CC BY
18
Раздел - ядерная медицина
Контроль полноты тиреоидэктомии у больных дифференцированным раком щитовидной железы методом интраоперационной радионавигации, влияние на тактику последующей радиойодтерапии
Солодкий В.А., Фомин Д.К., Галушко Д.А., Асмарян А.Г., Блантер Ю.А. ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ, г. Москва 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86 Сведения об авторах
Солодкий Владимир Алексеевич - академик РАН, профессор, директор ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ, e-mail: director@rncrr.ru. SPIN-код автора в РИНЦ: 9556-6556
Фомин Дмитрий Кириллович - профессор РАН, доктор медицинских наук, заведующий Клиникой ядерной медицины ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ
Галушко Дмитрий Анатольевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии опухолей молочной железы, шеи, мягких тканей с койками торакальной онкологии ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ
Асмарян Айк Гарникович - кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения хирургии опухолей молочной железы, шеи, мягких тканей с койками торакальной онкологии, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ
Блантер Юлия Александровна - врач-радиолог клиники ядерной медицины ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ
Контактное лицо: Блантер Юлия Александровна, e-mail: dr.blanter@gmail.com Резюме
123
Цель исследования. Изучение возможностей интраоперационной радионавигации с I c последующей радионуклидной терапией низкими активностями у больных дифференцированным раком щитовидной железы.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и комбинированного лечения (радикальное оперативное и радионуклидное) 150 пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (129 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 20 до 67 лет. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от использованного метода контроля полноты тиреоидэктомии: с применением интраоперационного радионуклидного метода - радиойоднавигации (основная группа) и с традиционным визуальным осмотром ложа удаленной щитовидной железы (группа контроля). В обследование всех больных входило: определение лабораторных показателей (ТТГ, ТГ, АТ-ТГ), УЗИ, сцинтиграфия с 99тТс-пертехнетатом и посттерапевтическая сцинтиграфия всего тела с 131I натрия йодидом, стимуляционный тест в сочетании со сканированием в
123
режиме все тело с I через 9 -12 месяцев после лучевого лечения.
Результаты. Обнаружена статистически значимая разница между выделенными группами по уровню ТТГ на четвертой неделе индукции гипотиреоза (67,9±28,5 и 82,7±29,7 мМЕ/л) (p = 0,014); по значениям стимулированного ТГ перед радиоабляцией (4,9±5,6 и 1,1±3,3 нг/мл) (р = 0,00007), что может рассматриваться как критерий для выявления пациентов, у которых при выполнении радионавигации можно отказаться от радионуклидного лечения при отсутствии других рисков прогрессирования заболевания. Изучена методика и подтверждено преимущество использования радионуклидного хирургического пособия для контроля полноты тиреоидэктомии.
Заключение. Тиреоидэктомия с интраоперационной радионавигацией позволяет в ряде случаев отказаться от РЙТ в пользу динамического наблюдения. Можно существенно, в 1,5
131
раза, снизить терапевтическую активность I без ущерба для эффективности лечения и избежать повторного курса радионуклидной терапии. Длительность индукции гипотиреоза перед радиойодтерапией может быть сокращена до трех недель при условии мониторинга уровня ТТГ с 14-го дня отмены супрессивной гормонотерапии.
Ключевые слова: радиойоднавигация, интраоперационная радионавигация, дифференцированный рак щитовидной железы, тиреоидный остаток, радиойодтерапия
сниженными активностями, "^с-пертехнетат натрия, сцинтиграфия мягких тканей шеи, посттерапевтическа сцинтиграфия всего тела, ОФЭКТ-КТ, гибридное исследование,
123
планарная сцинтиграфия всего тела, I, тиреоглобулин, тиреотропный гормон, стимуляционный тест
Control of completeness of thyroidectomy in patients with differentiated thyroid cancer by intraoperative radionavigation, influence on the tactics of subsequent radiotherapy
Solodkiy V.A., Fomin D.K., Galushko D.A., Asmaryan A.G., Blanter Y.A.
