CC BY
42
УДК 616.24-002.5(571.51)« 1999/2012»
КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ ЗА ПЕРИОД С 1999 ПО 2012 ГГ.
Н.М.Корецкая
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
РЕЗЮМЕ
Проведен сравнительный анализ всех случаев туберкулеза органов дыхания, выявленных на территории Красноярского края в 1999 и 2012 гг. Установлено, что за 14-летний период показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания, стабилизировавшись на высоком уровне, подвергся изменениям как позитивного, так и негативного характера. Позитивные сдвиги (снижение доли фиб-розно-кавернозного туберкулеза и частоты распада легочной ткани) обусловлены улучшением работы по активному выявлению туберкулеза органов дыхания, а негативные (рост удельного веса женщин, перемещение максимальной доли заболевших на более молодой возраст, рост доли диссеминированного туберкулеза и массивности выделения возбудителя в 2 раза, увеличение частоты его множественной лекарственной устойчивости в 10 раз) связаны с патоморфозом данного заболевания. Сделано заключение о том, что с учетом возросшей эпидемиологической опасности больных туберкулезом органов дыхания в современных условиях требуется дальнейшее усиление работы по активному выявлению заболевания среди населения не только флюорографическим методом, но и путем микроскопии мокроты.
Ключевые слова: туберкулез органов дыхания, структура заболеваемости, активное выявление.
SUMMARY
QUALITATIVE CHANGES OF PULMONARY TUBERCULOSIS MORBIDITY IN THE KRASNOYARSK REGION FROM 1999 TILL 2012
N.M.Koretskaya
Krasnoyarsk State Medical University, 1 Partizana Zheleznvaka Str., Krasnoyarsk,
660022, Russian Federation
A comparative analysis of all the cases of pulmonary tuberculosis identified in Krasnoyarsk region from 1999 till 2012 was done. It was found out that over 14-year period the incidence of pulmonary tuberculosis has stabilized at a high level and has changed both positively and negatively. Positive changes (the decrease in the proportion of fibro-cavernous tuberculosis and frequency of lung tissue lysis) are due to the improvement of identification of active pulmonary tuberculosis. As for negative changes (the increase of women weight, the shift of maximal percentage of cases to a younger age, the increase of the proportion of disseminated ТВ, the
2-fold increase of agent release and the increase of its multi-drug resistance in 10 times), they are linked to pathomorphism of this disease. Considering the increased epidemiological risk of pulmonary tuberculosis in modern conditions, further intensification of the active detection of this disease in the population is crucial, not only by fluorography, but also by sputum microscopy.
Key words: pulmonary tuberculosis, morbidity structure, active detection.
Снижение уровня социально-экономических условий жизни, усиление миграционных процессов, ухудшение показателей общего состояния здоровья населения, сокращение расходов на здравоохранение, в том числе и на противотуберкулезные профилактические мероприятия, привели в начале 90-х гг. XX столетия к резкому ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу в нашей стране, что в первую очередь проявилось ростом показателя заболеваемости и показателя смертности населения от туберкулеза.
В большинстве работ, посвященных эпидемиологии туберкулеза, освещается количественное изменение этих показателей, произошедшие в России в течение последних 20-25 лет [2]. Значительно меньше в литературе отражены качественные изменения показателя заболеваемости туберкулезом [4], несмотря на то, что современный патоморфоз туберкулеза проявляется в большей степени качественными, чем количественными изменениями [1].
Показатель заболеваемости отражает не только эпидемический процесс, но и организацию выявления больных туберкулезом, а также социально-экономическую ситуацию в регионе, имея при этом существенные отличия в отдельных слоях общества, в разных возрастно-половых, социальных группах населения [4], и на его уровень влияет качество диагностики и проверочных осмотров населения на туберкулез [5]. В связи с этим изучение динамики заболеваемости, ее структуры и особенностей важно не только в плане эпидемиологического контроля за туберкулезной инфекцией, но является важным моментом в оценке эффективности и планирования противотуберкулезных мероприятий.
