CC BY
13
5. Становление различного рода регистров (например, состояния атмосферного воздуха, канцер-регистров, пенсионных и пр.) дает возможность их использования в системе СГМ для более оперативного и эффективного управления качеством ОС и более точных прогнозов.
6. Внедрение ГИС позволяет анализировать пространственное распределение показателей здоровья населения и состояния ОС и целенаправленно определять стратегию санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Литература
1. Информационное письмо с кратким обзором эпидемиологических исследований по изучению влияния загрязнения окружающей среды на здоровье населения, выполненных в России в 1985—1995 годах. Утв. Деп. Госсанэпиднадзора МЗ РФ № 1100/121-9801 от 22.01.98 // Окружающая среда и здоровье населения: Сборник инструктивно-методических документов федерального уровня. — М., 2001. — Ч. 1. - С. 153-159.
2. О результатах специальных исследований по количественному определению воздействия факторов
окружающей среды на здоровье населения: Информационное письмо. Окружающая среда и здоровье населения: Сборник инструктивно-методических документов федерального уровня. — М., 2001. — Ч. 1. - С. 240-280.
3. О совершенствовании сбора и обработки информации для целей оценки влияния факторов окружающей среды на здоровье населения. Информационное письмо утв. Деп. Госсанэпиднадзора РФ № 1100/1684-0-111.10.06.2000 г. // Окружающая среда и здоровье населения. Сборник инструктивно-методических документов федерального уровня. — М., 2001. - Ч. 1. - С. 120-144.
4. Онищенко Г. Г. // Управление окружающей средой: Информац. бюл. — М., 1997. - № 5. - С. 3-5.
5. Рввич Б., Быков А. // Население и общество. Информац. бюл. Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН. - 1997. - № 22.
6. An Environment for Better Health // Integrated Report of the ESF Environment and Health Programme. June 1999.
Поступила 22.04.04
© И. К. РАПОПОРТ, 2005 УДК 613.955:616-053.2-084
И. К. Рапопорт
ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ШКОЛЬНИКОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, Москва
Заболеваемость — это ведущий показатель общественного здоровья (Ю. П. Лисицын). Динамика показателей заболеваемости позволяет выявлять проблемные ситуации, разрабатывать и оценивать эффективность конкретных организационных, профилактических и лечебных мероприятий, осуществляемых на государственном, региональном и муниципальных уровнях.
Сопоставление результатов анализа заболеваемости сопряжено с определенными трудностями, так как при проведении научных исследований авторы используют различные медицинские технологии изучения тех или иных процессов в состоянии здоровья детей и подростков и сравнение получаемых показателей не всегда бывает корректным. Кроме того данные, полученные в результате специальных медицинских профилактических осмотров и медико-социальных обследований детей и подростков, нередко сравнивают с данными государственной статистики, основанной на показателях обращаемости детского населения за медицинской помощью. При таком сопоставлении будут существенно различаться как уровни, так и структура заболеваемости. Поэтому необходимо уточнить терминологию и методы изучения заболеваемости детско-подросткового контингента.
Существуют различные показатели заболеваемости. Под общей заболеваемостью (синонимы: распространенность, болезненность) понимается общее число всех заболеваний, возникших как в данном году, так и в предыдущие годы, но по поводу которых больной обратился в данном году, т. е. это заболеваемость по обращаемости. Собственно заболеваемость (синонимы: первичная заболеваемость) — это совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые выявленных в данном году заболеваний. Собственно заболеваемость — составная часть общей заболеваемости.
Сводка отчетных данных текущего учета заболеваемости по всем лечебным учреждениям отражается в отчетной форме № 12 "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных". Форма состоит из таблицы показателей для детей в возрасте от 0 до 14 лет включитель-
но и из таблицы показателей для подростков 15—17 лет и включает столбец с показателями общей заболеваемости и столбец с показателями первичной заболеваемости. Недостатком этой отчетной формы является то, что обобщаются данные о заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет, т. е. за очень большой возрастной период, который охватывает разные этапы онтогенеза, существенно отличающиеся уровнями и структурой заболеваемости.
По данным государственной статистики, общая заболеваемость (болезненность) и собственно заболеваемость (первичная заболеваемость) детей и подростков России за последние 7 лет имеет отчетливую тенденцию к росту: так в 1997 г. общая заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет составляла 153 827 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, а подростков в возрасте от 15 до 17 лет включительно — 124 811 на 100 тыс. населения, то в 2003 г. — 208 443 и 173 386 соответственно. За указанный период темп прироста общей заболеваемости составил 35,5% для детей и 38,9% для подростков.