Federal State Budgetary Institution Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Russian Scientific Center of Roentgenoradiology), 117997, Moscow, Profsoyuznaya str., 86
Summary
123
Purpose: to evaluate the potential of intraoperative radionavigation with I followed by radionuclide therapy with low activities in patients with differentiated thyroid cancer. Material and methods: the retrospective study of 150 cases (129 females, 21 males, age 20-60) of differentiated thyroid carcinoma treated with radical surgery and radioiodine therapy was conducted. In the main group radioiodine navigation control of the completeness of the surgery was performed. All patients were examined: laboratory examination (TSH, TG, AT-TG), ultrasound, scintigraphy with 99mTC-pertechnetate and post-therapeutic full-body scintigraphy
131 123
with 131I sodium iodide, stimulation test in combination with scanning in the whole body with 123I
9 -12 months after radiation treatment.
Results: a statistically significant difference between the selected groups in the level of TSH in the fourth week of induction of hypothyroidism was found (67.9 ± 28.5 mlU / l and 82.7 ± 29.7 mIU / l) (p = 0,014). There were also differences in TG levels before the radiofrequency ablation (4,9±5,6 and 1,1±3,3 ng / ml) ( р = 0,00007). This can be considered as a criterion for identifying
patients in whom radionuclide treatment can be abandoned when performing radio navigation in the absence of other risks of disease progression. The advantage of using a radioiodine navigation to control the completeness of thyroidectomy has been confirmed.
Conclusion: thyroidectomy with intraoperative radioiodine navigation allows, in some cases, to abandon radioiodine therapy in favor of dynamic observation. It is possible to
131
significantly (in 1.5 times) reduce the therapeutic activity of I without prejudice to the effectiveness of treatment and to avoid the second course of radionuclide therapy. The duration of induction of hypothyroidism before radioiodine therapy can be reduced to three weeks, provided that the level of TSH is monitored from the 14th day of suppression of hormone suppressant therapy.
Key words: radioiodnavigation, intraoperative radionavigation, differentiated thyroid cancer, thyroid carcinoma, thyroid remnant, radioiodine activity reduction, 99mTc-pertechnetate
131
scintigraphy, post therapeutic scintigraphy whole body with I, SPECT/CT, thyroglobulin, TSH,
123
stimulation test withscintigraphy I Введение
В 2017 году в онкологических учреждениях Российской Федерации пациенты с раком щитовидной железы (РЩЖ) составили 4,4% от всего контингента онкологических больных [1]. Распространенность заболевания с 2007 по 2017 гг. выросла более чем в 1,5 раза с 70,4 до 109,0 случаев на 100 000 населения [1]. Во всем мире отмечается увеличение выявляемости больных с локализованными формами дифференцированного РЩЖ (ДРЩЖ) [5]. Терапия пациентов с ДРЩЖ основана на комбинированном подходе и включает оперативный, радионуклидный и гормональный этапы. Существуют противоречивые подходы к объему выполняемого лечения. Так, в настоящее время наблюдается тенденция к снижению объема комбинированного лечения: выполнение нерадикальных операций с сохранением доли ЩЖ и отказ от радиойодтерапии (РЙТ) [4]. В ретроспективных исследованиях показано, что радикальная хирургическая операция уменьшает вероятность
смерти больных ДРЩЖ на 50% в отличие от гемитиреоидэктомии [6]. Применение РЙТ на втором этапе лечения позволяет создать условия для эффективного мониторинга опухолевых маркеров и, как следствие, своевременного выявления прогрессирования болезни [9].
Несмотря на выполнение операций, формально обозначенных как тиреоидэктомия (ТЭ), у большинства пациентов определяется тиреоидный остаток (ТО), что может быть обусловлено опасением травматизации возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез при расширенной ревизии ложа ЩЖ [2, 7, 8].
