CC BY
28
УДК 616.24-002.5-02-058.56(470.51)
оценка факторов риска развития туберкулеза среди лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях
Удмуртии
Л. Т. Кудашева1, Н. В. Исаева2, С. Б. Пономарев1
1 Филиал Федерального бюджетного учреждения«Научно-исследовательский институт Федеральной службы исполнения наказаний Российской Федерации», г. Ижевск, 2 Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
В статье представлены результаты оценки социальных, криминалистических и эпидемиологических факторов риска при туберкулезе на основе аналитических исследований «случай-контроль». Оценка эпидемиологических показателей воздействия и измерения эффекта среди экспонированных (впервые выявленных больных активным туберкулезом органов дыхания) проведена с использованием ко-гортного анализа. Установлена зависимость заболеваемости туберкулезом в исправительных учреждениях от качества противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции. Выделены группы риска по заболеваемости туберкулезом, специфичные для исправительных учреждений.
Ключевые слова: туберкулез, пенитенциарные учреждения, факторы риска, качество противоэпидемических мероприятий.
вВЕДЕНИЕ
Как и во многих странах мира, в России распространенность туберкулеза в местах лишения свободы оказывает значительное влияние на эпидемическую ситуацию в обществе в целом [9, 10]. Оптимизация противотуберкулезной помощи в Федеральной службе исполнения наказаний (ФСИН) России, успешное внедрение межведомственного взаимодействия в реализации современной стратегии контроля над туберкулезом привело к существенному улучшению показателей: снижению заболеваемости, распространенности, смертности [2].
Гуманизация условий содержания в тюрьмах, сохранение ряда преимуществ советской системы здравоохранения — доступности, бесплатности, массовой диспансеризации, системности проведения противотуберкулезных мероприятий — привели к тому, что по ряду показателей медицина пенитен-
циарной системы на сегодня намного «обгоняет» гражданское здравоохранение России [1, 8]. В то же время уголовно-исполнительная система представляет собой социально изолированную среду, где могут быть сконцентрированы неблагоприятные условия, способствующие возникновению и распространению туберкулеза среди сотрудников и специального контингента [6]. Ранее проведенные исследования показали, что уровень заболеваемости туберкулезом в следственных изоляторах (СИЗО) во многом определяется распространением туберкулеза среди гражданского населения [5, 7]. Высокие же показатели заболеваемости туберкулезом в исправительных учреждениях, по всей вероятности, обусловлены факторами, специфичными для пенитенциарной системы (пенитенциарными факторами).
В связи с изложенным, представлялось важным выявить причинно-следственные связи и вероятность влияния пенитенциар-
ных факторов на заболеваемость туберкулезом среди лиц, содержащихся в исправительных учреждениях Удмуртии, что и явилось целью настоящей работы.
Материал и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В качестве объектов изучения пенитенциарных факторов риска определены 6 исправительных учреждений Удмуртии. Единицей исследования явились лица, сопоставимые по возрасту (21—60 лет), полу (мужчины), отбывающие наказание в виде лишения свободы в исправительных учреждениях общего и строгого режима.
Оценка пенитенциарных факторов риска при туберкулезе проведена в аналитических исследованиях «случай-контроль». Для аналитического исследования была специально разработана анкета анонимного опроса, позволяющая дать социальную, криминологическую характеристику исследуемого контингента, а также качество организации и проведения противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза. Группа «случай» включила 160 больных с впервые выявленным активным туберкулезом органов дыхания, которые содержались в противотуберкулезном лечебно-исправительном учреждении ФСИН России по Удмуртской Республике. В группу «контроль» вошли 200 человек, не имевших туберкулеза, отбывающих наказание в исправительных учреждениях ФСИН России по Удмуртской Республике.
Среди впервые выявленных больных с активным туберкулезом органов дыхания (п=160) для оценки эпидемиологических показателей воздействия и измерения эффекта использовали ретроспективный когортный анализ.
В когортном исследовании приняли участие две группы: 1-я группа наблюдения — впервые выявленные больные туберкулезом
органов дыхания, подверженные влиянию изучаемого фактора риска; 2-я группа сравнения — впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания, не подверженные влиянию изучаемого фактора риска. Группа сравнения была сопоставима с группой наблюдения по возрасту, полу и отбыванию наказания в виде лишения свободы в исправительных учреждениях общего и строгого режима.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы «Microsoft Excel» для Windows. Анализ результатов проведен с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (критерий Стьюдента, многофакторный корреляционный анализ, критерий согласия (%2), относительный эпидемиологический риск (RR), разность рисков (RD), по-пуляционная атрибутивная фракция (AF)
[3, 4].
