Нарушения водного обмена Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

Непрерывное профессиональное образование

П.Ф.Литвицкий

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация

Нарушения водного обмена

Контактная информация:

Литвицкий Пётр Францевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой патофизиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Адрес: 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, тел.: +7 (495) 708-34-81, e-mail: [email protected] Статья поступила: 17.10.2014 г., принята к печати: 27.10.2014 г.

В лекции обсуждаются виды, причины, ключевые звенья патогенеза расстройств обмена жидкости, их клинические проявления, последствия и значение, а также принципы их устранения.

Ключевые слова: дисгидрия, гипогидратация, гипергидратация, отек.

(Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (5): 55-70)

Вода — необходимый компонент реализации большинства функций организма. Общее содержание воды в организме взрослого человека составляет примерно 55%, у эмбриона — до 95% массы тела.

Содержание воды в организме человека определяется в основном его возрастом, массой и полом.

Жидкость в организме находится в разных секторах, или компартментах (рис. 1).

Баланс воды складывается из трех процессов:

• поступления ее в организм с пищей и питьем;

• образования воды при обмене веществ (так называемая эндогенная вода);

• выделения ее из организма (табл.).

Изменения или нарушения обмена воды обозначаются как положительный (накопление в организме избытка воды) или отрицательный (дефицит в организме жидкости) водный баланс.

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА

Все разновидности нарушений водного обмена (дис-гидрии) подразделяют на гипогидратацию (гипоги-дрия) и гипергидратацию (гипергидрия), в том числе клинически важную форму гипергидратации — отек.

Каждая из типовых форм дисгидрии характеризуется двумя важными критериями:

• осмоляльностью внеклеточной жидкости [по этому критерию выделяют три формы дисгидрии: гипоос-моляльную (с осмоляльностью плазмы крови менее 280 мосм/кг H2O), гиперосмоляльную (с осмоляльностью плазмы крови более 300 мосм/кг H2O), изо-осмоляльную];

• сектором организма, в котором преимущественно развивается дисгидрия [в соответствии с этим кри-

терием выделяют клеточную, внеклеточную и смешанную (ассоциированную) формы гипо- или гипергидратации].

ГИПОГИДРАТАЦИЯ

Для всех видов гипогидратации характерен отрицательный водный баланс — преобладание потерь воды над ее поступлением в организм.

Причины гипогидратации: либо недостаточное поступление воды в организм, либо повышенная ее потеря.

55

Недостаточное поступление воды в организм

Наиболее часто это является результатом:

• водного голодания (чаще всего наблюдается при снижении поступления в организм жидкости с пищей и питьем (например, при вынужденном голодании, невозможности обеспечить нормальный режим питья при стихийных или боевых действиях);

• нервно-психических заболеваний или травм, снижающих или устраняющих чувство жажды (например, при сотрясении головного мозга; повреждении нейронов центра жажды в результате кровоизлияния, ишемии, опухолевого роста; истерии, неврозе);

• соматических болезней, препятствующих приему пищи и питью жидкостей (например, при нарушениях глотания, проходимости пищевода, травме черепа).

Повышенная потеря воды организмом

Наблюдается:

• при длительной полиурии (например, у пациентов с почечной недостаточностью, сахарном диабете; неправильном применении диуретиков);

P.F. Litvitsky

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation

Disturbance in Water Metabolism

The lecture discusses the types, causes, key links in the pathogenesis of water imbalance; their clinical manifestations, consequences and implications; and treatment principles.

Key words: dyshidria, hypohydration, hyperhydration, edema.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2014; 13 (5): 55-70)

Непрерывное профессиональное образование

Рис. 1. Распределение и состояние воды в секторах организма

«54%

Секторы

Состояния

Таблица. Суточный баланс воды в организме взрослого человека

Поступление мл Выделение мл

С твердой пищей 1000 С мочой 1400

С жидкой пищей 1200 С потом 600

Образующаяся в организме 300 С выдыхаемым воздухом 300

- - С фекальными массами 200

Всего: 2500 Всего: 2500

56

• желудочно-кишечных расстройствах (например, при длительном обильном слюнотечении, повторной рвоте, хронических поносах);

• наличии свищей желудка и/или кишечника без эквивалентного возмещения утраченного объема жидкости;

• массивной кровопотере;

• продолжительном и/или значительном потоотделении (например, в условиях жаркого сухого климата или производственных процессов с повышенной температурой воздуха и сниженной влажностью в помещении);

• гипертермических состояниях, включая лихорадку; известно, что увеличение температуры тела на 1°C приводит к выделению 400-500 мл жидкости в сут с потом;

• патологических процессах, вызывающих потерю большого количества лимфы (например, при обширных ожогах, разрушении опухолью лимфатических стволов или ранении их).

Виды гипогидратации

В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости выделяются три варианта гипогидратации: гипоос-моляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную.

Гипоосмоляльная гипогидратация

Характеризуется преобладанием утраты организмом солей по сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внеклеточной жидкости.

Причины гипоосмоляльной гипогидратации:

• гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене лечения минералокортикоидами);

• продолжительное профузное потоотделение с выделением большого количества солей;

• повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях или беременности), ведущая к потерям Na+ и K+;

• мочеизнурение при сахарном диабете или несахарное [например, при дефиците антидиуретического гормона (АДГ)], сочетающееся с экскрецией солей K+, Na+, глюкозы, альбуминов;

• профузные поносы (например, при холере или синдроме мальабсорбции), сопровождающиеся потерей кишечного сока, содержащего K+, Na+, Ca2+ и другие катионы;

• неправильное или необоснованное проведение процедур диализа (гемодиализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью диализирующих растворов), что приводит к диффузии ионов из плазмы крови в жидкость для диализа;

• коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с пониженным содержанием солей.

Последствия гипоосмоляльной гипогидратации:

• уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК);

• увеличение вязкости крови в связи с уменьшением объема ее плазмы и повышением гематокрита;

• нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции, являющиеся прямым следствием уменьшения ОЦК, повышения вязкости крови, а также гипоперфузии сосудов кровью;

• расстройства кислотно-основного-состояния (КОС);

• гипоксия, вызываемая нарушением кровообращения (циркуляторная), потерей крови (гемическая), расстройством перфузии легких (респираторная), обмена веществ в тканях (тканевая);

• сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны (гипосаливация);

• уменьшение эластичности и напряжения (тургора) кожи, мышц, западение и мягкость глазных яблок, снижение объема суточной мочи.

Гиперосмоляльная гипогидратация

При гиперосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом жидкости по сравнению с утратой солей.

Нарастание осмоляльности межклеточной жидкости приводит к транспорту воды из клеток во внеклеточное пространство. В этих условиях может развиться общая (клеточная и внеклеточная) гипогидратация организма.

Причинами гиперосмоляльной гипогидратации могут быть:

• недостаточное питье воды (например, при так называемом сухом голодании с отказом от потребления

жидкости; при отсутствии или недостаточности питьевой воды);

• гипертермические состояния (включая лихорадку), сопровождающиеся обильным длительным потоотделением;

• полиурия [например, при несахарном (почечном) диабете с утратой организмом большого объема жидкости с малым содержанием осмотически активных веществ; при сахарном диабете в связи с осмотической полиурией, сочетающейся с высокой гипергликемией];

• длительная искусственная вентиляция легких недостаточно увлажненной газовой смесью; питье морской воды в условиях гипогидратации организма;

• парентеральное введение растворов с повышенной осмоляльностью (например, при лечении нарушений КОС или проведении искусственного питания у пациентов с дистрофией).

Последствия гиперосмоляльной гипогидратации:

• снижение ОЦК;

• повышение гематокрита и, как следствие, вязкости крови;

• системные расстройства кровообращения (центрального, органно-тканевого, микроциркуляторного);

• нарушения КОС (чаще ацидоз) в результате нарушений гемодинамики, дыхания и обмена веществ;

• гипоксия.