Рост показателя заболеваемости туберкулезом, равно как и показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания, начался в Красноярском крае с 1991 г. В этот год, по сравнению с предыдущим, показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания увеличился на 14,3% и составил 35,2 на 100000 населения. Далее показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания прогрессивно нарастал, и наибольший его
рост наблюдался в 1999 г., в этот год он составил 90,4 на 100000 населения. Далее нарастание показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания замедлилось, и с 2001 г. данный показатель стабилизировался, оставшись на высоком уровне. В 2012 г. показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания составил 92,2 на 100000 населения.
Цель исследования: проведение сравнительного анализа возрастно-половой, социальной и клинической структуры заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Красноярском крае в 1999 и 2012 гг. на фоне относительной стабилизации показателя заболеваемости.
Материалы и методы исследования
Анализировались данные официальной статистики (форма №8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», форма №33 «Сведения о больных туберкулезом») и отчеты Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера №1 за указанные годы.
В разработку вошли данные обо всех больных туберкулезом органов дыхания, впервые выявленных на территории Красноярского края в 1999 и 2012 гг. Больные туберкулезом органов дыхания были разделены на две группы: 1 группа - 2750 больных, впервые выявленных в 1999 г.; 2 группа - 2904 больных, впервые выявленных в 2012 г. Изучалась возрастно-половая структура больных; удельный вес детей и подростков, сельского населения, контингентов Главного управления исполнения наказаний (ГУИН) среди заболевших туберкулезом органов дыхания, а также клиническая структура заболеваемости, удельный вес фазы распада и бактериовыделения, доля бактериовыделителей с наличием множественной лекарственной устойчивости возбудителя. Сопоставлялись количественные (охват населения профилактическими осмотрами, в том числе флюорографическими) и качественные (удельный вес активно выявленных больных туберкулезом органов дыхания, доля фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости, удельный вес случаев смерти до года диспансерного наблюдения и посмертной диагностики туберкулеза в структуре впервые выявленных больных) показатели активного выявления туберкулеза органов дыхания.
Результаты оценивались согласно общепринятым методам статистического анализа, а их достоверность
- по 1-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
За 14-летний период в Красноярском крае произошли изменения в возрастно-половой структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания (табл. 1). Во 2 группе статистически достоверно снизился удельный вес заболевших в возрасте от 7 до 14 лет (р<0,001). Однако доля детей и подростков в структуре заболеваемости не изменилась (7,5±0,5 и 6,2±0,5%, соответственно, р>0,05). Во 2 группе, по сравнению с 1 группой, статистически достоверно снизилась доля за-
болевших в возрастной группе 35-44 года (р<0,05) и 45-54 года (р<0,001) с одновременным ростом доли заболевших в группе 25-34 года (р<0,001). В результате максимальная доля заболевших туберкулезом органов дыхания переместилась с возрастной группы 35-44 года в 1 группе на возраст 25-34 года во 2 группе, т.е. впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания стали моложе, что является прогностическим признаком эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в будущем, ибо данная группа населения
- наиболее социально активная, имеет высокую вероятность многочисленных контактов с окружающими, что повышает риск распространения туберкулеза среди населения [4].
Таблица 1
Возрастная структура впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (в %, М±т)
Возраст, лет 1 группа (п=2750) 2 группа (п=2616) Р
% %
0-6 2,1±0,3 2,3±0,3 >0,05
7-14 3,3±0,3 2,1±0,3 <0,01
15-17 2,1±0,2 1,8±0,3 >0,05
18-24 11,9±0,6 10,4±0,6 >0,05
25-34 20,5±0,8 29,5±0,9 <0,001
35-44 27,7±0,9 24,6±0,8 <0,05
45-54 19,6±0,8 15,8±0,7 <0,001
55-64 8,1±0,5 9,7±0,6 >0,05
65 и старше 4,7±0,4 3,9±0,4 >0,05
Итого 100,0 100,0
Рост заболеваемости туберкулезом в молодом возрасте может отражать как некоторое ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, так и улучшение качества мероприятий по его выявлению, которое может временно оказать влияние на выявление случаев заболевания среди молодых лиц. Последние являются наиболее трудным контингентом с точки зрения выявления, это наиболее экономически занятая группа населения, что может препятствовать своевременному обращению к врачу и явке на дообследование при флюорографическом обследовании в учреждениях. Кроме того, эта часть населения, где в настоящее время высок процент лиц, работающих в негосударственных учреждениях, наиболее подвержена перемещениям и миграции [4].
