ЩЖ (160,9 мл), декомпенсацию тиреотоксикоза с выраженной клинической картиной, наличие тяжелой сопутствующей кардиальной патологии, проведен первый этап ступенчатой
131
радиойодтерапии активностью I, сниженной до 200 МБк.
Через 3 недели после РЙТ у пациента отмечен клинически выраженный тиреотоксикоз, подтвержденный данными гормонального исследования, в связи с чем возобновлена терапия тиреостатическими препаратами.
Через 6 месяцев пациент поступил повторно для проведения курса радиойодтерапии. При контрольном УЗИ ЩЖ: общий объем уменьшился до 145 мл. В гормональном фоне отмечалась декомпенсация тиреотоксикоза (ТТГ - 0,0001 мкМЕ/мл (0,4 - 4,0); свТ4 - 38,3 пмоль/л (9,0 - 22,0), свТ3 - 36 пмоль/л (2,6 - 5,70), в связи с чем
131
проведена радиойодтерапия активностью I, сниженной до 400 МБк.
Через 6 недель после радиойодтерапии в связи с выраженным тиреотоксикозом (свТ4 - 65,5 пмоль/л, свТ3 - 46,1 пмоль/л) назначена терапия тиамазолом, состояние стабилизировалось, тиреотоксикоз купирован. При этом сцинтиграфия ЩЖ с 9^Тс-пертехнетатом пациенту не была назначена, и соответственно, не была проведена дифференциальная диагностика между развитием деструктивного тиреотоксикоза и рецидивом БГ.
Через 6 месяцев - повторное поступление в отделение радионуклидной терапии для проведения планового третьего этапа радиойодтерапии. При контрольном УЗИ ЩЖ: общий объем - 127 мл. По данным тиреосцинтиграфии (ТСГ) захват РФП
щитовидной железой относительно всего тела составил 39%. В гормональном статусе -субкомпенсация тиреотоксикоза: ТТГ 0,16 мкМЕмл (0,4 - 4,0); свТ4 - 12,3 пмоль/л (9,022,0), свТ3 - 4,68 пмоль/л (2,6 - 5,70). В связи с развитием выраженного
131
тиреотоксикоза на фоне ранее проведенного курса радиойодтерапии, активность I снижена до 300 МБк.
При гормональном исследовании крови через 8 недель после радиойодтерапии - декомпенсация тиреотоксикоза без выраженных клинических симптомов: ТТГ - 0,004 мкМЕ/мл (0,4 - 4,0), свТ4 - 31,1 пмоль/л (9,0 - 22,0), свТ3 - 23,4 пмоль/л (2,5 - 5,7). Возобновлена терапия тиамазолом в дозе 20 мг.
Через 4 месяца пациент поступил повторно для проведения четвертого курса РЙТ. При гормональном исследовании крови - декомпенсированный, преимущественно Т3-тиреотоксикоз: ТТГ - 0,01 мкМЕ/мл (0,4 - 4,0), свТ4 - 24,3 пмоль/л (9,0 - 22,0), свТ3 - 17,7 пмоль/л (2,5 - 5,7). При УЗИ ЩЖ: общий объем тиреоидной ткани уменьшился до 93 мл. При ТСГ с Тс-пертехнетатом сохранялся повышенный захват РФП тканью ЩЖ - 35% от счета над всем телом (рисунок 1).
Рисунок 1. Пациент Ф. Динамика захвата РФП щитовидной железой в процентах (%) от счета над всем телом (при сцинтиграфии щитовидной железы с Тс99т-
131
пертехнетатом) и объема ЩЖ (по данным УЗИ) на фоне терапии I.
Учитывая уменьшение объема ЩЖ после ранее проведенных курсов РЙТ до 93 мл (на 42% по сравнению с исходным); снижение захвата РФП тканью ЩЖ до 35% (на 20,5% по сравнению с исходным); умеренную декомпенсацию тиреотоксикоза без клинически выраженных симптомов, проведен четвертый этап ступенчатой
131
радиойодтерапии активностью I, повышенной до 600 МБк.