Изоосмоляльная гипогидратация

При изоосмоляльной гипогидратации происходит примерно эквивалентное уменьшение в организме и воды и солей.

Наиболее частые причины изоосмоляльной гипогидратации:

• острая массивная кровопотеря на ее начальной стадии (т. е. до развития эффектов экстренных механизмов компенсации);

• обильная повторная рвота;

• профузный понос;

• ожоги большой площади;

• полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.

Последствия изоосмоляльной гипогидратации:

• уменьшение ОЦК;

• повышение вязкости крови;

• нарушение центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции;

• расстройства КОС (например, ацидоз при профузных поносах и острой кровопотере, алкалоз при повторной рвоте);

• гипоксия (особенно после массивной кровопотери).

Принципы устранения гипогидратации

Терапия различных видов гипогидратации организма базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип заключается в устранении или уменьшении выраженности и длительности действия причинного фактора.

Патогенетический принцип обеспечивает устранение дефицита воды в организме, что достигается введением недостающего объема жидкости; уменьшение степени дисбаланса ионов; ликвидацию сдвигов КОС; нормализацию центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции.

Симптоматический принцип имеет целью устранение или уменьшение выраженности симптомов, усугубляющих состояние гипогидратации. С этой целью применяют обезболивающие и седативные препараты; лекарственные средства, устраняющие головную боль; кардиотропные средства.

ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Для гипергидратации характерен положительный водный баланс — преобладание поступления воды в организм по сравнению с ее экскрецией и потерями.

В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную гипергидратацию.

Гипоосмоляльная гипергидратация

Гипоосмоляльная гипергидратация характеризуется избытком в организме внеклеточной жидкости со сниженной осмоляльностью; увеличением объема жидкости как во вне- так и внутриклеточном секторах.

Причины гипоосмоляльной гипергидратации:

• избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержанием в них солей или их отсутствием. Наиболее часто это наблюдается при многократном энтеральном введении в организм воды. Это состояние обозначают как «водное отравление»;

• повышенное содержание в крови АДГ в связи с его гиперпродукцией в гипоталамусе (например, при синдроме Пархона);

• почечная недостаточность (со значительным снижением экскреторной функции почек);

• выраженная недостаточность кровообращения с развитием отеков.

Последствия гипоосмоляльной гипергидратации:

• увеличение ОЦК (гиперволемия) и гемодилюция; полиурия в связи с увеличением фильтрационного давления в почечных тельцах;

• гемолиз эритроцитов; появление в плазме крови внутриклеточных компонентов (например, ферментов и других макромолекул) в связи с повреждением и разрушением клеток различных тканей и органов;

• рвота и диарея вследствие интоксикации организма;

• психоневрологические расстройства (вялость, апатия, нарушения сознания, нередко судороги);

• гипоосмоляльный синдром: развивается при снижении осмоляльности плазмы крови до 280 мосм/кг H2O и ниже, как правило, в результате гипонатриемии (этот синдром может наблюдаться как при гипо- так и гипергидратации организма).

Гиперосмоляльная гипергидратация

Гиперосмоляльная гипергидратация характеризуется повышенной осмоляльностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках.

Причины гиперосмоляльной гипергидратации:

• вынужденное питье морской воды;

• введение в организм растворов с повышенным содержанием солей без контроля их содержания в плазме крови (например, при проведении лечебных мероприятий у пациентов с изо- или гипоосмоляльной гипогидратацией, при расстройствах КОС);

• гиперальдостеронизм, приводящий к избыточной реабсорбции в почках Na+;

• почечная недостаточность, сопровождающаяся снижением экскреции солей (например, при почечных тубуло- и/или ферментопатиях).

57

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 5

Непрерывное профессиональное образование

58

Последствия и проявления гиперосмоляльной гипергидратации:

• гиперволемия;

• увеличение ОЦК;

• повышение сердечного выброса, сменяющееся его снижением в случае развития сердечной недостаточности;

• возрастание артериального давления (АД);

• увеличение центрального венозного давления крови. Все указанные выше признаки гиперосмолярной

гипергидратации являются следствием увеличения объема плазмы крови;

• отек мозга; отек легких;

• гипоксия, вызванная развитием сердечной недостаточности, нарушением кровообращения и дыхания;

• нервно-психические расстройства, обусловленные повреждением мозга в связи с его отеком, нарастающей гипоксией и интоксикацией организма;

• сильная жажда, развивающаяся в связи с гиперосмо-ляльностью плазмы крови и гипогидратацией клеток;

• гиперосмолярный синдром. Наблюдается при возрастании осмоляльности плазмы крови (чаще всего за счет избытка Na+ и/или глюкозы) свыше 300 мосм/кг H2O (как при гипер-, так и гипогидратации организма). При этом выявляются признаки гипогидратации клеток.

Изоосмоляльная гипергидратация

Изоосмоляльная гипергидратация характеризуется увеличением объема внеклеточной жидкости с нормальной осмоляльностью.

Причины изоосмоляльной гипергидратаци:

• вливание больших количеств изотонических растворов (например, хлорида натрия, калия, гидрокарбоната натрия);

• недостаточность кровообращения, приводящая к увеличению объема внеклеточной жидкости;

• повышение проницаемости стенок микрососудов, что облегчает фильтрацию жидкости в прекапиллярных артериолах (например, при интоксикациях, некоторых инфекциях, токсикозе беременных);

• гипопротеинемия, при которой жидкость по градиенту онкотического давления транспортируется из сосудистого русла в межклеточное пространство (например, при общем или белковом голодании, печеночной недостаточности, нефротическом синдроме);

• хронический лимфостаз, при котором наблюдается торможение оттока межклеточной жидкости в лимфатические сосуды.

Последствия изоосмоляльной гипергидратаци:

• увеличение объема крови, ее общей и циркулирующей фракции (олигоцитемическая гиперволемия);

• повышение уровня АД, обусловленное гиперволеми-ей, увеличением сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления;

• развитие сердечной недостаточности, особенно при длительной гиперволемии;

• формирование отеков. Это может существенно осложнить состояние пациента, особенно если отек формируется в легких или мозге.

Принципы устранения гипергидратации

Лечение разных вариантов гипергидратации основывается на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип лечения является основным в большинстве случаев гипергидратации и заключается в устранении или снижении выраженности и длительности действия причинного фактора (например, избыточного введения жидкости в организм, почечной недостаточности, эндокринных расстройств, недостаточности кровообращения).

Патогенетический принцип терапии предусматривает разрыв основных звеньев патогенеза гипергидратации. С этой целью устраняют избыток жидкости в организме, применяя диуретики различного механизма действия; ликвидируют или уменьшают степень нарушения баланса ионов; нормализуют кровообращение путем оптимизации работы сердца, тонуса сосудов, объема и реологических свойств крови, используя кардиотропные и вазоактивные препараты, плазму крови или плазмозаменители.

Симптоматическое лечение направлено на ликвидацию изменений в организме, обусловливающих увеличение тяжести гипергидратации (например, отека легких, мозга, сердечных аритмий, приступов стенокардии, гипертензивных реакций.

ОТЕК

Отек — типовая форма нарушения водного баланса организма, характеризующаяся накоплением избытка жидкости вне сосудистого русла (в межклеточном пространстве и/или полостях тела).

Виды отечной жидкости

Отечная жидкость может иметь различный состав и консистенцию и быть в виде:

• транссудата: бедной белком (менее 2%) жидкости;

• экссудата: богатой белком (более 3%, иногда до 7-8%) жидкости, часто содержащей форменные элементы крови;

• слизи, представляющей собой смесь воды и коллоидов межуточной ткани, содержащих гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты. Этот вид отека называют слизистым, или микседемой. Микседема развивается при дефиците в организме йодсодержащих гормонов щитовидной железы или при снижении аффинности рецепторов к ним.