Наличие функционально активного ТО создает сложности при проведении
«_» 131
последующей РЙТ, которые обусловлены перераспределением I в резидуальную ткань ЩЖ и снижением захвата пораженными лимфатическими узлами (ЛУ). Кроме того, даже при использовании стандартных активностей радиойода, наличие большого ТО увеличивает вероятность развития острых лучевых реакций [3]. При этом, отсутствие ТО после радикального оперативного лечения позволяет использовать сниженные
131
терапевтические активности I, достигая эффективного лечения при минимальном риске лучевых осложнений.
Таким образом, вопрос полноты удаления ткани ЩЖ на хирургическом этапе на сегодняшний день является чрезвычайно актуальным.
Цель исследования: анализ результатов применения в клинике метода радиойоднавигации (РЙН) как способа контроля полноты ТЭ с последующим применением обоснованной низкодозной радионуклидной терапии для пациентов с ДРШЖ. Материалы и методы
В настоящем ретроспективном исследовании проанализированы результаты обследования и лечения 150 больных ДРЩЖ, проходивших лечение в клинике ядерной медицины РНЦРР с 2015 по 2017 гг. включительно. Всем пациентам выполнялась ТЭ с центральной лимфаденэктомией (ЦЛАЭ). В основной группе (п=50) контроль полноты удаления тиреоидной ткани осуществлялся с применением интраоперационной РЙН,
в контрольной группе (п=100) использовался традиционный визуальный контроль полноты ТЭ. В 46 наблюдениях в контрольной группе хирургическое вмешательство было выполнено в сторонних учреждениях общего профиля. Время наблюдения в исследовании в среднем составило 18±2,3 месяца (от 12 до 72 месяцев).
В исследование были включены пациенты с распространенностью первичной опухоли не более рТ3 (TNM AJCC, 2009 г.), которым была проведена радикальная операция и радионуклидная терапия. Пациенты с признаками отдаленного метастазирования, уровнем тиреоглобулина (ТГ) более 100 нг/мл и большим активным ТО по данным предтерапевтической сцинтиграфии с "^с-пертехнетатом в клиническое испытание не входили.
Распределение пациентов в двух группах (п=150) составило: по полу - 129 женщин (86%) и 21 мужчина (14%), по возрасту - 50,2±13,5 лет (от 17 до 83). В 138 случаях (92%) морфологически был определен папиллярный рак, у 12 пациентов (8%) - фолликулярный рак. Распространенность первичной опухоли составила: Т1 - 44%, Т2 - 21%, Т3 - 35%; гистологически подтвержденное лимфогенное распространение отмечалось у 10% больных (п=15), его отсутствие - в 59% наблюдений (п=89). При этом 31% пациентов (46 наблюдений из группы контроля) была присвоена градация № вследствие недостаточного для стадирования количества удаленных ЛУ по данным послеоперационного гистологического исследования (от 2 до 5).
В основной группе (п=50) на этапе хирургического лечения применялась разработанная методика радионуклидной диагностики полноты удаления ТО - РЙН. Метод
123
основан на включении, органификации вводимых йодидов ( I) в тироцитах и регистрации гамма-излучения нуклидов для оценки локализации и формы ЩЖ перед операцией, контроля полноты ТЭ на интра- и послеоперационном этапах. Методика выполнения включала соблюдение 7-ми дневной низкойодной диеты, внутривенное введение
123
17 - 37 МБк раствора I накануне ТЭ. Через 2 часа после введения РФП выполняли тиреосцинтиграфию и оценивали наличие эктопированных участков, аберрантных долей
ЩЖ. На следующий день выполняли радикальную операцию, в ходе которой на завершающем этапе гамма-счетчиком Neo2000 (Gamma detection system) сканировали ложе удаленной ЩЖ. При выявлении участков превышения значений фоновой активности от сосудов и мягких тканей ложа производили ревизию и элиминацию остаточной тиреоидной ткани. Через 3 - 4 часа после операции выполняли сканирование шеи на гамма-
123
камере и оценивали остаточный захват I в ложе ЩЖ.
