CC BY
8оценка эффективности дифференцированных подходов к лечению гипоменструального синдрома у девочек-подростков
Л.Д. Белоцерковцева, Ю.И. Майер, А.З. Зайнутдинова
ГБОУВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», Медицинский институт, кафедра акушерства и гинекологии
Патология становления менструальной функции в периоде пубертата у девочек-подростков предопределяет риск нарушений репродуктивного здоровья во взрослой жизни. Установлено, что для длительной комплексной коррекции требуется индивидуальный подход, с учетом этио-патогенетических особенностей нарушений менструальной функции, так как применение универсальных методов лечения является малоэффективным.
Ключевые слова: девочки-подростки, нарушения менструальной функции, репродуктивное здоровье.
Pathology of the formation of menstrual function during the puberty period in adolescent girls determines the risk of reproductive disorders in adult life. It is revealed that the long complex correction needs an individual approach, taking into account the ethio-pathogenic characteristics of menstrual dysfunction, because the application of universal treatment is ineffective.
Keywords: adolescent girls, menstrual dysfunction, reproductive health.
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы происходит снижение показателей здоровья детей и подростков, а на этом фоне отмечается рост нарушений репродуктивной системы и гинекологических заболеваний. Репродуктивное здоровье детей - понятие многогранное, складывающееся из целого ряда факторов: состояния здоровья матери во время беременности, условий внутриутробного развития, экологических условий, образа жизни и соматического здоровья ребенка [1].
Современной особенностью состояния репродуктивного здоровья девочек-под-ростков является широкая распространенность патологии становления менструальной функции, что предопределяет особый риск репродуктивных нарушений во взрослой жизни.
Пубертатный период является рубежной и крайне важной фазой развития девушек. Окончательное становление репродуктивной функции, детородный прогноз и фертильность, финальный рост и метаболический статус у взрослых во многом зависят
■ Нормальный вес Избыточная масса тела I Дефицит массы тела
I Нормальный вес Избыточная масса тела I Дефицит массы тела
14,5%
58,2%
________ 27,3%
6,7%
46,7%
Рис. 1.
Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от массы тела.
от того, насколько полноценно протекает и благополучно завершается у подростка период полового созревания. Условия внешней среды, эндокринные и неэндокринные заболевания, недостаточное или избыточное питание, чрезмерная физическая активность, сильные негативные эмоции и затяжные тревожные состояния оказывают влияние на становление функции репродуктивной системы и часто служат причинами ее нарушений. Эти нарушения могут вызвать стойкие или транзиторные расстройства менструального цикла, требующие более углубленного внимания и, соответственно, лечения.
Оценивая влияние экологической обстановки в районе проживания ребенка нельзя не отметить значение эндемичности района, особенно по дефициту йода. Йоддефицитные состояния, особенно в детстве и периоде полового созревания, влекут за собой нарушение функции щитовидной железы, что существенно влияет на физиологию развития и становления репродуктивной системы подростка [2].
На репродуктивное здоровье девочек так же влияют условия и образ жизни. Неблагоприятные условия жизни (низкий экономический статус семьи, неполноценное питание или его
дефицит, тяжелые бытовые условия) определяют высокую болезненность ребенка, наличие хронических очагов инфекции, дефицит веса, задержку полового и физического развития и нарушения менструального цикла вплоть до аменореи. Вместе с тем, переедание, нерациональное питание, аллергические реакции, снижение физических нагрузок так же увеличивают число гинекологической патологии в детстве и периоде полового созревания [1, 3, 4, 5].
Устойчивой современной тенденцией, особенно у городского населения, является массивная информационная нагрузка на детей. Особенно ярко это проявляется у подростков 14-18 лет, имеющих интенсивную школьную нагрузку, дополнительные занятия для подготовки в вуз, параллельное обучение в музыкальной школе, занятия языком или компьютерными технологиями.
