CC BY
85
© В. В. Баландин, Е. С. Горобец, 2015 УДК 615.212.03:617.52/.53=006=089.168.1
Нефопам как компонент мультимодального послеоперационного обезболивания: результат в группе больных, оперированных по поводу опухолей головы и шеи в рамках многоцентрового исследования
В. В. Баландин, Е. С. Горобец
ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» РАМН, 115478, Москва
Nefopam as a component of multimodal postoperative analgesia: the result in the group of patients undergone surgery for head and neck tumors in context of multicenter trial
V. V. Balandin, E. S. Gorobets
FSBI "N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center" RAMS, 115478, Moscow
С целью оценки эффективности препарата нефопам при лечении послеоперационного болевого синдрома проведено неинтервенционное проспективное многоцентровое исследование у 200 пациентов на базе 8 ведущих исследовательских центров РФ. В эту когорту входила группа из 25 взрослых пациентов, оперированных по поводу опухолей головы и шеи в РОНЦ им Н. Н. Блохина. В течение 3 сут всем больным проводили обезболивание по схеме - нефопам 20 мг в/м за 30 мин до завершения операции, далее каждые 8 ч в комбинации с НПВП: кетопрофен 100 мг в/в за 10 мин до завершения операции, далее 100 мг в/м каждые 8-12 ч. Для оценки обезболивания использовали 10-балльную визуально-аналоговую шкалу. Дополнительное обезболивание потребовали 5 пациентов в операционные сутки (боль 4-6 баллов), однократно вводили трамадол 100 мг (2 больным) и парацетамол 1 г (3 больным). На 1-е послеоперационные сутки дополнительно обезболили парацетамолом 1 пациента (боль - 4 балла). Побочные реакции в виде тахикардии, тошноты, потливости выявлены у 2 больных, посленаркозный озноб у 1 больного. На основании исследования сделан вывод об эффективности и безопасности нефопама как компонента послеоперационного мультимодального обезболивания. Ключевые слова: нефопам, кетопрофен, многоцентровое исследование, мультимодальная послеоперационная анальгезия, опухоли головы и шеи.
Для цитирования: Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015; 9 (2): 05—08
The goal of the study was to evaluate the affectivity of nefopam in postoperative pain management. Two hundred patients were enrolled into the prospective multicenter study on the base of 8 leading research centers of Russian Federation. The cohort includes 25 adult patients undergone surgery for head and neck tumors from Blokhin Russian Oncologic Research Center. All patient received analgesia for 3 postoperative days along the following scheme: nefopam 20mg i.v. 30 min before the end of the surgery, then every 8 hours combination of nefopam and NSAID. Visual- analogical 10-ball scale was used to evaluate analgesia. The results of the study suppose effectiveness and safety of nefopam as a component of postoperative multimodal analgesia. Keywords: nefopam, ketoprofene, multicenter study, multimodal postoperative analgesia, head and neck tumors.
Citation: Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2015; 9 (2 ): 05—08 (In Russ.)
Проблема послеоперационного обезболивания остается высокоактуальной для российских клиник. Согласно данным литературы, от 30 до 75% пациентов испытывают выраженную боль в послеоперационный период [1, 2]. С одной стороны, причиной этой актуальности является недооценка роли адекватного обезболивания после операции участниками лечебного процесса: хирургами, анестезиологами-реаниматологами, средним медицинским персоналом. Слова «вам же сделали
Для корреспонденции:
Горобец Евгений Соломонович, e-mail: egorobets@mail.ru Correspondence to:
Evgeniy Gorobets, e-mail: egorobets@mail.ru
операцию, поэтому должно болеть» довольно часто можно услышать даже в ведущих российских хирургических клиниках. С другой стороны, назначение в послеоперационном периоде традиционных схем обезболивания, включающих в основном наркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), сопровождается общеизвестными побочными эффектами, такими как депрессия дыхания, тошнота и рвота, ульцерогенное воздействие на ЖКТ, угнетение тромбоцитарного звена гемостаза, риск почечной недостаточности и т. д. [1, 3]. Все это требует разработки альтернативных схем послеоперационного обезболивания, соответствующих
Оригинальные статьи
ш
принципам современной мультимодальной анальгезии, эффективность которой доказана многочисленными исследованиями [4]. Согласно этому принципу, комбинируют несколько анальгетиков с разными механизмами действия для достижения синергического или аддитивного анальгезирующе-го эффекта. Таким образом, несмотря на уменьшение дозы анальгетиков, можно достичь хорошего уровня анальгезии, а малые количества препаратов способствуют снижению частоты и интенсивности побочных эффектов [5, 6].
