CC BY
38
УДК 616.1:355.292.3
н.в. МАКСУМОВА
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д 36
Анализ взаимосвязи вегетативного тонуса и уровня адаптации с выявленными сердечнососудистыми заболеваниями у ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе обследования
максумова Иеля Басилевна — ассистент кафедры функциональной диагностики, тел. +7-917-257-80-03, e-mail: nv_maks@mail.ru
Целью работы явилась оценка вегетативного тонуса, уровня адаптации и определения их взаимосвязи с выявленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе обследования. Обследованы 88 участников боевых действий в Афганистане и Чечне в возрасте от 28 до 60 лет, средний возраст 48,9 ± 6,6 лет (M ± а). Выявлена взаимосвязь между показателями ВРС и случаями заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), артериальной гипертензии и нарушений ритма сердца, а также диагностировано большее число сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с симпатикотонией по сравнению с пациентами с нормо- и парасимпатикотонией. Это свидетельствует о целесообразности выделения пациентов с симпатико-тонией и различными уровнями дезадаптации в группу риска по наличию сердечно-сосудистых заболеваний и необходимости их дополнительного обследования, в первую очередь на предмет выявления нарушений ритма сердца и артериальной гипертензии.
Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, вегетативный тонус, уровень адаптации, ветераны боевых действий, сердечно-сосудистые заболевания.
N.V. MAKSUMOVA
Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Analysis of the relationship of vegetative tone and level of adaptation with diagnosed cardiovascular diseases in war veterans during the outpatient examination
Maksumova N.V. — Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, tel.+7-917-257-80-03, e-mail: nv_maks@mail.ru
The aim of the study was to examine the vegetative tone and the level of adaptation and to determine their relationship in war veterans with the identified cardiovascular diseases during outpatient examination. A total of 88 participants of war veterans in Afghanistan and Chechnya were examined, at the age of 28 to 60 years, at mean age 48.9 ± 6.6 years (M ± a). The correlation between HRVparameters and diagnosed cardiovascular diseases (CVD), hypertension and heart rhythm disorders was revealed. The prevailing number of cardiovascular diseases was diagnosed in patients with sympathic tone compared to the patients with normal and parasimpatic tones. These results prove the necessity to group patients with sympathic tone and various levels of disadaptation into the risk group by the presence of cardiovascular diseases and to carry out their further examination, first of all to identify cardiac arrhythmias and arterial hypertension.
Key words: heart rate variability, autonomic tone, level of adaptation, war veterans, cardiovascular diseases.
'2 (103) апрель 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 95
Наиболее распространенным заболеванием у ветеранов боевых действий (ВБД) является патология сердечно-сосудистой системы (ССС): она встречается у 28,5 % инвалидов, 28,4 % ветеранов, у 41,3 % членов семей погибших, а с учетом сопутствующей патологии у 61-64 % пациентов. У 14,8 % пострадавших при минно-взрывной травме диагностировались ушибы сердца. Внешних повреждений грудной клетки при этом могло и не быть. При этом вряд ли правильно наименование «травматическая мио-кардиодистрофия». В основе ранних электрокардиографических проявлений, трактуемых обычно как электролитные и мышечные нарушения, в случаях травм прекардиальной области лежат процессы не дистрофии, а альтерации (микротравмы, микрокровоизлияния, нарушения микроциркуляции, метаболические расстройства), последствия которой могут проявиться даже в отдаленном периоде.
Боевая черепно-мозговая травма (БЧМТ) осложняется отрицательным влиянием ряда факторов, особенно психической травмой на фоне постоянного, выраженного нервно-психического перенапряжения. Поэтому получение в условиях военных действий даже легкой ЧМТ приводит к возникновению стойких посттравматических изменений с формированием устойчивого патологического состояния [1]. Бытовавшее ранее представление о полном выздоровлении после закрытых травм мозга легкой степени сегодня оказывается несостоятельным [2-5]. Известно, что переход от здоровья к болезни проходит через несколько стадий: пограничные между нормой и напряжением, напряжения, перенапряжения и истощения [6]. Процесс изменения здоровья происходит в виде микроскачков, не характерных для какого-то конкретного заболевания, а неспецифических по своей сути [7]. Особенно уязвимой в этом отношении оказалась сердечно-сосудистая система [8]. Информация о том, как сложился го-меостаз, какова «цена» адаптации, содержится в структуре ритма сердца и закодирована в последовательности кардиоинтервалов [9].