Виды отеков

Отеки дифференцируют в зависимости от локализации, распространенности, скорости развития, основного патогенетического фактора развития отека.

По локализации отека различают:

• анасарку (отек подкожной клетчатки);

• водянку (отек полости тела — скопление в ней транссудата);

• асцит (скопление избытка транссудата в брюшной полости);

• гидроторакс (накопление транссудата в грудной полости);

• гидроперикард (избыток жидкости в полости околосердечной сумки);

• гидроцеле (накопление транссудата между листками серозной оболочки яичка);

• гидроцефалия (избыток жидкости в желудочках мозга, или внутренняя водянка мозга, и/или между мозгом и черепом — в субарахноидальном или субдуральном пространстве, или внешняя водянка мозга).

По распространенности выделяют:

• местный отек;

• общий отек.

По скорости развития отек дифференцируют.

• на молниеносный (развивается в течение нескольких секунд после воздействия: например, после укуса насекомых или змей);

• острый (возникает в пределах 1 часа после действия причинного фактора: например, отек легких при остром инфаркте миокарда);

• хронически протекающий (формируется в течение нескольких суток или недель (например, нефротический; отек при голодании).

По основному звену патогенеза отека различают

• гидродинамический;

• лимфогенный;

• онкотический;

• осмотический;

• мембраногенный.

Патогенетические факторы развития отека Гидродинамический (син.: гемодинамический, гидростатический, механический) фактор патогенеза отека

Гидродинамический патогенетический фактор отека характеризуется увеличением эффективного гидростатического давления.

Причины активации гемодинамического отека приведены на рис. 2.

Звенья реализации гидродинамического фактора представлены на рис. 3. К числу главных из них относят:

• увеличение фильтрации жидкости в артериальной части капилляра вследствие повышения эффективного гидростатического (следовательно, фильтрацион-

ного) давления. Как правило, этот механизм активируется при значительном возрастании ОЦК и/или АД; торможение резорбции интерстициальной жидкости в посткапиллярах и венулах в результате повышения эффективного гидростатического давления — разницы между гидростатическим давлением межклеточной жидкости (оно ниже атмосферного и равно в среднем 7 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением крови в микрососудах. В норме эффективное гидростатическое давление составляет в артериальной части микрососудов 36-38 мм рт. ст., а в венозной — 14-16 мм рт. ст. Резорбция жидкости в венозной части капилляра потенцируется эффективной онкотической всасывающей силой крови. Она равна 19-22 мм рт. ст. и является разницей онкотического давления крови (25-28 мм рт. ст.) и интерстициальной жидкости (около 6 мм рт. ст.). Там, где эффективное гидростатическое давление больше эффективной онкотической всасывающей силы крови, осуществляется фильтрация воды в межклеточное пространство (в норме это происходит в артериолах и прекапиллярах). В микрососудах, где эффективное гидростатическое давление меньше эффективной онкотической всасывающей силы крови, происходит резорбция жидкости из интерстиция в просвет микрососуда (в норме — в посткапиллярах и венулах); снижение тургора тканей, что характеризуется напряженностью, эластичностью ткани. Тургор определяет степень ее механического сопротивления давлению. Уменьшение тургора — важный фактор, потенцирующий фильтрацию жидкости из сосуда в ткань.

59

Рис. 2. Причины включения гидродинамического фактора развития отека

Рис. 3. Механизмы реализации гидродинамического фактора развития отека

Примечание. ЭДГ > ЭОВС — эффективное гидростатическое давление больше эффективной онкотической всасывающей силы.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 5

Непрерывное профессиональное образование

60

Основные причины снижения тургора ткани: уменьшение содержания коллагеновых волокон (например, по мере старения организма, при кахексии, длительном общем голодании) и увеличение активности гиалуронида-зы. Под ее влиянием разрушаются кислые гликозамино-гликаны. Это повышает рыхлость соединительной ткани и способность ее вмещать больший объем жидкости при сравнительно небольшом увеличении эффективного гидростатического давления.

Лимфогенный патогенетический фактор

развития отека

Лимфогенный (лимфатический) фактор отека характеризуется затруднением оттока лимфы от тканей вследствие либо механического препятствия, либо избыточного образования лимфы.

Причины включения лимфогенного фактора отека указаны на рис. 4.

Механизмы реализации лимфогенного патогенетического фактора развития отека (рис. 5) различны при динамической и механической лимфатической недостаточности.

Динамическая лимфатическая недостаточность является результатом значительного возрастания образования лимфы. При этом лимфатические сосуды не способны транспортировать в общий кровоток существенно увеличенный объем лимфы. Подобная картина может наблюдаться при гипопротеинемии у пациентов с нефротическим синдромом или печеночной недостаточности.

Механическая лимфатическая недостаточность является следствием механического препятствия оттоку лимфы по сосудам в результате их сдавления или обтурации. Формирование отека по такому механизму на нижних конечностях обозначают как слоновость.

Существенно, что при лимфогенных отеках в тканях накапливается жидкость, богатая белком (до 3-4 г%), а также наблюдается избыточное образование коллагеновых волокон и других элементов соединительной ткани, что деформирует органы и ткани.

Онкотический патогенетический фактор

развития отека

Для онкотического (гипоальбуминемического, гипо-протеинемического) фактора развития отека характерно снижение онкотического давления крови и/или увеличение его в межклеточной жидкости.

Причины онкотического патогенетического фактора развития отека приведены на рис. 6.

Механизм реализации онкотического фактора (рис. 7) заключается в уменьшении эффективной онкотической всасывающей силы (как следствие, гипопротеинемии и/или гиперонкии ткани). В результате возрастает объем фильтрации воды из микрососудов в интерстициальную жидкость по градиенту онкотического давления и уменьшается резорбция жидкости из межклеточного пространства в посткапиллярах и венулах.

Осмотический фактор патогенеза отека

Осмотический фактор развития отека заключается либо в повышении осмоляльности интерстициальной жидкости, либо в снижении осмоляльности плазмы крови, либо в сочетании того и другого.

Причины включения осмотического фактора отека представлены на рис. 8.

Механизм реализации осмотического фактора развития отека (рис. 9) заключается в избыточном транспорте воды из клеток и сосудов микроциркуляторного русла

Рис. 4. Причины включения лимфогенного фактора развития отека

Рис. 5. Механизм реализации лимфогенного фактора развития отека

Рис. 6. Причины включения онкотического фактора развития отека

Рис. 7. Механизм реализации онкотического фактора развития отека

Рис. 8. Причины включения осмотического фактора отека

Рис. 9. Механизм осмотического фактора отека

61

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 5

Непрерывное профессиональное образование

62

в межклеточную жидкость по градиенту осмотического давления (более высокого в интерстиции). Этот механизм включается как компонент патогенеза при сердечном, почечном (нефритическом), печеночном и других отеках.

Мембраногенный патогенетический фактор отека

Мембраногенный фактор развития отека характеризуется существенным повышением проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла для воды, мелко-и крупномолекулярных веществ (наибольшее значение среди последних имеют белки).

Причины повышения проницаемости стенок микрососудов приведены на рис. 10.

Механизмы реализации мембраногенного фактора развития отека (рис. 11) включают:

• облегчение фильтрации воды (в связи с этим увеличивается выход жидкости из крови и лимфы в интерстициальное пространство). Этот механизм, однако, может быть сбалансирован повышением реабсорбции воды в венозном отделе капилляров в связи с истончением их стенок;

• увеличение выхода белка из микрососудов в межклеточную жидкость. Это ведет к снижению онкоти-ческого давления плазмы крови и лимфы и одновременно к развитию гиперонкии межклеточной жидкости. В условиях повышенной проницаемости стенок микрососудов жидкость из них интенсивно поступает в межклеточное пространство по градиенту онкотического давления. Именно такой механизм, помимо других, лежит в основе развития отека тканей при их воспалении, местных аллергических реакциях,

укусах насекомых и змей, действии некоторых отравляющих веществ, чистого кислорода, особенно при избыточном атмосферном давлении.