Постлучевых реакций в виде постлучевого отека, сиалоаденита, клинически выраженного тиреотоксикоза при динамическом наблюдении не выявлено. Кратность между повторными курсами радиойодтерапии составила 4-6 месяцев. Через 3 месяца после четвертого этапа радиойодтерапии развился стойкий гипотиреоз, назначена заместительная терапия левотироксином.
На основании анализа представленного клинического наблюдения, можно выделить следующие рекомендации планирования этапной РЙТ при большом объеме ЩЖ:
1) достижение приемлемого гормонального фона перед РЙТ (посредством рациональной подготовки тиреостатическими препаратами с персонализированным выбором сроков их отмены) для назначения оптимальных активностей I (на примере данного клинического случая показано, что при проведении РЙТ на фоне высокого уровня тиреоидных гормонов (более 3-х норм) весьма вероятно развития тяжелого деструктивного тиреотоксикоза);
2) проведение дифференциальной диагностики между развитием тиреотоксикоза
на фоне деструктивного тиреоидита и рецидивом БГ в ранние сроки после РЙТ (2 -8
6
недель) и, соответственно, назначение патогенетически обоснованного лечения тиреостатиками или прововоспалительной терапии, смягчающими симптомы деструктивного тиреоидита;
3) С целью профилактики развития «зобогенного» эффекта (увеличение размеров ЩЖ вследствие стимуляции тиреоцитов повышенным ТТГ, что наблюдается при чрезмерной блокаде синтеза тиреоидных гормонов тиреостатиками) интервал между введением радиоактивного йода возможно следует сократить до 3 - 4 месяцев.
Пациент Ш, 1987 года рождения. В связи с развитием онемения и тонического сведения правой кисти, с последующими вторичными генерализованными тоническими и клоническими судорогами пациент госпитализирован в отделении неврологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. Бурназяна. При обследовании установлен ишемический инсульт вследствие тромбоза внутричерепных венозных синусов (сигмовидного и поперечного синусов слева, поперечного синуса справа, верхнего сагиттального синуса, луковицы и проксимальных отделов левой яремной вены) с формированием инфарктов в корково-субкортикальных отделах правой лобной доли и вдоль прецентральной извилины, в области прецентральной борозды слева, с геморрагической трансформацией в правой лобной области, выраженным левосторонним гемипарезом, симптоматической парциальной эпилепсией. По данным гормонального анализа впервые установлен тиреотоксикоз (ТТГ - 0 мкМЕ/мл, свТ4 -4,06 нг/дл (0,7 - 1,48); свТ3 - 12,86 пг/мл (1,71 - 3,71). С учетом данных МРТ головного мозга (МРТ-признаки тромбоза сигмовидного и поперечного синусов слева) и гормонального профиля, клиническая ситуация расценена как выраженный тиреотоксикоз с развитием тиреотоксического криза тяжелой степени, осложнившийся тяжелыми дисметаболическими расстройствами, энцефалопатией, острыми повторными симптоматическими эпилептическими приступами, ишемическим инсультом в верхних лобно-теменных отделах, тромбозом внутричерепных венозных синусов. При УЗИ ЩЖ: выявлены диффузные изменения паренхимы тиреоидной ткани; общий объем ЩЖ - 29,2 мл. Пациент переведен в отделение нейрореанимации, где было проведено комплексное лечение, с назначением тиамазола в дозе 30 мг/сутки. На фоне терапии неврологическая симптоматика купировалась. При контрольном анализе через 2 недели отмечена субкомпенсация тиреотоксикоза: ТТГ - 0 мкМЕ/мл (0,4 - 4,0), свТ4 - 1,36 нг/дл (0,7 - 1,48), свТ3 - 3,61 пг/мл (1,7 - 3,71). Однако через три недели развилась картина лейкопении, уровень лейкоцитов снизился до 2,7х10*9/л, содержание нейтрофилов - до 37% (до назначения тиреостатиков: уровень лейкоцитов
- 10,2х10*9/л, содержание нейтрофилов - 80,5%). В связи с развитием лекарственного агранулоцитоза тиамазол был отменен. Учитывая наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству (состояние после перенесенного острого нарушения кровообращения по ишемическому типу в правой гемисфере; симптоматическая парциальная эпилепсия), а также наличие непереносимости тиреостатиков, единственно возможным методом лечения явилась РЙТ.
