CC BY
109
Оценка экономической эффективности применения анестетика нефопам в терапии послеоперационной боли
Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В., Ефремова Е.А.
ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва, www.HealthEconomics.ru
Абстракт. Целью данного фармакоэкономического анализа препарата нефопам являлось определение экономической целесообразности его применения для облегчения послеоперационной боли в условиях системы здравоохранения Российской Федерации.
Целевой популяцией являются российские больные старше 18 лет с умеренно выраженным болевым синдромом, перенёсшим хирургическое вмешательство, которым требуется применение послеоперационной анальгезии. В контексте данного фармакоэкономического анализа рассматривались пациенты с оценкой физиологического статуса не выше класса I или II по шкале Американской ассоциации анестезиологов.
Критерий клинической полезности: изменения по числовой шкале оценки боли (NPS — Numeric Pain Scale).
При расчёте показателя полезности затрат (CUR) были получены следующие данные: стоимость терапии наименьшая при отдельном применении кетопрофена — 19,80 руб.; минимальный показатель CUR при применении мульти-модальной анестезии — 13,78 руб.
Анализ влияния на бюджет показал, что что экономия затрат при применении мультимодальной анальгезии составит 574 662 руб. на 1000 пациентов по сравнению с нефопамом; а при отдельном применении кетопрофена — 21 538 руб.
Ключевые слова: нефопам, морфин, кетопрофен, опиоидсберегающая терапия, послеоперационная анестезия, послеоперационная боль, анальгезия, мультимодальная анальгезия, неопиоидные анальгетики, контролируемая пациентом анальгезия, фармакоэкономика, анализ полезности затрат, анализ влияния на бюджет
Assessment of the economic efficiency of the anesthetic nefopam in therapy postoperative pain
Belousov D.U., Afanasieva E.V., Efremova E.A.
Center of Pharmacoeconomics and Outcomes Research, Moscow
Abstract. The purpose of this pharmacoeconomic analysis was to determine the drug Nefopam economic feasibility of its use for postoperative pain relief in terms of the health system of the Russian Federation.
Target population are Russian patients older than 18 years with moderate to severe pain after surgery, which requires the use of postoperative analgesia. In the context of this pharmacoeconomic analysis of patients treated with the assessment of the physiological status of not higher than class I or II on the scale of the American Association of Anesthesiologists.
Clinical utility criterion: change numeric scale pain score (NPS — Numeric Pain Scale).
In calculating the cost-utility ratio (CUR) following data were obtained: the cost of therapy at least a separate application ketoprofen — 19.80 rubles; CUR minimum figure in the application of multimodal anesthesia — 13.78 rubles.
Budget impact analysis showed that the cost savings when using multimodal analgesia will be 574,662 rubles 1000 patients compared with nefopam; and in a separate application of ketoprofen — 21 538 rubles.
Key words: nefopam, morphine, ketoprofen, opioid-sparing therapy, postoperative anesthesia, postoperative pain, analgesia, multimodal analgesia, non-opioid analgesics, patient-controlled analgesia, pharmacoeconomics, cost-utility analysis, budget impact analysis
Автор, ответственный за переписку:
Белоусов Дмитрий Юрьевич — генеральный директор ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва; e-mail: [email protected], тел. +7 (910) 449-22-73, www.HealthEconomics.ru
Введение
Проблема лечения послеоперационной боли остаётся актуальной в нашей стане и за рубежом: от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [42].
Операционная травма сопровождается хирургическим стресс-ответом, под которым понимают комплекс патофизиологических изменений, вызванных воспалительными реакциями и изменениями метаболизма. Выраженный воспалительный ответ для организма в большей степени является разрушительным, нежели защитным и играет существенную роль в развитии ряда осложнений послеоперационного периода, таких как послеоперационный болевой синдром, респираторный дистресс-синдром, синдром системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Разумным подходом, позволяющим в наибольшей степени нивелировать негативное влияние стресс ответа на течение послеоперационного периода — это адекватная анальгезия и профилактика послеоперационных осложнений [42].
Задачи послеоперационного обезболивания:
• повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде;
• ускорение послеоперационной функциональной реабилитации;
• снижение частоты послеоперационных осложнений;
• ускорение выписки пациента из клиники.