Дисфункция гипоталамуса является нейроэндокринным расстройством с выраженным полиморфизмом клинических проявлений и занимает одно из первых мест среди причин репродуктивных нарушений, которые формируются с пубертатного возраста. Патогенез развития гипоталамического синдрома пубертатного периода (ГСПП) обусловлен изменениями в гипоталамо-гипофи-зарной системе с нарушением выработки гонадотропных гормонов, при повышенной секреции пролактина и кортизола. Данные изменения приводят к нарушениям менструального цикла - аномальным маточным кровотечениям, недостаточности лютеи-новой фазы и в конечном итоге к ановуляции [2, 6, 7].
□ 1а Дефицит массы тела □ІЬГСПП
□ Іс Гиперпролактинемия □ Ісі Инсулинорезистентность
□ 1е Патология ЩЖ □ К Неуточненные
Синдром внутричерепной гипертензии (ВЧГ), регистрируемый рентгенологически, а так же при осмотре офтальмолога и невролога у девочек, усугубляет незрелость гипота-ламо-гипофизарных структур в пубертатном периоде, что выражается в отсутствии цир-хорального ритма выброса ГТ-РГ, в свою очередь приводящего к нарушению синтеза и циклического выброса гонадотропинов. В итоге, независимо от первопричины развиваются нарушения нормального ритма секреции гипоталами-ческих, гипофизарных и яичниковых гормонов [2].
Длительно существующая гиперпролактинемия нарушает секрецию гонадотропинов, что сопровождается уменьшением частоты и амплитуды секреторных пиков ЛГ и ФСГ, снижает влияние гонадотропинов на половые железы, способствуя формированию синдрома гипогона-дизма, который является составной частью синдрома ги-перпролактинемии [2, 8].
Общепринятое до недавнего времени объединение различных эндокринопатий, сопровождающихся кистозными изменениями овариальной ткани, в одно заболевание - синдром поликистозных яичников - нецелесообразно и уходит в прошлое. Согласно современным представлениям, это отдельная нозологическая форма патологии с характерной клинической, биохимической и ультразвуковой картиной, обусловленная гиперандрогене-мией именно овариального генеза [9, 10].
Выявление зависимости формирования гинекологических заболеваний репродуктивного периода от особенностей течения пубертата может явиться основой эффективного предотвращения и
лечения патологии репродуктивной системы. В связи с по-лиэтиологичностью нарушений менструального цикла -универсального лечения быть не может. Эффективность лечения будет зависеть от патогенетического подхода к каждому случаю, поэтому требуется углубленное обследование девочек, чтобы своевременно выявить и подойти дифференцированно к выбору лечения.
Цель исследования: оценка эффективности дифференцированного подхода к лечению у девочек с гипоменстру-альным синдромом.
ЗАДАЧИ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обоснование необходимости ранней комплексной диагностики девочек с гипомен-струальным синдромом, выявление групп риска нарушений репродуктивного здоровья, сравнительная оценка эффективности результатов лечения при использовании дифференцированных подходов.
материалы и методы
Проведен ретроспективный статистический анализ 85 амбулаторных карт дево-чек-подростков в возрасте от 9 до 18 лет с нарушениями
Рис. 2.
Особенности преморбидного фона и наличие соматической патологии у девочек I группы.
Вестник СурГУ. Медицина. 43
№ 12, 2012 г.
оценивали с учетом фазы пубертата. Кроме этого, проводили глюзотолерантный тест и тест на инсулинорезистент-ность; дополнительно проводили УЗИ щитовидной железы и органов малого таза трансабдоминально/трансвагинально (при наличии половых контактов в анамнезе), в некоторых случаях, у девочек, не живущих половой жизнью, эхографическое исследование органов малого таза проводили трансректально - для лучшей визуализации яичниковых структур. Из дополнительных методов исследования проводилась рентгено-краниография в 2х проекциях, МРТ головного мозга и области турецкого седла, ЭЭГ, РЭГ, оценка состояния глазного дна и цветовых полей зрения, консультация невролога, детского эндокринолога (таблица 1).