При сцинтиграфии подтверждена гиперфункция ЩЖ (распределение радиоиндикатора: правая доля - 53%, левая доля - 47% и захватом РФП ЩЖ - 30% от счета над всем телом при норме 2 - 4%). При гормональном исследовании крови перед РЙТ отмечался тиреотоксикоз: ТТГ - 0,06 мкМЕ/мл (0,4 - 4,0), свТ4 - 23,4 пмоль/л (9,0 -22,0), свТ3 - 9,58 пмоль/л (2,5 - 5,7). Учитывая анамнез, тяжелое течение тиреотоксикоза и сопутствующую патологию, декомпенсацию тиреотоксикоза, запланировано этапное проведение радиойодтерапии, на первом этапе активность ш! была снижена до 270 МБк.
Клинических симптомов тиреотоксикоза после проведения РЙТ больной не отмечал. Через три месяца пациент поступил повторно в отделение радионуклидной терапии для проведения запланированной завершающей абляции тиреоидной ткани. При сцинтиграфии ЩЖ с Тс-99м-пертехнетатом: захват РФП тканью ЩЖ значительно уменьшился и составил 4,7% от счета над всем телом при норме 2 - 4%. В гормональном статусе впервые выявлен гипотиреоз: ТТГ - 36,7 мкМЕ/мл (0,4 -4,0); свТ3 - 2,85 пмоль/л (2,5 - 5,7), свТ4 - 2,43 пмоль/л (9,0 - 22,0). Учитывая анамнез, тяжелое течение тиреотоксикоза, наличие аллергической реакции на тиреостатики, сохраняющийся повышенный захват РФП тканью щитовидной железы по данным тиреосцинтиграфии после ранее проведенной низкодозной радиойодтерапии,
131
активность I была повышена до 900 МБк.
При контрольном анализе крови через 3 недели после повторной радиойодтерапии ТТГ - 4,7 мкМЕ/мл (0,4 - 4,0), свТ3< 1.5 пмоль/л (2,6 - 5,7), свТ4< 5,15 пмоль/л (9,0 - 22,0). У пациента достигнуто стойкое снижение функции щитовидной железы, в связи с чем назначена заместительная гормональная терапия левотироксином натрия.
4,7%
и
*
т
До 1-го курса РЙТ До 2-го курса РЙТ
Рисунок 2. Пациент Ш. Динамика захвата РФП щитовидной железой в % от счета над всем телом (при сцинтиграфии щитовидной железы с Тс99т-пертехнетатом) на фоне терапии 131Г
В представленном клиническом наблюдении у пациента с болезнью Грейвса, при наличии тяжелой соматической патологии и невозможности предлучевой подготовки тиреостатическими препаратами, тактика ведения была оптимизирована с учетом анализа истории болезни предыдущего больного, а именно:
^ ^ 131
1) планирование двухэтапной РИТ, с первоначально сниженной активностью I, которое позволило максимально нивелировать риск тяжелого деструктивного тиреотоксикоза и, соответственно, снизить риски сердечно-сосудистых осложнений;
2) выбор оптимальных интервалов между введением радиоактивного йода: 3 - 4 месяца с целью максимального достижения терапевтического эффекта с развитием гипотиреоза.
Пациент М, 1983 года рождения с диагнозом диффузный токсический зоб 2 степени по ВОЗ, манифестный тиреотоксикоз средней степени тяжести, декомпенсация. На фоне терапии тиреостатическими препаратами в течение 6 месяцев в дозе 20 - 30 мг/в сутки отмечался регресс симптомов. Однако при снижении дозы ниже 20 мг/сут или отмене тиреостатиков отмечался рецидив тиреотоксикоза. Уровень антител к рецептору ТТГ составил 39 ЕД/л. При УЗИ ЩЖ: выявлены диффузные изменения паренхимы; общий объем - 82,6 мл. Учитывая наличие предикторов неэффективности медикаментозного лечения БГ (высокий титр антител к рецепторам ТТГ, большой объем ЩЖ), пациенту рекомендовано радикальное лечение. От
23,4%
передоложенного хирургического лечения пациент категорически отказался, в связи с чем рекомендована РЙТ.
