ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ В РЕЛИГИОЗНЫХ ТРАДИЦИЯХ МИРА Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

РЕЛИГИИ МИРА

Священник Андрей Андрианов

ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ В РЕЛИГИОЗНЫХ ТРАДИЦИЯХ МИРА

Близость модели Гиппократа к христианским ценностям. Возможность лечиться у врача-единоверца имеется не у каждого больного. Поэтому со своей стороны верующий пациент, принимая советы медиков, должен руководствоваться наставлением премудрого Иисуса сына Сирахова: «Всякий советник хвалит свой совет, но иной советует в свою пользу; от советника охраняй душу твою и наперед узнай, что ему нужно; ибо, может быть, он будет советовать для самого себя; может быть, он бросит на тебя жребий и скажет тебе: «путь твой хорош»; а сам станет напротив тебя, чтобы посмотреть, что случится с тобою» (Сир. 37, 7-9).

«Этический кодекс православного врача» определяет, что отношение православного врача к пациенту изначально ориентировано на помощь, которая оказывается любому нуждающемуся в различных обстоятельствах с одинаковым старанием и терпением независимо от благосостояния, социального положения, возраста, национальности, вероисповедания и убеждений пациента1.

По мнению православного психотерапевта Д. А. Авдеева, во время консультации православного доктора главным

Священник Андрей Андрианов, выпускник Костромской духовной семинарии и Санкт-Петербургской духовной академии, кандидат богословия, проректор по учебной работе Костромской духовной семинарии, преподаватель.

1 См.: Этический кодекс православного врача принят участниками Рож-

дественских чтений // Сайт: Патриархия.ру URL: http://www.patriarchia.ru/db/ text/1977902.html.

Выпуск 2009 года

должно быть следующее: «Даже если пациент не христианин, православный врач не рассматривает эту встречу как случайность. Но православный врач должен также с величайшим благоговением отнестись к душе такого человека и сделать всё, что в его силах»2.

Часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа»3. Речь идет не только о врачебной тайне, но и об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях не причинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с пациентами, о заботе о пользе больного. Таким образом, православный врач, через близость модели Гиппократа к христианским ценностям, является хранителем тысячелетних традиций врачебного мастерства.

Проблематика отношения между врачом и пациентом по Игалю Шафрану. Проблема сообщения пациенту с тяжелым заболеванием его настоящего состояния должна, по всей видимости, решаться положительно. Пациент имеет право на владение истинной информацией в отношении неблагоприятного течения заболевания. Даже прогнозируемый летальный исход должен быть сообщен больному. Не следует остерегаться того, что правда может только ухудшить состояние пациента. Врачу необходимо говорить правду больному, ведь она поможет распланировать оставшееся время жизни. Конечно, медицинский работник не может дать абсолютного прогноза относительно той или иной ситуации, поскольку он не знает будущего наверняка. Первый главный ашкеназский раввин Израиля А. И. Кук (1865-1935) писал: «Слова врачей, прогнозирующих течение болезни, всегда долж-

2 Авдеев Д. А. «Домашний доктор» в вопросах и ответах (Психиатрия, психотерапия, наркология). // Сайт: Православная энциклопедия. URL: http:// azbyka.rUzdorovie/pravoslavnaya-enciklopediya-d-a-avdeeva-domashnij-doktor-v-voprosax-i-otvetax-psixiatriya-psixoterapiya-narkologiya.

3 См.: Силуянова И. В. Этика врачевания. Современная медицина и православие. — М.: Изд-во Московского Подворья Свято-Троицкой Сергиевой лавры. — 2001 (электронный документ) // Сайт: orthomed.ru. URL: http://life. orthomed.ru/zhizn/etika/00034.htm.

ны быть под сомнением, т. к. они сами (врачи) не считают свои слова абсолютно научным фактом»4.

