CC BY
6
тенциарной системе (на примере Пензенской области): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Самара, 2003.
3. Кондратенко Т. А., Швагер М. М., Скороход Н. В. и др. // Дезинфекционное дело. — 1997. — № 1. —
£ Зд_
4. Никулин Н. К., Шливко И. Л., Чурин А. К. // ИППП.
- 2001. - № 4. - С. 19-23.
5. Сергеев Ю. В. // Иммунол., аллергол., инфектол. — 2000. - № 4. - С. 102-107.
6. Соколова Т. В. Чесотка и крысиный клещевой дерматит (новое в этиологии и эпидемиологии, лечении и профилактике): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М„ 1992. - С. 34.
7. Соколова Т. В. // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2001.
- № 1. - С. 27-39.
8. Соколова Т. В., Гладько В. В., Рязанцев И. В., Оли-фер В. В. // Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов: Всероссийская конференция дерматовенерологов.
- Н. Новгород, 2004. — С. 45.
9. Умаханов А. X., Гаджимуратов М. Н., Юсуфов Р. Ш. // Клин, дерматол. и венерол. — 2004. — № 3. — С. 21-24.
10. Чайка Ю. А. // Преступление и наказание. — 2000.
- № 9. - С. 2-4.
11. Юркова Е. В., Бондарев И. М. //Дезинфекционное дело. - 2003. - № 1. - С. 20-23.
12. Schrank А. В., Alexander S. L. // Br. Med. J. - 1967.
- Vol. 1, N 5541. - P. 669-671.
Поступила 24.12.04
Гигиена труда
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2006 УДК 613.62:656.21-084
В. Б. Панкова, Г. В. Голышева, Р. М. Хвастунов, А. А. Макаров
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА
ФГУП Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены МПС России, кафедра АСУ МГУ стали и сплавов Министерства образования России, Москва
В условиях экономической, хозяйственной и социальной нестабильности в стране значительно возрастает роль железнодорожного транспорта, являющегося для России одной из ведущих связующих отраслей. На фоне неуклонного процесса интеграции в мировую экономику российские железные дороги активно включаются в мировую транспортную систему. По прогнозам, к 2010 г. объем транзитных перевозок грузов возрастет в 3 раза и достигнет 58—60 млн тонн.
В комплексе мер, обеспечивающих безаварийную работу железнодорожного транспорта и сохранение здоровья тружеников отрасли, важную роль играют мероприятия, осуществляемые лечебно-профилактическими учреждениями МПС России. В числе основных профилактических мер приоритетная роль принадлежит профилактическому медицинскому обеспечению железнодорожников. На железнодорожном транспорте под профилактическим медицинским обеспечением подразумеваются обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (ПМО), а также предрейсо-вые осмотры работников локомотивных бригад. Каждый из видов осмотра имеет определенную цель и периодичность осуществления [5, 7, 11].
Представителями одной из самых массовых профессий железнодорожного транспорта, обеспечивающих безопасность движения поездов и грузоперевозок, являются работники локомотивных бригад — машинисты и помощники машинистов. Эта профессиональная категория является также и самой дорогостоящей в аспекте профессионального обучения, поэтому сохранение здоровья работников локомотивных бригад относится к числу одной из важнейших задач медицинских служб отрасли.
Во всей совокупности медицинских мероприятий, осуществляемых для работников локомотивных бригад, особое место занимают предрейсовые медицинские осмотры (ПРМО), проводимые с целью определения готовности организма работника к рейсу. Это обусловлено тем, что ПРМО выполняются наиболее часто, в наиболее массовом порядке и именно эти осмотры наиболее ответственны для медиков, так как ошибку в оценке состояния машиниста практически невозможно исправить.
Система ПРМО представляет собой громадную нагрузку для работников медицинских учреждений железных дорог и требует около 30% всех затрат на отраслевое здравоохранение [7]. Например, в 2001 г. было проведено около 25 млн ПРМО [12].
На железнодорожном транспорте России примерно 30% рабочих мест не соответствует санитарно-гигиеническим нормативам по условиям труда. При этом общее число работников железнодорожного транспортам подлежащих ПМО, составляет около 1 млн человек.
Изложенное определяет высокую нагрузку на медицинский персонал и материальные затраты на осуществление профилактических медицинских осмотров.
Медико-экономическая составляющая эффективности ПРМО и ПМО состоит в предотвращении материального ущерба от крушений и аварий поездов, случаев брака особого учета в работе, происходящих по вине водителей локомотивов, предотвращении или сокращении выплат по временной и стойкой нетрудоспособности, затрат на проведение лечения, реабилитацию и трудоустройство работников, утративших профессиональную пригодность и в конечном счете сохранении трудовых
Схема составляющих затрат и эффективности мероприятий по охране здоровья железнодорожников
ресурсов на железнодорожном транспорте, что носит опосредованный характер и не имеет унифицированной методики оценки [3].