В качестве компонента мультимодальной схемы послеоперационного обезболивания большой интерес вызывает относительно новый на российском рынке и более 30 лет успешно применяющийся в странах Западной Европы оригинальный препарат нефопам (Акупан®, Биокодекс, Франция). Он относится к группе неопиоидных анальгетиков центрального действия и структурно отличается от анальгетиков других групп. Действие нефопа-ма основано на ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне супраспинальных и спинальных невральных синапсов [7, 8]. В результате уменьшения высвобождения глутамата вследствие блокирования по-тенциалзависимых пресинаптических натриевых и кальциевых каналов, нефопам уменьшает возбуждение постсинаптических ЫМЭЛ-рецепторов и приводит к уменьшению возбудимости нейронов и устранению повышенной болевой чувствительности (гипералгезии), что одновременно обеспечивает как антиноцицептивные, так и антигипе-ралгезические свойства [8]. В современных исследованиях было показано, что нефопам способен предотвращать развитие опиоидной гипералгезии после применения ремифентанила в высоких дозах во время хирургического вмешательства [9, 10]. Препарат способен купировать болевые раздражители без угнетения дыхания, влияния на агрегацию тромбоцитов и состояние слизистой оболочки и моторики ЖКТ, что отличает его от НПВП. Для нефопама характерен низкий риск привыкания при длительном использовании и выраженный противоознобный эффект, особенно значимый на этапе пробуждения и в ранний посленаркозный период [11-13].
Нефопам и НПВП действуют синергично, что было подтверждено в рандомизированном контролируемом исследовании, в котором комбинация этих препаратов привела к значительному снижению средней эффективной дозы (БЭ50) и побочных эффектов каждого из них [14].
Препарат не лишен побочных эффектов в виде тахикардии, артериальной гипертензии, тошноты, рвоты, потливости. Частота и выраженность этих
эффектов зависит от скорости внутривенного введения, которое не должно быть менее 30 мин(!). Возможны также внутримышечные инъекции, которые значительно упрощают назначение нефопа-ма в условиях хирургических отделений.
С целью оценки эффективности применения нефопама для профилактики и лечения послеоперационной боли в повседневной клинической практике в российских условиях фирмой-производителем Biocodex (Франция) в 2012 г. было инициировано проведение неинтервенционного проспективного многоцентрового исследования NISAR (A Non-Interventional prospective multicenter Study to evalúate the use of Acupan® in the management of postoperative pain in Russia). В исследование были включены 200 пациентов в 8 крупных исследовательских центрах России.
На базе ФГБНУ «Российский онкологический центр им Н. Н. Блохина» исследование выполнено у 25 больных, оперированных по поводу опухолей области головы и шеи с сентября по ноябрь 2012 г. Результаты исследования приведены ниже.
Материал и методы
В исследование включены больные 30-73 лет, I—III функционального класса ASA, которые перенесли умеренно травматичные операции (см. табл.).
Объемы оперативных вмешательств
Операция Количество (%)
Тиреоидэктомия 12 (48)
Фасциально-футлярное иссечение 2 (8)
клетчатки шеи
Резекция верхней челюсти 2 (8)
Резекция нижней челюсти 2 (8)
Ларингэктомия 1 (4)
Тонзиллэктомия 1 (4)
Паротидэктомия 1 (4)
Гайморотомия 1 (4)
Резекция языка 1 (4)
Резекция твердого нёба 1 (4)
Пластика носа 1 (4)
Всего 25 (100)
Средняя длительность операций составила 109±61мин.
Оценку интенсивности боли проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 баллов -нет боли, 10 баллов - нестерпимая боль.
Этапы исследования:
• после экстубации в операционной,
• в палате пробуждения,
• в хирургическом отделении 3 раза в день на 1-е
и 2-е послеоперационные сут.
В ходе исследования оценивали частоту дыхания, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Значения этих показателей были зарегистрированы в двух контрольных точках: до хирургического вмешательства и в период пребывания в палате послеоперационного наблюдения после хирургического вмешательства.
