Оценка факторов кардиоваскулярного риска у ветеранов локальных вооруженных конфликтов Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.12-008.331.1-055.1

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У ВЕТЕРАНОВ ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТОВ © Горячева А.А.1, Шлягер Е.В.2

1 Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 2Смоленский областной клинический госпиталь ветеранов войн, Россия, 214018, Смоленск, пр-т Гагарина, 25

Резюме

Цель. Изучение распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у ветеранов локальных вооруженных конфликтов на основе комплексного анализа клинических показателей, лабораторных и инструментальных методов исследования. Оценка значимости неблагоприятных факторов в развитии кардиоваскулярной патологии.

Методика. Проводилось комплексное клинико-эпидемиологическое обследование мужчин, находившихся на стационарном лечении в Смоленском областном клиническом госпитале ветеранов войн за период 2009-2017 гг. Объектом исследования явились пациенты мужского пола, участвовавшие в боевых действиях в Афганистане и в Чеченской Республике (основная группа) и мужчины, не принимавшие участие в военных конфликтах и не перенесшие стресс экстремальных обстановок (контрольная группа). Исследование включало в себя стандартные общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования с оценкой уровня артериального давления, гиперхолестеринемии, гипергликемии, индекса массы тела, а также наличия вредных привычек (курения, употребления алкоголя), определение реактивной и личностной тревожности (опросник Спилбергера) и определение депрессии (опросник Бека). На основании полученных данных была установлена распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди исследуемых категорий пациентов и проведена оценка их вклада в возникновение сердечнососудистых осложнений.

Результаты. Проведенные исследования показали более выраженную распространенность изучаемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди участников боевых действий, проживающих в Смоленской области. Выявлена тенденция к увеличению числа случаев ишемической болезни сердца у пациентов с наличием неблагоприятных факторов, особенно при их сочетании.

Заключение. Сделан вывод о наличии усугубляющего действия перенесенного боевого стресса на формирование и распространение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Изучено их влияние на развитие более серьезных осложнений.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, вооруженные конфликты, распространенность, факторы риска

ASSESSMENT OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN VETERANS OF LOCAL ARMED CONFLICTS

Goryacheva A.A.1, Shliager E.V.2

1Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

2Smolensk Regional Clinical Hospital of war veterans, 25, Gagarin Av., 214018, Smolensk, Russia

Abstract

Objective. To study the prevalence of cardiovascular risk factors in veterans of local armed conflicts on the basis of a comprehensive analysis of clinical indicators, laboratory and instrumental methods of research. To assess the significance of adverse factors in the development of cardiovascular disease.

Methods. A comprehensive clinical and epidemiological examination of men who were hospitalized at the Smolensk regional clinical hospital of war veterans for the period 2009-2017 was conducted. The object of the study was male patients who participated in the fighting in Afghanistan and the Chechen Republic (the main group) and men who did not take part in military conflicts and did not endure the stress of extreme situations (the control group). The study included standard clinical, laboratory and instrumental methods of research with the assessment of blood pressure, hypercholesterolemia,

hyperglycemia, body mass index, as well as the presence of bad habits (smoking, alcohol consumption), the definition of reactive and personal anxiety (Spielberger questionnaire) and the definition of depression (Beck questionnaire). On the basis of the data obtained, the prevalence of cardiovascular risk factors among the studied categories of patients was established and their contribution to the occurrence of cardiovascular complications was assessed.

Results. Studies revealed a more pronounced prevalence of the studied risk factors for cardiovascular disease among the combatants living in the Smolensk region. The tendency to increase the number of cases of coronary heart disease in patients with the presence of adverse factors, especially in their combination, was revealed.

Conclusion. It was concluded that the presence of aggravating effects of combat stress influence the formation and spread of risk factors for cardiovascular disease. Their influence on the development of more serious complications was studied.