Выбор пациента. Довольно сложным вопросом в медицинской этике выступает проблема необходимости выбора между пациентами, находящимися в критической ситуации. Эта ситуация не является теоретической и имеет вполне реальный характер особенно в период военного времени. Кого выбрать — того, кто после лечения может пойти снова на фронт, или того, кто не сможет держать оружие; оказать помощь престарелому или молодому врачу, который сможет принести пользу обществу. Таких вопросов можно задавать множество. Как же быть? Имеются две интересующие нас, но противоположные по сути мнения раввинов. Так в Талмуде рассматривается случай о двух путниках в пустыне. Один имеет воду, чтобы дойти до поселения, а у другого её нет. Как надо поступить: отдать часть воды не имеющему её и таким образом умереть вместе, или оставить воду только себе и оставить умирать другого путника? Мудрец Бен Птора говорит, что пусть они «поделятся и умрут»5. При этом один не должен видеть смерти другого. Раввин Акив предлагает другой вариант развития событий, в котором действует принцип — «твоя жизнь важнее, чем жизнь товарища»6.

Иудейская традиция пытается решить эту серьёзную этическую проблему. Жизнь человека представляет собой ценность, не имеющей в этом мире аналога или замены. Поэтому, когда пациент обращается к врачу, он автоматически становится правообладателем на соответствующее обслуживание. Перенесение лечения на другое время в крайней ситуации не может иметь право на существование. Деятельность врача не должна быть отодвинута другими обстоятельствами. В религиозном плане нет преимущества одной жизни перед другой. Сложность решения вопроса остаётся при перенесении обстоятельства выбора в сферу медицины. Руководствуясь положением о святости жизни, этическими соображениями и реальным опытом медработников, следует всё же наметить то направление, которым следует руководствоваться

4 Шафран И. Диссертация «Социальноэтические проблемы взаимодействия врача и пациента» // Еврейская медицинская и социальная этика: Избранные материалы / Под ред. М. Бараш; Сост. В. Свердловски, М. Шлезингер. — Иерусалим; СПб: ИСОР, 2003. — С. 110.

5 Цит. по: Шафран И. Диссертация... — С. 127.

6 Там же. — С. 127.

при решении вопроса о том, кто же из пациентов имеет приоритет в оказании первоочередной помощи. Данное направление можно представить в виде ряда критериев:

Принцип равноправия всех пациентов в не зависимости от возраста, пола, социального положения, религиозных убеждений, национальности, политической принадлежности. Данный принцип распространяется и на пациента, который является родственником врача. Не допустимо, чтобы врач, проводя лечение больного, прервал его в пользу более интересного (родственник, друг) с позиции медика, пациента. В экстремальной ситуации при выборе пациента кому тогда следует оказать помощь первому, имеет значение статус, ориентированный на благосостояние общества в целом. В теоретическом казусе, когда есть выбор между президентом страны и рядовым служащим, приоритет отдается первому пациенту.

Идея так называемого «минимального здоровья» состоит в том, чтобы обеспечить хотя бы начальный уровень здравоохранения. В первую очередь должны проводиться меры по профилактике и лечению наиболее распространённых заболеваний, таких как грипп или сахарный диабет. Уже потом следует рассмотрение специфических медицинских манипуляций, таких как пересадка печени и др. Даже если в этих отдельных (в масштабе государства) случаях идёт речь о вероятности непоправимого ущерба пациенту, здоровье большинства обеспечивается в первую очередь. В социальном плане это означает приоритет в деле предотвращения опасной эпидемии перед деятельностью центра по пересадке органов. Разумеется, данный подход оправдан при критической ситуации, когда значительной части населения угрожает опасное инфекционное заболевание. При обычных обстоятельствах развитие и проведение медицинских процедур проводится по всем направлениям отрасли.

Спасение жизни осуществляется не за счет жизни другого пациента. Суть данного критерия состоит в том, что врач имеет право осуществлять лечение одного менее проблемного пациента и перейти на другого в том случае, если у последнего по причине несвоевременно оказанной помощи, может наступить смерть. При сопоставимой ситуации предпочтение отдаётся тому, кто первый соизволит лечиться.

Указанные критерии по мнению Шафрана должны иметь силу не только в отношении конкретных пациентов отдельных лечебных учреждений, но и в гораздо большем масштабе. Когда

проблема носит общегосударственный характер, главное внимание уделяется развитию профилактики и лечению заболеваний, угрожающих значительному количеству населения. Организация медицинских центров оказывающих специфические услуги, направленные на решение проблем со здоровьем отдельных граждан при таком раскладе остаётся важным звеном в развитии здравоохранения. Тем не менее такие центры не имеют приоритета перед общегосударственными.