Все больные получали премедикацию: диа-зепам 5 мг внутрь на ночь и мидазолам 2,55 мг в/м за 30 мин до операции. Индукция фен-танилом 200 мкг и пропофолом 0,7-1,5 мг/кг. Эндотрахеальный наркоз севофлураном 1-1,5 МАК в сочетании с дробным в/в введением фен-танила 572±98 мкг. Последнее введение фентанила за 30-50 мин до конца операции. Миоплегия року-ронием 40-120 мг.
Послеоперационное обезболивание: нефопам 20 мг в/м за 30 мин до завершения операции, далее каждые 8 ч в течение операционных, 1-х и 2-х послеоперационных сут. В качестве второго компонента послеоперационной мультимодальной анальгезии использовали НПВП кетопрофен (Кетонал®, Лек) по 100 мг в/в за 10 мин до завершения операции, далее каждые 8-12 ч в течение 3 сут после операции. В конце исследования оценивали анальгетические, противоознобные свойства и безопасность препарата по 5-балльной шкале, где 5 баллов - отлично, 1 балл - очень плохо.
Результаты и обсуждение
Послеоперационное обезболивание нефопамом в комбинации с кетопрофеном оказалось эффективным (см. рис.). После экстубации интенсивность боли составляла 0,5±0,7 балла по ВАШ, в палате пробуждения -1,4±1,5 балла. Пик боли был отмечен в конце операционных суток и в среднем равнялся 2,3±0,8 балла. На 1-е и 2-е послеоперационные сутки интенсивность боли не превышала 1,6±0,7 и 1,2±0,7 баллов соответственно.
Дополнительное обезболивание в операционные сут потребовалось 5 (20%) больным. У 3 (12%) пациентов использовали парацетамол 1 г внутривенно, у 2 (8%) - трамадол 100 мг внутримышечно. На 1-е послеоперационные сутки дополнительно обезболен парацетамолом 1 (4%) пациент, на 2-е сут дополнительного обезболивания не потребовалось.
Достоверных изменений показателей жизненно важных функций во время исследования выявлено не было.
Частота дыхания (ЧД):
• до хирургического вмешательства: 17,1±1,5 в мин;
• в палате пробуждения: 15,5±3,1 в мин.
Частота сердечных сокращений (ЧСС):
• до хирургического вмешательства: 76,4±9,1 уд. в мин;
• в палате пробуждения: 82,8±13 уд. в мин.
Артериальное давление (САД/ДАД):
• до хирургического вмешательства: 127,6± 15,8/76,4±9,2 мм рт. ст.;
• в палате пробуждения: 137,1±10,4/79,4±5,8 мм рт. ст.
10 9 8 7 6 5 4
Экстубация Палата Хирургическое 1-е п/о сут 2-е п/о сут пробуждения отделение
Эффективность обезболивания по 10-балльной ВАШ
Оригинальные статьи
7
Побочные эффекты нефопама отмечены у 2 (8%) пациентов. Через 20 мин после первого внутримышечного введения препарата отмечены тахикардия, тошнота и потливость, что потребовало его отмены. Только у 1 (4%) больного после пробуждения был отмечен слабовыраженный посленаркозный озноб.
У большинства, 20 (80%), пациентов обезболивание прекратили на 2-е послеоперационные сут по решению лечащего врача в связи с отсутствием боли, у 5 (20%) больных обезболивание продолжено более чем 2 сут.
В конце исследования анальгетические свойства нефопама оценены в 4,76±0,4 балла, противо-ознобное действие в 4,9±0,4 балла, безопасность -в 4,8±0,8 балла.
Выводы
Послеоперационное обезболивание на основе нефопама и НПВП у больных с опухолями области головы и шеи - эффективный и безопасный метод, а возможность внутримышечного введения препаратов позволяет легко использовать его в хирургических отделениях. Выраженные анальгетические свойства, особый механизм действия и синергизм с анальгетиками других групп определяют нефо-паму перспективу стандартного компонента обезболивания в схемах мультимодальной анальгезии, в том числе, в послеоперационный период.
Литература
1. Dolin S., Cashman J., Blad S. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anaesth. 2002; 89: 409-423.
2. Овечкин А. М., Свиридов С. В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Медицина критических состояний. 2011; 6(37): 20-31.
3. Strom B., Berlin J., Kinman J. Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinal and operative site bleeding. JAMA. 1996; 275: 376-382.