Результаты и их обсуждение
В 2009 году в структуре инфекционной заболеваемости социально обусловленные инфекции среди лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях Удмуртии (включая туберкулез), составили 30,4±0,4% случаев. В структуре социально обусловленных заболеваний туберкулез занимал вторую ранговую позицию — 21,4±0,3% случаев (на первом месте — носительство вируса гепатита С — 32,3±0,4% случаев). Среди причин смертности туберкулез находился на третьем месте — 11,9±0,3% случаев (на первом месте — заболевания системы кровообращения — 35,2±0,4% случаев; на втором месте — суициды — 20,7±0,3% случаев). В структуре причин инвалидности заболеваемость туберкулезом занимала первое место — 60,5±0,4% случаев.
В 2009 году заболеваемость туберкулезом лиц, содержащихся в пенитенциарных уч-
реждениях Удмуртии, составила 768,4±72,5 случаев на 100 тыс. населения, что в 10,8 раза выше заболеваемости туберкулезом гражданского населения Удмуртской Республики (70,7±2,2 случая на 100 тыс. населения).
За период с 2001 по 2009 год заболеваемость туберкулезом лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях Удмуртии, имела тенденцию к снижению, с темпом снижения 79,4% (р<0,05). В период с 1991 по 2009 год наблюдался один полный цикл продолжительностью 10 лет. С 1997 по 2001 год заболеваемость туберкулезом превышала верхний доверительный показатель (эпидемический порог), что было связано с действием случайных причин социального характера. Ухудшилась общая социально-политическая обстановка в стране. Последующий за деструктивными социальными процессами рост преступности привел к значительному увеличению числа лиц, содержащихся в условиях уголовно-исполнительной системы и, соответственно, росту числа социально обусловленных заболеваний. За период с 2006 по 2009 год в сравнении со средним показателем по исправительным учреждениям Удмуртии наибольшая заболеваемость регистрировалась в исправительных учреждениях № 1, 6, 8 (р<0,05).
В структуре заболевших туберкулезом превалировали лица в возрасте от 20 до 39 лет — 76,0±3,7% случаев, большинство составляли мужчины — 74,0±3,8%. Среди лиц, состоящих на диспансерном учете в 2009 году, наибольшая доля приходилась на больных с активной формой туберкулеза 1—11 группы диспансерного учета — 82,3±1,7%. Десятую часть от числа больных активным туберкулезом составили бактериовыделители. В 32,6±2,0% случаев выявлены больные с множественной лекарственной устойчивостью. В пенитенциарных учреждениях Удмуртии заболеваемость бациллярными формами туберкулеза была в 5,9 раза выше, чем
среди гражданского населения Удмуртской Республики и составила 207,32±37,8 случая на 100 тыс. населения. В 2009 году среди вновь выявленных больных доля лиц, у которых прекратилось бактериовыделение, увеличилась в 2 раза (52,3±4,7% против 25,0±3,8% в 2008 г.). Полости распада закрылись в 50,0±4,6% случаев (в 2008 г. — 47,6±4,2%). Значительного изменения структуры клинических форм туберкулеза среди больных лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях Удмуртии, не произошло. В 2009 году преобладающей формой оставался инфиль-тративный туберкулез — 66,9±2,7% случаев.
При анализе эпидемиологических показателей воздействия обнаружено, что риск возникновения туберкулеза в исправительных учреждениях увеличивался среди лиц, отбывающих длительные сроки наказания (свыше 5 лет) ^=2,7; ЛF=63,3±3,8%; р<0,001), ранее неоднократно судимых ^=2,4; AF=59,6±3,8%; р<0,001), отбывающих наказание по «тяжелым» статьям УК РФ: 105-я (убийство), 111-я (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью) (№=1,7; ЛР=41,1±3,8%; р<0,01), злоупотребляющих курением (более 5 сигарет в день) (КИ=8,4; ЛF=88,1±2,5%; р<0,001) (рис.).
В группу риска также вошли заключенные, не состоявшие в браке (КИ=3,8; AF =74,1±3,4%; р<0,001), не имевшие высшего образования (КИ=9,0; ЛF=88,8±2,5%; р<0,001). Установлено, что контакт с источником инфекции в отряде увеличивает риск развития туберкулеза в 3,3 раза (ЛР=69,9± ±3,6%; р<0,001). В учреждениях, где заключительная дезинфекция в отрядах после изоляции источника инфекции отсутствовала или проводилась несвоевременно, туберкулез у специального контингента развивался в 9,2 раза чаще, чем в тех учреждениях, где заключительная дезинфекция проводилась своевременно и в полном объеме (ЛР=89,1±2,5%; р<0,001). Среди контактных
социальная медицина
123456789 пенитенциарные факторы риска
Рис. Атрибутивная доля случаев туберкулеза среди лиц, содержащихся в исправительных учреждениях Удмуртии, обусловленных различными факторами риска.