Традиционно системное введение опиоидных анальгетиков рассматривается в качестве основы послеоперационного обезболивания, однако эффективность обезболивания при назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Попытки улучшить качество послеоперационной опиоидной анальгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Самым современным методом является контролируемая пациентом анальгезия (КПА), в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности больного [42].
Послеоперационное обезболивание необходимо для достижения пациентом комфорта и послеоперационной реабилитации. Поскольку при применении по отдельности опиоиды (например, морфин или тра-мадол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол могут вызвать нежелательные явления (НЯ), такие как тошнота и рвота, угнетение функции тромбоцитов и нарушение функции почек, или с ограничением применяющихся доз вследствие токсического действия на печень и обладают ограниченным обезболивающим действием, было предложено использовать сбалансированную анальгезию, т.е. комбинации анальгетиков разных фарма-
кологических классов для улучшения качества анальгезии и уменьшения частоты развития и тяжести НЯ каждого отдельного препарата [7, 18].
В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли и приблизиться к решению проблемы адекватного послеоперационного обезболивания можно лишь реализуя в клинике концепцию мульти-модальной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме НЯ [42].
Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Её основа — назначение неопиоидных анальгетиков, которое сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы определяется травматичностью операции [42].
Применяться подобным образом могут только несколько ненаркотических анальгетиков, например, парацетамол, НПВП и селективные ингибиторы ци-клооксигеназы-2 (ЦОГ-2).
Некоторые утверждения из доказательной медицины, касающиеся эффективности и целесообразности применения НПВП и парацетамола (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005):
• ингибиторы ЦОГ-2 и НПВН оказывают равное побочное действие на функцию почек (доказательство I уровня);
• парацетамол, НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 являются важнейшими компонентами мультимо-дальной анальгезии (доказательство II уровня);
• риск негативного влияния НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 повышается у пациентов с исходной почечной недостаточностью различной степени, гиповолемией, гипотензией, параллельным назначением прочих нефротоксичных препаратов [42].
Нефопам (Акупан®-Биокодекс, Франция) имеет другую химическую структуру и фармакологически отличен от опиоидов, НПВП, ЦОГ-2 и парацетамола, не связан с известными на данный момент анальгетиками [14].
В Европе он используется в виде внутривенных инфузий и для приёма внутрь с 1976 года.
Нефопам — это рацемическая смесь двух энантио-меров, с незначительно различающимися фармакоки-нетическими и фармакодинамическими свойствами [19].
Он имеет центральный механизм действия, инги-бируя обратный захват серотонина, дофамина и но-радреналина [23], модулирует глутаматергическую передачу посредством ингибирования ^метил^-ас-партатных рецепторов [11, 29].
Также было доказано ингибирующее действие не-фопама на экспрессию активируемого антигенами спинального белка с^08 [6].
Интенсивное ингибирование ноцицептивного рефлекса у здоровых добровольцев подтверждает центральное действие нефопама [12].
Преимуществом нефопама является отсутствие воздействия на агрегацию тромбоцитов и угнетающего воздействия на центральную нервную систему [5, 9]. Описаны редкие случаи передозировки с летальным исходом пероральной формы [6, 23] препарата, которые характеризовались развитием судорог и аритмии [26, 28]. Вследствие своего симпатомиме-тического действия препарат противопоказан пациентам с эпилепсией; заболеваниями, сопровождающимися повышенной судорожной готовностью, одновременным приёмом ингибиторов МАО [33]. Нефопам вызывает незначительные НЯ (тошноту, головокружение и повышенное потоотделение) у 1530% пациентов, получавших лечение этим препаратом.
При купировании послеоперационных болей Аку-пан'-Биокодекс может назначаться внутримышечно глубоко. Рекомендуемая доза на одно введение — 20 мг. При необходимости введение повторяют каждые 6 часов. Максимальная суточная доза — 120 мг [15].
Акупан'-Биокодекс также можно вводить в виде внутривенной инфузии длительностью не менее 15 минут, пациент должен находиться в положении лёжа. Рекомендуемая доза на одно введение — 20 мг. При необходимости введение повторяют каждые 4 часа. Максимальная суточная доза — 120 мг [15].
Акупан'-Биокодекс можно вводить в обычном растворе для инфузии (0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствора декстрозы). Оптимальное соотношение при разведении — содержимое одной ампулы препарата в 50 мл раствора для инфузий. Курс лечения — не более 8-10 дней.
