CC BY
18
УДК: 616-053.9-005.1-089.5-032:611.829
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Э.И.БАСИТХАНОВА, А.Р.СОАТОВ
Efficiency estimation of epidural analgesia in the postoperative rehabilitation of gerontological patients with circulation failure
E.I.BASITHANOVA, A.R.SOATOV_
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Ташкента
Сравнительная оценка эффективности длительной эпидуральной аналгезии (ДЭА) и традиционного способа послеоперационного обезболивания у гериатрических больных с недостаточностью кровообращения, перенесших операции на нижних конечностях, показала, что ДЭА минимальными дозами и концентрациями бупивакаина и морфина обеспечивает адекватную аналгезию, оказывает благоприятное влияние на гемодинамику, периферическое кровообращение, органный кровоток; способствует ранней активизации, в связи с чем имеет явное преимущество перед традиционным способом послеоперационного обезболивания.
Ключевые слова: геронтологические больные, эпидуральная аналгезия, послеоперационная реабилитация, недостаточность кровообращения.
Comparative efficiency estimation of long epidural analgesia (LEA) and traditional way of post-operative analgesia in gerontological patients with blood circulation failure performed operations on lower extremities showed that LEA by minimal doses and bupivakain and morphine provides an adequate analgesia, well influenced on haemody-namics, peripheral circulation, organ blood flow; promotes of early activation and has evident advantage over traditional way of post-operative analgesia.
Keywords: gerontological patients, epidural analgesia, postoperative rehabilitation, circulation failure.
Клинические исследования
Одной из ведущих составляющих успешной реабилитации геронтологических больных с сопутствующими заболеваниями сердечно - сосудистой системы и недостаточностью кровообращения (НК) после операций на нижних конечностях является адекватное обезболивание. Наиболее эффективный способ борьбы с острой послеоперационной болью — длительная эпидуральная аналгезия (ДЭА) [1,2,8], которая обеспечивает не только надежную блокаду афферентной болевой импульсации из зоны операции, но и сегментарную симпатическую блокаду, что в значительной степени способствует стабилизации гемодинамики [1,6, 8]. Однако симпатическая блокада у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно - сосудистой системы и НК способна спровоцировать гемодинамическую нестабильность, что в значительной степени ограничивает использование ДЭА в традиционных ее вариантах [3-5].
Существует и другой вариант эпидуральной блокады - ДЭА наркотическими анальгетиками, обеспечивающая избирательную блокаду только болевой чувствительности [1, 5, 7]. Но этот способ ДЭА нередко сопровождается транзиторными нарушениями мочеиспускания и кожным зудом, степень выраженности которых прямо пропорциональна дозировке опиатов [7]. Все это побудило нас отказаться от классических вариантов ДЭА в пользу объединения этих двух методик, однако с использованием минимальных доз и концентраций бупивакаина и морфина.
Цель. Сравнительная оценка результатов лечения острой боли после операций на нижних конечностях в условиях ДЭА и традиционного варианта послеоперационного обезболивания.
Материал и методы
Исследования проводили у 38 больных в возрасте от 65 до 82 лет с НК (II - III функциональный класс по NYHA), обусловленной ишемической болезнью сердца, мультифокальным атеросклерозом, постинфарктным кардиосклерозом. Операции у этих пациентов имели среднюю травматичность и были направлены на устранение травматических повреждений нижних конечностей и их последствий.
В зависимости от способа послеоперационного обезболивания больные были разделены на две группы по 19 человек в каждой. У пациентов 1-й группы использовали ДЭА 0,125% раствором бупивакаина в объеме 10 мл в сочетании с 0,03-0,04 мг/кг морфина с интервалом введения в 20-24 ч. Уровень пункции -катетеризации эпидурального пространства соответствовал L2 - L3. У больных 2-й группы для лечения острой послеоперационной боли использовали традиционные варианты послеоперационной аналгезии (опиаты, анальгетики ненаркотического ряда, спазмолитики). Препараты вводили по требованию больных.
Стандартный мониторинг основных систем жизнеобеспечения (ЭКГ, АД, ЧСС, ЧД, SpO2), оценку суточного диуреза осуществляли после операции в течение 72 ч. С помощью ЭКГ изучали также центральную гемодинамику, оценивали степень седации, фиксировали частоту осложнений и побочных эффектов. Исследования проводили в 5 этапов: на фоне острой послеоперационной боли, через 2-3 ч после начала обезболивания, через 24, 48 и 72 ч. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (с помощью программы Microsoft Excel).