Хронические токсические и стрессовые воздействия приводят к нарушениям адаптационных механизмов, особенно у людей, перенесших боевой стресс [10, 11]. Более 87 % ВБД отнесены к неблагоприятным адаптационным группам, которые характеризуются снижением резервных возможностей и срывом адаптации, крайне низкими показателями резервных возможностей систем кровообращения и дыхания — заболевания в стадии субкомпенсации и декомпенсации [12].
Стресс воздействует на различные системы организма: кору головного мозга, подкорковые и стволовые структуры (лимбико-ретикулярный комплекс), симпатический отдел вегетативной нервной системы [13], эндокринную систему и внутренние органы. Результатом являются нарушения гомео-стаза, сосудистые кризы с различной точкой приложения (с учетом Locusminorisresistentia), системный спазм артерий и системные облитерирующие заболевания сосудов. У 76 % ВБД выявлено изменение микроциркуляции по типу артериолоспазма или ве-нулодилятации [14].
Адаптация к новым условиям достигается перестройкой функциональных систем организма в рамках определенного физиологического коридора и обеспечивается системой регуляторных механизмов. Если резервные возможности организма недостаточны для решения этих задач, происходит нарушение адаптационного механизма [15]. От-
клонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента. Вариабельность сердечного ритма является индикатором этих отклонений [16].
Функционирование названных выше механизмов обеспечивает компенсацию сократительной функции перегруженного или поврежденного миокарда, активацию адаптационно-трофической функции симпатической части автономной нервной системы [17]. Это сопровождается значительным и более или менее длительным увеличением интенсивности функционирования сердца — его компенсаторной гиперфункцией [18].
Таким образом, выявляя симпатикотонию, можно предполагать наличие расстройств механизмов регуляции сердечной деятельности, что проявляется значительной активацией симпатикоадреналовой системы, развитием тахикардии, увеличением величины сердечного выброса. Электрофизиологический механизм — ускорение спонтанной диастоли-ческой деполяризации, лежащий в основе многих аритмий сердца, связан с активацией влияния на сердце симпатикоадреналовой системы вышеописанных механизмов в организме пациента как патофизиологическую основу тех или иных сердечнососудистых заболеваний [18].
Выявлена существенная взаимосвязь между состоянием вегетативной нервной системы и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную смерть. Раннему выявлению и профилактике таких состояний служит оценка тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) с помощью кардиоинтервалографии (КИГ). КИГ имеет важное значение для подбора патогенетической терапии, реабилитации, так как позволяет оценить вегетативный баланс и эффективность лечебных мероприятий [19, 20]. Доказана связь между предрасположенностью к фатальным аритмиям и признаками вагосимпатического дисбаланса [21, 22]. Вариабельность ритма сердца (ВРС) дает возможность получить обширную и разнообразную информацию об адаптационных реакциях целостного организма, снижение которых служит одной из ведущих причин возникновения и развития заболеваний [23, 24].
Наряду с оценкой состояния симпатического и парасимпатического отделов ВНС, анализ ВРС используется для понимания процесса активации различных регуляторных механизмов, обеспечивающих адаптацию организма к изменениям внутренней и внешней среды [25].
В настоящее время проведение профилактических осмотров не предусматривает оценку вегетативного тонуса и уровня адаптации, в связи с этим мы предприняли наше исследование, целью которого явилась оценка вегетативного тонуса, уровня адаптации и определения взаимосвязи с выявленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе обследования.
Материал и методы. Обследованы 88 участников боевых действий в Афганистане и Чечне в возрасте от 28 до 60 лет, средний возраст 48,96 ± 6,56 (М ± а). Из них 76 человек — ветераны боевых действий в Афганистане, средний возраст 49,7 ± 5,7(М ± а), 12 — участники контртер-
со
ременные вопросы диагностики
рористических операций в Чечне, средний возраст 44,3 ± 9,8 (M ± а). Продолжительность пребывания ветеранов на войне составила от 0,5 до 3 лет, 1,5 ± 0,7(M ± а).