Однако, несмотря на факт, что нефопам был зарегистрирован в РФ в 2006 г., фармакоэкономических данных по нефопаму для облегчения послеоперационной боли пока нет.
В последнее время в России регуляторные органы требуют не только доказательства клинической эффективности, безопасности и полезности, но и оценке экономической эффективности применения лекарственных средств. Чтобы заполнить этот пробел мы провели клинико-экономический анализ, чему и посвящена данная работа.
Цель
Целью данного фармакоэкономического анализа препарата нефопам являлось определение экономической целесообразности его применения для облегчения послеоперационной боли в условиях системы здравоохранения Российской Федерации.
Задачи
• определить современные подходы к послеоперационной анальгезии;
• провести информационный поиск результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, посвящённых изучению эффективности современных методов послеоперационной анальгезии для определения наиболее релевантных критериев сравнения клинической эффективности и безопасности;
• провести информационный поиск проведённых фармакоэкономических исследований средств, используемых для проведения послеоперационной анальгезии;
• провести оценку препаратов, применяемых для послеоперационной анальгезии с использованием анализа прямых медицинских затрат, полезности затрат, чувствительности, влияния на бюджет.
Методология
Целевой популяцией являются российские больные старше 18 лет с умеренно выраженным болевым синдромом, перенёсшим хирургическое вмешательство, которым требуется применение послеоперационной анальгезии. В контексте данного фармакоэко-номического анализа рассматривались пациенты с оценкой физиологического статуса не выше класса I или II по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA — American Society of Anesthesiologists). Данная шкала подразумевает, что пациенты с ASA I не имеют системных заболеваний, а с ASA II — это больные с системными заболеваниями умеренной тяжести [2].
Целевая аудитория. Данный фармакоэкономи-ческий анализ проводится с позиции Министерства здравоохранения РФ и рассматривает лишь прямые медицинские затраты. Основной аудиторией являются зав. отделениями хирургического профиля, главные специалисты — анестезиологи-реаниматологи, хирурги, организаторы здравоохранения, специалисты по экономике здравоохранения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Перспектива анализа. Фармакоэкономический анализ проведён с точки зрения перспективы российской системы здравоохранения на федеральном и региональном уровне.
Временной горизонт оценки был принят за 1 месяц, исходя из предположения, что в течение этого периода времени пациенты получат максимальную пользу или вред от применяемого лекарственного препарата, или разовьются осложнения или нежелательные явления (НЯ), вследствие чего он будет отменён.
Сравниваемые препараты:
• нефопам для внутривенной инфузии,
• кетопрофен для внутривенной инфузии.
Источники данных:
• источники данных об эффективности и безопасности: был проведён литературный поиск результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, мета-анализов и систематических обзоров в специализированных библиотеках и базах данных EMBASE, Medline, ScienceDirect, российской научной электронной библиотеке elibrary. ru по следующим ключевым словам: nefopam, ketoprofen, opioid-sparing therapy, postoperative anesthesia, postoperative pain, analgesia, multimodal analgesia, non-opioid analgesics, patient-controlled analgesia, pharmacoeconomics;
• источники данных о затратах: цены на лекарственные препараты были взяты из данных о тендерных закупках госпитальных препаратов за май 2014 г.;
• другие публичные открытые источники информации.
Применяемые методы фармакоэкономического анализа:
• математическое моделирование;
• анализ прямых медицинских затрат;
• анализ полезности затрат;
• анализ влияния на бюджет.
Критерий клинической полезности: изменения по числовой шкале оценки боли (NPS — Numeric Pain Scale).
Обзор клинико-экономической модели. Предполагалось, что стационарные пациенты, для которых необходимо купирование послеоперационного синдрома, входят в модель. В течение всего временного горизонта для каждого препарата сравнения регистрируется набор параметров полезности, а также использования ресурсов здравоохранения.
Анализ прямых медицинских затрат. Были рассчитаны прямые медицинские затраты (DC — Direct Costs) на послеоперационное обезболивание госпитальным больным хирургического профиля.
Средние цены на препараты были взяты за май 2014 года из данных тендерных закупок.