Оценка эффективнсти эпидуральной аналгезии в послеоперационной реабилитации геронтологических
Результаты и обсуждение
Острая послеоперационная боль у пациентов обеих групп начинались через 2-3 ч после окончания операции. Пациенты жаловались на сильные болевые ощущения, требовали немедленного болеутоления. Кожные покровы были бледными, наблюдался акро-цианоз губ, ногтевых фаланг. ЧСС составляла 90,4±2,8-92,6±2,1 в мин, СДД - 110,2±3,6-112,3±3,2 мм рт. ст. Отмечались все гемодинамические признаки умеренно выраженной сердечной недостаточности (табл.). ОПСС было повышенным, диурез соответствовал оли-гоурии, что свидетельствовало о выраженном спазме периферических сосудов. У 15 (39,5%) больных регистрировалась инверсия интервала ST ниже изолинии. У всех пациентов имел место гипокинетический режим кровообращения.
Через 2-3 ч после начала обезболивания на фоне максимального эффекта послеоперационной аналгезии изучаемые параметры гемодинамики улучшились: отмечалось достоверное урежение ЧСС, снижение СДД и ОПСС, тенденция к увеличению разовой и минутной производительности сердца. Эти изменения были достоверно более выражены у больных 1-й группы. При использовании ДЭА к этому моменту у больных формировался умеренно выраженный сегментарный симпатический блок, который проявлялся снижением СДД и ОПСС соответственно на 19,6 и 20,7% и урежением ЧСС на 8,5%. При использовании традиционного варианта послеоперационного обезболивания СДД и ОПСС снижались только на 7,7 и 10,9%, а ЧСС урежалась только на 4,4%. При этом в 1-й группе инверсия интервала ST ниже изолинии сохранялась только у 4 больных, 2-й группы — у 7, что свидетельствует о более эффективном восстановлении перфузии проблемных органов, в частности миокарда, на фоне умеренно выраженной преганглионарной блокады, вызванной ДЭА.
Необходимо отметить, что парентеральное введение обезболивающих препаратов, и в частности опиатов, у пациентов 2-й группы неизбежно приводило к избыточной седации, выраженной сонливости, адинамии, что вызывало частичное нарушение проходимости верхних дыхательных путей. У больных 1-й группы
после эпидурального введения микродоз морфина наблюдалось лишь кратковременная (20-30 мин) сонливость и полное сохранение сознания в течение последующих 18-24 ч.
Через 24 ч после окончания операции на фоне полноценной послеоперационной аналгезии у больных обеих групп со стороны изучаемых параметров гемодинамики и периферического кровообращения регистрировалась положительная динамика, по-прежнему достоверно более выраженная у пациентов 1-й группы. Так, у пациентов 2-й группы сохранялись умеренно выраженная артериальная гипертензия, повышение ОПСС, олигоурия, что свидетельствовало о сохраняющемся спазме периферических сосудов и связанных с ним органных нарушениях. У 6 больных по-прежнему имела место инверсия интервала ST ниже изолинии. У пациентов 1-й группы под влиянием умеренно выраженной сегментарной симпатической блокады спазм периферических сосудов и связанные с ним органные нарушения в этот срок практически разрешались, о чем свидетельствует снижение ОПСС до 1970,6±50,4 дин.с.см-5, повышение часового диуреза до 46,3±1,9 мл/ч, уменьшение числа пациентов с инверсией интервала ST ниже изолинии до 2.
Через 48 и 72 ч с момента использования ДЭА у больных 1-й группы наступала гемодинамическая стабильность. Изучаемые параметры гемодинамики приближались к исходным дооперационным величинам. Восстанавливался адекватный диурез. Инверсия интервала ST ниже изолинии сохранялось лишь у 1 больного. В те же сроки у пациентов 2-й группы функциональное состояние сердечно - сосудистой системы восстанавливалось достоверно более медленно, частично сохранялся спазм периферических сосудов и связанных с ним органных нарушений.