Крайне неблагоприятный прогностический признак
- увеличение доли женщин в структуре заболевших туберкулезом органов дыхания с 28,5±0,9 до 32,9±0,9% (р<0,001), так как доказано, что больные туберкулезом женщины представляют большую эпидемиологиче-
скую опасность, ввиду с их более тесного контакта с детьми [3].
Подвергся изменениям удельный вес различных категорий населения в структуре заболеваемости: снизилась доля больных, выявленных в системе ГУИН с 12,6±0,6% в 1999 г. до 11,0±0,6% в 2012 г. (р<0,05), то
Клиническая структура заболеваемости
есть эта категория населения в меньшей степени стала влиять на формирование территориального показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания. Удельный вес сельских жителей, наоборот, возрос с 25,1±0,8% в 1 группе до 27,2±0,9% во 2 группе, но различия не достоверны (р>0,05).
Таблица 2
туберкулезом органов дыхания (в %, М±щ)
Клинические формы туберкулеза органов дыхания 1 группа (п=2750) 2 группа (п=2616) Р
% %
Первичный туберкулезный комплекс 0,5±0,1 0,7±0,2 >0,05
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов 4,8±0,4 4,0±0,4 >0,05
Диссеминированная 25,7±0,8 30,4±0,9 <0,001
Милиарная 0,1±0,1 0,6±0,1 <0,01
Очаговая 6,9±0,5 8,0±0,5 >0,05
Инфильтративная 47,3±0,9 47,7±1,0 >0,05
Казеозная пневмония 1,1±0,2 1,4±0,2 >0,05
Туберкулема 4,5±0,4 3,7±0,4 >0,05
Фибро зно -каверно зная 5,5±0,4 1,2±0,2 <0,001
Плеврит 3,1±0,3 2,0±0,3 <0,05
Прочие 0,5±0,1 0,3±0,1 >0,05
Итого 100,0 100,0
При сопоставлении клинической структуры заболеваемости туберкулезом органов дыхания (табл. 2), установлено, что она претерпела некоторые изменения как положительного, так и отрицательного характера. Положительным сдвигом в клинической структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания в динамике явилось статистически достоверное снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (р<0,001). К отрицательным сдвигам следует отнести возросший удельный вес диссеминированного туберкулеза во 2 группе по сравнению с 1 группой (р<0,001) и милиарного туберкулеза (р<0,01). Положительным моментом в характеристике специфического процесса является более низкая частота распада легочной ткани, констатированная у больных 2 группы по сравнению с 1 группой (46,9±1,0 и 59,1±0,9%, соответственно, р<0,001), однако частота бактериовыделения, наоборот, имела тенденцию к росту с 45,9±0,9 до 48,1±1,0% (р>0,05).
Кроме тенденции к росту частоты бактериовыделения, в характере специфического процесса отмечено еще два отрицательных факта. Во-первых, это рост массивности бактериовыделения. Так, если в 1999 г. бактериоскопическим методом оно было установлено у 14,9±0,7% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, то в 2012 г. - у 29,6±0,9%, то есть этот показатель увеличился в 2 раза (р<0,001). Во-вторых - увеличение в 10 раз доли впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих возбудителя с множественной лекарственной устойчивостью, с 2,0% в 1 группе до 22,2% - во 2 группе (р<0,001). Следовательно, в современных условиях
значительно возросла эпидемиологическая опасность больных туберкулезом органов дыхания, что требует активизации работы по активному выявлению туберкулеза методом бактериоскопии в учреждениях общей лечебной сети и позволит выявить наиболее опасную для окружающих категорию больных, направить их на лечение и тем самым прервать эпидемический процесс.