Анализ полезности затрат (CUA — cost-utility analysis). Показатель «полезности затрат» (CUR — cost-utility ratio) рассчитывали по следующей формуле [30-32, 34-40]:
CUR = DC * Ut
где DC — прямые медицинские затраты на лечение 1 больного;
Ut — показатель полезности или утилитарности, выраженный в баллах по шкале NPS.
Дисконтирование. Дисконтирование стоимости медицинских услуг, препаратов, исходов заболевания и результатов не проводилось, т.к. временной горизонт анализа менее одного года, а именно одни сутки [41].
Анализ чувствительности (SA — Sensitivity Analysis). Для определения устойчивости и достоверности полученных результатов был проведён многофакторный анализ чувствительности, путём варьирования входных данных модели. Проводилась оценка двух факторов путём пошагового изменения (±5%) до ±25%, что приводило к соответствующим изменениям показателей CUR:
• цены препаратов сравнения;
• полезности (баллы по шкале NPS).
Анализ «влияния на бюджет» (BIA — Budget Impact Analysis). В ходе проведения BIA-анализа для расчёта показателя «экономии затрат» на 1000 операций использовалась следующая формула:
BIA = (Ch. h — C, ) х 1000
v high low'
где: BIA — экономия затрат при применении менее затратного препарат на 1000 больных, руб.;
Chigh — затраты на лечение более затратным препаратом, руб.;
Clow — затраты на лечение менее затратным препаратом, руб.
Экономические показатели. Все расчёты произведены в MS Excel, 2010 г., доступны и «прозрачны» для анализа, выполнены в рублёвых ценах 2014 года (условный кросс-курс руб./$ США = 35/:). Окончательные расчёты выражены в показателе CUR и экономии затрат.
Результаты Обзор литературного поиска
До 1990 года большинство исследований оценивало обезболивающее действие нефопама при однократном применении внутрь или внутримышечно [3, 13, 24, 25, 27]. Результаты данных исследований показали, что обезболивающее действие 20 мг не-фопама эквивалентно 50 мг меперидина или 6-12 мг морфина.
Однако только в нескольких исследованиях оценивался многократный приём нефопама [20, 21]. После хирургического вмешательства на органах брюшной полости внутримышечное введение 80 мг нефопама позволило снизить потребление морфина в течение 24 часов на 30% без ущерба для обезболивания, при этом препарат хорошо переносился [20].
В более позднем открытом исследовании сравнивали внутривенное введение нефопама и внутривенное введение пропацетамола и плацебо в дополнение к контролируемой пациентом анальгезии морфином
в течение 24 часов у пациентов после гепатоэктомии [21]. При применении нефопама наблюдался более выраженный морфин-сберегающий эффект и меньшее количество случаев тошноты и рвоты по сравнению с пропацетамолом.
В другом рандомизированном проспективном исследовании обезболивающего действия нефопама после ортопедических операций [10] было показано, что применение морфина в рамках контролируемой пациентом анальгезии (КПА) в течение 24 часов было достоверно меньше в группе нефопама по сравнению с контрольной группой (21,2 [15,3] и 27,3 [19,2] мг соответственно). Морфин-сберегающий эффект был выражен больше (35,1%) у пациентов с сильной болью до операции (оценивался по визуально-аналоговая шкала [ВАШ] > 30/100). На протяжении всего исследования (насыщающая доза и КПА) в группе нефопама морфин использовался в меньших количествах (34,5 [19,6] против 42,7 [23,6] мг). При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и во время нахождения в ОРИТ болевые ощущения по ВАШ были значительно меньшими в группе нефопама по сравнению с морфином. Удовлетворённость пациента была одинаковой для групп нефопама и морфина.
Нефопам также увеличивал порог появления дрожи у добровольцев [1] и оказался эффективным для лечения дрожи у пациентов после анестезии [22].
В исследовании Beloeil H., et al., 2004 г. авторы определяли среднюю эффективную анальгезирую-щую дозу (ED50 — анальгезирующая эффективность у 50% пациентов или медианная эффективная доза) нефопама, морфина и их комбинации у пациентов с умеренно выраженным болевым синдромом [4]. Значения ED50 для нефопама и морфина составили 17 мг и 5 мг, соответственно, в условиях монотерапии каждым из препаратов, и 13,5 мг и 4,5 мг, соответственно, при комбинированном применении препаратов (табл. 1). Тип взаимодействия между препаратами определён как инфрааддитивный.
