Научная статья на тему 'Отечный синдром'

Отечный синдром Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

CC BY
16497
9452
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Лечебное дело
ВАК
Область наук
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Отечный синдром»

Отечный синдром

^ И.И. Чукаева, Н.В. Орлова

Кафедра поликлинической терапии с курсом ультразвуковой диагностики Московского факультета РГМУ

Жидкость составляет приблизительно 3/5 массы тела человека. Около 70% ее располагается в клетках, а около 30% — вне-клеточно. Между клеточной и внеклеточной жидкостью происходит постоянный обмен электролитами и другими веществами, участвующими в метаболизме. Объем, состав и распределение жидкости в организме относятся к числу его физиологических констант. Подкожная соединительная ткань в нормальных условиях содержит минимальное количество жидкости.

Обычно отек рассматривают как повышение количества жидкости во внеклеточном пространстве. Отечная жидкость является диализатом крови, очень бедным белком и почти изотоничным сыворотке крови, с содержанием небольшого количества сухого вещества (удельный вес 1006—1012).

Патологическое увеличение содержания жидкости не во всех случаях можно обнаружить при визуальном осмотре и пальпации. Во внеклеточных пространствах жидкость может накапливаться, не вызывая видимых отеков подкожной соединительной ткани — в таких случаях говорят о скрытых отеках или о задержке жидкости. Этот вид отеков можно выявить лишь косвенными методами: измерением массы тела, количества потребляемой и выделяемой жидкости, наблюдением за действием мочегонных препаратов.

При определенных заболеваниях, которые сопровождаются отеками, можно обнаружить увеличение содержания жидкости и в самой клетке. Например, при отеках, вызванных сердечной недостаточностью, объем жидкости внутри клеток может повышаться на 20—30%.

Лечебное дело 2.2007-------------------

Классификации отеков

Отеки классифицируют на основе различных признаков.

Различают отеки врожденные и приобретенные. Врожденные отеки встречаются редко, к ним относятся два вида отеков: врожденная общая водянка новорожденных (гемолитическая болезнь, связанная с конфликтом по группе крови, при которой новорожденные обычно погибают в первые 1—2 дня) и семейный лимфатический отек (главную роль при этом играет неполноценность вен и лимфатических сосудов). Все остальные виды отеков являются приобретенными.

Отеки подразделяют также на местные и общие (генерализованные). К местным относятся воспалительные отеки, отеки в результате местного нарушения кровообращения. Общие (генерализованные) отеки возникают чаще всего вследствие заболеваний почек или сердца. Генерализованный отек, хотя и распространяется на всю поверхность тела, в определенных местах может быть более выраженным: при заболеваниях почек отек в первую очередь появляется в более рыхлой соединительной ткани (например, в области век), а у больных с недостаточностью кровообращения отеки располагаются под действием силы тяжести (на нижних конечностях).

Отеки можно разделить на симметричные и асимметричные. Например, асимметричный отек нижней конечности возможен при тромбозе бедренной вены, а симметричный — при недостаточности кровообращения.

Важно различать воспалительный и невоспалительный отеки. Воспалительный

Оечный синдром

отек сопровождается другими симптомами воспаления: покраснением кожи, жаром и болью.

Виды отеков лучше систематизировать на основе их патогенеза.

1. Повышение гидростатического давления в венах и капиллярах. Гидростатическое давление в капиллярах выше, чем в межклеточных пространствах, что способствует выходу жидкости из сосудов в ткани. Отеки вследствие повышенного гидростатического давления:

• при местно обусловленном застое крови, варикозном расширении вен, тромбофлебите;

• при сердечной недостаточности;

• при хроническом наследственном отеке.

2. Снижение онкотического давления плазмы в результате гипопротеинемии/гипо-альбуминемии. Величина онкотического давления определяется концентрацией белковых молекул, которая в плазме крови значительно выше, чем в тканях. Стенки капилляров, являясь полупроницаемыми мембранами, не пропускают белковых молекул. Градиент онкотического давления, таким образом, направлен в сосуды из тканей и является самой значительной силой, которая противодействует гидростатическому давлению. Отеки вследствие сниженного онкотического давления плазмы:

• при нефротическом синдроме;

• при заболеваниях печени;

• голодные отеки (алиментарно-дистрофические);

• кахектические.