Многокомпонентность патогенеза отеков

В клинической практике, как правило, не встречаются отеки, развивающиеся на основе только одного из описанных выше патогенетических факторов (иначе говоря, нет монопатогенетических отеков). В связи с этим в каждом конкретном случае при наличии отека выделяют:

1) инициальный (стартовый, первичный) патогенетический фактор у данного пациента;

2) патогенетические факторы, включающиеся в процессе развития отека вторично.

Отеки при сердечной недостаточности («сердечный» отек)

Патогенез отеков при сердечной недостаточности представлен на рис. 12. Основная причина «сердечного» отека — значительное снижение, по сравнению с потребным, сердечного выброса.

Инициальный патогенетический фактор отека при сердечной недостаточности — гидродинамический (гемодинамический). Главными причинами включения гидродинамического фактора являются системное повышение венозного давления в связи со снижением сократительной функции сердца и возрастание ОЦК. Это наблюдается при хронической сердечной недостаточности, закономерно сопровождающейся циркуляторной гипоксией (при хронической

Рис. 10. Причины включения мембраногенного фактора развития отека

Рис. 11. Механизм реализации мембраногенного фактора развития отека

Рис. 12. Патогенез отека при сердечной недостаточности

Примечание. РАА — система ренин-ангиотензин-альдостерон; ЭДГ — эффективное гидростатическое давление; ЭОВС — эффективная онкотическая всасывающая сила.

гипоксии наблюдается эритроцитоз и, как следствие, увеличение ОЦК.

Последовательность включения и значимость других патогенетических факторов отека в каждом конкретном случае могут быть различными в зависимости от динамики расстройств кровообращения и их последствий у различных пациентов. Однако в любом случае патогенез сердечного отека включает следующие ключевые звенья.

• Активация волюморецепторов в стенках кровеносных сосудов. Причина — уменьшение сердечного выброса и ОЦК. Реализация этого механизма приводит к сужению артериол органов и тканей, в том числе коркового вещества почек. Это активирует в них систему ренин-ангиотензин-альдостерон с усилением канальцевой реабсорбции ионов Na+, что приводит к гиперосмии крови, активации осморецепторов, высвобождению в кровь АДГ. Антидиуретический гормон стимулирует реабсорбцию жидкости в почках с развитием гиперволемии, увеличением эффективного гемодинамического давления и активацией фильтрации жидкости в артериальном регионе капилляра, сочетающейся с торможением реабсорбции воды в венозном отделе микрососудов. Как первое, так и второе обусловливает развитие отека.

• Развитие механической лимфатической недостаточности. Причина — уменьшение сердечного выброса. Основными звеньями патогенеза формирования лимфатической недостаточности являются нарушение оттока венозной крови от тканей к сердцу; системное увеличение венозного давления, как центрального, так и в периферических венозных сосудах; торможение оттока лимфы от тканей, т. е. развитие механической лимфатической недостаточности; увеличение объема интерстициальной жидкости с нарастанием степени отека.

• Возрастание осмотического давления в тканях. Причинами гиперосмии тканей являются нарушение оттока осмотически активных веществ (ионов, неор-

ганических и органических соединений) в результате венозного застоя и лимфатической недостаточности; увеличение концентрации метаболитов (например, молочной и пировиноградной кислоты, пептидов, аминокислот) в связи с нарушением обмена веществ в условиях гипоксии. Механизм реализации гиперосмии как звена патогенеза отека заключается в увеличении тока жидкости из микрососудов в интерстиций по градиенту осмотического давления.

• Нарушение системного кровообращения с развитием циркуляторной гипоксии и ацидоза. Причина: уменьшение сердечного выброса. Механизм реализации патогенного действия гипоксии и ацидоза включает:

— повышение проницаемости мембран лизосом и высвобождение из них гидролитических ферментов. Ферменты разрушают основное вещество и волокна соединительной ткани в стенке сосудов. В связи с этим увеличивается их проницаемость для воды, что потенцирует развитие отека;

— активацию неферментного гидролиза компонентов базальной мембраны стенок микрососудов, что также приводит к повышению их проницаемости;

— увеличение образования и эффектов биологически активных веществ, повышающих проницаемость стенок микрососудов (например, гистамина, серотонина, кининов, отдельных факторов комплемента);

— повышение выхода белка из крови в интерстициальное пространство;

— нарушение (в условиях недостаточности кровообращения) белоксинтетической функции печени, ведущее к гипоальбуминемии;

— снижение эффективной онкотической всасывающей силы крови;

— усиление тока жидкости из микрососудов в межклеточное пространство по возросшему градиенту онкотического давления.

63

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 5

Непрерывное профессиональное образование

64

• Развитие застоя крови в сосудах печени и нарушение ее кровоснабжения. Причина: уменьшение сердечного выброса. Реализация «печеночного звена» патогенеза отека: расстройства энергетического, субстратного и кислородного обеспечения синтеза белка в гепатоцитах; развитие гипоальбуминемии, характерной для печеночной недостаточности; падение эффективной онкотической всасывающей силы; увеличение транспорта жидкости из микрососудов в интерстиций.

Таким образом, отек при сердечной недостаточности является результатом сочетанного и взаимопотенцирующего действия всех патогенетических факторов — гидродинамического, осмотического, онкотического, мембраногенного и лимфогенного.

Отек легких

Как правило, отек легких развивается очень быстро. В связи с этим он чреват развитием общей острой гипоксии и существенными расстройствами КОС.

Причины отека легких: сердечная недостаточность (левожелудочковая или общая); токсические вещества, повышающие проницаемость стенок микрососудов легких (например, некоторые боевые отравляющие вещества типа фосгена, фосфорорганические соединения, угарный газ, чистый кислород под высоким давлением).

Механизм развития отека легких при сердечной недостаточности приведен на рис. 13. Инициальным и основным патогенетическим фактором развития отека легких является гемодинамический. Он заключается в снижении сократительной функции миокарда левого желудочка. При накоплении в интерстиции легких большого количества отечной жидкости она проникает между клетками эндотелия и эпителия альвеол, заполняя полости последних (развивается альвеолярный отек). В связи с этим нарушается газообмен в легких, развиваются дыхательная гипоксия (усугубляющая уже имеющуюся циркуляторную) и ацидоз.

Инициальный и основной патогенетический фактор отека легких под воздействием токсичных веществ — мембраногенный. Он характеризуется повышением

проницаемости стенок микрососудов. Наиболее частые причины: токсические вещества (например, боевые отравляющие типа фосгена); высокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, особенно под повышенным давлением. Использование 100% кислорода при проведении искусственной вентиляции легких приводит к развитию выраженного интерстициального и альвеолярного отека, сочетающегося с признаками деструкции эндотелия и альвеолоцитов. В связи с этим в клинике для лечения гипоксических состояний применяют газовые смеси с 30-50% концентрацией кислорода.

Отеки при патологии почек («почечные» отеки)

Различные формы патологии почек сопровождаются развитием более или менее выраженных общих отеков. Их инициальные патогенетические звенья различны при нефритах и нефрозах.

Отек при нефрозах («нефротический» отек).

Нефроз — патология почек, как правило, первично невоспалительного генеза. Они характеризуются диффузной деструкцией паренхимы почек.

Инициальный патогенетический фактор отека при нефрозах — онкотический.

Причины нефротического отека: повышение проницаемости мембран почечных клубочков для белка (при этом кровь теряет не только альбумины, но также и глобулины, трансферрин, гаптоглобин, церулоплазмин и другие белки); нарушение реабсорбции белков в канальцах почек. В результате указанных расстройств в крови существенно уменьшается содержание белка.