Keywords: arterial hypertension, armed conflicts, prevalence, risk factors

Введение

На протяжении последних десятилетий болезни органов кровообращения устойчиво занимают первое место среди причин инвалидизации и смертности взрослого населения [4, 9]. Артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему остается самым распространенным и социально значимым сердечно-сосудистым заболеванием, являясь величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [6, 8]. По данным отечественных эпидемиологических исследований в России, распространенность АГ в конце 90-х годов составляла 39,9% среди мужчин в возрасте 18-64 года и 36,9% среди женщин этого же возраста, в 2004 г. среди мужчин - 42% и среди женщин - 41,1% [11, 6]. Исследования, проведенные в Смоленской области, показали, что 38,2% населения имеют артериальную гипертензию, причем в трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет - около 10% человек и в возрасте 50-59 лет - более 50% обследованных [1]. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация в России во многом связана с высокой распространенностью и отсутствием адекватной коррекции факторов риска болезней органов кровообращения [6, 9]. На этом неблагоприятном фоне серьезной проблемой является заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии в особой категории россиян, принимавших участие в современных вооруженных конфликтах, поскольку в возникновении болезней системы кровообращения важная роль принадлежит тяжелым стрессовым психотравмирующим ситуациям, полученным в условиях ведения боевых действий [6, 8]. Целый ряд отечественных и зарубежных работ свидетельствует о повышении заболеваемости АГ в популяциях, подвергающихся стрессовым перегрузкам [2, 7]. Так, во время первой Чеченской военной компании 1994-1996 гг. заболеваемость артериальной гипертензией увеличилась в 1,5 раза и достигла 11%, а во вторую Чеченскую компанию составила 9,9%. [3]. Проблема медико-психологических последствий локальных войн в настоящее время вызывает серьезную озабоченность вследствие увеличения их частоты, выраженности и негативного влияния на физическое и психическое и состояние большого контингента лиц - ветеранов боевых действий [2, 7]. Ввиду сложившейся ситуации, очевидна необходимость широкого внедрения эффективных методов доклинической диагностики и профилактики основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у участников боевых действий, а также разработка комплексных мероприятий по реабилитации этого контингента пациентов. Однако, данные в этой области, на сегодняшний день, немногочисленны и неоднозначны, что вызывает необходимость заниматься поиском новых подходов к диагностике, лечению и реабилитации ветеранов. Все вышеизложенное и послужило основанием для проведения данного исследования.

Целью данной работы является изучение распространенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний у ветеранов локальных вооруженных конфликтов на основе комплексного анализа клинических показателей, лабораторных и инструментальных методов исследования. Оценка значимости неблагоприятных факторов в развитии кардиоваскулярной патологии.

Методика

Данное исследование основано на проведении клинико-эпидемиологического обследования 107 мужчин с АГ, из них первая группа (55 человек) представлена пациентами мужского пола, находившихся на стационарном лечении в Смоленском областном клиническом госпитале ветеранов войн за период с 2009-2017 гг., в прошлом - участники современных вооруженных

конфликтов на территории Афганистана и Чеченской республики. Средний возраст - 40,198 ± 6,853 лет; средняя продолжительность участия в боевых действиях - 19,67±3,124 мес. Из общего числа обследованных данной группы, давность службы составила от 4 до 16 лет у участников вооруженных конфликтов в Чеченской республике и более 20 лет у воевавших на территории Афганистана. Контрольная группа представлена пациентами мужского пола с АГ (52 человека), не принимавших участие в боевых действиях. Средний возраст - 40,21±5,236 лет. При проведении данного исследования соблюдались требования Национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 52379-2005. Были использованы современные методы обработки информации и статистического анализа.

В исследуемый контингент не включались больные с уже установленными сердечно-сосудистыми осложнениями, такими как: нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия III-V класса (B. Lown, M. Wolf), сердечная недостаточность ПА-III ст., а также пациенты с сахарным диабетом, хроническим легочным сердцем, с перенесенными тяжелыми черепно-мозговыми травмами, печеночной и почечной недостаточностью. Следует отметить, что в период обследования больных все сопутствующие заболевания находились в стадии стойкой клинической ремиссии. Данный подход обусловлен тем, что у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и хотя бы одной из вышеперечисленных патологий, устанавливается высокий риск вне зависимости от уровня артериального давления и наличия других факторов риска [6, 8].

