CC BY
43
противотуберкулезными мероприятиями в регионе необходимо создание Координационного совета по проблеме туберкулеза при администрации Иркутской
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов С.Е. Нормативная, инструктивная и методическая база противотуберкулезной работы в Российской Федерации // Материалы Всероссийского совещания главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений РФ (12-13 декабря 2007 г., Москва). - М.: Медикал Маркетинг, 2007. - С.35-41.
2. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Новое в Российском законодательстве в сфере охраны здоровья // Экономика здравоохранения. - 2004. - №11-12. - С.5-16.
3. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю. Законодательство в сфере охраны здоровья граждан / Под ред. В.И. Стародубова. - М.: МнЦфЭр, 2005. - 320 с.
4. Концептуальные основы реформирования Российского здравоохранения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2007. - Т. 71. № 8. - С.4-12.
5. Краткий обзор основных направлений реформирования Российского здравоохранения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2008. - Т. 80. №5. - С.8-16.
6. Михайлова Ю.В., Скачкова Е.И., Матинян Н.С., Шестаков М.Г. Национальная стратегия борьбы с туберкуле-
области, основной задачей которого будет являться разработка и согласование необходимых нормативноправовых документов.
зом в России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - №4. - С.33-35.
7. Найговзина Н.Б. Организация медицинской помощи и источники финансирования в здравоохранении. Разграничение полномочий по уровням власти // Экономика здравоохранения. - 2005. - №5-6. - С.5-11.
8. Сазыкин В.Л. Вопросы совершенствования организации работы противотуберкулезной службы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.
- 2008. - №7. - С.33-35.
9. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Барболина С.Ф. Медикоправовое обеспечение борьбы с туберкулезом // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.
- 2009. - №4.- С.36-38.
10. Цели и задачи деятельности Минздравсоцразвития России на 2007 год и на период до 2009 года в области здравоохранения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2007. - Т. 67. №4. - С.4-20.
11. Щепин О.П., Купеева И.А., Щепин В.О., Какорина Е.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России. - М.: Медицина, Шико, 2007.
- 360 с.
Информация об авторах: 664003, Иркутская область, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1, ИГМУ, кафедра общественного здоровья и здравоохранения; Хантаева Надежда Сергеевна - к.м.н., доцент; Галимов Сергей Азгатович - к.м.н., доцент, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГУЗ - Иркутский областной противотуберкулезный диспансер, главный фтизиатр-эксперт Министерства здравоохранения Иркутской области
в КОРЕЦКАЯ Н.М., ГРИНЬ Е.Н. - 2010
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ПО АКТИВНОМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА В ЗАКРЫТОМ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ ГОРОД ЖЕЛЕЗНОГОРСК (1981-2007 ГОДЫ)
Н.М. Корецкая1, Е.Н. Гринь2 ('Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра туберкулеза с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. Н.М. Корецкая; 2ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск, гл. врач - д.м.н. Г.Я. Мельников)
Резюме. Изучены количественные и качественные показатели активного выявления туберкулеза в закрытом административно-территориальном образовании г. Железногорск за 28-летний период, установлено их влияние на величину и структуру показателей заболеваемости, смертности. Показано, что снижение охвата флюорообследования населения с 88,5% в 1981-1984 гг. до 49,9% в 2001-2007 гг. привело к уменьшению доли активно выявленного туберкулеза с 64% до 45,9%, к росту показателя смертности с 1,8 до 4,3 на 100000 населения, в том числе до 1 года наблюдения (с 0 до 5,4%). Сделано заключение о необходимости интенсификации мероприятий по активному выявлению туберкулеза даже при невысоких показателях заболеваемости и смертности путем не однократного, а постоянного, в течение длительного периода, увеличения охвата населения проверочным флюорографическим обследованием с учетом факторов риска развития заболевания.
Ключевые слова: туберкулез, активное выявление.
