CC BY-ND
27
40
ЗНиСО Февраль iM (20/)
УДК 614.446.33
ТУБЕРКУЛЕЗ У ЖЕНЩИН, НАХОДЯЩИХСЯ В ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Т.Ю. Чебагина1, Е.А. Самарина2, С.А. Стерликов2
Управление организации медико-санитарного обеспечения Федеральной службы исполнения наказаний Российской Федерации, Москва, Россия
2ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия
Статистически обработаны и проанализированы основные эпидемиологические показатели по туберкулезу за 10 лет раздельно для мужчин и женщин. Установлено, что основные эпидемиологические показатели (заболеваемость туберкулезом, распространенность туберкулеза и смертность от туберкулеза) у женщин, находящихся в исправительных учреждениях, ниже, чем у мужчин, однако не имеют тенденции к снижению. Также у женщин, в отличие от мужчин, растет доля больных с хроническими формами туберкулеза. Доля впервые выявленных деструктивных форм туберкулеза среди женщин ниже, чем среди мужчин. Летальность больных туберкулезом снижалась как среди мужчин, так и среди женщин. Среди больных туберкулезом женщин выше доля больных ко-инфекцией туберкулеза и ВИЧ.
Ключевые слова: туберкулез у женщин, туберкулез в уголовно-исполнительной системе, эпидемически опасный туберкулез, борьба с туберкулезом, МЛУ-туберкулез.
T.Ju. Chebagina, E.A. Samarina, S.A. Sterlikov □ TUBERCULOSIS AMONG WOMEN IN PENITENTIARY SYSTEM OF RUSSIAN FEDERATION □ Department of Medical and Sanitary Care of Federal Penitentiary Service of Russia, Moscow; Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Epidemiological indicators for tuberculosis in men and women over 10 years were analyzed. The incidence of TB, TB prevalence and mortality of female TB-patients in prison is lower than that of men, but do not have the tendency to decrease. Among women, in contrast to men, increases the proportion of patients with chronic TB. The proportion of new cases of destructive forms of TB among women is lower than among men. Lethality of patients with TB decreased among both men and women. Among female TB-patients a higher proportion of patients with co-infection TB and HIV are registered. Key words: tuberculosis in women, tuberculosis in the penitentiary system, contagious tuberculosis, the fight against tuberculosis, MDR-TB.
Проблема туберкулеза в уголовно-исполнительной системе (УИС) Российской Федерации и в пенитенциарных системах других стран традиционно сохраняет высокую актуальность. Относительный риск заболевания в пенитенциарной системе по отношению к гражданскому здравоохранению в странах Европейского региона ВОЗ в 2012 г. составлял от 3,6 до 28,1 [2]. Отчасти это связано с тем, что, с санитарно-эпидемиологической точки зрения, учреждения УИС представляют собой экстремальную экологическую нишу, искусственно созданную среду обитания со множеством разнообразных факторов, создающих значительную нагрузку на организм человека [6]. Кроме того, это обусловлено высоким распространением в среде осужденных других заболеваний, способствующих возникновению туберкулеза, прежде всего - инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Высокой заболеваемости туберкулезом способствует также низкий уровень гигиенической культуры осужденных [1, 7]. Проблема туберкулеза в учреждениях федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) не является изолированной проблемой пенитенциарной системы, а оказывает влияние на эпидемическое благополучие населения в целом. Согласно данным А.М. Туленкова, на первом ранговом месте в структуре заболеваний, по которым осуществляется досрочное освобождение в связи с болезнью, стоят инфекционные и пара-
зитарные заболевания, и абсолютное большинство среди них составляют туберкулез и ВИЧ-инфекция [11].
Существенную проблему представляет туберкулез у женщин, заболеваемость туберкулезом которых в целом ниже, чем у мужчин, однако максимальное значение показателя их заболеваемости приходится на репродуктивный возраст [2]. Г.Ф. Русановская и соавторы [8] отмечают рост заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди женщин, выявленных в учреждениях ФСИН на территории Нижегородской области, а также подтверждают, что в условиях стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу среди женщин 25-34 лет отмечаются рост заболеваемости фиброзно-ка-вернозным туберкулезом и увеличение числа случаев туберкулеза, выявленных посмертно, что расценивается как неблагоприятный прогностический признак. Эти же авторы отмечают наличие у больных туберкулезом женщин репродуктивного возраста и других неблагоприятных факторов, в том числе высокой частоты бактериовыделения с лекарственной устойчивостью возбудителя [9].