Отчетливо прослеживаются возрастные различия в уровнях и структуре заболеваемости: уровни заболеваемости детей выше, чем уровни заболеваемости подростков. В структуре заболеваемости детей от 0 до 14 лет преобладают болезни органов дыхания, преимущественно острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей (49,2%). Значительный удельный вес имеют инфекционные и паразитарные болезни (6%). В структуре заболеваемости подростков (15—17 лет) уменьшается доля болезней органов дыхания (ОРВИ) и инфекционных заболеваний, но возрастает удельный вес болезней органов пищеварения, глаза и его придатков, костно-мышечной и мочеполовой систем, травм и отравлений.
Данные заболеваемости по обращаемости позволяют определить приоритеты в оказании лечебно-диагности-ческой помощи детям и подросткам.
Оценка динамики заболеваемости детей и подростков по результатам профилактических медицинских осмотров позволяет более точно выявлять воздействие экзо-
генных факторов на здоровье детского населения, разрабатывать и оценивать эффективность внедрения конкретных профилактических и лечебно-коррекционных программ.
На протяжении многих десятков лет бригадами вра-чей-специалистов учреждений практического здравоохранения проводятся профилактические медицинские осмотры детей от 0 до 18 лет в так называемые декретированные периоды. С момента рождения до 18 лет каждый ребенок должен пройти осмотры 11 раз, в том числе с момента поступления в дошкольное учреждение — 9 раз. Однако все данные сводятся в отчетную форму Госкомстата № 31 "Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам". В этой отчетной форме приводятся данные только 7 осмотров детей в организованных коллективах, при этом учитываются лишь дети с понижением остроты слуха, зрения, с дефектами речи, сколиозом и нарушением осанки.
Огромный объем ценнейшей информации, касающейся болезней внутренних органов, нервно-психических расстройств, кожных, заболеваний, физического развития и полового созревания, эндокринных нарушений, хотя и собирается врачами, но не подлежит анализу органами управления здравоохранением и Госкомстатом. Только при проведении всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. были проанализированы все собранные данные проведенных профилактических осмотров.
Различными научными коллективами проводятся специальные медицинские осмотры различных детских и подростковых контингентов с целыо изучения динамики состояния здоровья подрастающего поколения и выявления факторов, влияющих на его формирование, а также для разработки эффективных профилактических и оздоровительных технологий.
Сопоставление показателей заболеваемости различных контингентов детей по результатам профилактических осмотров вызывает определенные сложности в связи с возможными методическими погрешностями и приводит к существенным различиям в уровнях и структуре заболеваемости. Следует помнить, что при сравнительном анализе необходимо сопоставлять данные заболеваемости только аналогичных по возрасту и полу детских контингентов с учетом принадлежности детей к различным социальным группам — учащиеся общеобразовательных школ, учащиеся гимназий и лицеев, учащиеся профессиональных училищ и т. п.
Во многих случаях расхождение показателей может быть связано с количеством врачей узких специальностей, участвующих в профилактических осмотрах: чем больше врачей различного профиля участвуют з осмотрах, тем лучше выявляемость нарушений здоровья у детей и соответственно выше уровни заболеваемости. То же самое касается и использования специальных диагностических методов, повышающих выявляемость патологии. Поэтому при проведении профилактических медицинских осмотров целесообразно руководствоваться перечнями врачей-специалистов и методов исследования, регламентированными приказами Минздрава РФ № 186/272 от 30.06.92, № 60 от 14.03.95, № 151 от 07.05.98 и № 154 от 05.05.99 [3, 4, 6, 7]. Дополнительное включение в научные исследования врачей узких специальностей и использование дополнительных лаборатор-но-инструментальных методов должно обязательно указываться в методических разделах отчетов и научных статей, касающихся вопросов заболеваемости.
Огромный опыт профилактических осмотров детских и подростковых контингентов, накопленный в Институте гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН, показал, что при анализе данных осмотров целесообразно раздельно рассматривать уровни и структуру хронической патологии и функциональных отклонений.
Разработанная в Институте еще в 60-х годах XX столетия проф. С. М. Громбахом и соавт. методика ком-
плексной оценки состояния здоровья детей по группам здоровья позволила выделять не только хронические заболевания, но и функциональные нарушения различных систем организма ребенка. Функциональные нарушения отличаются динамичностью клинической картины, относительной легкостью течения и проходят у детей и подростков самостоятельно при выполнении общегигиенических рекомендаций, причем, как правило, не требуют медикаментозных лечебных мероприятий. В настоящее время существенно обновлена и модифицирована комплексная оценка состояния здоровья детей при массовых профилактических осмотрах, хотя в основе лежат те же принципы и критерии, которые были разработаны С. М. Громбахом.