4. Huang N., Cunningham F., Laurito C. E. et al. Can we do better with postoperative pain management? Am J Surg. 2001 Nov; 182(5): 440-448.
5. Kehlet H., Dahl J.B. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth. Analg. 1993; 77:1048-1056.
6. Kehlet H. Labat Lecture 2005. Surgical stress and postoperative outcome — from here to where? Reg. Anesth. Pain Med. 2006; 31: 47-52.
7. Fernandez-Sanchez М., Diaz-Trelles R., Groppetti A. Nefopam, an analogue of or-phenadrine, protects against both NMDA receptor-dependent and independent vera-tridine-induced neurotoxicity. Amino Acids. 2002; 23: 31-36.
8. Verleye M., Andre N., Heulard I., Gillardin J. Nefopam blocks voltagesensitive sodium channels and modulates glutamatergic transmission in rodents. Brain Res. 2004; 1013: 249-255.
9. Kapfer et al. Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia. Anesth. Analg. 2005; 100: 169-174.
10. Tirault et al. The effect of nefopam on morphine overconsump-tion induced by large-dose remifentanil during propofol anesthesia for major abdominal surgery. Anesth. Analg. 2006; 102: 110-117.
11. Bilotta F., Pietropaoli P., Sanita R. Nefopam and tramadol for the prevention of shivering during neuroaxial anesthesia. Reg. Anesth.Pain.Med. 2002; 27: 380-384
12. Piper S., Suttner S., Schmidt S. Nefopam and clonidine in the prevention of postanesthetic shivering. Anaesthesia. 1999; 54: 695-699.
13. Piper S., Rohm K., Suttner S. A comparison of nefopam and clonidine for the prevention of postanaesthetic shivering: a comparative, double-blind and placebo-controlled dose-ranging study. Anaesthesia. 2004; 59: 559-564.
14. Delage N., Maaliki H., Beloeil H. Median effective dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients. Anesthesiology. 2005; 102: 1211-1216.
References
1. Dolin S., Cashman J., Blad S. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anaesth. 2002; 89: 409-423.
2. Ovechkin A.M, Sviridov S.V. Postoperative pain and analgesia: current state of problem. Meditsina kriticheskikh sostoyaniy. 2011; 6(37): 20-31. (In Russian).
3. Strom B., Berlin J., Kinman J. Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinal and operative site bleeding. JAMA. 1996; 275: 376-382.
4. Huang N., Cunningham F., Laurito C. E. et al. Can we do better with postoperative pain management? Am J Surg. 2001 Nov; 182(5): 440-448.
5. Kehlet H., Dahl J.B. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth. Analg. 1993; 77: 1048-1056.
6. Kehlet H. Labat Lecture 2005. Surgical stress and postoperative outcome — from here to where? Reg. Anesth. Pain Med. 2006; 31: 47-52.
7. Fernandez-Sanchez M., Diaz-Trelles R., Groppetti A. Nefopam, an analogue of or-phenadrine, protects against both NMDA receptor-dependent and independent vera-tridine-induced neurotoxicity. Amino Acids. 2002; 23: 31-36.
8. Verleye M., Andre N., Heulard I., Gillardin J. Nefopam blocks voltagesensitive sodium channels and modulates glutamatergic transmission in rodents. Brain Res. 2004; 1013: 249-255.
9. Kapfer et al. Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia. Anesth. Analg. 2005; 100: 169-174.
10. Tirault et al. The effect of nefopam on morphine overconsump-tion induced by large-dose remifentanil during propofol anesthesia for major abdominal surgery. Anesth. Analg. 2006; 102: 110-117.
11. Bilotta F., Pietropaoli P., Sanita R. Nefopam and tramadol for the prevention of shivering during neuroaxial anesthesia. Reg. Anesth.Pain.Med. 2002; 27: 380-384
12. Piper S., Suttner S., Schmidt S. Nefopam and clonidine in the prevention of postanesthetic shivering. Anaesthesia. 1999; 54: 695-699.
13. Piper S., Rohm K., Suttner S. A comparison of nefopam and clonidine for the prevention of postanaesthetic shivering: a comparative, double-blind and placebo-controlled dose-ranging study. Anaesthesia. 2004; 59: 559-564.
14. Delage N., Maaliki H., Beloeil H. Median effective dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients. Anesthe-siology. 2005; 102: 1211-1216.