3. Повышение концентрации электролитов (прежде всего натрия) ведет к увеличению общего количества жидкости в организме — как циркулирующего объема плазмы, так и межклеточной тканевой жидкости. Выделение натрия зависит от величины почечного кровотока и активности альдостерона. Отеки вследствие нарушения обмена электролитов:

• при диффузном геморрагическом нефрите;

• при недостаточности кровообращения (с нарушением выделения хлорида натрия);

• при передозировке стероидов;

• при вторичном гиперальдостеронизме.

4. Повышение проницаемости капилляров. При нефритах поврежденные капилляры почек становятся проницаемыми для белка, что ведет к протеинурии. Образование отека может также происходить, если становятся проницаемыми для белка капилляры подкожной жировой ткани. Отеки вследствие повреждения капиллярных стенок:

• нефритические отеки;

• аллергические отеки (Квинке);

• отеки при неврологических заболеваниях;

• отморожение.

5. Нарушения лимфатических сосудов, через которые совершается отток межткане-вой жидкости:

• слоновость при филяриозе;

• отеки при неспецифических лимфангоитах;

• отеки при анатомических аномалиях лимфатических сосудов.

6. Тканевые факторы могут поддерживать образование отека. Так, при алкалозе склонность к отекам усиливается, а при ацидозе — снижается; имеет значение и повышение онкотического давления в тканях:

• сердечные отеки;

• “липедема”.

7. Отеки, механизмы возникновения которых еще не выяснены:

• отеки при микседеме;

• отеки вследствие гормональных влияний;

• отеки при высокой температуре;

• “эссенциальные” отеки.

Клинические проявления

Жалобы

Больные часто сами жалуются на отеки (особенно конечностей или лица), по--------------------Лечебное дело 2.2007

Врачу первичного звена

скольку они хорошо заметны, вызывают беспокойство с косметической точки зрения или приносят бытовые неудобства: необходимость сменить обувь в вечерние часы, снять кольца с рук и т.п. За счет отеков может быть быстрая прибавка в весе, лицо теряет привлекательность.

Анамнез

Часто у больного с отеками диагноз можно предположить уже на основании анамнеза. Важно учитывать имеющиеся изменения со стороны сердца, почек, печени, а также другие заболевания, протекающие с генерализованными отеками или с двусторонними отеками нижних конечностей (наличие в анамнезе болей в сердце, одышки, желтухи, заболеваний почек).

Анамнез важен и для дифференциальной диагностики местных отеков. Внезапное начало, наличие предрасполагающих факторов (перенесенное хирургическое вмешательство, перелом конечностей, застойная сердечная недостаточность), возникновение болей и болезненности при пальпации в пораженной конечности свидетельствуют в пользу тромбоза глубоких вен.

Семейный, социальный и профессиональный анамнез имеют относительно небольшую диагностическую ценность у больного с отеками, хотя гиподинамия и длительное нахождение в положении стоя (парикмахеры, хирурги, продавцы) являются отягощающим фактором для развития хронической венозной недостаточности.

Необходимо выяснить, не принимает ли пациент лекарственных препаратов, вызывающих задержку жидкости. В этот процесс могут быть вовлечены различные механизмы, но обычно отеки становятся результатом задержки соли и воды или изменения проницаемости капилляров. Наиболее часто приводят к возникновению отеков:

• гормоны (кортикостероиды, эстрогены, прогестерон, тестостерон);

Лечебное дело 2.2007

• гипотензивные средства (алкалоиды рау-вольфии, гидралазин, гуанетидин, ме-тилдофа, Р-адреноблокаторы, клофелин, миноксидил, блокаторы кальциевых каналов);

• нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, напроксен, ибу-профен, индометацин);

• антидепрессанты (ингибиторы моноами-нооксидазы), амантадин.