При проведении ТСГ с "^с-пертехнетатом: сцинтиграфические признаки гиперфункции тиреоидной ткани, захват РФП - 35% (норма 2 - 4%). В гормональном статусе: ТТГ менее 0, 0025 мкМЕ/мл (0,4 - 4,00), свТ3 - 14,5 пмоль/л (2,6 - 5,7), свТ4 -17,7 пмоль/л (9,0 - 22,0). Учитывая захват РФП (35%), большой объем щитовидной железы по данным УЗИ (82,6 мл), декомпенсацию по данным гормонального статуса, рекомендована этапная радиойодтерапия, первоначальной активностью 1311, сниженной до 400 МБк.
При динамическом наблюдении у пациента не отмечено постлучевых осложнений. Через 4 недели после РЙТ по данным клинико-лабораторного обследования выявлен тиреотоксикоз. Дифференциальная диагностика деструктивного характера тиреотоксикоза не проводилась, превентивно по месту жительства назначен тиамазол в дозе 30 мг.
Через 10 месяцев пациент поступил для проведения второго курса радиойодтерапии. Длительный период между курсами РЙТ был обусловлен желанием пациента отсрочить лечение. При сцинтиграфии щитовидной железы с 9^Тс-пертехнетатом захват РФП щитовидной железой составил 33% от счета над всем телом. При УЗИ щитовидной железы общий ее объем - 88 мл. При гормональном исследовании крови пред РЙТ отмечался преимущественно Т3 - тиреотоксикоз: ТТГ -0,0025 мкМЕ/мл (0,4 - 4,0), свТ4 - 24,8 пмоль/л (9,0 - 22,0), свТ3 - 24,8 пмоль/л (2,6 -5,7). Учитывая отсутствие клинически выраженных симптомов тиреотоксикоза,
131
проведена РЙТ активностью I 550 МБк. Через 6 недель после РЙТ пациент самостоятельно возобновил прием тиамазола в дозе 10 мг ввиду ухудшения общего самочувствия и возникновения симптомов тиреотоксикоза (учащенное сердцебиение, тремор рук).
Через 4 месяца пациент повторно поступил в отделение радионуклидной терапии для проведения третьего этапа радиойодтерапии. При сцинтиграфии щитовидной железы с "^с-пертехнетатом захват РФП составил 27% от счета над всем телом, что подтверждает гиперфункцию тиреоидной ткани. Общий объем ЩЖ уменьшился до 68,3 мл (на 35% по сравнению с предыдущим исследованием). При гормональном исследовании крови (на фоне отмены тиреостатического препарата за 10 дней до госпитализации) отмечался умеренный тиреотоксикоз: ТТГ - 0,0025 мкМЕ/мл (0,4 - 4,0), свТ4 - 25,4 пмоль/л (9,0 - 22,0), свТ3 - 19,2 пмоль/л (2,6 - 5,7). Учитывая
уменьшение объема щитовидной железы после двух курсов радиойодтерапии, на
131
третьем этапе активность I составила 600 МБк.
При динамическом наблюдении в течение 6 месяцев после РЙТ сохранялся эутиреоз, далее по данным гормонального анализа выявлен умеренный тиреотоксикоз, пациент эпизодически принимал тиамазол в дозе 5 мг. При УЗИ общий объем ЩЖ уменьшился до 19,38 мл. При контрольной сцинтиграфии отмечались признаки умеренно-повышенного накопления РФП, преимущественно за счет левой доли. Таким образом, после третьего курса РЙТ было достигнуто значительное уменьшение общего объема ЩЖ, стабилизация гормонального статуса на минимальной дозе тирозола при отсутствии постлучевых осложнений (рис. 3). Учитывая рецидив тиреотоксикоза, рекомендована завершающая абляция ЩЖ, от которой пациент отказался по семейным обстоятельствам.