Критерии включения в исследование: мужской пол, участие в боевых действиях (комбатанты) в Афганистане или в Чечне, прохождение полного обследования по разработанной нами программе.
Критерии исключения из исследования: пациенты, имеющие группы инвалидности, а также с тяжелыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, такими как ХСН ФК III, IV, ХПН, циррозы печени, анемии, сахарный диабет и другая эндокринная патология, онкологические заболевания, нарушения ритма сердца (СА-блокады и АВ-блокады 3-й степени, постоянная форма фибрилляции и трепетания предсердий, экстрасистолия и эпизоды пароксизмальной тахикардии, препятствующие анализу ВРС), синдром слабости синусового узла.
Всем пациентам проводилось стандартное обследование в соответствии с приказом МЗ РФ от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Дополнительно каждому пациенту проводилось исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) в течение 5 минут с помощью комплекса диагностики функциональных изменений сердечного ритма «Кардиоанализатор «Экс-перт-01»;
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 8.0. Средние значения представлены в виде М ± а. Из методов статистической обработки использовался критерий Крускала-Уоллиса. Проведен корреляционный анализ методом Спирменав-заимосвязи вегетативного тонуса, вариабельности ритма сердца, уровня адаптации с сердечно-сосудистой патологией, выявленной при амбулаторном обследовании ветеранов боевых действий.
Результаты и обсуждение. По результатам клинического обследования ветеранов боевых действий наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы (выявлены у 71,6 % ветеранов), поэтому ранняя диагностика их чрезвычайна важна. В данной группе пациентов выяв-
лено 122 случая заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС): артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 35 (39,8 %) человек, ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 21 (23,9 %), нарушения ритма у 25 (28,4 %), хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей у 41 (46,6 %) пациента.
На основании анализа вариабельности ритма сердца полученные результаты были интерпретированы с разделением пациентов на группы по вегетативному тонусу (пациенты с симпатикотонией, нормотонией, парасимпатикотонией), уровню изменения вариабельности ритма сердца (нормальная ВРС и три степени ее снижения) и уровню адаптации (удовлетворительная и три степени дезадаптации) [26].
Пациентов с симпатикотонией выявлено 46 (52,3 %) человек, с нормотонией 35 (39,7 %), с парасимпатикотонией — 7 (8 %). По уровню изменения вариабельности ритма сердца: нормальная вариабельность выявлена у 37 (42 %) человек, умеренно сниженная у 25 (28,4 %), низкая у 18 (20,5 %), ригидность сердечного ритма у 8 (9,1 %) пациентов. По уровню адаптации: удовлетворительная адаптация у 35 (39,8 %) человек, напряжение у 26 (29,5 %), неудовлетворительная у 21 (23,9 %), срыв адаптации у 6 (6,8 %) человек.
На основании разделения пациентов по состоянию вегетативного тонуса мы выделили подгруппы ветеранов с симпатикотонией (СТ), нормотонией (НТ) и парасимпатикотонией (ПСТ) и провели сравнение в подгруппах по числу выявленных сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 1).
При сравнении в трех подгруппах выявлено достоверное большее число заболеваний ССС у пациентов с симпатикотонией (р = 0,001), что подтверждает факт взаимосвязи симпатикотонии с наличием у пациента сердечно-сосудистых заболеваний.
Сопоставив результаты клинического обследования с данными анализа вариабельности ритма сердца, мы выявили достоверную корреляционную зависимость между заболеваниями сердечно-сосудистой системы с вегетативным тонусом (г = -0,35, р = 0,005) и с уровнем адаптации (г = 0,26, р = 0,039); между случаями артериальной гипертен-зии с вегетативным тонусом (г = -0,36, р = 0,004)
Таблица 1.