Осмотр

Существенную роль в диагностике имеет осмотр отекшей конечности. Важно оценить локализацию отека, окраску (бледная, красная, цианотичная) и температуру кожи (прохладная или горячая). Так, при тромбофлебите отечная конечность имеет признаки воспаления: повышение температуры, болезненность и изменение цвета кожи. Необходимо учитывать консистенцию и скорость образования отека (медленно, постепенно или внезапно), фиксирован он или меняет локализацию. Отличить местные отеки от общих легко, когда отеки ограничиваются одной конечностью.

Ознобы и лихорадка, особенно рецидивирующая, у больного с хроническими отеками конечности наводят на предположение о воспалительном типе лимфатических отеков. Для лимфатических отеков характерны болезненность, прогрессирование и хронизация, они чаще всего появляются у людей старше 40 лет. Отек при лимфостазе плотный, при пальпации определяется утолщение кожи, можно выявить признаки лимфангоита.

Жировые отеки имеют мягкую консистенцию, характерную для жировой ткани. При надавливании на кожу почти не остается следа от пальца, пальпация болезненна. Отеки жировой клетчатки всегда двусторонние и не поражают ступни и пальцы ног.

Отек лица может быть почечного происхождения или признаком воспалительного процесса, локализующегося в полости но-

Отечный синдром

са, рта, околоушных слюнных железах и др. Отек Квинке часто также располагается на лице, но часто бывает асимметричным, сочетается с крапивницей и/или отеком слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани, связан по времени с воздействием аллергена.

Ортостатические отеки и отеки, вызванные приемом лекарственных препаратов, обычно двусторонние и располагаются на стопах и пальцах ног.

Отеки при хронической венозной недостаточности и ортостатические убывают, когда конечность находится в приподнятом положении (например, ночью). Лимфатические отеки убывают медленно и не до конца, а общие отеки могут перемещаться в другие части тела (на ту сторону тела, на которой больной спит), создавая иллюзию уменьшения.

При физикальном обследовании нередко удается обнаружить симптомы заболевания, вызвавшего отечный синдром: сосудистые звездочки, желтуха, гепатомегалия (отеки при заболевании печени), кровоизлияния на лице (обструкция верхней полой вены), варикозное расширение вен (отеки при венозной недостаточности).

Обследование

Лабораторные и инструментальные методы, используемые для выявления причин отеков:

• функциональные печеночные пробы;

• электрофорез белков сыворотки крови;

• определение гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона в сыворотке крови;

• электрокардиография (ЭКГ);

• эхокардиография (ЭхоКГ);

• осмотр глазного дна;

• рентгенография органов грудной клетки;

• компьютерная томография (КТ) грудной клетки;

• радиоизотопная ангиография сердца;

• ультразвуковая допплерография вен;

• импедансная плетизмография;

• флебография;

• ультразвуковое исследование органов

брюшной полости и почек;

• КТ органов брюшной полости и почек;

• лимфоангиография.

Большое значение имеет рациональная последовательность проводимых исследований, которая позволяет сократить время и экономические затраты на дифференциальную диагностику. Рассмотрим алгоритм диагностического поиска при отечном синдроме (рис. 1). На этапе сбора жалоб и осмотра пациента обычно можно сразу определить характер отеков: местные или генерализованные.

Генерализованные отеки

Как видно из представленного алгоритма, большое диагностическое значение имеет измерение давления наполнения камер сердца. При повышенном давлении ЭхоКГ позволяет дифференцировать недостаточность желудочков за счет нарушения сократимости, от недостаточности, развившейся вследствие заболевания перикарда. При ЭхоКГ можно оценить сократительную функцию желудочков, выявить утолщение листков перикарда или наличие жидкости в полости перикарда. Если перикард резко ограничивает наполнение желудочков, речь идет о тампонаде сердца. Ее патогномоничными симптомами служат парадоксальный пульс (с амплитудой >10 мм рт. ст.), а также равенство давления в правом предсердии, диастолического давления в легочной артерии и давления заклинивания легочной артерии.

Отеки при сердечной недостаточности развиваются под влиянием гидростатического давления — в нижележащих областях тела. Обычно отек симметричен или более выражен с одной стороны (например, если больной предпочитает спать на одном боку). В положении лежа отечность уменьшается за счет перераспределения жидкости.