Кроме того, перечень этих составляющих является не совсем полным, нет также адекватных подходов к экономической оценке планируемых медицинских мер, направленных на повышение эффективности профилактических осмотров. Учитывая большие экономические затраты на их проведение, актуальными являются наиболее полная и всесторонняя оценка непосредственно медицинской, социальной, экономической и, возможно, других составляющих эффективности профилактических медицинских осмотров и разработка наиболее информативных методик их использования для совершенствования профилактической медицинской работы в период реформирования железнодорожного транспорта России.
Вопрос о количественной, а также качественной и экономико-социальной оценках профилактических медицинских осмотров является трудноразрешимым. Тем не менее важность его возросла в условиях рыночной экономики, так как ранее затраты на медицинские мероприятия слабо соотносились с эффектом, в результате чего имеющиеся средства зачастую расходовались нерационально.
Следует заметить, что для оценки эффективности следует вначале определить критерии всех ее составляющих: медицинский, социальный, экономический и др. Однако сегодня единственным показателем эффективности предрейсовой медицинской экспертизы является показатель числа отстраненных от рейса работников вследствие отклонений состояния здоровья. При этом считается, что чем выше доля отстраненных, тем лучше работает медицинская служба. Признанным критерием оценки эффективности ПМО считаются показатели заболеваемости и профнепригодности. Однако очевидно, что названные критерии сужают многоаспектное понятие "эффективность".
Для более полновесной оценки какого-либо медицинского мероприятия следует учитывать ряд исходных моментов, и основными из них должны быть полнота и достоверность получаемой информации.
Например, в настоящее время очень трудно провести полномасштабную, в рамках всей отрасли, экономическую оценку ПМО. Это связано с тем, что на многих предприятиях железнодорожно-
го транспорта ПМО осуществляются медицинскими учреждениями муниципальной принадлежности, при этом сведения о результатах осмотров не передаются в отраслевые ЛПУ и не имеют полноценного учета. Наиболее достоверно оценку эффективности ПМО можно провести лишь в масштабе какого-то одного учреждения или предприятия.
Следует учесть, что не может существовать какого-либо интегрального показателя экономической эффективности всех мер медицинского профилактического обеспечения железнодорожников.
Кроме того, сведения об инвалидизации железнодорожников, в том числе в результате профессиональных заболеваний, до марта 2004 г. находились в сфере деятельности других ведомств, в частности Минтруда и социального развития, в связи с чем их анализ был чрезвычайно затруднен.
Вместе с тем в период экономических реформ возрастает важность разработки методов оценивания экономической эффективности медицинских мероприятий. Это обусловлено как возрастанием стоимости медицинских услуг, лекарственных средств и медицинских технологий, так и ограниченностью средств, выделяемых на здравоохранение вообще и отраслевое здравоохранение в частности.
Основные составляющие затрат и эффективности медицинских профилактических мероприятий на железнодорожном транспорте приведены на схеме.
Прямые затраты включают в себя не только стоимость используемого оборудования и лекарственных средств, но и стоимость устранения побочных эффектов, стоимость дополнительно выполняемых освидетельствований (например, на уровне ВЭК, ЦВЭК* или в стационаре) и т. п. Если прямые затраты оценить относительно легко, то непрямые затраты: временное отстранение железнодорожников от работы, выплаты по заболеванию с временной утратой трудоспособности, необходимость подготовки резервных кадров и др. — значительно труднее.
Надежной методической основы оценивания различных составляющих эффективности медико-
*ВЭК — врачебно-экспертные комиссии на железнодорожном транспорте; ЦВЭК — центральная врачебно-экспертная комиссия на железнодорожном транспорте.
профилактических мероприятий нет не только в отечественной, но и в мировой литературе. Нет устоявшихся предложений относительно как методики оценивания, так и состава показателей эффективности, а также разных сторон этой эффективности. Тем не менее ясно, что разработка чисто экономической методики невозможна, так как в некоторых условиях социальные факторы играют более значимую роль. Так, повышение качества медицинского обеспечения в железнодорожных поликлиниках не только улучшает здоровье самих железнодорожников, но и способствует закреплению в зоне обслуживания членов их семей и привлечению населения к работе в отрасли железнодорожного транспорта и т. п.
Из предлагаемых на практике принципов оценивания эффективности медико-профилактических мероприятий только стоимостно-утилитар-ный анализ представляется достаточно гибким, чтобы позволить соотнести по эффективности показатели, относящиеся к совершенно различным сферам.
Стоимостно-утилитарный анализ позволяет совместить экономическую оценку затрат на медицинские мероприятия с ожидаемой продолжительностью трудовой жизни и с данными о ее дальнейшем качестве. Способ использует достижения теории полезности (утилитарности), которая посвящена поиску методов принятия решений в условиях неопределенности [6].