Обработка данных проводилась при помощи пакета программ Statistica for Windows 6.0 и Excel. Проверка гипотез о равенстве двух средних проводилась с помощью
________________Таблица 1
Сравнительная характеристика методов исследования в зависимости от групп
1 группа 2 группа
1. Клинические данные: общее физикальное обследование, оценка полового развития (динамики и последовательности появлений вторичных половых признаков), оценка физического развития с проведением антропометрии, расчета ИМТ, соотношения ОТ/ОБ; характер менструальной функции и особенности ее становления; 1. Клинические данные: общее физикальное обследование и оценка физического и полового развития;
2. Лабораторная диагностика: клинический минимум и определение гормонального профиля с оценкой по фазам пубертата, оценка тиреоидного профиля, проведение глюкозо-толерантного теста и теста на инсулинорезистентность, липидограмма; 2. Лабораторная диагностика: клинический минимум и определение гормонального профиля
3. Инструментальная диагностика: УЗИ органов малого таза трансабдоминально /трансректально, трансвагинально (при наличии половых контактов в анамнезе); УЗИ щитовидной железы; З.Инструментальная диагностика: УЗИ органов малого таза трансабдоминально/ трансвагинально (при наличии половых контактов в анамнезе);
4. Дополнительно (по показаниям): краниография, МРТ области турецкого седла, ЭЭГ, состояние глазного дна и цветовые поля зрения, консультация невролога, окулиста, детского эндокринолога. 4. Дополнительно (по показаниям): краниография, консультация невролога, детского эндокринолога.
менструального цикла по типу олигоменореи и аменореи. Из них: I группу составили 55 девочек, обратившихся в клинико-диагностическое отделение БУ ХМАО-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр», II группу составили 30 девочек, обратившихся в детские поликлиники и женские консультации города Сургута. В
1 группе использовали диагностический протокол комплексного обследования, разработанный кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института СурГУ, во
2 группе проводили рутинное обследование без углубленного изучения преморбидного фона (табл.1).
Девочкам 1 группы проведено более расширенное обследование - общее физи-кальное обследование и оценку физического и полового развития с проведением антропометрии, расчетом ИМТ; оценку характера менструальной функции и особенностей ее становления; особенности гормонального профиля
^критерия Стьюдента.
Измерения считались достоверным при значении р<0,05.
Измерение концентрации инсулина в плазме натощак считается наиболее простым способом оценки инсулинорезистентности. Гиперинсулинемия на фоне нормогликемии, как правило, свидетельствует об инсулино-резистентности. Однако, учитывая непостоянность этого критерия у подростков, согласно современным представлениям, пероральный глюкозотолерантный тест является наилучшим методом для диагностики чувствительности к инсулину и ин-сулинорезистентности у детей. Соотношения инсулина и глюкозы плазмы натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой следует считать наиболее информативным для диагностики инсулиноре-зистентности [9].
Пероральный глюкозотолерантный тест у детей и подростков проводился из расчета 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г сухой глюкозы. Концентрацию глюкозы, инсулина и С-пептида измеряли натощак и через 2 часа после перорального приема глюкозы, растворенной в 250 мл воды. В период проведения теста исключали прием пищи и воды, физические нагрузки.
Диагноз СПКЯ, согласно Роттердамскому консенсусу (2003), устанавливали при наличии как минимум 2 из 3 диагностических критериев:
1) нарушение овуляции (оли-
го- или ановуляции), маркером которого служат нарушения менструального цикла по типу олиго- и аменореи;
2) клинические и/или лабора-
торные проявления гипе-рандрогении;
3) наличие УЗИ - признаки поликистозных яичников.
Диагноз считался правомерным только после исключения других заболеваний, сопровождающихся гиперан-дрогенией [9].