Вместе с тем гендерный анализ эпидемической ситуации по туберкулезу еще не проводился даже в рамках специализированных аналитических обзоров, что и явилось основанием для проведения нами такого анализа на страницах профильного журнала.
февраль N02 (287) ЗНиСО
49
Цель исследования - определить величину и динамику основных эпидемиологических показателей по туберкулезу среди мужчин и женщин.
Материалы и методы. Изучены сведения, полученные из форм статистического наблюдения: формы № 1-МЕД «Сведения о социально значимых заболеваниях у лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, и отдельных показателях деятельности медицинской службы» (с 2014 г. - форма № ФСИН-6) и формы № 4-туб «Сводный отчет о больных туберкулезом» (далее - ф. 4-туб) [3-5]. Источником сведений о среднесписочной численности женщин была форма 1-МЕД/ФСИН-6, а прочие сведения о больных туберкулезом изучались на основании ф. 4-туб. Учреждения ФСИН России можно разделить на следственные изоляторы (СИЗО) и исправительные учреждения (ИУ). Поскольку в СИЗО выявляются преимущественно формы туберкулеза, которые ранее не были выявлены в гражданском здравоохранении [10], мы анализировали преимущественно (за исключением специально оговоренных случаев) статистические сведения по ИУ ФСИН России.
Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу были проанализированы за 10-летний период (с 2006 по 2015 год). Показатели результативности противотуберкулезной работы, рассчитываемые на среднегодовую численность лиц, состоящих на учете, были рассчитаны за 9-летний период, поскольку требуют для своего расчета среднегодовой численности этих лиц (показатель раздельно для мужчин и женщин доступен с 2006 года). Показатель аба-циллирования рассчитан за 8-летний период, что связано с ошибочным указанием численности бактериовыделителей на окончание отчетного года в ф. 4-туб за 2006 год.
В ходе исследования сравнивали величину показателей, рассчитанных для мужчин и для женщин. Для оценки показателей, не имеющих устойчивой динамики, рассчитывали усредненные за несколько лет показатели, определяли стандартное отклонение. Определяли статистическую значимость различий, 95 % интервалы неопределенности, проводили регрессионный
анализ с 2определением коэффициента детерминации (Я ).
Результаты исследования. Показатель заболеваемости туберкулезом в ИУ у мужчин был в 1,5-2,9 раза выше, чем у женщин, однако он имел выраженную тенденцию к снижению. У женщин, находящихся в ИУ ФСИН России, стойкой тенденции к снижению не было.
Большинство больных туберкулезом женщин в учреждениях ФСИН России выявляется в следственных изоляторах; по усредненным за 10 лет (с 2006 по 2015 г.) сведениям, в СИЗО выявлялись 37,0 ± 3,2 % мужчин и 59,9 ± 6,9 % женщин (р < 0,001), больных туберкулезом. При этом у мужчин и женщин, выявленных в СИЗО, доля деструктивных форм туберкулеза органов дыхания (ТОД) была сопоставимой - среди впервые выявленных в СИЗО мужчин в течение 10 лет она составила в среднем 22,3 ± 2,6 %, а среди женщин - 20,8 ± 3,2 %; р = 0,3. Среди женщин с ТОД, выявленных в ИУ за последние 10 лет, доля деструктивных форм была ниже, чем среди выявленных в ИУ мужчин - 17,7 + 3,9 % и 26,0 + 3,0 % соответственно; р < 0,001. При этом за 10 лет в ИУ ФСИН России не было ни одного случая смерти от туберкулеза женщин, не состоявших на учете. Среди мужчин в течение 10 лет было 103 таких случая, более половины из которых - в 2006 и 2007 годах.
Показатель смертности от туберкулеза мужчин, находящихся в ИУ ФСИН России, начиная с 2011 года, также имел тенденцию к снижению. При этом показатель смертности туберкулеза у женщин изменялся в пределах 95 % интервала неопределенности (рис. 2).