1501ИП
Захват РФП 35% Ц™ Захват РФП 33% Захват РФП 27%
До 1-го курса РЙТ До 2-го курса РЙТ До 3-го курса РЙТ
Рисунок 3. Пациент М. Динамика захвата РФП щитовидной железой от счета в % над всем телом (при сцинтиграфии щитовидной железы с Тс99т-Пертехнетатом) и объема
«-» 131
щитовидной железы (по данным УЗИ) на фоне терапии I
Анализируя данное клиническое наблюдение, необходимо отметить, что пациенту после проведения РЙТ в раннем посттерапевтическом периоде была превентивно назначена терапия тиреостатиками, наиболее вероятно - в разгар лучевой деструкции. Данная лечебная тактика не была обоснована, так как не оценивалась динамика гормональных показателей и не проводилась тиреосцинтиграфия с определением захвата РФП тканью ЩЖ. Следует подчеркнуть, что это единственный метод дифференциальной диагностики между ранним рецидивом БГ и развитием деструктивного тиреотоксикоза. Назначение тиреостатиков в этой ситуации (в сроки 2 - 8 недель после РЙТ) сопровождается блокированием оставшейся ткани ЩЖ, снижением чувствительности тиреоцитов к радиоактивному йоду, а в дальнейшем способствует сохранению аутоиммунной агрессии, и как следствие - рецидиву
заболевания. Другим важным моментом при планировании этапной РИТ является соблюдение рекомендованных сроков между курсами РЙТ в 3 - 4 месяца.
Другим важным моментом является приверженность пациента к лечению. Снижение комплаентности пациента, как продемонстрировано в клиническом наблюдении, может привести к нерациональному приему тиреостатиков, росту объема щитовидной железы, что, в свою очередь, приводит к увеличению общих сроков лечения и количества курсов РЙТ. Заключение
У пациентов с болезнью Грейвса при наличии противопоказаний к хирургическому лечению и/или отказе от него по личной инициативе пациента, радиойодтерапия превращается в единственно возможный метод радикального лечения. При этом необходимо соблюдать определенные условия.
1. Многоэтапная радиойодтерапия может радикально излечить болезнь Грейвса даже при больших объемах щитовидной железы и риске компрессионного синдрома, непереносимости тиреостатической терапии, тяжелых сопутствующих заболеваниях, не позволяющих провести хирургическое лечение.
2. Активность радиоактивного йода, назначенная впервые должна быть минимальной с целью снижения риска постлучевых осложнений, синдрома деструкции и компрессии.
3. Оптимальным интервалом между курсами многоэтапного лечения, на наш взгляд, составляет срок не более 3 - 4 месяцев. Более длительное ожидание повторного курса радиойодтерапии влечет за собой увеличение риска развития клинически выраженной гиперфункции щитовидной железы, «зобогенного» эффекта на фоне нерационального приема тиреостатиков, а также снижению приверженности пациентов к лечению.
4. С целью определения оптимального временного промежутка для этапного лечения необходим контроль (каждые 3 - 6 недель) динамики гормональных показателей (ТТГ, свТ4 и свТ3). При появлении симптомов тиреотоксикоза после радиойодтерапии необходимо провести дифференциальную диагностику, используя сциниграфию с 99Тс -пертехнетатом.
Список литературы
1. Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Болезнь Грейвса (Клиническая лекция). Эндокринная хирургия. 2013. №1. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/ bolezn-greyvsa-klinicheskaya-lektsiya
2. Солодкий В.А. , Фомин Д.К., Галушко Д.А., Пестрицкая Е.А. Высокодозная радиойодтерапия болезни Грейвса. Вестник РНЦРР МЗ РФ N13. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v13/papers/galushko_v13.ht
3. Read C.,Tansey MJ, Menda YA. 36-year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in treating young Gravers patients. J. Clin.Endocrinol. Metab. 2005. V. 89. Р. 4233-4249.
4. Schneider DF, Sonderman PE, Jones MF, et al. Failure of radioactive iodine in the treatment of hyperthyroidism . Annals of surgical oncology. 2014. V. 21. N. 13. P. 41744180.