ASSESSMENT OF THE EFFICIENT WORK IN REVEALING OF TUBERCULOSIS IN THE CLOSED ADMINISTRATIVE TERRITORIA ZHELEZNOGORSKCITY (1981 -2007)
N.M. Koretskya1, E.N. Grin2 ('Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky;
2Hospital №51 FMBA Russia, Zheleznogorsk)
Summary. Quantitative and qualitative indexes of revealing tuberculosis have been studied in Zheleznogorsk. There has been studied their influence on quantity and structure of disease and mortality rates for the 28 year period. It has been shown that the decrease of fluorography investigations in population from 88,5% in 1981-1984 to 49,9% in 2001-2007 resulted in reduction of amount of actively detected tuberculosis from 64% to 45,9%. The index of mortality increased from 1,8 to 4,3 per 100000 people, including those of first year of supervision (from 0 to 5,4%). We come to the conclusion that in despite of its low rate it is necessary to provide the intensification of tuberculosis revealing. The measures should be complex and constant, during the long period of time, covering all the population with observation, directed to tuberculosis revealing.
Key words: tuberculosis, revealing.
Туберкулез в России остается неуправляемой инфекцией в силу не решенных на государственном уровне социальных, экономических и других проблем; наличия бациллярного ядра и дефектов активного выявления [1,7,12], ведущим ме-
тодом которого остается проверочное флюорографическое обследование (ПФЛГО) [1,6,9], а его нерегулярное прохождение приводит к несвоевременному и запущенному выявлению заболевания [15], что приобретает особое значение в
условиях снижения охвата этим обследованием населения [7]. Оценивать эффективность работы по активному выявлению туберкулеза необходимо не только по количественным, а в первую очередь по качественным показателям [10]. Для их повышения в последнее время все чаще приходят к выводу о необходимости возобновления ежегодного массового ПФЛГО населения [2,13], что является непременным условием надежного контроля распространенности туберкулезной инфекции, успешного лечения больных [5,14] и влияет на уровень показателей заболеваемости и смертности [4,13]. В свою очередь величина показателя заболеваемости зависит не только от истинной распространенности туберкулеза, но и от уровня организации его активного выявления [3]. На фоне общего неблагополучия по туберкулезу в целом по стране основные эпидемиологические показатели в закрытых административно-территориальных образованиях (ЗАТО) значительно ниже, чем на сопредельной территории и средних по России [8,11]. Так, в 2007 г. показатель заболеваемости в ЗАТО г.Железногорск был ниже такового по Красноярскому краю в 4,1 раза, а показатель смертности
- в 5 раз.
Цель исследования - оценка эффективности работы по активному выявлению туберкулеза в ЗАТО г.Железногорск за 28-летний период (1981-2007 гг.) с учетом показателей заболеваемости и смертности.
Материалы и методы
За период с 1981 по 2007 г. анализировались амбулаторные карты, истории болезни 606 впервые выявленных больных туберкулезом легких в возрасте старше 18 лет, годовые отчеты противотуберкулезной службы (показатель заболеваемости, показатель смертности и состояние работы по активному выявлению заболевания). Последнее оценивалось по проценту охвата населения ПФЛГО (количественный показатель); доле больных, выявленных при них, удельному весу фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости, доле умерших больных до 1 года наблюдения и посмертной диагностики туберкулеза легких (качественные показатели). Параллельно изучались динамические изменения клинической структуры впервые выявленного туберкулеза легких и его характеристики.
Результаты и обсуждение
Наибольший охват населения ПФЛГО, равно как и удельный вес больных туберкулезом легких, выявленных активно, был в период с 1981 по 1988 г., соответствующий времени применения методики массовых обследований в стране (рис. 1). Исключение составили 1981 и 1987 гг., когда доля выявленных активно больных была 56,0% и 43,5% при охвате ПФЛГО 86,7% и 92,3% соответственно. Следует выделить 1987 г., в который при невысоком показателе заболеваемости (31,5 на 100000) клиническая структура и характеристика впервые выявленного туберкулеза легких была наименее благоприятной по сравнению с предыдущими годами: ин-фильтративный туберкулез легких - 50%, диссеминированный - 10%, с наличием бактериовыделения - 60%, деструкции - 45%, при отсутствии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости. Учитывая динамику показателей заболеваемости и смертности, мы пришли к заключению, что в 1987 г. за счет максимального охвата населения ПФЛГО (92,3%) были диагностированы случаи туберкулеза легких, своевременно не выявленные в 1985-1986 гг. Ежегодное ПФЛГО населения с максимальным его охватом с 1981 по 1987 гг. способствовало улучшению эпидемиологической обстановки и в 1988 г. была достигнута наиболее оптимальная клиническая структура и характеристика впервые выявленного туберкулеза легких за весь 28-летний период: очаговый туберкулез легких - 65%, инфильтративный - 35%, ограниченные 1-2 сегментами процессы - 90%; наименьшей была доля бациллярных (25%) и деструктивных (20%) форм. Зарегистрированный в 1988 г. показатель заболеваемости -33,7 на 100000 следует считать наиболее точным на тот период, в отличие от аналогичных показателей 1985 и 1986 гг., заниженных в силу недовыявления туберкулеза.