Обследование пациентов обоих групп, проводимое в рамках данного исследования, включало в себя оценку жалоб, подробный сбор анамнеза, выяснение длительности и характера течения заболевания, учитывалась предшествующая терапия, а также сопутствующая патология. Клинический осмотр проводился с использованием общепринятых методов физикального обследования. Для точной верификации диагноза у пациентов проводились стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования. Для диагностики артериальной гипертензии использовались рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов 2013 г. с выделением АГ 1, 2, 3 степени [8].

У всех обследованных в период госпитализации оценивались следующие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: частота встречаемости вредных привычек (курение, употребление алкоголя), уровень артериального давления (АД), контроль которого проводился тонометрами, поверенными в установленном порядке, гиперхолестеринемия (учитывались показатели уровня общего холестерина >5,2 ммоль/л), гипергликемия, составляющая >5,6 ммоль/л. Избыточную массу тела и ожирение оценивали по индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывали на основании индекса Кетле. Повышенным ИМТ считался уровень от 25-29 кг\м2, ожирением - более 30 кг/м2.

В виду высокой степени влияния стрессовых факторов на прогноз кардиоваскулярного заболевания, их на сегодняшний день также используют для стратификации риска больных артериальной гипертензией [6, 9]. Для оценки степени распространенности указанных неблагоприятных факторов в данном исследовании были использованы: опросник Спилберга, позволяющий определить уровни реактивной и личностной тревожности, и опросник Бека, используемый для установления депрессии. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 7. Сопоставление значимости различий результатов выполняли, используя непараметрический критерий Wilcoxon. Различия между сравниваемыми параметрами считали достоверными при p<0,05. С целью оценки вклада отдельных факторов риска в возникновение сердечно-сосудистых осложнений у категории пациентов с артериальной гипертензией, принимавших участие в боевых действиях, производился расчет отношения шансов и их 95%-доверительного интервала.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования выявили значительную распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди участников боевых действий, проживающих в Смоленской области. Выявление факторов риска включало оценку частоты встречаемости активного курения, избыточной массы тела, гипергликемии, повышенного уровня холестерина, депрессии и уровень личностной тревожности. Частота встречаемости вышеуказанных рисков кардиоваскулярного заболевания среди участников боевых действий и контрольной группы представлена в таблице.

На основании представленных данных установлено, что частота активного курения и злоупотребления алкоголем (по мнению самих обследованных) значительно чаще встречается

среди мужчин, принимавших участие в боевых действиях в сравнении с мирным населением. Нам не удалось выявить достоверно значимых различий по частоте встречаемости избыточной массы тела и ожирения между категориями обследованных лиц мужского пола. Однако, отмечается высокий уровень распространенности вышеуказанного риска в целом среди мужчин трудоспособного возраста, что подтверждается многочисленными исследованиями [5, 6, 11].

Таблица. Частота встречаемости факторов риска кардиоваскулярной патологии среди участников боевых действий и контрольной группы____