Выявленные сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с разным вегетативным тонусом
Заболевания Типы вегетативного тонуса Достоверность Р
симпати-котония (n = 46) нормото-ния (n = 35) парасим-патикото-ния (П = 7)
Заболевания сердечно-сосудистой системы (всего пациентов) 35 (76,1 %) 25 (71,4 %) 3 (42,9 %)
Количество выявленных случаев сердечно-сосудистых заболеваний на одного пациента 1,78 1,03 1,33 p = 0,001
АГ 22 12 1
ИБС 11 8 2
Нарушения ритма 23 2 0
ХАН 1-2 26 14 1
Примечание: p — вероятность различий данных, вычисленных методом Крускала-Уоллиса.
гг
ременные вопросы диагностики
'2 (103) апрель 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА___97
Таблица 2.
Корреляция между показателями вегетативного тонуса, вариабельности ритма сердца, уровнем адаптации и случаями выявленных заболеваний CCC
Сердечно-сосудистые заболевания Показатели анализа ВРС
вегетативного тонуса вариабельности ритма сердца уровня адаптации
Заболевания ССС r = -0,35,p = 0,005 r = -0,16, p = 0,195 r = 0,26, p = 0,039
АГ r = -0,36, p = 0,004 r = -0,07, p = 0,587 r = 0,30, p = 0,014
ИБС r = -0,19, p = 0,129 r = -0,04, p = 0,737 r = 0,26, p = 0,037
Hарушения ритма r = -0,07, p = 0, 018 r = -0,02, p = 0,909 r = 0,1, p = 0,043
XAH r = -0,22, p = 0,086 r = -0,12, p = 0,359 r = 0,06, p = 0,613
Примечание: r — коэффициент корреляции Спирмена, p — вероятность взаимозависимости.
и уровнем адаптации (г = 0,30, р = 0,014); между нарушениями ритма сердца с вегетативным тонусом (г = -0,07, р = 0,018) и уровнем адаптации (г = 0,1, р = 0,043) (табл. 2).
Таким образом, выявлена взаимосвязь сердечнососудистых заболеваний, а конкретно тех, в основе которых лежит нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, таких как аГ и нарушения ритма сердца, с показателями ВРС: вегетативного тонуса и уровня адаптации.
Заключение. Выявленная взаимосвязь между показателями ВРС и случаями заболеваний ССС, артериальной гипертензии и нарушений ритма сердца, а также большее число диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с симпатикотонией по сравнению с пациентами с нормо- и парасимпатикотонией, говорит о том, что пациентов с преобладанием симпатической регуляции и различными уровнями дезадаптации следует относить к группе риска по наличию сердечно-сосудистых заболеваний, что требует их дополнительного обследования, в первую очередь на предмет выявления нарушений ритма сердца и артериальной гипертензии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вегетативный статус и биоэлектрическая активность головного мозга в разные сроки отдаленного периода боевой черепно-мозговой травмы / Е.В. Осинцева, М.В. Надеждина, М.Н. Жежер и др. // Бюллетень сибирской медицины. — 2010. — № 4. — С. 84-88.
2. Шутов А.А. Психовегетативный синдром в резидуальном периоде современной «легкой» боевой черепно-мозговой травмы / А.А. Шутов, М.А. Шерман // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1992. — Т. 92, вып. 5. — С. 13-15.
3. Михайленко А.А. Начальные проявления недостаточности кровообращения мозга: содержание и систематизация / А.А. Михайленко // Тез. докл. научно-практ. конференции: Проблемы инсульта: перспективные идеи и новые решения. — М., 2000. — С. 125-130.
4. Мякотных В.С. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы / В.С. Мякотных, Н.З. Таланкина, Т.А. Боровкова // Журнал неврологии и психиатрии. — 2002. — Т. 4. — С. 61-65.
5. Альтман Д.Ш. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения в ранних стадиях у ветеранов современных войн / Д.Ш. Альтман, Е.В. Давыдова. — Челябинск, 2012. — 243 с.
6. Баевский Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р.М. Баевский, Г.Т. Иванов. — М.: Медицина, 2000. — 295 с.