Таблица 1
Средняя эффективная анальгезирующая доза: нефопам + морфин [4]
Препараты Нефопам Морфин Мультимодальная (Нефопам + Морфин)
Нефопам Морфин
Е050, мг 17 5 13,5 4,5
Примечание: EDS0 — анальгезирующая эффективность у 50% пациентов или медианная эффективная доза.
В исследовании Delage Ы., et а1., 2005 г. была продемонстрирована анальгезирующая эффективность кетопрофена и нефопама после операции, сопровождающейся умеренно выраженным болевым син-
дромом [8]. Медианная эффективная анальгезирующая доза нефопама и кетопрофена составила, соответственно, 28 мг и 30 мг. Медианная эффективная анальгезирующая доза комбинации препаратов составила 1,75 мг для нефопама и 4,3 мг для кетопрофена (табл. 2). По результатам изоболографического анализа было показано, что применение комбинации двух препаратов сопровождается эффективным обезболиванием при наличии значимого синергидного взаимодействия.
Таблица 2
Средняя эффективная анальгезирующая доза: нефопам + кетопрофен [8]
Препараты Нефопам Кетопрофен Нефопам + Кетопрофен
Нефопам Кетопрофен
№50, мг 28 30 1,75 4,3
Примечание: ЕЭ50 — анальгезирующая эффективность у 50% пациентов или медианная эффективная доза.
Таким образом, в результате литературного поиска мы отобрали одно рандомизированное контролируемое клинических исследования Delage Ы., et а1., 2005 г. [8], которое сравнивало действенность и полезность кетопрофена и нефопама.
Анализ прямых медицинских затрат
Стоимость анальгетической помощи послеоперационным больным включает два основных компонента:
1. прямые медицинские затраты, которые включают расходы на:
• анальгетические лекарственные средства (наркотические препараты, НПВС, ЦОГ-2 и парацетамол),
• медицинские изделия (шприцы, иглы, инфуза-торы и прочее), вспомогательные материалы,
• медицинский персонал;
2. непрямые затраты, которые включают расходы, связанные с исходами. Эти последствия могут быть преднамеренными или непреднамеренными (например, длительное пребывание в ОРИТ).
В данном расчёте мы принимали во внимание только прямые медицинские затраты, так как непрямые, связанные с длительностью пребывания пациентов в различных отделениях лечебно-профилактического учреждения, не различались между изучаемыми препаратами и были приняты равными, а также не оказывали значительный вклад в общее экономическое бремя проведения анальгезии.
Прямые медицинские затраты на анальгезию делятся на постоянные затраты и переменные издержки. Некоторые переменные затраты зависят от
решений, принимаемых закупщиком в рамках действия Федерального закона от 05.04.2013 №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Примером является выбор обезболивающего препарата, а также расходных материалов, применяемых для обеспечения аналгезии у пациентов, перенёсших операцию или другие ин-вазивные процедуры. Эти переменные затраты являются потенциальными мишенями для экономии средств бюджета.
Анальгетические препараты. В настоящее время послеоперационная моноанальгезия на основе наркотических препаратов практически не используется. Теоретически можно обеспечить анальгезию в послеоперационном периоде только морфином, тримепере-дином и т.п. препаратами. На практике данный подход не используется в силу двух обстоятельств:
1. для получения выраженного анальгетическо-го эффекта требуются достаточно высокие концентрации наркотических препаратов;
2. в стремлении обеспечить анальгезию одним наркотическим препаратом нежелательно из соображений безопасности и чревато развитием НЯ.
Два фактора определяют стоимость послеоперационной анальгезии:
1. затраты на приобретение препаратов выражаются в миллиграммах, и как правило, фиксированы условиями тендерных закупок на основе согласованной стоимости контракта;
2. концентрация препарата в крови может изменяться в зависимости от характеристик пациента (например, возраст, наличия ожирения, предшествующих операционных ингаляционных анестетиков, наркотических препаратов и других лекарств, сопутствующих заболеваний). Действенность анальгезии может быть увеличена или уменьшена на различных этапах послеоперационного периода, в зависимости от силы болевого синдрома.
Мы проанализировали стоимость препаратов сравнения по их тендерным закупкам в госпитали страны в мае 2014 г. [15-17], средние цены за 1 мг были взяты в дальнейший расчёт (табл. 3).