Показатель летальности больных туберкулезом рассчитан как отношение числа умерших от туберкулеза к умноженному на 100 среднегодовому числу осужденных с активным туберкулезом. После периода роста в 2006-2010 гг. с 2,1 до 2,8 на 100 среднегодовых находившихся в ИУ мужчин и с 2,2 до 2,8 на 100 среднегодовых находившихся в ИУ женщин с активным туберкулезом показатель летальности далее снижался как у мужчин, так и у женщин вплоть до 1,1 и 0,4 на 100 среднегодовых осужденных с активным туберкулезом мужчин и женщин соответственно.
1600,0 1400,0 1200,0 -1 1366,6 1389,8 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0,0
480,2 473,5
522,9
581,0
500,1
770,8
394,9
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Годы
^—Заболеваемость мужчин ^—Заболеваемость женщин Рис. 1. Динамика показателя заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин в ИУ ФСИН России. Серым цветом показана граница 95 % интервала неопределенности
50
ЗНиСО Февраль N2 (20/)
о я н а
160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
49,8
9,5
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Годы
^^ Смертность мужчин Смертность женщин
Рис. 2. Динамика показателя смертности от туберкулеза мужчин и женщин в ИУ ФСИН России. Серым цветом показана граница 95 % интервала неопределенности.
Летальность больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ), рассчитанная как отношение числа умерших больных с МЛУ-ТБ к 100 среднегодовым больным, выделяющим МЛУ-ТБ, у мужчин имела стойкую тенденцию к снижению. В 2007— 2015 годах она снизилась с 8,9 до 4,0 на 100 среднегодовых мужчин с МЛУ-ТБ. Аналогичная тенденция отмечалась и у женщин с МЛУ-ТБ, у которых летальность снизилась с 10,8 в 2007 г. до 0,0-2,8 на 100 среднегодовых женщин с МЛУ-ТБ в 2013-2015 гг.
Динамика частоты распространения туберкулеза у мужчин также снижалась, а у женщин изменялась в пределах от 1 636,9 до 2 196,5 на 100 000 среднесписочных осуждённых женщин, находящихся в ИУ ФСИН России (рис. 3).
У мужчин отмечалась стабильно высокая доля осуждённых с хроническими формами туберкулеза, наблюдавшихся во II группе диспансерного наблюдения (36,3 ± 3,8 %). Доля женщин с хроническими формами туберкулеза
о л н о
о §
о
о &
3
л й н о н о
й ^
7000,0
а 6000,0
_ 6020,7 5000,0 - 5712,3
4000,0 3000,0 2000,0
5351,9 5231,7 51974
5064,4 4802,4*
4342,3
3847,2
4090,8
2104,6
1000,0
0,0
1636 9 1821,0 1828,4 1783,2 2017,7
2196,5 2029,7 2151,5 2048,0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
■Распространенность у мужчин
Годы
Распространенность у женщин
Рис. 3. Динамика распространенности туберкулеза у мужчин и женщин в ИУ ФСИН России. Серым цветом показана граница 95 % интервала неопределенности
была ниже - 22,6 + 4,3 % (р < 0,001), однако среди них отмечалась тенденция к росту этой доли (уравнение регрессии: у = 1,12 х Х + 16,4; Я = 0,6). При этом показатель клинического излечения (на протяжении периода наблюдения изменялся несущественно как у мужчин, так и у женщин) среди женщин был выше, чем у мужчин (49,2 ± 4,0 и 40,4 ± 2,6 соответственно; р < 0,0001). Стабильно высокая распространенность туберкулеза среди женщин, находящихся в ИУ ФСИН России, поддерживалась благодаря существенному притоку больных туберкулезом из СИЗО. Отношение случаев активного туберкулеза, выявленных в ИУ, к случаям активного туберкулеза, выявленным среди переведенных в ИУ из СИЗО, в среднем за 9 лет составило среди женщин 0,5 ± 0,1, в то время как среди мужчин этот показатель составил 0,8 ± 0,1.
Показатели, характеризующие проблему ко-инфекции туберкулеза и инфекции, вызванной ВИЧ (ТБ + ВИЧ), у мужчин и женщин представлены в табл. 1.