Условные обозначения: 1 — лица, отбывающие наказание свыше 5 лет; 2 — лица, ранее неоднократно судимые; 3 — лица, злоупотребляющие курением; 4 — лица, отбывающие наказание по «тяжелым» статьям УК РФ; 5 — лица, имевшие контакт с источником инфекции; 6 — несвоевременность проведения контактным лицам флюорографического обследования; 7 — несвоевременность проведения контактным лицам общеклинического обследования (анамнез, термометрия, общий анализ мочи и крови); 8 — несвоевременность проведения заключительной дезинфекции в отряде; 9 — отсутствие профилактического лечения контактным лицам
лиц с несвоевременным флюорографическим (ФГ) и клиническим обследованием туберкулез возникал в 3,2—4,6 раза чаще, чем у контингента со своевременным ФГ и полным клиническим обследованием (ЛР=69,1-78,4±3,6%; р<0,001). У восприимчивых лиц, не получивших специфического профилактического лечения, туберкулез развивался в 7,2 раза чаще, чем среди лиц, получивших данную профилактику (ЛР=86,1±2,5%; р<0,001).
Многофакторный корреляционный анализ позволил установить, что на уровень заболеваемости туберкулезом оказывали влияние: несвоевременность госпитализации источника инфекции в лечебное противотуберкулезное учреждение ^=0,95; р<0,001), выявление больных по обращаемости ^=0,76; р<0,01), обнаружение больных с туберкулезом в фазе распада и бактериовы-деления ^=0,83; р<0,001), определение у больных туберкулезом ВИЧ-инфекции ^=0,6; р<0,05).
вывод
В 2009 году в пенитенциарных учреждениях Удмуртии эпидемическая ситуация при туберкулезной инфекции оставалась напряженной, несмотря на выраженную тенденцию к снижению. В числе ведущих факторов риска следует назвать неудовлетворительное качество организации и проведения противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза, некоторые криминологические и социальные факторы. Выявленные факторы риска заболеваемости туберкулезом потребовали принятия адекватных управленческих решений ФСИН и самих исправительных учреждений в виде оптимизации существующей системы эпидемиологического надзора и контроля за заболеваемостью туберкулезом.
библиографический список
1. Актуальные вопросы пенитенциарного здравоохранения/Под ред. А. С. Кононца и А. В. Бобрика.— М., 2004.— 92 с.
2. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации/Под ред. М. И. Перельмана и Ю. В. Михайловой.— М., 2008.— 182 с.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика/С. Гланц. Пер. с англ.— М., 1998.— 459 с.
4. Зайцев В. М. Прикладная медицинская статистика/В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И Маринкин.— М., 2006.— 432 с.
5. Контроль над туберкулезом в уголовно-исполнительной системе: Материалы аналитического обзора основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации/С. В. Сидорова, С. Г. Сафонова, Е. М. Белиловский, И. Д. Данилова,— М., 2008.— С. 105—117.
6. Опыт использования озона для дезинфекции воздуха лечебных учреждений уголовно-исполнительной системы (на примере Удмуртской Республики)/^. Т. Куда-шева, М. В. Богдан, С. Б. Пономарев, М. Г. ТатаркиШ///Вестник пенитенциарной медицины.— Минск, 2009.— № 11.— С. 5—8.
7. Русских О. Е. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарных и гражданском секторах Удмуртской Республики: монография/О. Е. Русских, В. А Стаханов, Е. Е. Полушкина.— Ижевск, 2007.— 68 с.
8. Факторы риска заболевания туберкулезом лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях/Л. В. Золотарева, Н. В. Меркулова, М. А. Логуткова, Ю. В. Золотарев// Эпидемиология и инфекционные болезни.— М., 2007.— № 5.— С. 18—22.
9. Guidelines for the control of tuberculosis in prisons/Д Maher, M. Gizemska, R. Coninx, H. Reyes//WH0TB/98.250.— Geneva: World Health Organization, 1998.
10. Predictors of adherence to tuberculosis treatment in a therapy programme for prisoners before and after release/A. Marco, J. A Cayla, M. Serra, R. Pedro, C. Sanra-ma, R. Guerrero, N. Robot//European Recpiratory Journal.— 1998.— № 12.— Р. 967—971.
L. T. Kudasheva, N. V. Isaeva, S. B. Ponomarev
ESTIMATION OF TUBERCULOSIS RISK FACTORS AMONG SUBJECTS KEPT IN PENITENTIARY INSTITUTIONS OF UDMURTIA
The paper presents results of estimation of social, criminalistical and epidemiological tuberculosis risk factors based on analytic «case-control» investigations. Assessment of epide-miological parameters of measuring the effect among the exposed persons (first revealed patients with active pulmonary tuberculosis) was conducted using cohort analysis. Dependence of tuberculosis morbidity in penitentiary institutions on the quality of antiepidemic measures in infection foci was determined. Tuberculosis risk groups specific for correctional institutions were singled out.
Keywords: tuberculosis, penitentiary institutions, risk factors, quality of antiepidemic measures.
Контактная информация: Кудашева Лариса Тагировна ст. научный сотрудник филиала Федерального бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт Федеральной службы исполнения наказаний Российской федерации», 426000, г. Ижевск, ул. Подлесная, 1а, тел. 8 (3412) 58-69-43
Материал поступил в редакцию 01.06.2010