131
При подготовке к лечению I все пациенты в течение четырех недель придерживались безйодной диеты с отменой левотироксина. За 1 - 3 дня до проведения РЙТ больным определяли инициальные уровни ТГ и АТ-ТГ. Для оценки степени выраженности гипотиреоза, как предиктора успешности захвата 131I, учитывали значения ТТГ (целевые значения 30 и более мМЕ/л). Не ранее, чем через 3 недели индукции гипотиреоза выполнялась сцинтиграфия с 99тТс-пертехнетатом, по результатам которой проводился расчет показателей включения радиофармпрепарата (РФП) в ТО у каждого больного относительно накопления во всем теле в процентном отношении. Данный показатель позволял на предтерапевтическом этапе выявить функционально значимую резидуальную ткань ЩЖ.
Назначаемая активность при РЙТ варьировала от 1,5 до 4,0 ГБк и подбиралась
131
в соответствии с группой исследования. Сниженная активность I у больных основной
131
группы выбиралась с учетом предположения, что захват I остаточной тканью ЩЖ не будет превышать 0,2% от счета над всем телом, стандартная - при предполагаемом более интенсивном накоплении радионуклида (до 1,0%). У пациентов контрольной группы (n=100) применялись стандартные или повышенные активности в случае выявления отягощающих факторов. Продолжительность пребывания в стационаре составила от 2 до 6 суток, и всем больным проводилась профилактика острого лучевого отека путем назначения антигистаминных препаратов. На этапе выписки пациентам выполнялась пПСГ
131
всего тела в двух проекциях, и рассчитывался показатель захвата I в проекции ложа ЩЖ
131
от накопления во всем теле. При подозрительных очагах фиксации I на сцинтиграммах
(локализация, форма) проводилось дополнительное гибридное исследование -однофотонная эмитеионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ).
После радионуклидного лечения проводилось динамическое наблюдение, включавшее контроль уровня опухолевых маркеров каждые 3 месяца, УЗИ каждые 6 месяцев, рентгенологическое исследование ОГК, выполнение через 9 - 12 месяцев теста с эндогенной стимуляцией продукции ТТГ, дополненного планарной сцинтиграфией всего
123т
тела с I.
Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 10.0. Использовались методы описательной статистики: среднее (M), среднеквадратичное отклонение (SD), медиана (Med), межквартильный интервал (Q1Q3). Для сравнения независимых переменных использовались критерий Манна-Уитни и Хи-квадрат (х ). Результаты исследования и обсуждение
Рассматриваемые группы больных статистически значимо не различались по полу (женщины и мужчины: 88 и 12% в основной группе, 85 и 15% в контрольной группе, р> 0,1), возрасту (50±14,3 - в основной и - 49±15,9 лет в контрольной группах, р>0,1), распространенности первичной опухоли (T1-T2: 63% - в основной и 69% - в контрольной группах, р>0,1), вовлечению регионарных ЛУ (отсутствие лимфогенного распространения: 54% - в основной и 54,5% - в контрольной группах, р>0,1), гистологическому типу ДРЩЖ (папиллярный вариант: 97% - в основной и 93% - в контрольной группах, р>0,1). Таким образом, выделенные группы были сопоставимы по указанным показателям.
Резидуальная ткань ЩЖ при эхографии мягких тканей шеи перед радионуклидным лечением определялась только в контрольной группе (n=8; 5,3% всех наблюдений). Таким образом, в нашем исследовании УЗИ в выявлении ТО показало низкую информативность. Напротив, применение сцинтиграфии мягких тканей шеи (СМТШ) с "^с-пертехнетатом выявило у 56% (n=84) пациентов остаточную тиреоидную ткань, в большинстве случаев в группе контроля (n=75).