Таблица 3
Стоимость препаратов сравнения
Препарат Средняя цена тендеров с НДС, руб. (min — max) Средняя стоимость за 1 мг, руб. (min — max)
Кетопрофен 2 мл амп. 50 мг/мл №10 176 0,70 (3,00 — 3,40)
Нефопам 2 мл амп. 10 мг/мл №5 655 26,20
Медицинские изделия, приборы и другие вспомогательные материалы. Стоимость их несопоставима с общей пользой и влияние на качество жизни послеоперационных больных при применении анальгезии, поэтому затраты на них в данный экономический расчёт не вошли.
Медицинский персонал. Рассчитать время проведения послеоперационной анальгезии и затраты на оплату рабочего графика специалиста не представляется возможным, т.к. оплата территориальными фондами обязательного медицинского страхования происходит за «законченный случай», поэтому мы не включили их в анализ прямых медицинских затрат.
Анализ полезности затрат
Как уже было сказано выше, Delage N.. et а1., 2005 г. продемонстрировал синергидный эффект кетопро-фена и нефопама после операции, сопровождающейся умеренно выраженным болевым синдромом [8]. В данном исследовании эффективность терапии оценивали с помощью числовой шкалы боли (NPS), в которой 0 — отсутствие боли, 10 — максимальная боль.
Результаты исследования показаны в табл. 4.
Таблица 4
Оценка пациентом чувства боли по числовой шкале боли (ОТБ) [8]
Препараты Нефопам Кетопрофен Нефопам + Кетопрофен
T0, мин 6 5 5
T„, мин 45 5 2,5 3
Примечания: Т0 — время введения препаратов; Т45 — время ответа пациента на
При расчёте показателя полезности затрат (CUR) при применении мультимодальной анальгезии (нефо-пам + кетопрофен) были получены следующие данные (табл. 5 и рис. 1).
Таблица 5
Анализ полезности затрат мультимодальной анальгезии: нефопам + кетопрофен
Препараты Нефопам Кетопрофен Нефопам + Кетопрофен
Нефопам Кетопрофен
Минимальная стоимость за 1 мг, руб. 22,00 3,00 -
ED50, мг 28,00 30,00 1,75 4,30
Стоимость терапии, руб. 616,00 19,80 41,34
Полезность (NPS) 5,00 2,50 3,00
CUR, руб. 123,20 7,92 13,78
Примечание: ED50 — анальгезирующая эффективность у 50% пациентов или медианная эффективная доза.
616,00 руб.
Нефопам Кетопрофен Нефопам + Кетопрофен
Рис. 1. Разница в стоимости обычной и мультимодальной анальгезии: нефопам + кетопрофен
Анализ влияния на бюджет
Проведённый анализ влияния на бюджет показал, что при мультимодальной анальгезии совместное применение нефопама и кетопрофена на 1000 пациентов принесёт экономию бюджета в размере 574 662 руб.; а при отдельном применении кетотифе-на — 21 538 руб. (табл. 6).
Таблица 6
Анализ влияния на бюджет мультимодальной анальгезии: нефопам + кетопрофен
Основные выводы
При применении мультимодальной анальгезии средняя эффективная доза снизилась у нефопама с 28 мг до 1,75 мг, у кетопрофена с 30 мг до 4,3 мг;
При расчёте показателя полезности затрат были получены следующие данные:
стоимость терапии наименьшая при отдельном применении кетопрофена — 19,80 руб.;
показатель CUR при применении мультимодальной анальгезии — 13,78 руб.;
Анализ влияния на бюджет показал, что экономия затрат при применении мультимодальной анальгезии составит 574 662 руб. на 1000 пациентов по сравнению с нефопамом; а при отдельном применении кетопро-фена — 21 538 руб.
Ограничения исследования
При выборе ненаркотического анальгетика в послеоперационном периоде, помимо факторов, которые отражены в любом клинико-экономическом сравнении медицинских вмешательствах, значимыми также являются и другие факторы, такие как сопутствующие препараты, принимаемые пациентом, ко-морбидные состояния, а также то, какие анестетики пациенту назначали при премедикации, вводной анестезии и во время самой операции.
Конфликт интересов
Настоящий фармакоэкономический анализ был профинансирован фармацевтической компанией «Биокодекс», однако это не оказало влияние на результаты данного исследования.