Лечебное дело 2.2007

Врачу первичного звена

Провести ЭхоКГ

) к

Измерить давле- Давление повышено

г

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Выпот в полости перикарда * Перикардит/ тампонада сердца

Снижение сократимости ► Застойная сердечная недостаточность

Снижена

Микседема

В норме ->> Лекарствен-

ный отек

Идиопати-ческий отек

Содержание Нефроти-

белка >3 г/л —>■ ческий

синдром

Патология

Преальбумин Преальбумин

>20 мг% <20 мг%

Печеночная

недостаточ-

ность

Просачивание жидкости сквозь капилляры

Нарушение

синтеза

белка

Нарушение

питания

Рис. 1. Алгоритм диагностического поиска при отечном синдроме (Р. Хэгглин).

Эти отеки сопровождаются жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы, а дополнительные обследования должны быть направлены на подтверждение патологии сердца и определение стадии сердечной недостаточности. Отеки уменьшаются на

Лечебное дело 2.2007

фоне приема мочегонных препаратов и сердечных гликозидов.

Идиопатические отеки обычно носят преходящий характер, нередко бывают генерализованными и поэтому требуют исключения других причин для отеков. Такие отеки возникают чаще у женщин в возрас-

те до 40 лет, типичны в период менархе. Часто локализуются на конечностях, но встречаются и на лице, в области век, резистентны к приему диуретиков.

Гипофункция щитовидной железы — нередкая причина отеков. Отеки располагаются преимущественно в отлогих участках тела, при надавливании пальцем в области отека ямки не остается. Гипотиреоз часто встречается после струмэктомии. В неясных случаях необходимо учитывать жалобы на недомогание, утомляемость, увеличение веса, зябкость, сухость кожи, изменения на ЭКГ, подозрительные на гипотиреоз (низкий вольтаж со сглаженным зубцом Т, в некоторых случаях удлинение интервала РТ), снижение основного обмена и хороший ответ на терапию гормонами щитовидной железы. Определение в сыворотке крови уровней гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона позволяет выявить или исключить гипотиреоз, а в сочетании с измерением уровня альбумина в сыворотке крови — провести диагностический поиск между лекарственными и идиопатически-ми отеками, заболеваниями печени, почек и нарушениями питания (см. рис. 1).

Отеки при почечной недостаточности чаще развиваются на лице, в области век, а в тяжелых случаях возможен генерализованный отек. Отек сопровождается бледностью кожных покровов за счет спазма артериол и анемии. Определяющее значение имеют результаты анализов крови и мочи. Нефротический синдром включает гипопротеине-мию, выраженную протеинурию и отеки.

Печеночные отеки проявляются асцитом, вызванным портальной гипертензией, ги-поальбуминемией и гиперальдостерониз-мом. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, возможной желтухи и гепа-тоспленомегалии, результатов печеночных проб, наличия асцитической жидкости. Повышение внутрибрюшного давления препятствует оттоку крови от нижних конечностей и способствует их отеку (в поздних стадиях заболевания).

О возможности энтеропатии следует думать в каждом случае гипопротеинемии, которую нельзя объяснить поражением почек или печени. Гипопротеинемия возникает вследствие нарушения всасывания аминокислот в кишечнике и потери белка в результате различных заболеваний (множественные язвы, опухоли, состояние после резекции желудка, целиакия, спру, аллергические гастроэнтеропатии и др.). Аналогичные причины возникновения отеков имеют место и при длительном белковом голодании.

Местные отеки

Основными причинами местных отеков являются воспаление, аллергические реакции, нарушения венозного или лимфатического оттока (рис. 2).

Отеки нижних конечностей

Отеки нижних конечностей в большинстве случаев обусловлены хронической венозной недостаточностью или недостаточностью кровообращения (при которой отеки расцениваются как генерализованные). При данных заболеваниях отеки симметрично располагаются на обеих конечностях, а степень выраженности зависит от компенсации основного заболевания.

Внезапное возникновение отека на одной из нижних конечностей в большинстве случаев связано с тромбозом бедренной или подвздошной вены. Тромбоз этих вен часто возникает после родов или хирургических операций, а также при длительном постельном режиме. Тромбоз вен может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф), болезнях крови (лейкоз, полицитемия), кахексии, возникать вследствие сдавления вен опухолями малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства или увеличенными лимфатическими узлами.