По средним показателям стимулированного ТТГ перед РЙТ группы статистически значимо различались, составив в среднем в контрольной - 67,9±28,5 мМЕ/л, в основной -82,7±29,7 мМЕ/л (р = 0,014). Рекомендованное перед выполнением РЙТ значение ТТГ >30 мМЕ/л в группе с интраоперационной РЙН было достигнуто у всех больных (п=50). В группе контроля был выявлен уровень ТТГ <30 мМЕ/л (4%, п=4). Оптимальная концентрация ТТГ в основной группе достигалась в конце третьей недели индукции гипотиреоза, что позволяет обсуждать возможность сокращения периода подготовки к радионуклидному лечению за счет последней, наиболее трудной для пациентов недели.
Средние значения стимулированного ТГ перед РЙА статистически значимо различались в рассматриваемых группах (р = 0,00007) и составили 1,1±3,3 нг/мл в основной и 4,9±5,6 нг/мл в контрольной группах (таблица 1).
Таблица 1. Уровень ТГ в сыворотке крови перед радионуклидным лечением в контрольной и основной группах
Уровень стимулированного ТГ, нг/мл Группа контроля, п=100 Группа с применением радионавигации, п=50
Среднее значение 4,9±5,6 1,1±3,3
менее 2 45%_(п=45) 86% (п=43)
от 2 до 10 39% (п=39) 12% (п=6)
более 10 16% (п= 16) 2% (п=1)
Как видно из приведенных в таблице 1 данных, отрицательные значения уровня стимулированного ТГ перед РЙА (<2 нг/мл) достигались в основной группе почти в 2 раза чаще, чем в группе контроля (р=0,01). Уровень стимулированного ТГ менее 2 нг/мл является критерием, согласно которому пациент может наблюдаться с помощью маркерного контроля и, при отсутствии других факторов риска прогрессирования
заболевания, можно воздержаться от выполнения радионуклидного лечения в пользу динамического наблюдения при условии выполнения РЙН.
Концентрация ТГ более 10 нг/мл (до 27,7 нг/мл) наблюдалась у 17 пациентов. Так, у 16 больных контрольной группы уровень инициального ТГ был обусловлен функционально
131
значимым ТО, что было показано на посттерапевтических сцинтиграммах (захват I составил 10,3 - 20,3% от всего тела). В одном наблюдении основной группы (2%) уровень ТГ составил 40,1 нг/мл. На посттерапевтическом этапе этому больному была выполнена
131
ОФЭКТ-КТ, при которой выявлено 20 ненакапливающих I очагов в легких размерами до 8 мм. Для исключения йоднегативных метастазов через два месяца выполнена позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), по данным которой очагов патологического метаболизма выявлено не было, а размеры очагов в легких остались прежними. На фоне приема левотироксина уровень ТГ при последнем контрольном исследовании составил 0,55 нг/мл. С целью выявления возможного прогрессирования через 6 месяцев будет выполнен стимуляционный тест, совмещенный с планарной сцинтиграфией с 123Г Вероятнее всего, такой уровень ТГ был обусловлен ранним выполнением лучевого этапа лечения и циркуляцией ТГ в крови пациента вследствие хирургического вмешательства (через 28 дней после ТЭ с радионавигацией). В целом, показатели ТГперед РЙТ в контрольной группе были выше, что, в отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, было обусловлено большей функциональной активностью ТО.
Результатом операций с применением РЙН явилось уменьшение частоты травматизации паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва в 2,6 раза по сравнению с группой контроля: 10% (п=5) и 26% (п=26), соответственно. По субъективной оценке хирургов, применявших интраоперационно РЙН, именно отсутствие детектируемого сигнала в ложе удаленной железы в ряде случаев останавливало их от чрезмерной ревизии.