Препараты Нефопам Кетопрофен Нефопам + Кетопрофен
Нефопам Кетопрофен
Стоимость терапии, руб. 616,00 19,80 41,34
Экономия затрат, руб. с нефопамом - 574 662
- с кетоти-феном 21 538
Литература
1. Alfonsi P., Adam F., Passard A., Guignard B., Sessler D.I., Chauvin M.: Nefopam, a nonsedative benzoxazocine analgesic, selectively reduces the shivering threshold in unanesthetized subjects. Anesthesiology 2004; 100:37—43.
2. Anon. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24: 111.
3. Beaver W.T., Feise G.A. A comparison of the analgesic effect of intramuscular nefopam and morphine in patients with postoperative pain. J Clin Pharmacol 1977; 17: 579-91.
4. Beloeil H., Delage N., Mazoit J.X., Nègre I., Benhamou D. The median effective dose of nefopam and morphine administered intravenously for postoperative pain after minor surgery: A prospective randomized double blind isobolographic study of their analgesic action. Anesth Analg 2004; 98:395—400.
5. Bhatt A.M., Pleuvry B.J., Maddison S.E. Respiratory and metabolic effects of oral nefopam in human volunteers. Br J Clin Pharmacol 1981; 11: 209-11.
6. Buritova J., Besson J.M. Effects of nefopam on the spinal nociceptive processes: a c-Fos protein study in the rat. Eur J Pharmacol 2002; 441: 67-74.
7. Dahl J.B., Rosenberg J., Dirkes W.E., et al. Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br J Anaesth 1990;64:518—20.
8. Delage N., Maaliki H., Beloeil H., Benhamou D., Mazoit J. Median effective dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients: a study of interaction using sequential analysis and isobolographic analysis. Anesthesiology, V 102, No 6, Jun 2005.
9. Dordoni P.L., Della Ventura M., Stefanelli A., et al. Effect of ketorolac, ketoprofen and nefopam on platelet function. Anaesthesia 1994; 49: 1046-9.
10. Du Manoir B., Aubrun F., Langlois M., Le Guern M.E., Alquier C., Chauvin M., Fletcher D. A randomized prospective study the analgesic effect of nefopam after orthopedic surgery. British Journal of Anaesthesia 2003; 91: 836-41.
11. Fernandez-Sanchez M.T., Diaz-Trelles R., Groppetti A., Manfredi B., Brini A.T., Biella G., Sotgiu M.L., Novelli A.: Novel effect of nefopam preventing cGMP increase, oxygen radical formation and neuronal death induced by veratridine. Neuropharmacology 2001; 41:935—42.
12. Guirimand F., Dupont X., Bouhassira D., Brasseur L., Chauvin M. Nefopam strongly depresses the nociceptive flexion (R(III)) reflex in humans. Pain 1999; 80: 399-404.
13. Hedges A., Wadsworth J., Turner P. A double-blind comparison of nefopam and placebo in post-operative pain. Curr Med Res Opin 1978; 5: 614-7.
14. Heel R.C., Brogden R.N., Pakes G.E., Speight T.M., Avery G.S. Nefopam: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy. Drugs 1980; 19: 249-67.
15. Инструкция по медицинскому применению препарата Акупан'-Биокодекс ЛП-000181.
16. http://zakupki.gov.ru/epz/order/notice/ea44/view/documents.html?regNumber=0373200197814000016
17. http://zakupki.gov.ru/epz/order/notice/ea44/view/documents.html?regNumber=0373200011414000015
18. KehletH., Dahl J.B. The value of 'multimodal' or 'balanced analgesia' in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77:1048-56.
19. Mather G.G., Labroo R., Le Guern M.E., Lepage F., Gillardin J.M., Levy R.H. Nefopam enantiomers: preclinical pharmacology/toxicology and pharmacokinetic characteristics in healthy subjects after intravenous administration. Chirality 2000; 12: 153-9.
20. McLintock T.T., Kenny G.N., Howie J.C., McArdle C.S., Lawrie S., Aitken H. Assessment of the analgesic efficacy of nefopam hydrochloride after upper abdominal surgery: a study using patient controlled analgesia. Br J Surg 1988; 75: 779-81.
21. Mimoz O., Incagnoli P., Josse C., et al. Analgesic efficacy and safety of nefopam vs. propacetamol following hepatic resection. Anaesthesia 2001; 56: 520-5.