Преимущество метода заключается в многоплановом учете исходов заболевания и лечения, а также в возможности выбора врачом и пациентом желаемой продолжительности и качества трудовой жизни с последующим соотнесением его с возможными для пациента финансовыми затратами.
Стоимостно-утилитарный анализ представляется весьма эффективным инструментом экономического оценивания медицинских профилактических мероприятий в отношении контингента работников железных дорог. Трудность его использования состоит, главным образом, в неразработанности системы утилитарных показателей и оценок их весомости. Модернизация стоимостно-утилитарного анализа может быть выполнена на основе принципов квалиметрии, согласно которым оценивание качественных показателей возможно с использованием экспертных методов и при определенном сопоставлении с экономическими оценками.
В условиях железнодорожного транспорта оценка экономической эффективности медицинских профилактических мероприятий не может ограничиваться только подсчетом затрат или стоимости предотвращения ущерба, она должна включать и побочные медицинские, а также социальные последствия.
Эффективность таких мероприятий должна оцениваться прежде всего с социальных позиций сохранения здоровья и трудоспособности работников, а также медицинских аспектов обеспечения безопасности движения поездов. В то же время важно оценить их экономическую эффективность.
Критериями оценки эффективности медицинских мероприятий могут служить также такие показатели, как: экономический эффект, полученный от снижения уровня производственно-зависимой и профессиональной заболеваемости; снижение потерь рабочего времени из-за заболеваний;
снижение количества случаев заболеваний; доля потерь рабочего времени из-за временной утраты трудоспособности |2, 48].
Наиболее важным из них является экономический эффект, полученный от снижения уровня заболеваемости |9, 10].
Временная и стойкая нетрудоспособность в связи с производственно-зависимой и в том числе профессиональной заболеваемостью приносит экономические потери самому работнику, предприятию и экономике в целом. Заболевший работник во время болезни не участвует в общественном производстве, следовательно, в создании национального дохода. Для практического определения экономических потерь в связи с заболеваемостью важно выделить основные слагаемые этих потерь. Это, во-первых, недополученная новая стоимость; во-вторых, выплаты пособий по временной нетрудоспособности, инвалидности; в-третьих, затраты на лечение больных за счет средств социального страхования; в-четвертых, выделение средств на дополнительное обучение для замены выбывших по временной нетрудоспособности или инвалидности работников.
Фактически экономика несет от заболеваемости еще большие потери, например потери, связанные со снижением производительности труда работника, ослабленного болезнью, потери от простоев оборудования из-за неявки заболевших работников, от снижения производительности труда на смежных рабочих местах и т. д. Но учет этих потерь весьма сложен, и для практических расчетов можно ограничиться указанными выше четырьмя основными группами потерь.
Однако надежность используемых экономических показателей неоднозначна. Так, экономический ущерб от невыхода на работу существенно различен на разных железных дорогах, в отделениях и предприятиях железнодорожного транспорта. Различия могут достигать десятков раз в зависимости от местных организационных и даже метеорологических условий.
Средняя стоимость невыхода на работу или потери трудоспособности, лечебного мероприятия или другого показателя, даже если ее можно рассчитать на данный момент, не может быть постоянной во времени; она меняется в связи с прогрессом техники, изменением организации работ, экономического положения государства, отрасли и т. п.
Экономические оценки таких величин, как недополученная новая стоимость, затраты на дополнительное обучение работников и др., сами по себе включают экспертно определяемые значения, и, следовательно, их точность того же порядка, что и точность "обычных" экспертных оценок.
Кроме всего прочего, для выполнения оценок эффективности по экономическим показателям требуется получение значительного числа информации, доступ к которой не всегда свободен или отсутствует полноценная статистическая и информационная база этих показателей. К таким показателям, например, относятся: численность работников, прошедших обязательные ПМО, и численность признанных профнепригодными, в том числе вновь поступающих, в разрезе профессиональных групп и категорий работ, стажа, возраста и др.; затраты на осуществление регламентов ПМО по
профессиональным категориям; число случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности работников, проходящих обязательные ПМО, по профессиональным группам в зависимости от стажа и в разрезе профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости; число случаев признания профнепригодными и выхода на инвалидность работников, проходящих обязательные ПМО, дифференцированных по профессиональным группам в зависимости от стажа и др.
Анализ и математический расчет этих показателей должны производиться в сопоставлении с аналогичными показателями для лиц, не подлежащих ПМО.
Следует учесть также, что существуют недостатки сбора и анализа информации, обусловленные, с одной стороны, несовершенством государственных статистических форм, а с другой — недобросовестным отношением к заполнению этих форм.
Все эти, а также и другие обстоятельства говорят о том, что надежность оценок, получаемых традиционными экономическими методами, не выше надежности оценок, получаемых методами квали-метрии. Однако получение первых требует гораздо большего времени и трудозатрат.