февраль N02 (287) ЗНиСО
51
Таблица 1. Динамика показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, в ИУ ФСИН России с 2006 по 2015 год
Годы Заболеваемость Распространенность Доля среди больных туберкулезом, % Летальность
Мужчин Женщин Мужчин Женщин Мужчин Женщин Мужчин Женщин
2006 85,7 45,9 313,6 152,4 5,2 7,2 НД НД
2007 136,2 87,7 433,3 208,5 7,6 12,7 8,3 15,6
2008 129,7 90,2 425,2 287,2 7,9 15,8 8,1 7,6
2009 185,3 136,8 591,0 323,4 11,3 17,7 5,6 4,7
2010 197,1 94,9 630,5 368,7 12,1 20,7 6,0 12,0
2011 205,2 219,9 739,3 501,1 14,6 24,8 4,4 3,0
2012 224,5 247,4 774,4 666,9 16,1 30,4 3,0 2,4
2013 238,6 242,2 836,4 638,7 21,7 31,5 1,8 0,7
2014 216,1 237,5 895,0 617,6 20,6 28,7 1,4 0,7
2015 217,6 163,2 930,2 804,1 22,7 39,3 0,7 0,0
До 2011 года заболеваемость ТБ+ВИЧ мужчин в ИУ ФСИН России была выше, чем у женщин. В 2011-2014 гг. показатели заболеваемости ТБ + ВИЧ мужчин и женщин сравнялись. В 2015 г. заболеваемость мужчин ТБ + ВИЧ снова стала выше, чем у женщин, однако пока сложно сказать, насколько стойкой может оказаться эта тенденция. Показатели распространенности ТБ + ВИЧ у мужчин и женщин росли параллельно, но распространенность ко-инфекции среди мужчин была выше за счет более высокой распространенности туберкулеза. Доля больных ТБ + ВИЧ среди больных туберкулезом росла и у мужчин, и у женщин, но среди женщин она была выше, чем среди мужчин. Летальность от ТБ + ВИЧ, рассчитанная как отношение умерших больных с ТБ + ВИЧ к среднегодовому числу больных ТБ + ВИЧ, снижалась как у мужчин, так и у женщин, и в настоящее время у женщин она носит характер единичных случаев.
Распространенность эпидемически опасных форм туберкулеза с бактериовыделением среди мужчин росла с 1 959,7 в 2007 г. до 2 522,4 в 2011 г., а в период с 2011 по 2015 г. она снизилась с 2 522,4 до 2 099,4 на 100 тыс. мужчин, находящихся в ИУ ФСИН России. Среди женщин она непрерывно росла с 454,0 в 2007 г. до 1 135,1 в 2015 г. В 2015 г. распространенность туберкулеза с бактериовыделением среди мужчин была в 1,8 раза выше, чем среди женщин. При этом усредненный за 9 лет показатель абациллирования у женщин был выше, чем у мужчин (44,9 + 9,8 и 35,1 + 2,7 соответственно; р = 0,03). По-видимому, существенная часть больных туберкулезом с бактериовыделением также поступает в ИУ из СИЗО, что препятствует снижению распространенности туберкулеза с бактериовыделением.
Доля бактериовыделителей с МЛУ-ТБ в период с 2007 по 2015 год выросла среди мужчин в 1,4 раза, среди женщин - в 1,6 раза. Усредненная за 9 лет доля МЛУ-ТБ среди бактерио-выделителей у мужчин и женщин различается несущественно: 43,7 ± 4,7 и 44,5 ± 12,0 соответственно; р = 0,9.
Частота ранних рецидивов туберкулеза среди мужчин была вдвое выше, чем среди женщин - усредненный за 9 лет показатель частоты рецидивов для мужчин и женщин составил 10,8 + 0,6 и 5,4 + 0,9 на 100 среднегодовых лиц, наблюдающихся в III ГДН, соответственно.
То, что большинство больных туберкулезом женщин выявляется в следственных изоляторах,
связано с тем, что заболеваемость женщин в ИУ меньше, чем заболеваемость мужчин. При этом туберкулез у женщин выявляется на более ранних стадиях, что подтверждается меньшей долей деструктивных форм ТОД, а также отсутствием случаев смерти от туберкулеза женщин, не состоявших на учете по поводу туберкулеза. Следует учитывать, что профилактические обследования у мужчин и женщин в ИУ ФСИН России строго регламентированы и проводятся мужчинам и женщинам с одинаковой частотой. Определенное влияние может оказывать то, что женщины внимательнее относятся к состоянию здоровья, что позволяет выявлять у них заболевание на той фазе, когда деструкция легочной ткани еще не произошла.