С 1989 г., в связи с выходом из строя передвижной установки, ПФЛГО стало проводиться только на стационарных аппаратах в городской поликлинике и больнице, что привело к резкому снижению охвата им населения до 44% за этот год. До 2007 г. охват населения ПФЛГО не поднимался выше 58,9%; параллельно с этим снизился и удельный вес больных, выявленных активно (рис. 1). В настоящее время ПФЛГО проводится в группах риска - ежегодно с периодичностью, определенной нормативными документами; остального населения, начиная с возраста 15 лет, - 1 раз в 2 года.
Для установления результативности работы по актив-
Рис. 1. Заболеваемость, смертность от туберкулеза и показатели его активного выявления в ЗАТО Железногорск
в динамике (1981-2007 гг.).
ному выявлению заболевания в динамике мы разделили 28летний срок наблюдения (1981-2007 гг.) на отдельные периоды в зависимости от изменения охвата населения ПФЛГО и сопоставили средние количественные и качественные показатели активного выявления, показатели заболеваемости и смертности за соответствующие периоды (табл. 1).
В 1989-1991 гг. средний охват населения ПФЛГО составил 50,7%, что в 1,8 раза ниже, чем в 1985-1988 гг. (табл. 1). Однако с 1989 по 1991 г. увеличение охвата профосмотра-ми сопровождалось снижением показателя заболеваемости (рис. 1), что свидетельствовало об улучшении эпидобстанов-ки. Невысок был и показатель смертности (рис. 1), летальные исходы были обусловлены хроническими формами. В 1991 г. доля больных, выявленных активно, была самой высокой (72%) (рис. 1), но впервые в структуре заболеваемости появился фиброзно-кавернозный туберкулез легких (рис. 2).
В 1992-1996 гг. охват населения ПФЛГО снизился, снизилась и доля активного выявления туберкулеза легких (табл. 1), дойдя до минимума в 1992-93гг. за весь 28-летний период (рис. 1).
Однако, при увеличении охвата ПФЛГО (1991-1995 гг.) доля активного выявления также увеличивалась и, наоборот, снижение первого показателя приводило к снижению второго (рис. 1). С 1993 г. начался подъем показателя заболеваемости, особенно выраженный в этот год (+60,9%), и в 1995 г. он увеличился по сравнению с 1992 г. на 90,1%, достигнув первого пика - 30,6 на 100000 (рис. 1). Случаи смерти больных до 1 года наблюдения и посмертной диагностики в 1993 г. и в 1995 г. совпали по времени с самым низким охватом ПФЛГО и ростом показателя заболеваемости (рис.
1,2). Таким образом, значительное снижение активности работы по выявлению туберкулеза легких в 1992-1996 гг. привело к ухудшению эпидобстановки.
В 1997-2000 гг., увеличение охвата населения ПФЛГО (средний показатель 53,1%) (табл. 1) уже не способствовало повышению доли больных, выявленных активно, и она осталась на уровне таковой в 1994-1996 гг. (рис. 1). Отмечались дальнейший подъем показателя заболеваемости с максимумом в 1999 г. (37,4 на 100000), тенденция к росту показателя смертности (рис. 1), продолжали регистрироваться случаи смерти до 1 года наблюдения и посмертной диагностики, ежегодно выявлялся фиброзно-кавернозный туберкулез легких (рис. 2). Логично предположить, что низкие показатели
активного выявления в эти годы стали результатом дефектов в работе за предыдущие годы, что подтверждено анализом случаев впервые выявленного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: все больные более 3-х лет не проходили ПФЛГО и не посещали поликлинику; при обращении заболевание выявлено у 71,4% больных. Немаловажно и то обстоятельство, что все больные не относились к обязательным в отношении регулярного ПФЛГО контингентам: большинство
из них - неработающие (безработные -57,1%, пенсионеры
- 14,3%); остальные 28,6% работали, и только они были выявлены активно; 57,1% проживали отдаленно от поликлиники - в селах и поселках городского типа. Большинство больных было отягощено вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем) - 85,7%, фактор миграции отмечен у 42,9%, контакт с туберкулезной инфекцией - у 28,6%; лица БОМЖ составили 14,3%.