22. Piper S.N., Rohm K.D., Suttner S.W., Maleck W.H., Kranke P., Boldt J.: A comparison of nefopam and clonidine for the prevention of postanaesthetic shivering: A comparative, double-blind and placebo-controlled dose-ranging study. Anaesthesia 2004; 59:559—64.
23. Rosland J.H., Hole K The effect of nefopam and its enantiomers on the uptake of 5-hydroxytryptamine, noradrenaline and dopamine in crude rat brain synaptosomal preparations. J Pharm Pharmacol 1990; 42: 437-8.
24. Sunshine A., Laska E. Nefopam and morphine in man. Clin Pharmacol Ther 1975; 18: 530-4.
25. Tigerstedt I., Sipponen J., Tammisto T., Turunen M. Comparison of nefopam and pethidine in postoperative pain. Br J Anaesth 1977; 49: 1133-8.
26. Tracqui A., Berthelon L., Ludes B. Fatal overdosage with nefopam (Acupan). J Anal Toxicol 2002; 26: 239-43.
27. Trop D., Kenny L., Grad B.R. Comparison of nefopam hydrochloride and propoxyphene hydrochloride in the treatment of postoperative pain. Can Anaesth Soc J 1979; 26:296-304.
28. Urwin S.C., Smith H.S. Fatal nefopam overdose. Br J Anaesth 1999; 83: 501-2.
29. Verleye M., Andre N., Heulard I., Gillardin J.M.: Nefopam blocks voltagesensitive sodium channels and modulates glutamatergic transmission in rodents. Brain Res 2004; 1013:249—55.
30. Белоусов Д.Ю., Куликов А.Ю., Колбин А.С., Карпов О.И., Быков А.В., Толкушин А.Г. Фармакоэкономика: зачем, где и как проводить фармакоэкономические исследования? // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2010 г. Т. 3. № 2, стр. 19-21.
31. Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю. Учебное пособие «Основы фармакоэкономических исследований», М.2000 г. Национальный фонд содействия научным и клиническим исследованиям при РГМУ
32. Белоусов Ю.Б., Вялков А.И., Белоусов Д.Ю. Клинический проектный менеджмент: учебное пособие / Под ред. Вялкова А. И., Белоусова Ю. Б., -М.: ГЭО-ТАР-МЕД, 2003. -448 с.
33. Инструкция по применению препарата Акупан'-Биокодекс, Франция, РУ № ЛП-000181, 2011-01-20.
34. Клинические испытания лекарств, под ред. Мальцев В.И., Ефимцева Т.К., Белоусов Ю.Б. Киев. Морион: 2002 г.
35. Колбин А.С., Зырянов С.К., Белоусов Д.Ю. Основные понятия в оценке медицинских технологий: метод. пособие / под общ. ред. Колбина А. С., Зырянова С. К., Белоусова Д. Ю. — Москва: Издательство ОКИ, 2013. — 42 с. : ил.
36. Колбин А.С., Павлыш А.В., Курылев А.А., Белоусов Д.Ю. Исследования сравнительной эффективности. // Качественная клиническая практика, 2013 г., №1, стр. 70-77.
37. Колбин А.С., Павлыш А.В., Курылев А.А., Белоусов Д.Ю. Сравнительный анализ оценки медицинских технологий. // Армянский медицинский реферативный журнал, Ереван, №10, 2013 г., стр. 160-166.
38. Мальцев В.И., Ефимцева Т.К., Белоусов Д.Ю. Типы и методы проведения фармакоэкономических исследований. // Украинский медицинский журнал. 2002. № 5. С. 59.
39. Основы клинической фармакотерапии: Рук. для практикующих врачей / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, А.Н. Вялков и др.; Под общ. Ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. — М.: Бионика, 2002. — 368 с. — (Рациональная фармакотерапия: Сер. Рук. практикующих врачей; Т.1).
40. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств, г. Москва, 2000 г. ООО «Издательство ОКИ», под ред. Ю.Б. Белоусова.
41. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Серпик В.Г. Дисконтирование при проведении фармакоэкономических исследований. // Фармакоэкономика. 2009; №4: c.10-13.
42. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли 2006-2009. Выпуск 1, 2009 г. Под редакцией А.М. Овечкина, Е.С. Гороб-ца, Е.М. Шифмана.