7. Деряпа Н.Р. Принцип донозологической (профилактической) диспансеризации населения / Н.Р. Деряпа, В.И. Хаснулин // Современные аспекты физиологии, адаптации и патологии. — Новосибирск, 1979. — С. 5-12.
8. Хаютин В.М. Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ / В.М. Хаютин, Е.В. Лукошкова // Вестник аритмоло-
гии. — 2002. — № 26. — С. 10-21.
9. Покровский В.М. Сердечно-сосудистый синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма | В.М. Покровский. — Краснодар: «Кубань-книга», 2О10. — 244 с.
10. Карпов А.М. Самозащита от стресса | А.М. Карпов. — Казань: Медицина, 2003. — 65 с.
11. Матвеева И.С. Исторический аспект становления посттравматических стрессовых расстройств у ветеранов войн | И.С. Матвеева, К.В. Пыркова, Л.М. Колпакова || Сб. материалов второй Всероссийской научно-практ. конференции «Посттравматический синдром. Пути реабилитации». — Казань, 2009. — C. 73-77.
12. Демченкова Г.З. Основные тенденции и факторы, определяющие качество жизни ветеранов войн, участников локальных конфликтов и членов их семей (2006-2012 гг.) | Г.З. Демченкова || Госпитальная медицина. — 2013. — № 9. — С. 2-20.
13. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика | А.М. Вейн. — М.: Мед. информ. агентство, 2003. — 752 с.
14. Аршин В.В. Особенности реабилитации при дорсопатиях у военнослужащих | В.В. Аршин || Госпитальная медицина. — 2013. — № 9. — C. 43-46.
15. Lehrer P. Zazen and Cardiac Variability | P. Lehrer, Y. Sasaki, Y. Saito II Psychosomatic Medicine. — 1999. — № 61. — P. 812-821
16. Янкин М.Ю. Особенности регуляции ритма сердца и гемодинамики больных инфарктом миокарда разных возрастных групп | М.Ю. Янкин, В.М. Подхомутников || Сибирский медицинский журнал. — Томск. 2009. — № 2. — С.21-27.
17. Физиология человека (2-е изд., перераб. и доп.) | под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько — М., 2003. — 656 с.
18. Патофизиология: учебник (5-е изд.) | П.Ф. Литвицкий. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2019. — 792 с.
19. Зубкова С.Т. Hекоторые аспекты диагностики и лечения диабетических ангиопатий | С.Т. Зубкова || Здоровье Украины. — 2003. — №68, апрель. — URL: http:||health-ua.com|articles|l4l. html.
20. Depression, Comorbid Anxiety Disorders, and Heart Rate Variability in Physically Healthy, Unmedicated Patients: Implications for Cardiovascular Risk. | A.H. Kemp, D.S. Quintana, K.L. Felmingham et al. II PLoS ONE. — 2012, — V. 7 (Issue 2). — P.l.
21. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода | В.М. Михайлов. — Иваново, 2000. — 200 с.
22. Kobayashi H. Does paced breathing improve the reproducibility of heart rate variability measurements? | H. Kobayashi || J. Physiol. Anthropol. — 2009. — №28 (5). — P.225-230.
23. Яблучанский КИ. Вариабельность сердечного ритма в помощь практическому врачу [электр. ресурс], 2010. | КИ. Яблучанский, А.В. Мартыненко. — URL: http:IIdspace.univer.kharkov.uaI handle|l23456789|l462.
24. Biofeedback in medicine: who, when, why and how? | D.L. Frank, L. Khorshid, J.F. Kiffer et al. || Ment. Health. Fam. Med. — 2010. — №7 (2). — P. 85-91.
25. Вариабельность сердечного ритма новорожденных с различным уровнем здоровья | Л.К. Антонова, С.М. Кушнир, И.В. Стручкова, Е.А. Близнецова || Материалы V всероссийского симпозиума с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение. — Ижевск, 2011. — С. 19-21.
26. Максумова H3. Оценка вегетативного тонуса и уровня адаптации на основании комплексного анализа показателей вариабельности ритма сердца. | КВ. Максумова || Практическая медицина. — 2015. — № 3(88). Т. 1. — С. 46-51.
ременные вопросы диагностики