Авторитет врача и права больного. «Духовное учение иудаизма наставляет представителей медицинского персонала выражать глубокую симпатию к пациентам больницы и членам их семей»7. Данное положение распространяется на все лечебные учреждения.

В чем же проявляется забота о пациенте в больнице? Прежде всего в деятельности врача, который даёт пациенту всё необходимое для выздоровления или облегчения страданий, в случае если больной неизлечим. Это касается не только лекарственной терапии, но и достоверной информации о своём состоянии, которую пациент получает от врача, даже если положение становится хуже. Галаха указывает на необходимость говорить истинное состояние пациента, и вместе с тем дает рекомендацию, что мнение специалиста не носит абсолютного характера и прогнозируемое нежелательное течение болезни иногда не оправдывается, и человек идёт на поправку. В редком тяжелом для пациента состоянии, когда правда может нанести прямой вред пациенту, допустимо не предоставлять достоверную информацию.

В целом же, отношения межу всеми участниками лечения: врача, санитаров, больного и даже родственников, строятся на основе честности и доверия. «Нам нужно научиться лечить не болезни, а больных»8 - пишет Шафран. Ведь то, что человек пришел лечиться к врачу вовсе не означает отдачу себя в абсолютное распоряжение медперсонала.

Врачебная этика по современным исламским руководствам. В исламской традиции приветствуется доброе дело посещение больного. Так, сам пророк Мухаммад, как об этом сообщает первый собиратель хадисов Мухаммад ибн Джабир

7 Цит. по: Шафран И. Диссертация... — С. 109.

8 Там же. — С. 111.

(607-697гг.), навестил больного: «(Однажды) пророк,..., пешком пришёл навестить меня [Джабира - А. А.], и он не приехал ни на муле, ни на лошади»9. Древняя традиция находит отражение в современных источниках по исламской этике. Так в документе, изданном Исламской медицинской ассоциацией Северной Америки по вопросам медицинской этики (IMANA) говорится о необходимости посещения больного имамом, чтобы тот помолился о нём10. Врачу-мужчине посещение пациенток следует проводить в присутствии других женщин или родственниц, за исключением случаев неотложной медицинской помощи. При родах рекомендуется присутствие супруга11. При посещении пациента врач должен информировать о способах ведения здорового образа жизни и о негативных последствиях вредных привычек12.

В больнице мусульманин не всегда может оказаться в условиях отвечающих требованиям религии. Например недопустимо употреблять в пищу свинину и содержащие алкоголь продукты. Поэтому семья больного мусульманина может приносить с собой из дома питание исходя из диетических рекомендаций медицинской организации и в соответствии с исламской традицией13.

С момента смерти забота о бывшем пациенте не заканчивается. После смерти мусульманина медицинское учреждение содействует семье и имаму в организации подготовки тела для похорон в рамках исламских традиций, поскольку даже по отношению к трупу надлежит оказание уважения и неприкосновенность. Так,

9 Сахих Аль-Бухари (краткое изложение). Мухтасар (полный вариант): Ат-таджрид ас-сарих ли-ахадис аль-джами' ас-сахих (Ясное излож. хадисов «Достоверного сб.»); Сост.: имам Абу-ль-'Аббас Ахмад бин 'Абд ал-Латиф аз-Зубайди (1410-1488/812-893 гг. х.). Пер. с араб., прим. и указ. Нирша В. А. — М.: Умма, 2003). — С. 447 (§1864).

10 См.: Позиция Исламской медицинской ассоциации Северной Америки по вопросам медицинской этики. IMANA Комитет по этике. Исламская медицинская ассоциация Северной Америки (IMANA) // Сайт Isna.net. URL: http:// www.isna.net/Leadership/pages/Islamic-Medical-Ethics.aspx. Дата обновления: 02.03.2015.

11 См.: Там же.

12 См.: Исламская хартия об этике в медицине и здравоохранении. - Ст. 44 // Сайт: Всемирная исламская политико-правовая мысль (Исламское право). Исламская интернет-библиотека Романа Пашкова. URL:http://www.worldislamlaw. ru/archives/1172. Дата обновления: 27. 10. 2012.