Влияние применения методики РЙН на всех этапах хирургического лечения подтверждаются и данными радионуклидного этапа терапии. Качество санации ложа ЩЖ демонстрируют данные предтерапевтической сцинтиграфии с 99тТс-пертехнетатом: отсутствие накопления РФП в ложе ЩЖ в основной группе наблюдалось более чем в 3 раза чаще, чем в контрольной группе и составило 81% и 25% наблюдений, соответственно. Захват технециевой метки в ТО средней и высокой интенсивности (0,5 - 1% от накопления во всем теле) при использовании метода РЙН отсутствовал у всех пациентов, при этом в контрольной группе был выявлен в 39% случаев.
131
Начальная активность I для пациентов группы контроля составила от 3,0 до 4,0 ГБк (Меё=3,5; Q1Q3=3; 3,5): в 95% случаев применялась стандартная активность (3,0 - 3,7 ГБк), в 5% случаев активность была повышена на основании выявленных факторов неблагоприятного прогноза: прорастание капсулы ЩЖ и мультицентрический характер роста карциномы в сочетании с метастатически измененными регионарными ЛУ по данным
131
послеоперационного гистологического исследования. Захват I в проекции ложа ЩЖ в контрольной группе определялся в 94% наблюдений с интенсивной гиперфиксацией РФП (более 10,1% от всего тела) у 16% больных. В этих случаях потребовался повторный курс радионуклидного лечения, активностями от 3,0 до 4,0 ГБк через 4 - 10 месяцев (в среднем через 6±3,2 месяцев). РЙА в основной группе была проведена активностями от 1,5 до 3,7 ГБк (Med=2,0; Q1Q3=2;3). Сниженная активность (от 1,5 до 2,5 ГБк) у больных с применением РЙН была назначена в 33 наблюдениях, то есть у 2/3 пациентов группы.
Накопление радиойода в проекции ложа ЩЖ на пПСГ в 46% случаев (п=23) основной группы отсутствовало. В остальных 54% наблюдений (п=27) основной группы
131
была выявлена фиксация I в проекции шеи от 0,1% до 5,4% от всего тела (Меё=0,35;
131
Q1Q3=0-0,875). Всем пациентам с включением I было выполнено гибридное исследование, по результатам которого в 26 случаях накопление соответствовало
131
гиперфиксации I в остаточной ткани, а в одном наблюдении - в ТО и нижне-яремном ЛУ. Выявленный ЛУ сохранял кортико-медуллярную дифференцировку, отсутствовали
признаки его оссификации и при этом определялась высокоинтенсивное включение РФП (3% от всего тела). Сочетание результатов томографического и сцинтиграфического исследований послужило основанием для динамического наблюдения этого пациента. При
123
выполнении стимуляционного теста и планарной сцинтиграфии с I захват РФП в проекции ложа ЩЖ и ранее выявленного ЛУ отсутствовал, уровни ТГ и АТ-ТГ были субнормальными и составили 0,04 нг/мл и 15,4 МЕ/мл, соответственно. Второй курс радионуклидного лечения не потребовался ни одному пациенту основной группы.
Низкие показатели ТГ на фоне качественной подготовки к лучевому этапу лечения, отсутствие детектируемого сигнала при выполнении РЙН, невизуализируемый ТО на предтерапевтической сцинтиграмме позволили снизить назначаемую терапевтическую
131
активность I больным не менее чем в 2 раза. Данное обстоятельство позволило сократить время пребывания в условиях закрытого режима в среднем с трех (в контрольной группе) до двух суток (в основной группе).
Применение РЙН позволило полностью избежать серьезных осложнений в виде отека мягких тканей шеи, который встречался у 6% (п=6) больных в группе контроля и потребовал проведения дополнительной медикаментозной терапии и увеличения сроков пребывания в стационаре. Лучевые явления в виде сиалоаденита и умеренных диспептических расстройств встречались примерно с одинаковой частотой (11% в контрольной и 10% в основной группах). Схожие показатели, вероятнее всего, связаны не с
131
прямым воздействием на слюнные железы и эпителий желудка I, а с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта под воздействием раздражающего фактора.