Чем более проксимально локализуется тромбоз, тем обширнее отек. Если тромбоз

Врачу первичного звена

Оценить венозное давление в яремной вене

Повышено Синдром

верхней полой вены

Закупорка вен

Обструкция лимфатических сосудов

Тромбоз вен

Обструкция лимфатических сосудов

Отрицатель- Костно-мышечный

ный результат отек

Положитель- Выполнить

ный результат —► флебографию

1 1

Положитель- Отрицатель-

ный результат ный результат

1 и

Тромбоз Внешнее сдавление

Рис. 2. Алгоритм диагностического поиска при подозрении на местные отеки (Р. Хэгглин).

распространяется на вены малого таза, то отек возникает на обеих конечностях и может сохраняться длительное время. Отек при тромбозе нижней полой вены развивается очень быстро, может распространяться и на переднюю брюшную стенку; характерно появление на коже живота расширенных венозных коллатералей.

При длительном венозном застое кожа нередко приобретает пигментацию, могут наблюдаться усиление поверхностного венозного рисунка, венозные “звездочки”. Если имеет место тромбофлебит подкожной вены, она приобретает вид “жгута”, кожа над ней становится отечной, красной. Для диагностики венозного тромбоза при-

меняют неинвазивные методы — ультразвуковую допплерографию и импедансную плетизмографию, однако “золотым стандартом” служит контрастная флебография.

Статический отек — небольшой отек влагалищ сухожилий, расположенных за лодыжками. Он появляется при утомлении ног, после продолжительного стояния или ходьбы (обычно у пациентов с плоскостопием). Надавливание на отечные ткани обычно не оставляет следа.

У пожилых женщин с ожирением на нижних конечностях может возникнуть ли-педема — симметричное увеличение объема подкожной жировой клетчатки голеней (иногда и бедер): нижние конечности бес-

форменные, толстые, кажутся отечными, но надавливание на кожу не оставляет следа; часто можно видеть сосудистый рисунок, следы язв. Приподнятое положение конечностей не уменьшает их объем. Боли в нижних конечностях возникают и спонтанно, и при пальпации. Липедема часто является симптомом патологического ожирения, которое может быть не очень выраженным в верхней части тела.

Лимфатические отеки нижних конечностей в большинстве случаев бывают односторонними, становясь следствием нарушения лимфооттока в результате лимфан-гиита, опухолей или хирургического вмешательства. Чрезвычайно сильный отек одной конечности (реже обеих) наблюдается при семейном лимфатическом отеке. Это состояние иногда сочетается с карликовостью, инфантилизмом, гипогонадизмом и другими пороками развития. Лимфоан-гиография позволяет выявить недостаточность клапанов, гипоплазию или закупорку лимфатических сосудов, приводящие к первичным невоспалительным лимфатическим отекам.

В развитии отеков у беременных патогенетическое значение имеют гипоальбумине-мия, повышение проницаемости капилляров, а во второй половине беременности — сдавление брюшных вен увеличивающейся маткой.

Отеки верхних конечностей

При отеках верхних конечностей большое диагностическое значение имеют оценка венозного давления в яремной вене и флебография.

При синдроме верхней полой вены появляется сильный отек и цианоз лица, затылка, шеи, плечевого пояса и рук (“воротник Стокса”). Цианоз более выражен в положении лежа. Больной жалуется на головную боль, боль в плечах, руках, кашель. Быстро развиваются венозные коллатерали, которые хорошо видны на поверхности грудной

клетки. Среди причин синдрома верхней полой вены: рак легкого, туберкулез легких, аневризма аорты, медиастинит, лимфосар-кома, лимфолейкоз, травматический тромбофлебит, опухоль средостения, перикардит.

Отек верхних конечностей чаще развивается при тромбозе вен, но может быть и результатом сдавления сосудов загрудин-ным зобом, опухолью или увеличенными лимфатическими узлами средостения, опухолью верхней доли легкого, аневризмой. Отек верхних конечностей возможен также вследствие травм, полиневрита, артритов и других местных воспалительных процессов, после радикальной мастэктомии (из-за нарушения оттока лимфы).