В конце 2003 г. был издан приказ Минздрава России № 621 "О комплексной оценке здоровья детей" [5], которым утвержден "Алгоритм определения групп здоровья у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно (по результатам профилактических медицинских осмотров)". Подробная методика изложена в соответствующем пособии для врачей, разработанном в Научном центре здоровья детей РАМН [1, 2]. При анализе результатов профилактических осмотров все нозологические формы, относимые по "Алгоритму" к III, IV и V группам здоровья, следует рассматривать как хроническую патологию, а все нозологические формы, относимые по "Алгоритму" к II группе здоровья, — как функциональные нарушения.
Использование методики комплексной оценки состояния здоровья детей с учетом наличия или отсутствия у ребенка хронических заболеваний и функциональных расстройств, уровня физического и психического развития и состояния иммунитета (по показателям частоты ОРВИ) позволяет определить группу здоровья каждого ребенка. Кроме того, по показателям распределения детей и подростков на группы здоровья можно проводить оценку состояния здоровья детей на групповом, субпо-пуляционном и популяционных уровнях как на конкретный момент наблюдения, так и в динамике ряда лет.
Результаты распределения современных школьников — учащихся младших, средних и старших классов поданным обследования, проведенного сотрудниками института, показывают, что в настоящее время численность абсолютно здоровых детей, т. е. относимых к I группе здоровья, составляет 2—5%. 29—50% — это дети и подростки, имеющие только функциональные отклонения, т. е. II группу здоровья. Школьники с хроническими заболеваниями (III группа здоровья) составляют 45—68%. Однако следует отметить, что в основном хронические заболевания находятся в компенсированной стадии и учащиеся трудоспособны, т. е. могут посещать образовательные учреждения. Контингент детей и подростков, у которых заболевания находятся в стадии субкомпенсации, т. е. IV группы здоровья — небольшой: 1 — 1,5%. Дети-инвалиды относятся, как правило, к V группе здоровья и обучаются на дому или в специальных учебных заведениях.
Анализ изменений уровней распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний, выявленных при профилактических осмотрах, проведенных сотрудниками института, у учащихся младших и средних классов и старшеклассников за последние 10 лет, показал, что заболеваемость подростков-старшеклассников в отличие от заболеваемости по обращаемости выше, чем у более младших школьников. Отчетливо прослеживается тенденция роста уровней заболеваемости у всех учащихся. За указанный период темп прироста функциональных отклонений и хронических заболеваний у школьников разных возрастных групп составил 40—76%.
Вместе с тем анализ динамики уровней заболеваемости старшеклассников в зависимости от пола показал, что в последние 1—2 года (2003—2004 гг.) наметилось снижение темпов прироста показателей функциональных отклонений. Распространенность хронических заболеваний имеет тенденцию к снижению — у юношей на 8,3%, а у девушек даже на 30,7%. Указанную благоприятную тенденцию мы связываем с некоторой стабилиза-
цией социально-экономического положения страны. Следует отметить, что самые высокие уровни распространенности хронических заболеваний по результатам научных исследований приходились на 1999 г. — т. е. на период после дефолта 1998 г. В связи с нестабильностью социально-экономического положения семей в этот период у детей отмечался резкий рост распространенности психосоматических нарушений и невротических расстройств.
Структура заболеваемости по результатам профилактических осмотров также существенно отличается от структуры заболеваемости по обращаемости и зависит как от физиологических особенностей роста и развития детей и подростков, так и от влияния экзогенных факторов. В структуре заболеваемости по результатам профилактических осмотров удельный вес функциональных нарушений и хронических заболеваний органов дыхания небольшой, а преобладают нарушения и заболевания опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения, зрения, нервно-психические расстройства. Значительный удельный вес занимают эндокринно-обменные нарушения, представленные в основном дефицитом массы тела.
В структуре функциональных отклонений старшеклассников ведущие места принадлежат нарушениям сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, психическим расстройствам, нарушениям менструального цикла у девушек. Распространенность дефицита массы тела среди юношей составляет 15,5%, среди девушек — 22,1%. В структуре хронической патологии старшеклассников по сравнению с младшими учащимися, увеличивается доля болезней органов пищеварения, глаза и его придаточного аппарата, мочеполовой системы.