13 См.: Позиция Исламской медицинской ассоциации Северной Америки... http://www.isna.net/Leadership/pages/Islamic-Medical-Ethics.aspx

149

мусульманским родственникам и близким скончавшихся даётся рекомендация оставаться в помещении, где находится мертвое тело и читать Коран14.

В основе взаимоотношений врач-пациент лежит принцип, выраженный в «Исламской хартии об этике в медицине и здравоохранении» гласящей, что «обязанностью врача является предоставление пациенту необходимых медицинских услуг, а не излечение»15. Поэтому особое внимание уделяется обязанностям врача. Рекомендации хартии насыщены объемом информации общим и для других религий. Так, врач должен внимательно относиться к требованиям пациента, сочувствовать ему в его страданиях, уважать его религиозные и социальные взгляды, расовую принадлежность16. То есть медицинский персонал проявляет одинаковую заботу о больных не осуществляя дискриминирующие действия.

Уважительное отношение к религии и традициям, которых придерживается пациент, и соблюдение предписаний исламского закона следует соблюдать во время диагностики и лечения. Врач «должен избегать любых нарушений закона ислама: находиться наедине с противоположным полом или рассматривать интимные части тела больного, если этого не предполагает осмотр, диагностирование или лечение в присутствии 3-го лица только после получения разрешения от пациента»17.

При необходимости врач должен проинформировать больного, учитывая его физическое и психическое состояние о типе, причинах и возможных осложнениях заболевания пациента; следует указать на важность диагностических и терапевтических мероприятий18. Кроме того, в обязанность врача, если это необходимо, входит беспромедлительное направление больного более узкому специалисту, имеющему соответствующее оборудование для лечения конкретной болезни. Однако не запрещается родственникам больного обращаться за помощью к другим специалистам для получения консультации после полученного на то

14 См.: Там же.

15 См.: Исламская хартия об этике в медицине и здравоохранении. - Ст. 96... http://www.worldislamlaw.ru/archives/1172.

16 См.: Там же. — Ст. 2.

17 Там же. — Ст. 4.

18 См.: Там же. — Ст. 6.

разрешения лечащего врача. Начатый процесс лечения не прерывается кроме того случая, когда заболевание относится к сфере деятельности не входящую в компетенцию настоящего врача. Если больной находится в критическом состоянии, ни при каких обстоятельствах его не следует отстранять от получения медицинской помощи, а сам врач не имеет права отказаться от него до тех пор, пока необходимость медицинского вмешательства не перестанет быть актуальной или пациент просто поступит в распоряжение другого врача.

В случаях с неизлечимыми недугами врачу надлежит поддерживать лечение и давать надежду в предсмертные минуты. Посредством психологического воздействия, состоящего во внимательном отношении и заботе, врач может облегчить страдания пациента19. В контексте данной ситуации достоверная и без приукрас информация может передаваться без огласки третьей стороне. В ней должны содержаться вероятные последствия невыполнения курса лечения, и, в случае отказа от медицинских процедур, больной даёт расписку об отказе от лечения. Ход лечения в больнице не ограничивается только одним лечащим врачом, но подразумевает задействованность и медперсонала среднего звена, обеспечивающего уход за пациентом.

Доверие между врачом и пациентом по изречениям буддийских мыслителей. В отношениях между пациентом и врачом не должно наблюдаться атмосферы недоверия, отсутствия любви и сострадания, поскольку это может способствовать развитию заболеваний. Доверие между больным и врачом играет важную роль в предупреждении нежелательного развития болезни. По мнению Далай-ламы XIV «доверие между ними - ключевой фактор, а в чем его основа? В сострадании. Страх приносит недоверие, сострадание приносит доверие. Всякий, кто окружен людьми, которые ему доверяют, испытывает счастье. Даже если такой человек не слишком богат, он все равно чувствует себя в полной безопасности. И с другой стороны: человек может быть окружен роскошью, но, если он живет в атмосфере недоверия, подозрительности, то такой человек никогда не будет счастливым»20.

19 См.: Там же. — Ст. 11-12.

20 Текст выступления Его Святейшества Далай-ламы перед калмыцкой диаспорой США. Филадельфия, 16 июля 2008 года // Сайт: «Сохраним Тибет». Буддизм в XXI веке, URL: http://savetibet.ru/2008/09/26/buddhism.html.