Окончательно наше суждение о состоятельности как хирургического, так и радионуклидного этапов лечения, строилось на основе анализа данных посттерапевтических сцинтиграмм, по которым идеальный результат в виде отсутствия
131
захвата I был достигнут в группе контроля меньше, чем у каждого 10-го больного
(6%, п=6) и, напротив, у большинства пациентов с применением интраоперационной радионавигации (52%, п=26).
С учетом полученных данных мы провели обратную реконструкцию полученной пациентами суммарной очаговой дозы в соответствии с ранее показанным фоном. Неудовлетворительный результат вследствие непрогнозируемого высокого захвата радиойода остаточной тиреоидной тканью отмечался у каждого 5-го больного контрольной группы. Подобных случаев у пациентов с интраоперационным радионавигационным контролем полноты ТЭ отмечено не было. Выводы
1. Радиойоднавигация, как метод объективного контроля полноты тиреоидэктомии, позволяет в послеоперационном периоде оценивать «истинный» уровень тиреоглобулина у 86% больных ДРЩЖ, что при ТШ0М0 - Т2К0М0 и отсутствии других факторов риска прогрессирования заболевания позволяет идентифицировать пациентов, у которых можно отказаться от РЙТ в пользу динамического наблюдения.
2. Применение радиойоднавигации позволяет существенно, в 1,5 раза, снизить терапевтическую активность при проведении радиойодтерапии без ущерба для эффективности лечения и избежать повторного курса радионуклидной терапии.
131
3. У пациентов с радиойоднавигацией сниженные терапевтические активности I обеспечивают расчетное радикальное воздействие на предполагаемую остаточную опухоль. Сокращается длительность пребывания больных в условиях закрытого режима и уменьшается эффективная доза на организм больного.
4. Длительность индукции гипотиреоза перед радиойодтерапией у пациентов с радионавигацией может быть сокращена до трех недель при условии регулярного мониторинга уровня ТТГс 14-го дня отмены супрессивной гормонотерапии.
Список литературы
1. Под редакцией Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2018. 236 с.
2. Hesselink E.N.K., Links T.P. Radioiodine treatment and thyroid hormone suppression therapy for differentiated thyroid carcinoma: adverse effects support the trend toward less aggressive treatment for low-risk patients. Eur Thyroid J. 2015. V. 4. No. 2. P. 82-92.
3. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C., et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2016. V. 26. No. 1. P. 1-133.
4. Mazzaferri E.L., Kloos R.T. Clinical review 128: Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2001. V. 86. No. 4. P. 14471463.
5. VerburgF.A., Aktolun C., Chiti A., et al. Why the European Association of Nuclear Medicine has declined to endorse the 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016. V. 43. No. 6. P. 1001-1005.
6. Cholewinski S P., Yoo K.S., Klieger P.S., OMara R.E. Absence of thyroid stunning after diagnostic whole-body scanning with 185 MBq 131I. J Nucl Med. 2000. V. 41. No. 7. P. 1198-1202.
7. Selberherr A., Scheuba C., Riss P., Niederie B. Postoperative hypoparathyroidism after thyroidectomy: efficient and cost-effective diagnosis and treatment. Surgery. 2015. V. 157. No. 2. P. 349-353.
8. Serpell J.W., Lee J.C., Yeung M.J., et al. Differential recurrent laryngeal nerve palsy rates after thyroidectomy. Surgery. 2014. V. 156. No. 5. P. 1157-1166.
9. Clement S.C. Peeters R.P., Ronckers C.M., et al. Intermediate and long-term adverse effects of radioiodine therapy for differentiated thyroid carcinoma-a systematic review. Cancer Treat Rev. 2015. V. 41. No. 10. P. 925-934.