Патогенез нефротического отека представлен на рис. 14. Инициальный патогенетический фактор отека при нефрозах — онкотический, который вызван гипо-протеинемией из-за избыточной потери организмом белка с мочой (протеинурия) в связи с повреждением почечной ткани. Суточная утрата белков при нефрозе может достигать 35-55 г (при нормальном выведении не более 50 мг):

• гипопротеинемия (до 20-25 г/л; при норме 65-85 г/л) приводит к уменьшению эффективной онкотической всасывающей силы (ЭОВС) плазмы крови ^

Рис. 13. Патогенез отека легких при сердечной недостаточности

Рис. 14. Патогенез отека при нефрозах

Примечание. РАА — ренин-ангиотензин-альдостерон; ЭОВС — эффективная онкотическая всасывающая сила; ЭДГ — эффективное гидростатическое давление.

• понижение ЭОВС создает условия для увеличения фильтрации жидкости в микрососудах и накоплению ее избытка в межклеточном пространстве и полостях тела (отеку) ^

• отечная жидкость сдавливает лимфатические сосуды с развитием механической лимфатической недостаточности и нарастанием степени отека тканей. Это приводит к уменьшению ОЦК и гиповолемии ^

• гиповолемия активирует сосудистые волюморецепто-ры (в том числе и в почках) и систему ренин-ангиотен-зин-альдостерон. Это потенцирует реабсорбцию Na+ в канальцах почек с развитием гипернатриемии, что включает осморефлекс ^

• осморефлекс реализуется стимуляцией синтеза в нейронах гипоталамуса и выделения в кровь АДГ, активацией реабсорбции жидкости в канальцах почек и гиперволемией ^

• в условиях гиперволемии увеличивается эффективное гидростатическое давление в микрососудах тканей, что потенцирует накопление транссудата в интерстиции. Кроме того, транспорт жидкости из сосудов микроцир-

куляторного русла в интерстиций повышает степень гиповолемии и лимфатической недостаточности.

Таким образом, в развитии нефротического отека принимают участие онкотический, гидростатический и лимфогенный патогенетические факторы. Кроме того, по ходу формирования нефротического отека замыкаются порочные патогенетические звенья, потенцирующие его развитие.

Отек при нефритах («нефритический» отек). Нефриты — группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почек первично воспалительного и/или иммуновоспалительного генеза.

Причина нефритического отека — нарушение кровообращения в почках (чаще ишемия) при воспалительных или иммуновоспалительных заболеваниях (остром или хроническом диффузном гломерулонефрите). При этом отмечается сдавление ткани почки (в том числе ее сосудов) воспалительным экссудатом. Учитывая, что ригидная капсула почки растяжима плохо, даже небольшое количество экссудата вызывает сдавление ее паренхимы. Это ведет к нарушению кровоснабжения почек, включая клетки юкстагломерулярного аппарата.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 5

Непрерывное профессиональное образование

Рис. 15. Патогенез отека при нефритах

Примечание. ЮГА — юкстагломерулярный аппарат.

Инициальный патогенетический фактор нефритического отека — гидростатический (вследствие снижения кровоснабжения клеток юкстагломерулярного аппарата).

Ключевые звенья патогенеза нефритического отека представлены на рис. 15.

Механизм реализации гидростатического фактора нефритического отека включает следующие звенья:

• стимуляцию синтеза и выделения в кровь ренина клетками юкстагломерулярного аппарата в условиях ишемии ткани почки;

• образование под влиянием ренина ангиотензина I, который при участии ангиотензинпревращаю-щего фермента трансформируется в ангиотензин II. Этот процесс происходит преимущественно в легких и стенках сосудов. Часть ангиотензина II превращается в ангиотензин III;

• стимуляцию ангиотензином II и в меньшей мере ангиотензином III выделения клетками клубочковой зоны коры надпочечников альдостерона, который увеличивает реабсорбцию Na+ в канальцах почки с развитием гипернатриемии;

• гипернатриемия активирует осморефлекс, приводящий к выделению в кровь АДГ и к существенному возрастанию реабсорбции воды в канальцах почек с развитием гиперволемии;

• гиперволемия приводит к увеличению эффективного гидростатического давления, обусловливающего повышение фильтрации жидкости в артериальной части капилляра и торможение реабсорбции воды в венозной. В связи с этим в интерстиции всех регионов организма накопливается избыток жидкости (т. е. развивается отек);

• снижение числа функционирующих нефронов, повреждающихся при развитии гломерулонефрита, приводит к уменьшению объема клубочковой фильтрации с потенцированием гиперволемии;

• развивающийся при гломерулонефрите генерализованный капиллярит (в связи с образованием антител к антигенам базальной мембраны клубочков почек, а также микрососудов организма в целом) характеризуется повышением проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла для белка и воды. Это облегчает их транспорт в интерстиций;

• гломерулонефрит сопровождается также повышением проницаемости клубочкового фильтра для белка с развитием протеинурии и, соответственно, гипопротеинемии. Гипопротеинемия обусловливает снижение эффективной онкотической всасывающей силы плазмы крови, что существенно увеличивает степень отека.

Рис. 16. Принципы и методы устранения отеков

Принципы

Методы

Таким образом, в развитии нефритического отека также принимают участие все патогенетические факторы.

Патогенная и адаптивная роль отеков

Патогенная роль отеков является следствием:

• механического сдавления тканей (последствием этого является нарушение крово-и лимфообразования в результате сдавления сосудов — формирование чувства боли в связи с растяжением и/или смещением участков тканей и расположенных в них нервных окончаний);

• нарушение обмена веществ между кровью и клетками с развитием дистрофий различных форм;

• избыточный рост клеточных и неклеточных элементов соединительной ткани в зоне отека (склероз);

• частое развитие инфекций в отечной ткани (причиной этого является подавление активности иммунных механизмов и факторов неспецифической защиты системы иммунобиологического надзора в отечной ткани);

• гипогидратация клеток;

• нервно-психические расстройства (при отеке мозга);

• лихорадка;

• расстройства КОС;

• нарушение функций жизненно важных органов, чреватое смертью пациента. Так, отек мозга, легких, почек, гидроперикардиум, гидроторакс существенно расстраивают функцию этих органов и могут привести к смерти больного.

Адаптивная роль отеков

Адаптивное значение отдельных реакций и/или процессов, наблюдающихся при развитии отеков, состоит в следующем:

• уменьшение содержания в крови веществ, оказывающих патогенное действие на ткани, в связи с их транспортом в отечную жидкость (например, избытка

отдельных ионов, продуктов нормального и нарушенного метаболизма, токсинов при почечных, печеночном, сердечном отеках);

• снижение концентрации в отечной ткани токсичных веществ, повреждающих клетки (например, при аллергических, воспалительных, токсических отеках). Отечная жидкость разбавляет токсичные вещества;

• предотвращение (или снижение степени) распространения токсичных веществ по организму из зоны патологического процесса или реакции. Отечная жидкость сдавливает лимфатические и венозные сосуды, снижая тем самым степень распространения по ткани, органу и организму патогенных агентов (токсинов, продуктов метаболизма, микроорганизмов).

Принципы и методы устранения отеков

Принципы и методы устранения отеков представлены на рис. 16. Мероприятия, направленные на ликвидацию или уменьшение степени отеков, базируются на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах лечения.

Этиотропный принцип устранения отека имеет целью ликвидацию причины и условий, способствующих его возникновению (например, лечение сердечной недостаточности, заболеваний почек, печени; проведение дезинтоксикационной терапии).

Патогенетический принцип лечения при отеках направлен на блокирование инициального, а также других звеньев механизма их развития.

Симптоматический принцип имеет целью устранение патологических процессов, симптомов и реакций, отягощающих и утяжеляющих состояние пациента. Это достигается, например, путем уменьшения степени гипоксии при отеке легких, ликвидации асцита при сердечной недостаточности или портальной гипертензии, удаления избытка отечной жидкости из плевральной или суставных полостей.