Кроме того, в ранее выполненных исследованиях |1] было показано, что величины этих оценок вполне сопоставимы, так как различаются лишь на ±0,1 единицы.
Следовательно, экономические расчеты, проводимые традиционными методами экономики, не имеют очевидных преимуществ перед квалиметрическими оценками в плане обеспечения надежности получаемых результатов, но связаны с гораздо большими затратами времени и труда.
Резюмируя изложенные материалы, следует еще раз подчеркнуть, что эффект профилактических мероприятий состоит в уменьшении экономических потерь от заболеваемости. При определении экономической эффективности обязательных медицинских осмотров полученный экономический эффект от снижения уровня производственно-зависимой и профессиональной заболеваемости сопоставляется с затратами, направленными на осуществление этих профилактических мероприятий. Полученные результаты и экономические оценки могут быть использованы при планировании организации и реорганизации медицинских профилактических мероприятий.
Литература
1. Азгальдов Г. Г. // Методы и технические средства психологической диагностики. — Орел, 1988.
2. Бушуева Г. А., Ползик Е. В., Тюков /О. А. // Экономика здравоохр. — 2000. — № 7. — С. 39—44.
3. Вильк М. Ф. Медико-социальная эффективность предрейсовой медицинской экспертизы на железнодорожном транспорте: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М„ 2003.
4. Гайдаров Г. Л/., Линденбраттен А. Л. // Сиб. мед. журн. - 1998. - Т. 13, № 2. - С. 46-50.
5. Капцов В. А., Троицкая А. Ю., Панкова В. Б. // Гиг. и сан. - 2000. - № 2. - С. 66-70.
6. Капцов В. А., Кучеренко В. В., Кутовой В. С., Ведме-денко Л. Ф. Руководство по применению квалимет-рии в профилактической медицине / Под ред. Р. М. Хвастунова. — М., 2001.
7. Кудрин В. А., Прохоров А. А. Охрана здоровья работников локомотивных бригад и обеспечение безопасности движения поездов на железных дорогах: Руководство. — М., 2000.
8. Кузьмина //. Б., Олухов Г. Н., Шиленко /О. В. // Экономика здравоохр. — 2001. — № 1. — С. 23—27.
9. Кулагина Э. Н., Введенская И. И. // Экономика здравоохр.: поиск резервов. — Н. Новгород, 1998. — № 5. - С. 55-60.
10. Литвак Б. И., Дубинский Р. А. // Материалы 49-й региональной конференции по профилактической фармакологии и подготовке кадров. — Пятигорск, 1994. - С. 147-148.
11. Панкова В. Б. // Безопасность движения поездов: Материалы 3-й науч.-практ. конференции. Москва, 28-29 марта 2002 г. - С. 111-16.
12. Ярославский А. А., Ошканова В. Г., Панкова В. Б. // Здравоохранение на железнодорожном транспорте государств участников СНГ на современном этапе: теория и практика: Сборник науч.-практ. работ. — М., 2004. - С. 152-159.
Поступила 24.12.04
Summary. The paper reflects the priority role of preliminary and periodic medical examinations in the system of measures implemented by therapeutic-and-prophylactic institutions of the Ministry of Railway of Russia. It gives a comprehensive assessment of the medical, social, and economic aspects of the efTicicncy of preventive medical examinations. Emphasis is laid on the necessity of elaborating methods to evaluate the economic efficiency of medical measures under the conditions of market economy. At the same time, light is shed on the difficulties available when a full-scale, within the whole industry, economic evaluation of periodic medical examinations is made. The role of a cost-effect analysis is shown as the most flexible existing principle in the evaluation of the efficiency of medical preventive measures.
© Л. Н. ПЫЛЕВ. О. в. СМИРНОВА. 2006 УЛК (16-006.04-02:666.961
Л. Н. Пылев, О. В. Смирнова
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ АСБЕСТОЦЕМЕНТНЫХ ИЗДЕЛИЙ В БЫТУ
НИИ канцерогенеза ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москпа
Асбест является группой минералов, состоящей из хризотила и амфиболов (крокидолит, амозит, антофиллит, актинолит, тремолит) [27]. Длительное вдыхание асбестовой пыли в высоких концентрациях увеличивает риск возникновения у людей злокачественных опухолей [31]. Для рака легкого и мезотелиом плевры и брюшины это четко определено. В отношении рака других органов (гортань,
желудок, кишечник, лимфопролиферативные заболевания) требуются дальнейшие исследования [27, 28].
Международное агентство по изучению рака (МАИР) включило асбест в группу 1 (агенты, канцерогенные для человека) [28]. Однако хризотил и амфиболы различаются не только по физико-химическим свойствам, но и по степени их токсич-