Показатели Участники боевых действий (55 чел. ) Контрольная группа (52 чел.) Р

Активное курение 34 (61,81%) 18 (34,61%) Р<0,01

Алкоголь (злоупотребление) 37 (67,27%) 7 (13,46%) Р<0,01

ИМТ 25-29кг/м2 22 (40,01%) 18 (34,61%) Р>0,05

ИМТ >30кг/м2 18 (32,72%) 12 (23,07%) Р>0,05

Уровень общего холестерина (>5,2 ммоль/л) 35 (63,63%) 18 (34,61%) Р<0,05

Гипергликемия ( >5,6 ммоль/л) 6 (10,9%) 9 (17,3%) Р>0,05

Депрессия ( >10 баллов по Беку) 18 (33,34%) 6 (16,67%) Р>0,05

Личностная тревожность ( >46 баллов по Спилбергу 9 (16,67%) 1 (2,78%) Р=0,05

В отношении уровня холестерина также отмечено, что повышение этого показателя фиксировалось как среди пациентов первой группы, так и второй, но значительно выше процент был среди участников боевых действий. Примерно равнозначные показатели определены по уровню гликемии между исследуемыми категориями. Социальные факторы риска (нервно-психическое напряжение) достоверно чаще встречались в группе участников боевых действий по сравнению с контрольной (р<0,05). При оценке уровня депрессии и личностной тревожности установлены наиболее высокие значения среди участников боевых действий, что вероятно, является следствием пребывания в условиях повышенного напряжения и боевого стресса. Анализ личностной и ситуативной тревожности с использованием результатов исследования по тесту Спилбергера-Ханина, показал высокий уровень личностной тревожности среди бывших участников боевых действий. Реактивная тревожность (РТ) проявлялась стойкой напряжённостью, беспокойством, нарушением внимания и тревогой. Личностная тревожность (ЛТ) характеризовалась склонностью воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, опасные и прямо коррелировала с наличием невротического конфликта, эмоциональными и невротическими срывами. При этом у большинства респондентов выявлялось преобладание личностной тревожности над реактивной. Выраженность РТ соответствовала умеренному уровню у субъектов во всех подгруппах без статистически значимой разницы. В группе контроля РТ и ЛТ проявлялась лёгким беспокойством, напряжением, меньшей склонностью к переживаниям и большей устойчивостью к воздействию стрессорных социальных и профессиональных факторов.

Показатели депрессивности, определявшиеся по тесту Бека, были более высокими среди участников боевых действий. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями. Процент лиц с высоким уровнем личностной тревожности в группе участников боевых действий достоверно превышал процент обследованных в контрольной группе лиц, не принимавших участие в боевых действиях (р<0,05). Наши данные во многом согласуются с другими авторами, изучавшими психологические особенности ветеранов локальных вооруженных конфликтов [2, 10]. Все вышеперечисленные результаты свидетельствуют в пользу увеличения распространенности и выраженности кардиоваскулярных рисков у больных с артериальной гипертензией, проходивших службу в условиях боевого стресса.

Наличие неблагоприятных факторов, а тем более их сочетание является серьезным предиктором возникновения и усугубления сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, возможный высокий риск наблюдался в каждой категории обследуемых. Однако в группе пациентов, принимавших участие в локальных вооруженных конфликтах, он был значительно выше.

Расчет по отношениям шансов показал, что сочетание АГ с гиперхолестеринемией повышает частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий - возникновения ИБС почти в 4 раза. Избыточная масса тела в совокупности с АГ также является значимым предиктором развития ИБС. Расчет отношения шансов среди участников боевых действий с АГ и ожирением в отличие от участников боевых действий с нормальной массой тела показал риск развития ИБС в 2 раза более высокий.

Собственные исследования подтверждаются рядом отечественных и зарубежных работ, которые свидетельствуют о повышении заболеваемости АГ в популяциях, подвергающихся стрессовым перегрузкам [3, 7]. При этом участие в боевых действиях общепризнанно считается стрессовым фактором наивысшей степени интенсивности [2, 10]. В связи с этим участников боевых действий следует отнести к группе людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ввиду наличия периода нахождения в экстремальных условиях, что способствовало приобретению дополнительных факторов риска (психотравмирующая обстановка в течении длительного периода, курение, употребление алкоголя, особенности климатических факторов, питания, некоррегированная артериальная гипертензия в период боевых действий).

Заключение

Полученные в представленной работе данные свидетельствуют об усугублении прогнозов в отношении кардиоваскулярных рисков у мужчин с АГ, принимавших участие в боевых действиях. У данной категории пациентов выявлена большая распространенность и сочетаемость факторов риска, а также установлена отчетливая тенденция к развитию ишемической болезни сердца.

Изучение влияния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности их сочетание, на развитие более серьезных осложнений является вкладом в возможное развитие профилактических мер предупреждения сердечно-сосудистых событий атеросклеротического генеза. В результате выявленных закономерностей будут предложены рекомендации практическому здравоохранению, направленные на улучшение реабилитации этой категории пациентов.