Изменения в структуре заболеваемости в положительную сторону в значительной мере связаны с улучшением как количественных, так и качественных показателей активного выявления туберкулеза. Так, охват профилактическими осмотрами населения (количественный показатель бактериовыделения) в 2012 г. по сравнению с 1999 г. увеличился с 51,5 до 63,9%, в том флюорографическим методом обследования - с 43,4 до 56,6%. Последнее отразилось на удельном весе больных, выявленных активно: в 2012 г. он достиг 60,4%, что на 17,6% выше, чем в 1999 г. Возросла и вы-являемость туберкулеза на 1000 обследованных - с 0,7 до 0,8. Из положительных сдвигов в качественных показателях активного выявления туберкулеза необходимо отметить статистически достоверное (р<0,001) снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости (табл. 2). Однако, удельный вес случаев посмертной диагностики туберкулеза среди всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания остался без изменения - 1,3 и 1,4% (р>0,05), равно как и случаев смерти больных, находившихся под диспансерным наблюдением до 1 года - 23,7 и 24,0% (р>0,05), что связано с ростом доли диссеминированного и милиарного туберкулеза в
структуре заболеваемости.
Таким образом, в Красноярском крае за 14-летний период показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания, стабилизировавшись на высоком уровне, подвергся изменениям как позитивного, так и негативного характера. Позитивные сдвиги (снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза и частоты распада легочной ткани) обусловлены улучшением работы по активному выявлению туберкулеза органов дыхания, а негативные (рост удельного веса женщин, перемещение максимальной доли заболевших на более молодой возраст, рост доли диссеминированного туберкулеза и массивности выделения возбудителя в 2 раза, увеличение частоты его множественной лекарственной устойчивости в 10 раз) связаны с патоморфозом туберкулеза органов дыхания. Возросшая эпидемиологическая опасность больных туберкулезом органов дыхания в современных условиях требует дальнейшего усиления работы по активному выявлению заболевания среди населения не только флюорографическим методом обследования, но и путем микроскопии мокроты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корецкая Н.М. Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае. Красноярск: Поликом, 2003. 251 с.
2. Манаков Л.Г., Ильин В.В. Мониторинг заболеваемости туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких в Амурской области // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. Вып.48. С.8-15.
3. Трифонова Н.Ю., Полунина Н.В. Социальные
аспекты туберкулеза у женщин // Рос. мед. журн. 2007. №1. С.3-5.
4. Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. М., 2011. 280 с. URL: http: //www. mednet. ru/image s/storie s/file s/CMT/tbre -view2010.pdf (дата обращения: 15.04.2013).
5. Шилова М.В. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туб. и бол. легких. 2010. №5. С. 14-21.
REFERENCES
1. Koretskaya N.M. Evolyutsiya tuberkuleza legkikh i sovremennye aspekty ego vyyavleniya v Krasnoyarskom krae [Evolution of pulmonary tuberculosis and its modem aspects of identification in the Krasnoyarsk region], Krasnoyarsk: Polikom; 2003.
2. Manakov L.G., Il'in V.V. Bulleten' ftziologii i pa-tologii dyhanivd 2013; 48:8-15.
3. Trifonova N. Yu., Polunina N. V Rossivskiv meditsin-skiv zhurnal 2007; 1:3-5.
4. Tuberkulez v Rossiyskoy Federatsii, 2010 g. Analiticheskiv obzor statisticheskikh pokazateley ispol’zue-mvkh v rossiyskoy Federatsii [Tuberculosis in Russian Federation, 2010. Analytical observation of statistics used in Russian Federation], Moscow; 2011. Available at: http://www.mednet.ru/images/stories/files/CMT/tbre-view2010.pdf (accessed 15 April 2013).
5. Shilova M.V. Tuberkulez i bolezni legkikh 2010; 5:14-21.
Поступила 03.07.2013
Контактная ннформацня Наталия Михайловна Корецкая, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой туберкулеза, Красноярский государственный медицинский университет, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
E-mail: kras-kaftuber&mail. г и Correspondence should be addressed to Natalia M. Koretskaya, MD, PhD, Professor, Head of Department of Tuberculosis, Krasnoyarsk State Medical University, 1 Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation.
E-mail: kras-kaftuber&mail. ru