В отличие от мужчин, у женщин нет стойкой тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом, смертности от него и частоты его распространения. Нестойкая тенденция к снижению заболеваемости женщин наметилась в период с 2012 по 2015 год: их заболеваемость снизилась почти в 1,8 раза.
Отсутствие значимой тенденции к снижению смертности от туберкулеза частично обусловлено единичным числом умерших от туберкулеза женщин (в 2013 и 2015 годах - 4 женщины), а также тем, что, по данным формы 4-туб, в число умерших от туберкулеза женщин входили случаи смерти от сочетанной инфекции ТБ + ВИЧ, доля которой среди больных туберкулезом женщин выше. При этом летальность от туберкулеза, начиная с 2010 года, снижалась как у мужчин, так и у женщин. Значительное снижение летальности больных МЛУ-ТБ в период 2007-2015 годов происходило за счет улучшения лекарственного обеспечения этих пациентов и повышения качества лабораторной диагностики туберкулеза.
Частота распространения туберкулеза в ИУ ФСИН России снижалась у мужчин, оставаясь на стабильном уровне у женщин. При этом среди женщин отмечался рост больных с хроническими формами туберкулеза, что требует расширения возможности применения фтизиохи-рургических методов лечения. Указанный рост и отсутствие тенденции к снижению распространенности туберкулеза у женщин отмечены на фоне более высокого по сравнению с мужчинами значения показателя клинического излечения и обусловлены большим по сравнению с мужчинами притоком больных туберкулезом из следственных изоляторов.
52
ЗНивО Февраль № (20/)
Проблема ко-инфекции ТБ + ВИЧ нарастает как у мужчин, так и у женщин, однако среди женщин с туберкулезом доля ко-инфекции ТБ + + ВИЧ выше, чем у мужчин. Это частично объясняет большую долю больных с хроническими формами туберкулеза, поскольку больные ТБ + ВИЧ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции хуже поддаются лечению, и, следовательно, дольше наблюдаются по поводу активного туберкулеза.
Отмечалась разнонаправленная динамика распространенности туберкулеза с бактериовы-делением среди мужчин и женщин, причем это происходит на фоне более высокого значения показателя абациллирования среди женщин. Подобная тенденция может быть связана с рядом факторов, в том числе с ростом доли бак-териовыделителей среди женщин и ростом доли женщин с хроническими формами туберкулеза и поступлением больных туберкулезом женщин с бактериовыделением из СИЗО.
Тенденция к росту МЛУ-ТБ имеется как у мужчин, так и у женщин. Различия доли больных с МЛУ-ТБ среди мужчин и женщин с бак-териовыделением несущественны.
Вдвое более высокая частота ранних рецидивов туберкулеза среди мужчин, с одной стороны, подтверждает то, что частота рецидивов среди них в 4,5 раза превышает частоту рецидивов туберкулеза среди женщин [12], а, с другой стороны, уточняет гендерную особенность ранних рецидивов туберкулеза.
Выводы. Величина и динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу у мужчин и женщин существенно различалась. Заболеваемость туберкулезом женщин в 1,5-2,9 раза ниже, чем у мужчин, однако, в отличие от заболеваемости мужчин, не имеет устойчивой тенденции к снижению. Статистически значимой динамики к снижению смертности, которую составляют единичные случаи, у женщин не отмечается. Распространенность туберкулеза в 1,9-2,9 режа ниже, чем у мужчин, однако, в отличие от распространенности туберкулеза у мужчин, она не снижается, оставаясь на стабильном уровне по причине существенного притока больных из СИЗО.
У женщин с ТОД, выявленных в ИУ, деструктивный туберкулез встречался реже, чем у выявленных в ИУ мужчин с ТОД. Причины этого нуждаются в дальнейшем изучении.
Среди контингентов больных туберкулезом женщин растет доля больных хроническими формами туберкулеза. Среди мужчин тенденции к росту доли больных хроническими формами туберкулеза не отмечается. Летальность больных туберкулезом мужчин и женщин от туберкулеза (включая летальность от МЛУ-ТБ), а также от ТБ + ВИЧ снижалась. Вероятнее всего, это связано с улучшением лекарственного обеспечения и внедрением современных технологий лечения туберкулеза и ко-инфекции ТБ + ВИЧ.