Литература (references)

1. Абраменкова Н.Ю., Пурыгина М.А., Голованова Е.Д., Маслова Н.Н. Артериальная гипертония и метаболический синдром у лиц зрелого возраста // Врач. - 2010. - Т.21, №3. - С. 59-60. [АЪгашепкоуа N.YU., Purygina М.А., Golovanova E.D., Maslova N.N. Vrach. Doctor. - 2010. - T.21, N3. - Р. 59-60. (in Russian)]

2. Агафонов В.А., Одегова Т.В., Чичадеева Л.Л., Стародубцева О.Л. Комплексная реабилитация участников боевых действий и контртеррористических операций // Госпитальная медицина. - 2013. - Т.10, №9. - С. 33-34. [Аgafonov У.А., Odegova T.V., CHichadeeva L.L., Starodubtseva O.L. Gospital'naya meditsina. Hospital medicine. - 2013. - T.10, N9. - Р. 33-34. (in Russian)]

3. Багмет А.Д., Зайцева Н.С., Рамазанов А.Ю. Механизмы прогрессирования коморбидной патологии при артериальной гипертензии у военнослужащих - ветеранов современных войн // Медицина труда и промышленная экология. - 2017. - Т.2, №9. - С. 14-15. [Bagmet АЛ., Zajtseva N.S., Ramazanov А.YU. Meditsina truda i promyshlennaya ehkologiya. Occupational medicine and industrial ecology.- 2017. - T.2, N9. - Р. 14-15. (in Russian)]

4. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная Недостаточность. - 2002. -Т.3, №1. - С. 7-11. [Belenkov YU.N., Mareev V.YU. Serdechnaya Nedostatochnost'. Heart failure. - 2002. -V3, N1. - Р. 7-11. (in Russian)]

5. Бойцов С.А., Зайратьянц О.В., Андреев Е.М., Самородская И.В. Сравнение показателей смертности от ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин старше 50 лет в России и США // Российский кардиологический журнал. - 2017. - Т.6, №9. - С. 100-107. [Bojtsov SA., Zajrat'yants O.V., Аndreev E.M., Samorodskaya I.V. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. Russian journal of cardiology. - 2017. - V.6, N9. - Р. 100-107. (in Russian)]

6. Бойцов С.А., Уринский А.М., Кузнецов Р.Л. и др. Структура факторов риска, поражения органов-мишеней и метаболических изменений у больных артериальной гипертензией в различных возрастных группах // Кардиология. - 2009. - Т.2, №6. - С. 7-12. [Bojtsov SA., Urinskij А.М., Kuznetsov R.L. i dr. Kardiologiya. Cardiology.- 2009. - V.2, N6. - Р. 7-12. (in Russian)]

7. Давидович, И.М., Афонасков О.В. Артериальная гипертензия у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск: психофизиологические особенности // Вестник Росздравнадзора. - 2012. - №5. - С. 51-55. [Davidovich, I.M., Afonaskov O. V. Vestnik Roszdravnadzora. Bulletin Of Roszdravnadzor. - 2012. -N5. - Р. 51-55. (in Russian)]

8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Российский кардиологический журнал. - 2014. -№1 (105). - С. 7-94. [Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. Russian journal of cardiology. - 2014. - N1 (105). - Р. 7-94. (in Russian)]

9. Жуковский Г.С., Константинов В.В, Варламова Т.А. и др. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах // Российский медицинский журнал. - 1997. -№4. - С. 2-3. [ZHukovskij G.S., Konstantinov V.V, Varlamova Т.А. i dr. Rossijskij meditsinskij zhurnal. Russian medical journal. - 1997. -N4. - Р. 2-3. (in Russian)]

10. Максумова Н.В., Поздняк А.О. Анализ взаимосвязи психологического состояния с соматической патологией и дезадаптацией у ветеранов боевых действий при амбулаторном обследовании // Практическая медицина. - 2016. - №1(93). - С. 119-122. [Maksumova N.V., Pozdnyak А.О. Prakticheskaya meditsina. Practical medicine. - 2016. - N1(93). - Р. 119-122. (in Russian)]

11. Шальнова С.А, Деев А.Д., Вихирева О.Д. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. -№2. - С. 3-7. [Shal'nova S.A, Deev A.D., Vihireva O.D. Profilaktika zabolevanij i ukreplenie zdorov'ja. Disease prevention and health promotion. - 2001. - N2. - Р. 3-7. (in Russian)]

Информация об авторах

Горячева Анна Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: goryacheva1@yandex.ru

Шлягер Елена Викторовна - заместитель начальника госпиталя по медицинской части ОГБУЗ «Смоленский областной клинический госпиталь для ветеранов войн». E-mail: elena-2611@mail.ru