Асцит

Увеличение живота в размерах часто связано с асцитом, но может быть и результатом ряда других причин: ожирения, больших кист яичников, гематом, новообразований в брюшной полости и др.

Больные с асцитом жалуются на увеличение живота, ощущение напряженности в нем, боли в пояснице, появление пупочной или паховой грыжи. У некоторых пациентов жалобы длительное время могут отсутствовать.

При осмотре больного в вертикальном положении живот выглядит отвисшим (жидкость стекает вниз), в горизонтальном же положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают. В положении стоя у пациента нередко обнаруживается выпячивание пупка вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этот признак позволяет дифференцировать асцит от увеличения живота вследствие ожирения или внутрибрюшных опухолей. При содержании в брюшной полости менее 1,5 л свободной жидкости названные признаки не выявляются.

Наличие жидкости в брюшной полости подтверждается флуктуацией и притуплением при перкуссии, локализация которых

Врачу первичного звена

изменяется при перемене положения тела. Если у больного, находящегося в коленнолоктевом положении, при перкуссии в центральной части живота определяется притупление, это позволяет предположить наличие даже небольшого объема жидкости (около 400 мл). Этот тест достаточно чувствителен и при ожирении.

Цирроз печени становится причиной асцита почти в 80% случаев, среди других причин — застойная сердечная недостаточность, злокачественные новообразования, туберкулез.

В дифференциальной диагностике особое значение приобретает исследование асцитической жидкости. Проводится диагностический парацентез и исследуется клеточный состав жидкости, производится ее окраска по Граму, посев, определение уровня альбумина. Если градиент (разность) концентрации альбумина между сывороткой крови и асцитической жидкостью составляет >1,1 г/дл, то наиболее вероятной причиной асцита служит портальная гипертензия. Возможны также васкулит, уремический асцит, синдром Мейгса (сочетание асцита с низким уровнем белка, гидроторакса и опухоли яичника), гипоальбуминемия. При высоком содержании альбумина в асцитической жидкости наиболее вероятными причинами асцита являются новообразования, панкреатит и туберкулезный перитонит.

Асцит с высоким содержанием белка может вызываться микседемой (при этом асцитическая жидкость приобретает гелеобразный вид), хотя при сопутствующей сердечной недостаточности градиент альбумина может быть небольшим.

Хронические заболевания поджелудочной железы (алкогольное, травматическое поражение и др.) также могут приводить к асциту. Асцитическая жидкость в этом случае содержит высокий уровень амилазы.

При обнаружении во время парацентеза мутной асцитической жидкости в ней следует определить содержание триглицеридов. Повышение их уровня характерно для

Лечебное дело 2.2007-------------------

хилезного асцита, к которому могут приводить злокачественные опухоли, воспалительные заболевания, травмы, лимфангио-эктазии и др.

Кровянистая асцитическая жидкость чаще всего указывает на опухоль, однако может наблюдаться и при туберкулезном асците, панкреатите, травме живота, перфорации полого органа. Высокое содержание в асцитической жидкости лактатдегидроге-назы характерно для злокачественного новообразования в брюшной полости.

Заключение

Причиной отеков могут быть самые разнообразные заболевания, как хирургические, так и терапевтические. Дифференциальная диагностика отеков должна быть последовательной и учитывать жалобы, анамнез, клинические и лабораторно-инструментальные данные. Важно помнить, что отечный синдром — это чаще всего не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений той или иной патологии, поэтому к диагностике необходимо подходить комплексно и всесторонне.

Рекомендуемая литература

Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М., 1987.

Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт, 1987.

Новицкий В.А., Пчелин В.В., Смолянинов А.Б. Дифференциальная диагностика внутренних болезней и типичные диагностические ошибки врача-терапевта. СПб., 2002.

Тейлор Р.Б. Трудный диагноз: Пер. с англ. М., 1992.

Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Пер. с нем. М., 1997. Эвербек Г. Дифференциальная диагностика болезней в детском возрасте: Пер. с нем. М., 1980.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.