Среди больных туберкулезом женщин доля ко-инфекции ТБ + ВИЧ выше, чем среди мужчин. Это может быть обусловлено более высокой долей ВИЧ-инфицированных среди женщин в целом, однако данная гипотеза нуждается в проверке в специальном исследовании.
Распространенность туберкулеза с бакте-риовыделением у мужчин и женщин имеет разнонаправленную динамику с тенденцией к ее росту среди женщин.
- ♦
Результативность лечения женщин, выра- ^зс женная в показателях клинического излечения ^^ и абациллирования бактериовыделителей, выше, чем у мужчин, в 1,2 и 1,3 раза соответст- еэ венно. Однако этого недостаточно для изменения тенденции распространенности туберкуле- ■—к за среди женщин, в том числе с бактериовыде-лением, в сторону ее снижения вследствие при- i= тока больных из СИЗО (следовательно, из гражданского сектора).
Тенденция к росту МЛУ-ТБ и частота МЛУ-ТБ среди бактериовыделителей не зависят от пола пациента. Частота ранних рецидивов туберкулеза среди мужчин вдвое выше, чем среди женщин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдова Н.В. и др. Гигиеническая и криминологическая характеристика несовершеннолетних осужденных женского пола в пенитенциарных учреждениях / Н.В. Давыдова, Б.И. Жо-лус // Военно-медицинский журнал. 2009. № 11. С. 78-79.
2. Ларионова И.И. и др. Контроль над туберкулезом в уголовно-исполнительной системе / И.И. Ларионова, Т.Ю. Че-багина, С.А. Стерликов [и др.] // Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. М., 2015. С. 166-176.
3. О внесении изменений в приказ Федеральной службы исполнения наказаний от 22 июля 2013 г. № 415 «Об утверждении формы статистической отчетности ФСИН-6 (МЕД-1) "Сведения о социально значимых заболеваниях у лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, и отдельных показателях деятельности медицинской службы" и инструкции по ее заполнению и представлению»: Приказ Федеральной службы исполнения наказаний от 1 декабря 2015 года № 1136.
4. Об утверждении инструкции по ведению, представлению и заполнению формы статистической отчетности 1-МЕД «Сведения о социально значимых заболеваниях у лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, отдельных показателях деятельности медицинской службы»: Приказ Федеральной службы исполнения наказаний от 27 февраля 2007 года № 98.
5. Об утверждении форм статистической отчетности медицинской службы ФСИН России: Приказ Минюста РФ от 16 февраля 2009 года № 50.
6. Пономарев С.Б. и др. Разработка интегрального индекса оценки санитарно-эпидемиологического благополучия в учреждениях УФСИН России по Удмуртской Республике / С.Б. Пономарев, Л.Т. Кудашева, В.А. Тетенев / Актуальные проблемы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в уголовно-исполнительной системе. М.: НИИ ФСИН России, 2009. Вып. 2. С. 8-11.
7. Руксин Д.В. Научное обоснование системы медицинских и организационных мероприятий по оптимизации лечебно-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным в пенитенциарных учреждениях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2013. 22 с.
8. Русановская Г.Ф. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу органов дыхания среди женского населения Нижегородской области / Г.Ф. Русановская, А.С. Шпрыков, И.А. Камаев [и др.] // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 1. С. 46-51.
9. Русановская Г.Ф. Туберкулез органов дыхания и эффективность стационарного этапа лечения у женщин репродуктивного возраста / Г. Ф. Русановская, А.С. Шпрыков, И. А. Кама-ев [и др.] // Проблемы женского здоровья. 2015. № 1 (10). С. 5-9.
10. Сон И.М. Туберкулез в учреждениях уголовно-исполнительной системы России в 2012 г. / И.М. Сон, В.Е. Одинцов, С.А. Стерликов // Туберкулез и болезни легких. № 7. С. 21-24.
11. Туленков А.М. Состояние здоровья лиц, содержащихся в местах лишения свободы Приволжского Федерального округа, в условиях реформирования уголовно-исполнительной системы // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2014. № 2 (30). С. 135-143.
12. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2012-2013 годах. М., 2014. 244с.
Контактная информация:
Чебагина Татьяна Юрьевна, тел.: +7 (925) 132-33-45, e-mail: chebagina@yandex.ru Contact information:
Chebagina Tat'jana, phone: +7 (925) 132-33-45, e-mail: chebagina@yandex.ru