Эффективность лечения оценивали по следующим критериям:
- нормализация ритма мен-
струальной функции;
- нормализация массы тела;
- нормализация темпов поло-
вого созревания;
- уменьшение проявлений андрогензависимых дермопатий - акне;
- уменьшение гирсутизма.
результаты
ИССЛЕДОВАНИЯ
На наступление и течение периода полового созревания влияют многочисленные факторы, к одним из которых относится и масса тела [3, 5]. Отмечено, что нарушение менструального цикла по типу олигоменореи чаще встречается на фоне избыточной массы тела, распределение девочек исследуемых групп по массе тела было сопоставимо в обеих группах и не имело достоверных различий (рис. 1).
I группа была подразделена на 6 подгрупп в зависимости от особенностей премор-бидного фона и наличия соматической патологии, как
Рис. 3.
Сравнительная оценка эффективности лечения в подгруппах I группы.
80,0% В 71,1%
70,0%
60,0%
50,0% 36,7%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0% ІИН
■ 1 группа □ II группа
Рис. 4.
Сравнительная оценка эффективности лечения в исследуемых группах (р<0,05).
возможной причины развития нарушений менструального цикла, таких как: дефицит массы тела, гипоталами-ческий синдром пубертатного периода, гиперпролактине-мия, инсулинорезистентность и формирующийся полики-стоз яичников, патология щитовидной железы и идиопати-ческая олигоменорея (рис. 2).
Во II группе деления на подгруппы не проведено, в связи с тем, что расширенного обследования не проводилось.
клинико-
лабораторные
ХАРАКТЕРИСТИКИ
исследуемых групп
Для подростков подгруппы 1-1 (олигоменорея на фоне дефицита массы тела) - характерны следующие признаки: низкая массы тела; снижение уровня ЛГ, эстрадиола и прогестерона. По результатам УЗИ выявлены признаки гипофункции яичников и гипоплазия матки. Все девочки данной группы получали этиопатогенетическое лечение: рациональную диету для нормализации массы тела; соблюдение режима труда и
отдыха; циклическую витаминотерапию (ЦВТ) - в 1ю фазу менструального цикла витамины группы В, во 2ю фазу -витамин Е и аскорбиновую кислоту; препараты, улучшающие чувствительность рецепторов к половым стероидам (ременс, климадинон) и, по показаниям, заместительную гормональную терапию (фемостон). Эффект от лечения составил 57,1% (р<0,05).
В подгруппе Ь2 (олигоменорея на фоне гипоталамиче-ского синдрома пубертатного периода) выявлены следующие признаки: повышение массы тела с возраста начала полового созревания - в 77,8 % случаев, в стадии ожирения на момент обращения -55,6% девочек, избыток массы тела - у 22,2% девочек. При общем осмотре отмечалось наличие розовых стрий, умеренного гирсутизма. По данным ренгенкраниографии выявлены признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Особенности гормонального фона: отмечено снижение уровня прогестерона, ЛГ и ФСГ, умеренное повышение уровня кортизола и 17-ОН, транзиторное незначительное повышение уровня пролакти-на. В липидограмме выявлено незначительное повышение уровня холестерина. По УЗИ выявлялись признаки МФЯ в 22,2 % случаев. Лечение в данной группе было направлено на нормализацию центральных механизмов регуляции репродуктивной системы и функции гипоталамических отделов головного мозга - ве-рошпирон (препарат, обладающий мягким мочегонным и антиандрогенным действием), ноотропная, седативная и сосудистая терапия (винпоце-тин, циннаризин, пирацетам, новопассит). При недостаточности лютеиновой фазы назначались гестагены во 2ю
фазу менструального цикла (дюфастон, утрожестан). Кроме этого, в схеме лечения использовали ЦВТ и циклоди-нон (препарат, оказывающий допаминергическое действие, тем самым вызывающий снижение продукции пролакти-на), физиотерапевтические процедуры (транскраниальная магнитотерапия, гальванизация «воротниковой» зоны). Эффект от лечения составил 77,8% (р<0,05).