В 2001-2007 гг., по сравнению с предыдущим периодом, охват населения ПФЛГО снизился, но средний показатель доли больных, выявленных активно, практически не изменился (табл. 1). При этом частота выявления при профосмо-
трах значительно варьировала в разные годы от 40,0 до 55,9%
и, также как в 1997-2000 гг., не коррелировала с изменениями охвата населения ПФЛГО (за исключением 2005-2006 гг.) (рис. 1). О неблагополучных тенденциях в эпидобстановке свидетельствует два пика подъема показателя заболеваемости: в
2002 и 2005 гг. (36,9 и 35,9 на 100000 населения) и повышение показателя смертности, причем его максимум (7,7 на 100000), а также наибольшая доля умерших до 1 года наблюдения и посмертной диагностики туберкулеза легких (13,3%) были зарегистрированы в 2003 г. (рис. 1, 2). Несоответствие работы по выявлению туберкулеза сложившейся эпидситуации в
Таблица 1
Средние показатели заболеваемости, смертности (на 100000 населения), количественные и качественные показатели работы по активному выявлению туберкулеза (%) в ЗАТО Железногорск
в различные периоды
Показатели Периоды наблюдения, годы
1981-1984 1985-1988 1989-1991 1992-1996 1997-2000 2001-2007
Заболеваемость 39,4 29,8 25,8 26,0 31,0 30,9
Смертность 1,8 2,4 1,7 1,2 2,5 4,3
Смертность до 1 года наблюдения и посмертная диагностика (%) - 2,7 - 2,2 3,2 5,4
Охват населения ПФЛГО (%) 88,5 88,8 50,7 41,8 53,1 49,9
Выявлено при ПФЛГО (%) 64,0 58,9 59,2 41,1 45,6 45,9
Рис. 2. Качественные показатели активного выявления туберкулеза в ЗАТО Железногорск в динамике (1981-2007 гг.).
2003 г. подтверждается также низким показателем активного выявления (40%) и снижением показателя заболеваемости до 30,9 на 100000 (рис. 1). С 2003 г. случаи смерти от туберкулеза легких до 1 года наблюдения и посмертной диагностики стали регистрироваться ежегодно. Следовательно, несмотря на отсутствие фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости, работа по выявлению туберкулеза легких в 2001-2007 гг., как и в предыдущие 1997-2000 гг., находилась на недостаточном уровне. Снижение показателя заболеваемости в 2006 г. при росте показателя смертности и доле умерших до 1 года наблюдения и посмертной диагностики (рис. 1, 2), очевидно, не может расцениваться как показатель улучшения эпидобстановки, а свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза легких и накоплении резервуара инфекции. В 2007 г. при увеличении охвата населения ПФЛГО до 58,9% зарегистрировано хотя и небольшое, но повышение показателя заболеваемости и стабилизация показателя смертности (рис. 1), снижение доли умерших до 1 года наблюдения и посмертной диагностики (рис. 2), т.е. имел место рост как количественных, так и качественных показателей активного выявления (за исключением доли больных, выявленных при ПФЛГО).
Таким образом, отсутствие устойчивой корреляции между охватом населения ПФЛГО, долей больных, выявленных активно и уровнем показателя заболеваемости, свидетельствует о несвоевременном обследовании той части населения, которая имеет повышенный риск заболевания, что подтверждено результатами анализа социального состава заболевших фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, путей и сроков его выявления. Более того, данные анализа летальных случаев туберкулеза легких, наступивших в сроки до 1
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрова Е.Н., Морозова Т.И. Заболеваемость туберкулезом в Самарской области и ее связь с контрольными флюорографическими обследованиями населения // Туберкулез в России год 2007: Матер. VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.7.