152

Доверие пациента к врачу имеет важнейшее значение поскольку способствует позитивному процессу излечения больного. На это обращает внимание известный буддийский досточтимый доктор Шри Дхаммананда (1919-2006 гг.): «Чтобы излечиться, пациент должен доверительно следовать инструкциям врача с соблюдением способа и времени приёма лекарства, ежедневной диете и прочим имеющим отношение к лечению медицинским ограничениям»21.

Поскольку отношение к пациенту строится на основах доверия, то больной имеет право быть в курсе своего положения. Его родственники также при тяжелых случаях оповещаются врачом об оставшемся времени жизни. При невозможности дать точный прогноз исходя из полученных в ходе лечения данных врачу следует указать наиболее вероятный исход заболевания и, если это необходимо, сказать об исключительных ситуациях возникающих при данном заболевании.

Ввиду того, что существует множество различных причин не только ухудшения состояния пациента и его смерти, но также и выздоровления, абсолютно точный прогноз течения заболевания составить проблематично. В верном ответе помогает критический взгляд, лишенный, как было указано выше, крайностей.

Вывод. Существующие врачебные кодексы врачебной этики РФ не имеют законодательной силы и могут рассматриваться лишь как документы содержащие перечень рекомендаций. Светские этические кодексы лишены внешнего побуждения врача к ответственности перед пациентом. Мораль же ставит специалиста-медика наедине с самим собой - со своей совестью. В связи с этим, конфессиональные документы посвящённые врачебной этике не находятся на одном уровне со светскими. Существенными особенностями первых служит отсутствие аспекта универсальности. То есть традиция одного религиозного учения ориентируется прежде всего на своих представителей. Так православный врач, ориентируется на Священное Писание и Предание Церкви; в иудаизме основы врачебной этики базируются на Та-НаХе и Талмуде; «Исламский кодекс медицинской этики» 2005 г.

21 Dhammananda K. Sri. Во что верят буддисты. Пер. с англ. Московская община буддистов Тхеравады, версия 2.0 (29.01.2006) выполнен по кн.: Dhammananda K. Sri. «What Buddhists Believe» expanded 4th edition. Pdf. — С. 160. // Сайт: Буддизм Тхеравады в Москве URL: http://www.theravada.su/ node/348.

указывает на пять основополагающих принципов, регламентирующих статус человека в соответствии с предписаниями Корана; для медицинского работника-католика ключевым положением является подчинение Ватикану; в буддизме особо ценится высокий уровень обладания тибетской медицинской традицией.

Различные вероучительные базы отражаются в виде особенностей врачебной этики. Так, в исламской традиции имеется рекомендация о нежелательном приеме врачом-мужчиной пациента-женщины и наоборот. В иудейской врачебной этике неприемлемым считается назначение лекарственных препаратов содержащих не кошерные компоненты. Схожая ситуация имеется в исламской врачебной этике, согласно которой врач старается не назначать перорально препараты содержащие алкоголь. В свою очередь православный врач, как и католический, воздержатся от предписания по употреблению препаратов полученных из абортивных и эмбриональных тканей человека.

Проблема сообщения пациенту с тяжелым заболеванием его настоящего состояния затрагивается в религиозной этике и законодательстве РФ. Врач-иудей реализует право пациента на владение истинной информацией в отношении неблагоприятного течения заболевания. Даже прогнозируемый летальный исход должен быть сообщен больному. В исламе в случаях с неизлечимыми недугами врачу надлежит поддерживать лечение и давать надежду в предсмертные минуты. Посредством психологического воздействия, состоящего во внимательном отношении и заботе, врач может облегчить страдания пациента. Врач-буддист при невозможности дать точный прогноз исходя из полученных в ходе лечения данных указывает наиболее вероятный исход заболевания и, если это необходимо, сообщает пациенту об исключительных ситуациях возникающих при данном заболевании.

Хотя в позициях религий по медицинской этике присутствуют аспекты относящиеся к общечеловеческим ценностям, - жизни, здоровья а также долга медицинского работника, - отождествления между традициями не представляется возможным ввиду наличия разных вероучительных источников.