67

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Автор данной статьи подтвердил отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

СПИСОК рекомендуемой литературы

1. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012; 1: 302-336.

2. Сыркин А. Л., Новикова Н. А., Терехин С. А. Острый коронарный синдром. М.: МИА. 2010. С. 68-74.

3. topstead L., Banasic J. Pathophysiology. Philadelphia: Saunders. 4 Ed. 2010. P.201-202, 592-603.

4. McCance K., Huenter S. Pathophysiology. The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 5th Ed. Elsevier. 2006. Р. 93-109, 971.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 5

Непрерывное профессиональное образование

68

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ «НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА»

Примечание. * (5) — в круглых скобках рядом с вопросом указано число существенных операций (правильных ответов).

1. К нарушениям водного баланса организма приводит дефицит или избыток гормонов: * (5)

1) T4

2) адреналин

3) окситоцин

4) вазопрессин

5) альдостерон

6) инсулин

7) меланоцитостимулирующий

2. Развитие отека обусловливают: (4)

1) повышение онкотического давления крови

2) повышение онкотического давления межклеточной жидкости

3) повышение венозного давления

4) снижение венозного давления

5) повышение осмотического давления межклеточной жидкости

6) понижение осмотического давления межклеточной жидкости

7) понижение онкотического давления крови

3. Причинами тотальной гиперосмолярной гипогидратации могут быть: (3)

1) адипсия

2) дефицит АДГ

3) гипоальдостеронизм

4) длительный профузный понос

5) острая кровопотеря

4. Верно то, что: (1)

1) инициальным в развитии аллергических отеков является мембраногенный фактор

2) инициальным в развитии аллергических отеков является онкотический фактор

3) инициальным в развитии аллергических отеков является осмотический фактор

5. Инициальным фактором в развитии кахектических отеков является: (1)

1) мембраногенный

2) онкотический

3) осмотический

4) гемодинамический

6. Инициальным фактором в развитии сердечного отека является: (1)

1) онкотический

2) осмотический

3) мембраногенный

4) гемодинамический

7. В развитии воспалительного отека участвуют следующие патогенетические факторы: (4)

1) осмотический

2) мембраногенный

3) фагоцитарный

4) онкотический

5) электрокинетический

6) гемодинамический

7) пиноцитозный

8. Причиной сердечных отеков является: (1)

1) раздражение осморецепторов

2) повышение осмотического давления в тканях

3) раздражение барорецепторов

4) гипопротеинемия

5) снижение насосной функции сердца

9. К развитию сердечных отеков ведет следующая типичная последовательность изменений: (1)

1) стимуляция секреции альдостерона

2) раздражение волюм-рецепторов

3) уменьшение сердечного выброса

4) увеличение реабсорбции Na+ в почках

5) увеличение реабсорбции воды в почках

6) увеличение выработки АДГ

7) раздражение осморецепторов

8) выход воды в ткани

A. 2, 1, 7, 6, 4, 5, 3, 8 Б. 3, 2, 1, 4, 7, 6, 5, 8

B. 2, 1, 4, 5. 6, 7, 3, 8

10. Типичная последовательность звеньев патогенеза нефротического отека включает: (1)

1) увеличение секреции альдостерона и АДГ

2) увеличение реабсорбции Na+ и воды в канальцах почек

3) увеличение фильтрации воды из сосудов в ткани

4) гиповолемию

5) гипопротеинемию

6) протеинурию

7) выход воды из сосудов в ткани + развитие отека

A. 1, 4, 3, 6, 5, 2, 7 Б. 6, 5, 3, 2, 1, 4, 7

B. 6, 5, 3, 4, 1, 2, 7

11. Альбумино-глобулиновый коэффициент при гипоонкии крови и неизменной концентрации белков: (1)

1) снижен

2) повышен

12. Верно то, что: (2)

1) Na+ снижает гидрофильность белковых коллоидов

2) Na+ повышает гидрофильность белковых коллоидов

3) Ca2+ повышает гидрофильность белковых коллоидов

4) Ca2+ снижает гидрофильность белковых коллоидов

13. О значительной гипогидратации организма свидетельствуют: (5)

1) жажда

2) уменьшение центрального венозного давления

3) снижение тургора глазных яблок

4) артериальная гипертензия

5) сухость кожи в подмышечных впадинах

6) снижение гематокрита

7) уменьшение суточного диуреза

14. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы играет существенную роль в развитии следующих видов отеков: (3)

1) отеки при циррозе печени

2) отеки при застойной сердечной недостаточности

3) аллергические отеки

4) отеки при лимфатической недостаточности

5) отеки при нефритическом синдроме

15. При циррозе печени развитие асцита вызвано: (3)

1) повышением гидростатического давления в системе воротной вены

2) понижением активности ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы

3) снижением синтеза белка в печени

4) уменьшением расщепления альдостерона в печени

16. Расположите в логической последовательности звенья реализации осморегулирующего рефлекса: (1)

1) повышение продукции АДГ

2) гипернатриемия

3) повышение реабсорбции воды в собирательных трубочках нефронов

4) нормализация [Na+] в плазме крови

5) повышение осмолярности плазмы крови

6) возбуждение осморецепторов (центральных и периферических)

7) увеличение ОЦК

A. 2,5,6,1,3,7,4 Б. 2,5,6,3,7,1,4

B. 2,3,5,6,1,7,4

17. Онкотический фактор является ведущим звеном патогенеза в развитии отеков: (4)

1) при голодании

2) Квинке

3) при воспалении

4) при сердечной недостаточности

5) при нефротическом синдроме

6) при печеночной недостаточности

ние пива. Обычная масса тела молодого человека — 52 кг, но теперь он весит 64 кг. При обследовании: АД 110/70 мм рт. ст. На коже виден рисунок расширенных капилляров (сосудистые звездочки), на ладонях — эритема. При обследовании дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологических отклонений не выявлено. Живот значительно растянут, с перемещающейся тупостью при перкуссии. На нижних конечностях — признаки выраженного отека. Выявлена атрофия тестикул.

Данные лабораторных исследований: глюкоза

4,44 ммоль/л; общий белок 53 г/л; альбумины 20 г/л.

ВОПРОСЫ

1. Какие формы патологии имеются у Д.?

2. Каковы этиология и патогенез этих форм патологии и их симптомов?

3. Как и почему у Д. нарушается ионный баланс?

ЗАДАЧА 2

Пациенту М., 19 лет, поставлен диагноз «Миокар-диодистрофия в стадии декомпенсации». Д. нормального телосложения, подкожная клетчатка развита слабо. При росте 165 см масса тела составляет 81 кг. При осмотре: вынужденное полусидячее положение, одышка, акроцианоз, пастозность нижних конечностей, застойные хрипы в легких, признаки скопления жидкости в брюшной полости, увеличение печени. Ударный и минутный объем сердца снижен, гематокрит 38%. Диурез снижен. В крови обнаружено увеличение уровня ренина и натрия.

69

18. Мембраногенный фактор является ведущим звеном патогенеза в развитии отеков: (3)

1) при сердечной недостаточности

2) Квинке

3) при печеночной недостаточности

4) от укусов пчел

5) при воспалении

19. Верно то, что: (2)

1) в патогенезе воспалительных отеков главную роль играют повышение проницаемости сосудов и увеличение в них гидростатического давления

2) в патогенезе сердечных отеков ведущую роль играет первичный альдостеронизм

3) в патогенезе отеков при нефротическом синдроме ведущая роль принадлежит понижению онкотиче-ского давления крови

20. При гипоосмолярной гипогидратации: (3)

1) увеличивается объем внутриклеточной жидкости

2) уменьшается объем внутриклеточной жидкости

3) увеличивается объем интерстициальной жидкости

4) уменьшается объем интерстициальной жидкости

5) увеличивается объем внутрисосудистой жидкости

6) уменьшается объем внутрисосудистой жидкости

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ К ЛЕКЦИИ

ЗАДАЧА 1

Восемнадцатилетний юноша Д. обратился к врачу с жалобами на увеличение массы тела и отечность ног. Из анамнеза: частое в последние 4 года употребле-

ВОПРОСЫ

1. Имеются ли у М. признаки нарушений водного обмена?