Необходимо отметить, что при использовании ДЭА уменьшилось число общесоматических послеоперационных осложнений, что можно объяснить отсутствием излишней седации, ранней активизацией и умеренно выраженной сегментарной симпатической блокадой. Паранаркотические побочные эффекты (тошнота, рвота, избыточная седация, кожный зуд) также чаще встречались у больных с традиционным
Таблица. Некоторые показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у гериатрических больных с НК в ближайшем послеоперационном периоде
Показатель Этап исследования
I II III IV V
ЧСС, в мин 90,4±2,8 82,8±1,4 ав 83,6±1,2 а 78,6±1,3 ав 78,8±1,9 а
92,6±2,1 88,6±1,9 в 86,8±1,3 а 82,4±2,4 а 80,3±2,1 а
СДД, мм рт.ст 112,3±3,6 90,3±2,1 ав 86,2±2,6 ав 86,4±2,1 ав 86,4±2,2 а
110,2±3,2 101,8±2,5 ав 98,4±1,9 ав 93,1±1,8 абв 90,8±2,4 а
СИ, л/м2-мин 1,97±0,08 2,06±0,1 2,12±0,12 2,07±0,09 2,12±0,11
1,91±0,06 1,99±0,09 2,01±0,11 1,96±0,1 2,01±0,12
ОПСС, дин*с*см-5 2682,3±71,3 2796,2±80,3 2128,3±40,8 ав 2493,5±65,4 ав 1970,6±50,4 абв 2315,3±60,3 ав 2022,9±48,3 ав 2311,4±52,4 ав 1955,4±42,3 ав 2196,4±42,4 ав
диурез, мл/ч 20,1±2,3 46,3±1,9 ав 52,3±2,2 абв 53,9±2,1 ав
20,6±3,2 32,1±2,5 ав 41,4±3,4 абв 46,8±1,6 ав
Депрессия интервала ST, 8 4 2 1 1
число набл. 7 7 6 3 2
Примечание. В числителе - данные больных 1-й, в знаменателе - 2-й группы. р<0,05: а- по сравнению с исходной
величиной; б- по сравнению с предыдущим этапом; в - по сравнению с 1-й группой.
Вестник экстренной медицины, 2013, № 1
6
Э.И.Баситханова, А.Р.Соатов
введением опиоидов. Осложнений, связанных с использованием ДЭА, не зарегистрировано.
Заключение
ДЭА минимальными дозами бупивакаина и морфина обеспечивает адекватное обезболивание, способствует ранней активизации, стабилизации гемодинамики и периферического кровообращения. ДЭА имеет явное преимущество перед традиционным способом послеоперационного обезболивания у гериатрических больных с недостаточностью кровообращения.
Литература
1. Кобеляцкий Ю. Ю., Мальцева Л. А., Дубина В. Н. и др. Варианты преодоления послеоперационной боли. Бшь знеболювания i штенсивна терапия 2012; 1: 203-205.
2. Ежевская А. А. Обезболивание у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2007.
3. Куклин В. Особенности анестезиологического пособия у пациентов пожилого возраста. Вестн экстрен мед 2009; 2: 66 - 71.
4. Лебединский К. М. Международные стандарты безопасной анестезиологической практики (редакция 2008). Анест и реаниматол 2009; 6: 4-10.
5. Овечкин А. М. Обзор материалов ХХХ ежегодного конгресса Европейского общества регионарной анестезии (ESRA). Регион анест и лечение острой боли 2011; 3: 39-49.
6. Strum E. M., Zelman V., Szenhradszki et al. Первичная и повторная артропластика тазобедренного и коленного суставов у пациентов 80 лет и старше. Анест и реаниматол 2012; 3: 4-8.
7. Семенихин А. А., Кариев М. Х. Эпидуральная анал-
гезия наркотическими анальгетиками. Ташкент Медицина 1993; 183. 8. Борисов Д. Б., Капинос А. А., Тюрянин А. А. и др. Сравнение илиофасциального и эпидурального блока при эндопротезировании тазобедренного сустава. Анест и реаниматол 2012; 3: 19-21.
КОН АЙЛАНИШИ ЕТИШМОВЧИЛИГИ БУЛГАН
ГЕРОНТОЛОГИК БЕМОРЛАРНИ ОПЕРАЦИЯДАН СУНГИ РЕАБИЛИТАЦИЯДА ЭПИДУРАЛ АНАЛГЕЗИЯНИНГ САМАРАДОРЛИГИНИ БА^ОЛАШ Э.И.Баситханова, А.Р.Соатов Тошкент шах,ар тез тиббий ёрдам клиник шифохонаси
Кон айланиши етишмовчилиги бор карияларда пастки харакат аъзолари жаррохлик амалиётларидан кейинги огриксизлантиришда узок эпидурал огриксизлантириш (УЭО) ва традицион огриксизлантириш солиштирма бахоланди. Маълум булдики, УЭО учун бупивикаин ва морфиннинг кам микдордаги аралашмаси адекват анальгезияни таъминлайди ва гемодинамикага, кон айланишига ижобий таъсир курсатади. Амалиётдан кейинги традицион огриксизлантиришдан устунлиги туфайли беморларни эртарок харакатлантиришга имконият яратади.
Контакт: Баситханова Эльмира Иркиновна, доктор медицинских наук, научный консультант отделения анестезиологии и реанимации ГКБСМП.
Соатов Алишер Рамоданович, врач анестезиолог-реаниматолог ГКБСМП. 101173, Ташкент, ул. Фозилтепа, 40. E-mail: granddj_mav@list.ru