2. Бартник Л.М., Рыжков С.И. Об актуальности профилактических флюорографических осмотров // Туберкулез в России год 2007: Матер. VIII Российского съезда фтизиатров.
- М., 2007. - С.146.
3. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Гордина А.В. и др. Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза. -М., 2000. - С.10-30.
4. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Дергачев А.В. и др. Заболеваемость туберкулезом в России: ее структура и динамика // Проблемы туберкулеза. - 2003. - №7. - С.4-11.
5. Борисов С.Е., Гунтупова Л.Д., Дергачев А.В. и др. Выявление и диагностика больных туберкулезом органов дыхания по данным системы эпидемиологического мониторинга // Туберкулез в России год 2007: Матер. VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.147-148.
6. Волошина Е.П., Адамович Н.В., Заховаева Е.Н. и др. Некоторые вопросы организации борьбы с туберкулезом в Юго-Восточном административном округе г. Москвы // Сб. науч. тр. Московского городского научно-практ. центра борьбы с туберкулезом. - М., 2007. - С.7-81.
7. Корецкая Н.М. Эволюция впервые выявленного туберкулеза легких и современные его особенности течения в Красноярском крае // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2001. - №1. - С.44-47.
8. Корецкая Н.М., Гринь Е.Н. Динамика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в условиях закрытого города
года наблюдения, и посмертной диагностики в 1993-2007 гг. аналогичны таковым при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких: большинство злоупотребляли алкоголем или страдали хроническим алкоголизмом (88,2%), ранее пребывали в местах заключения (29,4%), были бездомными (11,8%), не работали (94,1%), длительно не посещали поликлинику и в 76,5% не обследовались более 3-х лет; каждый третий проживал отдаленно от городской поликлиники. Следует отметить и их низкий образовательный уровень: средне-специальное образование имели 11,8%, остальные 88,2% - среднее и незаконченное среднее, что наряду с асоциальным образом жизни, очевидно, обусловило низкую санитарную культуру и грамотность, а также небрежное отношение к своему здоровью.
Таким образом, существующие в настоящее время количественные показатели активного выявления туберкулеза недостаточны для обеспечения сокращения резервуара инфекции. Кратковременное увеличение охвата населения ПФЛГО без учета факторов риска способствует только выявлению накопившихся невыявленных своевременно в предыдущие годы более тяжелых и запущенных случаев туберкулезного процесса, которые чаще всего диагностируются у неработающих лиц, не посещающих поликлинику, имеющих факторы социальной дезадаптации. Несмотря на невысокие статистические показатели заболеваемости и смертности в ЗАТО Железногорск, необходима интенсификация мероприятий по активному выявлению туберкулеза, путем не однократного, а постоянного, в течение длительного периода, увеличения охвата населения ПФЛГО с учетом факторов риска развития заболевания.
// 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.
- СПб., 2003. - С.388.
9. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Горбунов А.В. и др. Реализация подпрограмм «Целевая диспансеризация населения г. Москвы по раннему выявлению туберкулеза» // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -СПб., 2003. - С.22-28.
10. Нечаев В.И., Хованов А.В., Милев А.А. Оценка эффективности флюорографических осмотров населения // 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.181.
11. Пономарева Т.А., Асаинова Н.К., Михайлова И.В. и др. Оценка эпидемиологической ситуации туберкулезной инфекции г. Северска // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: Сб. трудов международной научнопрактической конференции. - Томск, 2004. - С.38.
12. Приймак А.А. Размышления о туберкулезе // Пульмонология. - 2005. - №5. - С.35-38.
13. Резолюция Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза» Москва, 17-18 июня 2009г. // Туберкулез и болезни легких. - 2009. - №9. - С.62.
14. Хрулева Т.С., Ильичева Е.Ю., Кучеров А.Л. Влияние системы активного выявления больных туберкулезом на эффективность их лечения и эпидемиологические показатели // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2004. - №12.
- С.19-22.
15. Чистовский Е.А., Колесников А.И. Организация выявления туберкулеза с применением компьютерных технологий в условиях городской поликлиники // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.162.
Информация об авторах: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,1 тел. (3912) 61-76-82, e-mail: kras-kaftuber@mail.ru; Корецкая Наталия Михайловна - заведующая кафедрой, профессор, д.м.н.; Гринь Елена Николаевна - заведующая противотуберкулезным отделением