2. Какой тип дисгидрии развился у М.?

3. Связано ли этиологически скопление жидкости в подкожной клетчатке, брюшной полости и в легких?

4. Что привело к задержке в организме М. избытка ионов натрия и жидкости?

5. Каков патогенез отека у пациента М.?

6. Каково значение отека для организма пациента М.?

7. Как препятствовать развитию отека у М.?

ЗАДАЧА 3

У пациента К., 15 лет, спустя 2 нед после перенесенной в тяжелой форме скарлатины, появились жалобы на головные боли, боли в области поясницы, одышку, сердцебиение. За последнюю неделю он прибавил в весе 7,5 кг. При осмотре: лицо бледное, веки набухшие, глазные щели сужены. Голени и стопы пастозны. Границы сердца расширены, АД 180/100 мм рт. ст. Диурез снижен, в моче — эритроциты и белок. В крови повышен уровень антистрептококковых антител.

ВОПРОСЫ

1. Есть ли основания считать, что у К. возникло поражение почек? Если да, то каков возможный механизм этой патологии?

2. Что обусловливает возникшую гипергидратацию: значительное снижение выделительной функции почек или усиление механизмов активной задержки воды в организме?

3. Каковы механизмы развития такого типа отека?

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 5

Непрерывное профессиональное образование

70

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1 — 1, 2, 4, 5, 6 2 — 2, 3, 5, 7 3 — 1, 2, 4

4 — 1 5 — 2 6 — 4

7 — 1, 2, 4, 6 10 — В

13 — 1, 2, 3, 5, 8 16 — А

19 — 1, 3

8 — 5 11 — 1

14 — 1, 2, 5 17 — 1, 4, 5, 6 20 — 1, 4, 6

9 — Б 12 — 2, 4 15 — 1, 3, 4 18 — 2, 4, 5

ВАРИАНТЫ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

ЗАДАЧА 1

1. У Д. хроническая алкогольная (пивная) интоксикация и расстройства водного обмена — внеклеточная гипергидратация, асцит.

2. Развитие отека у Д. является результатом действия комплекса факторов, вызванных повреждением печени, который возникает у людей, длительно употребляющих алкоголь. Гипоальбуминемия, наблюдаемая у Д., свидетельствует о нарушении белковосинтетической функции печени. Это обусловливает включение онкотического механизма развития печеночного отека. Гемодинамический фактор: портальная гипертензия и связанный с ней застой крови в воротной вене являются важным фактором развития асцита. Повышение гидростатического давления в синусоидах печени при внутрипеченочной портальной гипертензии повышает транссудацию жидкости через стенки синусоидов. Внутрипеченочный блок оттока жидкости приводит у больных с циррозом печени к повышенному лимфообразованию и увеличению числа лимфатических сосудов. В дальнейшем развивается динамическая недостаточность лимфообращения с накоплением избытка жидкости в брюшной полости, что в свою очередь обусловливает гиповолемию, активацию системы ренин-ангиотензин-альдосте-рон, уменьшение диуреза и гиперосмию (в результате вторичного гиперальдостеронизма). Указанные изменения сочетаются с появлением характерных для цирроза «сосудистых звездочек» и пальмарной эритемы.

3. Повышенная потеря калия и ионов водорода у Д. в условиях развивающегося у него вторичного гиперальдостеронизма приводит к снижению уровней К+ и Mg++ в крови, а также к алкалозу. Несмотря на снижение экскреции Na+ с мочой, в дальнейшем развивается гипонатриемия, так как большая часть Na+ переходит в интерстициальную и асцитическую жидкость.

ЗАДАЧА 2

1. Да, у М. имеются признаки нарушения водного обмена. К ним относятся увеличение массы тела, скопление жидкости в подкожной клетчатке и брюшной полости, застойные хрипы в легких и др.

2. У М. развилась гипергидратация.

3. Да, скопление жидкости в подкожной клетчатке, брюшной полости и легких имеет общую причину — сердечную недостаточность.

4. К задержке в организме М. избытка ионов натрия и жидкости привели снижение сердечного выброса и нарушение почечного кровотока. Это активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и обеспечивает задержку, прежде всего в почках, Na+, а затем и воды.

5. Патогенез отека у пациента М. включает следующие основные звенья:

1) снижение сердечного выброса (левожелудочковая недостаточность) + венозный застой в почках (правожелудочковая недостаточность) ^ увеличение выделения в кровь из почек ренина ^ образование ангиотензина I и II ^ увеличение в крови уровня альдостерона ^ задержка Na+ ^ гиперосмия крови ^ усиление выделения АДГ ^ задержка воды ^ гиперволемия. Гиперволемия и связанное отчасти с этим падение концентрации белка в плазме крови (гемодилюция) вызывают перемещение жидкости (и Na+) во внеклеточное пространство. Этому способствует также повышение венозного давления;

2) левожелудочковая недостаточность ^ посткапиллярная гипертензия в малом круге ^ повышение давления в микрососудах легких и их проницаемости ^ скопление жидкости в паренхиме легких;

3) правожелудочковая недостаточность ^ венозный застой в печени ^ дистрофия печени ^ портальная гипертензия ^ асцит.

6. Значение отека для организма М. — однозначно отрицательное, т. к. у него возрастает объем плазмы крови (олигоцитемическая гиперволемия). Это увеличивает нагрузку на пораженное сердце. Кроме того, отек вызывает системные нарушения микроциркуляции (в экстраваскулярном звене), сдавливание тканей и лимфатических сосудов с развитием лимфатической недостаточности.

7. Препятствовать развитию отека у М. можно путем исключения из его патогенеза нейроэндокринного звена (ренин-ангиотензин-альдостерон), способствующего задержке натрия. Для этого следует блокировать действие альдостерона на эпителий канальцев почки. Необходимо использовать также кардиотроп-ные средства для восстановления контрактильных свойств миокарда.

ЗАДАЧА 3

1. Да, у К. имеются признаки поражения почек. Об этом свидетельствуют значительное снижение диуреза, изменение состава мочи (наличие белка, эритроцитов), боли в области поясницы. Вероятно, речь идет о первичном иммуногенном поражении почек, при котором в качестве антигена может выступать антигентрансфор-мированная под влиянием экзотоксина стрептококка ткань почек. По механизму развития — это преимущественно цитотоксический тип аллергической реакции.

2. Гипергидратацию у М. обусловливает и то, и другое. Иммуногенное поражение почек сопровождается уменьшением числа нормально функционирующих клубочков и снижением площади фильтрации. Возникающее при воспалении ткани почек расстройство микроциркуляции и клубочкового кровотока приводит к активации ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы. У пациента М. это проявляется усилением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах, а также повышением АД.

3. В условиях иммуногенного нефрита у пациента М. повреждены стенки микрососудов не только почек, но и других тканей (развивается диффузный капилляротоксикоз). Учитывая это, есть основания говорить, что в патогенезе нефритических отеков принимает участие и мембраногенный фактор.

Обмен опытом

А.А. Алексеева1’ 2, Л.С. Намазова-Баранова1,2, 3, С.Г. Макарова1, Е.А. Вишнёва1, Ю.Г. Левина1’ 2, А.Ю. Томилова1, 2, Н.И. Вознесенская1, 2

1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация

3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация

Пищевая аллергия к глютену. Современная диетотерапия

Контактная информация:

Алексеева Анна Александровна, кандидат медицинских наук, врач аллерголог-иммунолог, заведующая отделением восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания Научного центра здоровья детей, ассистент, заведующая учебной частью кафедры аллергологии и клинической иммунологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-03-92, e-mail: [email protected] Статья поступила: 20.10.2014 г., принята к печати: 27.10.2014 г.