Для девочек I-3 подгруппы (олигоменорея на фоне стойкой гиперпролактинемии) характерны следующие особенности: повышение массы тела в 75,0% случаях; повышение уровня гормонов: пролакти-на, ДГЭА-С, кортизола, тестостерона, 17-ОН; снижение уровня гормонов: ЛГ, ФСГ. По результатам проведения пробы на инсулинорезистент-ность - повышение инсулина после нагрузки в 28,4% случаев. По УЗИ выявлены признаки МФЯ в 14,3% случаев. Гиперпролактинемия часто сопровождалась изменениями на ренгенограммах черепа - отмечено изменение величины и формы турецкого седла в 52% случаев. Базовым препаратом для терапии в данной подгруппе являлся до-стинекс (каберголин) - дофа-миномиметик, агонист дофаминовых рецепторов пролонгированного действия, снижающий уровень пролакти-на. При наличии инсулиноре-зистентности в схему лечения включали метформин. Кроме этого, проводилась ноотроп-ная терапия и ЦВТ. Эффект от лечения составил 75,0% (р<0,05).
Для девочек Ь4 подгруппы (олигоменорея на фоне инсу-линорезистентности, формирующегося поликистоза яичников) характерны следующие признаки: с раннего детства отмечалось повышение
массы тела в 77,8% случаев, ожирение выявлено у 54,5% девочек, избыточная масса тела в 23,3% случаев. При общем осмотре часто отмечались андрогензависимые дермопатии - юношеские угри, гирсутизм. Выявлено повышение в плазме крови уровня тестостерона и ЛГ, снижение уровня эстрадиола и прогестерона. Отмечено повышение уровня инсулина после нагрузки в 78,0% случаев, чаще на фоне нормогликемии; нарушение толерантности к глюкозе отмечалось редко. В липидограмме выявлено повышение уровня холестерина, триглицеридов, повышение коэффициента атерогенно-сти. По результатам УЗИ имелись признаки МФЯ и СПКЯ в 90,9 % случаев. При изучении наследственного анамнеза девочек данной группы отмечен высокий уровень СД 2 типа, ожирение, артериальной гипертензии. Назначенное лечение включало редукционную диету, направленную на снижение массы тела, активизацию двигательного режима. Базовым препаратом для лечения был метформин. Также применялись микродозиро-ванные эстроген-гестаген-ные препараты, а так же препараты, улучшающие мозговое кровообращение и ЦВТ. Эффект от лечения составил -70,0% (р<0,05).
Для пациенток подгруппы І-5 (олигоменорея в сочетании с патологией щитовидной железы) характерны следующие признаки: повышение в плазме крови уровня ЛГ, 17-ОН, антител к ТПО и снижение уровня прогестерона, ТТГ, Т4. По результатам УЗИ имелись признаки диффузных изменений в щитовидной железе, либо гиперплазия щитовидной железы. Лечение проводили препаратами йода (йодомарин,
ЛИТЕРАТУРА
1. Пешкова ИА. Факторы, влияющие на репродуктивное здоровье детей //Успехи современного естествознания. — 2007, N 6. — С. 89-91.
2. Кузнецова И.В., Хаджиева НХ. Функциональные нарушения менструального цикла: происхождение, клинические варианты, возможности терапии //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2010, т.9, №1. — С. 35-44.
3. Болотова Н.В, Лазебникова С.В., Чичева Г.В., Новикова Е.П. Структура нарушений репродуктивной системы и гормонального статуса у девочек с ожирением. Коррекция выявленных нарушений //Репрод. здоровье детей и подростков. — 2011, N2. — С. 63-69.
4. Леонтьева И.В. Метаболический синдром как
педиатрическая проблема // Росс. вестник перинатологии и педиатрии.- 2008, №3. - С. 4-6.