Показатели распространенности и структуры функциональных расстройств у детей и подростков более динамично изменяются в результате влияния экзогенных факторов по сравнению с хронической патологией. Например, распространенность вегетативных и невротических расстройств увеличиваются при чрезмерной учебной нагрузке, нарушениях условий и режима обучения, стресс-факторах.
Подъем уровней функциональных нарушений какой-либо системы организма обычно предшествует увеличению распространенности хронических болезней этой системы, так как в значительном проценте случаев в течение определенного периода функциональные расстройства могут переходить в хроническую патологию. Возрастание частоты хронической патологии является прогностически более неблагоприятным моментом, чем рост уровней функциональных отклонений.
В последние 3 года в институте проведено изучение динамики показателей состояния здоровья учащихся ряда московских школ от начала 9-го класса до момента окончания школы в 11-м классе. Установлено, что более 30% учащихся покидают школу после 9-го класса, причем в основном в этой группе находятся наиболее больные юноши и девушки, которые в силу имеющихся нарушений здоровья не могут справиться с учебной нагрузкой. Наиболее распространенными нарушениями здоровья среди подростков, покинувших школу, являются психические расстройства и расстройства поведения.
В группе динамического наблюдения установлен особенно заметный рост распространенности заболеваний органов пищеварения, глаза и его придаточного аппарата и нервно-психических нарушений. Наиболее неблагоприятные тенденции отмечены в группе юношей, которые к моменту окончания школы не достигают возраста 17 лет. Среди них выявлена особенно большая распространенность дефицита массы тела и нервно-психиче-ских расстройств. Среди 16-летних девушек-выпускниц отмечена наиболее высокая частота нейроциркулятор-ной астении. Таким образом, успешность обучения в 11 -м классе у 16-летних подростков имеет более высокую физиологическую стоимость по сравнению с их более старшими одноклассниками.
При оценке состояния здоровья на индивидуальном и групповом уровнях следует учитывать не только уровни и структуру заболеваемости, но и характер протекания патологических процессов и функциональных нарушений, в результате которых состояние здоровья может претерпеть изменения в сторону улучшения, ухудшения или остаться прежним.
Чрезвычайно важным является оценка клинической динамики состояния здоровья подростков, которая обусловлена развитием хронических заболеваний, функциональных расстройств и отклонений в физическом развитии и половом созревании. При оценке клинической динамики функциональных отклонений и хронических заболеваний за 3-летний период наблюдения за старшеклассниками было установлено, что ухудшение наблюдается в 42—56% случаев функциональных нарушений и хронических болезней опорно-двигательного аппарата, психической сферы и органов пищеварения. Наиболее заметным было ухудшение зрения у старшеклассников.
Вместе с тем для оценки динамики состояния здоровья детей и подростков в настоящее время не определены:
— наиболее значимые нозологические формы и группы заболеваний;
— критерии определения улучшения, ухудшения, без динамики для наиболее распространенных и значимых нозологических форм;
— зависимость изменений показателей заболеваемости от пола, возраста, места обучения и проживания детей и подростков.
Количественная оценка изменений показателей в сторону ухудшения или улучшения возможна только в отношении некоторых нарушений здоровья: например, изменение соотношений рост—масса тела в ту или иную сторону по отношению к должным величинам; улучшение или ухудшение зрения при изменении остроты зрения за год на 0,5 дптр.
В отношении большинства клинических признаков в целях стандартизации методических подходов необходимо применение квалиметрических принципов и использование экспертных балльных оценок.
В настоящее время отсутствие комплекса унифицированных методов оценки динамики показателей заболеваемости по результатам профилактических осмотров препятствует получению наиболее точных выводов и заключений.
Литература
1. Комплексная оценка состояния здоровья детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно при профилактических медицинских осмотрах с использованием схемы определения групп здоровья: Пособие для врачей / Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. и др. - М.; 2004.
2. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических осмотрах: Руководство для врачей / Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. и др. - М., 2004.
3. Приказ МЗ РФ № 151 от 07.05.98 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям". - М., 1998.
4. Приказ МЗ РФ № 154 от 05.05.99 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста". — М., 1999.
5. Приказ МЗ РФ № 621 "О комплексной оценке здоровья детей". — М.
6. Приказ МЗ РФ № 60 от 14.03.95 "Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов". — М., 1995.
7. Приказ МЗ РФ и Минобразования РФ № 186/272 от 30.06.92. "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях". — М., 1992.
Поступила 22.04.05