5. Межлумян М.Р. Патогенетические звенья развития избыточной массы тела и ее воздействия на репродуктивную систему у девочек-под-ростков. //Репрод. здоровье детей и подростков. - 2008, №3. - С.41-65.
6. Сутурина Л.В. Гипотала-мический синдром: основные звенья патогенеза, диагностика, патогенетическая терапия и прогноз: автореф. дисс. докт. мед. наук. - Иркутск, 2002. - 24с.
7. Уварова Е.В., Хащенко Е.П. Гипоталамическая дисфункция: этиопатогенез и клиника //Репродуктивное здоровье детей и подростков. -2010, N1. - С. 65-76.
8. Гоготадзе И.Н. Гиперпролак-тинемия в гинекологии детей и подростков. Гормональная коррекция менструального цикла //Репрод. здоровье детей и подростков. - 2010, N 6. - С. 32-44.
д. Мадянов И.В., Мадянова Т.С. Клинико-метаболические особенности формирующегося синдрома поликистозных яичников у девочек-подрост-ков //Репрод. здоровье детей и подростков. - 2009, N5. - С. 47-53.
10. Уварова Е.В., Григоренко Ю.П. Синдром поликистозных яичников: лечебная тактика
(часть II) // Репрод. здоровье детей и подростков. - 2011. -№5. - С. 42-47.
йод-актив), ряд пациенток по назначению эндокринолога получали заместительную терапию L-тироксином. Также в комплекс лечения входили циклодинон, ременс и ЦВТ. Эффект от лечения составил 80,0% (р<0,05).
Отдельно нами выделена 1-6 подгруппа (идиопатиче-ская олигоменорея). Для девочек данной подгруппы характерны следующие признаки: отсутствие отягощенного соматического фона, транзи-торное снижение уровня ЛГ, ФСГ, и прогестерона в плазме крови. При проведении УЗИ органов малого таза в большинстве случаев не выявлено органической патологии, признаки МФЯ выявлены в одном случае (14,2%), функциональные кисты - в 42,6% случаев. С целью нормализации менструальной функции девочки получали либо ми-кродозированные КОК, либо ЦВТ. Эффект от лечения составил - 66,7% (р<0,05).
При анализе показателей пациенток второй группы (девочек, обратившихся в детские поликлиники и женские консультации города), отмечено, что стойкое нарушение менструальной функции встречалось в 33,3%, а эпизодическое в 66,7%. Для лечения олигоменореи пациентки данной группы получали: ЦВТ - в 93,1 % случаев, терапию гормональными препаратами (низко- и микродозированнные КОК) -в 46,2 % случаев, назначались физиотерапевтические процедуры. Эффект от лечения в данной группе составил 36,7% (р<0,05), что достоверно ниже, чем в I группе (в целом, 71,1%)
(рис. 4). Отмечено, что данный эффект носил временный характер, с частыми рецидивами нарушений овариально-менструального цикла.
Сравнительная оценка эффективности лечения в подгруппа представлена на рисунке 3.
выводы
Нарушение менструальной функции - многогранная программа, требующая детального изучения, обследования патологии эндокринной системы, центральной нервной системы и обменных процессов.
Для длительной комплексной коррекции применение универсальных методов лечения является малоэффективным, требуется индивидуальный подход к каждой девочке, с учетом этио-патогенетических особенностей нарушений менструальной функции.
Девочкам с нарушениями менструальной функции по типу олиго- и аменореи в период пубертата требуется динамическое наблюдение не только ювеноло-га, но и эндокринолога, педиатра, невролога для своевременного выявления и коррекции нарушений становления репродуктивной функции. По достижению 18 лет девушки со стойкими нарушениями менструальной функции должны передаваться под наблюдение гинекологу-эндокриноло-гу для профилактики гинекологических заболеваний и нарушений генеративной функции. |