В последние десятилетия отмечен рост распространенности реакций непереносимости продуктов питания, а также увеличение числа тяжелых случаев пищевой аллергии. В настоящее время участились случаи возникновения аллергических реакций у детей на злаковые продукты, в первую очередь на белки (глютен) пшеницы и ржи, реже — на белки кукурузы, риса, овса, гречихи. При обоснованном подозрении на пищевую аллергию, связанную с определенным продуктом, важным диагностическим и лечебным мероприятием является назначение элиминационной диеты. Такую диету широко применяют в тех случаях, когда симптоматика носит длительный характер, и подозреваемый причиннозначимый продукт относится к ежедневно употребляемым продуктам питания. Известно, что в случае возникновения пищевой аллергии адекватно подобранное питание на начальных стадиях болезни может привести к клиническому выздоровлению, в тяжелых случаях — способствует более быстрому достижению ремиссии аллергического заболевания и длительному ее сохранению.

Ключевые слова: дети, пищевая аллергия, перекрестная аллергия, глютен, диетотерапия.

(Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (5): 71-75)

В последние десятилетия специалисты регистрируют рост распространенности реакций непереносимости продуктов питания у детей, а также увеличение числа тяжелых случаев пищевой аллергии (ПА) [1].

Реакции пищевой гиперчувствительности подразделяют на ПА (аллергическая пищевая гиперчувствительность) и пищевую непереносимость (неаллергическая пищевая непереносимость). Пищевая непереносимость (неаллергическая пищевая гиперчувствительность) —

это патологические реакции на пищу, связанные с физиологическими особенностями организма и метаболическими нарушениями. Классическим примером пищевой непереносимости является лактазная недостаточность. Непереносимость тех или иных пищевых продуктов встречается у большинства людей, но чаще всего возникает именно в детском возрасте [2, 3].

Термин «пищевая аллергия» не является нозологической формой. Под ним подразумевают патологическую

А.А. Alekseyeva1, 2, L.S. Namazova-Baranova1, 2 3, S.G. Makarova1, Ye.A. Vishneva1, Yu.G. Levina1, 2, A.Yu. Tomilova1, 2, N.I. Voznesenskaya1, 2

1 Scientific Centre of Children Health, Moscow, Russian Federation

2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation

3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Gluten Food Allergy Modern Diet Therapy

Recent decades have recorded an increase in the prevalence of food intolerance reactions, as well as in the number of severe food allergies. Currently, there has been an increase in children’s allergic reactions to cereal food, primarily wheat and rye proteins (gluten), more rarely — corn, rice, oats, and buckwheat proteins. In case of reasonable suspicion for food allergies associated with a particular food product, an important diagnostic and therapeutic measure is the prescription of an elimination diet. This diet is widely used in cases of long-term symptoms and when the suspected causally relevant product is a daily food product. It is known that in the case of a food allergy an adequately chosen diet can lead to a clinical recovery in the initial stages of the disease, and in severe cases — promotes more rapid remission of the allergic disease and its long-term preservation.

Key words: children, food allergy, polyvalent allergy, gluten, diet therapy.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2014; 13 (5): 71-75)

71

Обмен опытом

72

реакцию, обусловленную пищевым продуктом, в основе которой лежат иммуногенные механизмы, главные из которых — IgE-опосредованные реакции. Сведения о распространенности ПА существенно варьируют, что в первую очередь связано с гипердиагностикой данного патологического состояния [2, 3]. Так, по результатам некоторых исследований, не менее 20-30% населения убеждено, что страдает ПА. Однако распространенность пищевой аллергии в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6-8%, в подростковом возрасте — 2-4%, у взрослых — 2% [4, 5].

По разным оценкам, число пациентов, страдающих ПА, ежегодно увеличивается, что во многом объясняется изменением характера питания населения различных стран, появлением новых технологий переработки пищевых продуктов, а также широким использованием пищевых добавок, красителей, консервантов, ароматизаторов, которые сами по себе могут стать причиной пищевой непереносимости [4, 5].

В клинической аллергологии иногда возникает проблема ранней диагностики ПА, поскольку в начале развития болезни ее клинические проявления оказываются неспецифическими. Сложность заключается и в том, что непереносимость пищевых продуктов может быть обусловлена различными иммуногенными (ПА) и неиммуногенными (пищевая непереносимость) механизмами. Реакции на пищу могут быть результатом проявления аллергии на продукты питания, пищевые добавки, примеси и др. [6]. Кроме того, формирование реакций непереносимости пищевых продуктов бывает обусловлено наличием сопутствующих патологий, приводящих к нарушению процессов переваривания и всасывания пищевого субстрата, инфекциями, врожденными и приобретенными нарушениями в работе ферментных систем и др. Реакции на пищу неиммунного характера по типу ложноаллергических, или так называемые псевдоаллергии, клинически могут быть практически не отличимы от ПА. Они чаще дозозависимы и могут быть инициированы продуктами, содержащими не только гистамин или другие биогенные амины, а также вещества с неспецифическим раздражающим воздействием на желудочнокишечный тракт (пуриновые основания), но и различные искусственные пищевые добавки, вызывающие гистами-нолиберацию [6, 7]. В клинической практике достаточно часто встречается сочетание реакций на пищу различного типа у одного и того же больного. В этих случаях неиммуногенные реакции вносят свой вклад в клиническую картину ПА. Кроме того, встречаются случаи, когда у одного и того же пациента имеют место сочетанные проявления IgE-опосредованных и не-^Е-опосредованных реакций на пищу. Классическим сочетанием различных форм пищевой непереносимости также является лактаз-ная недостаточность у детей с аллергией к белкам коровьего молока [7, 8].

К основным факторам, способствующим формированию ПА, относят генетически детерминированную предрасположенность к развитию аллергии, незрелость кишечника, временный дефицит секреторного компонента иммуноглобулина класса А (sIgA), факторы окружающей среды, чрезмерное воздействие антигенов на кишечник, иммуносупрессорное воздействие вирусных инфекций, раздражители кишечника, паразитов, желудочно-кишечный кандидоз, алкоголь [4, 6]. Провоцирующими факторами развития ПА служат ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание; нарушение режима

питания детей, выражающееся в несоответствии объема и соотношения пищевых ингредиентов весу и возрасту ребенка; сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания печени и желчевыводящих путей и др. [4, 7].

В норме пищевые продукты расщепляются до соединений, не способных вызывать аллергию (аминокислоты и другие неантигенные и неаллергенные структуры), а кишечная стенка является непроницаемой для нерасщепленных продуктов, которые обладают или могут обладать при определенных условиях аллергизирующей активностью или способностью вызывать псевдоаллергические реакции. Такие факторы, как недостаточность функции поджелудочной железы, ферментопатии, дискинезии желчевыводящих путей и кишечника, а также наличие воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышением проницаемости слизистой оболочки кишечника, способствуют избыточному всасыванию нерасщепленных продуктов и развитию пищевой или псевдоаллергии [2, 9]. Слишком редкий или чрезмерно частый прием пищи приводит к нарушению процессов секреции в желудке, развитию гастрита, гиперсекреции слизи и другим расстройствам, также способствующим формированию пищевой или псевдоаллергии. На формирование повышенной чувствительности к пищевым продуктам белковой природы оказывают влияние не только количество принятой пищи и нарушения диеты, но и кислотность желудочного сока. В экспериментальных исследованиях установлено, что с увеличением кислотности желудочного сока всасывание нерасщепленных белков уменьшается. Показано, что недостаток в пище солей кальция способствует повышению всасывания нерасщепленных белков [2, 10, 11].

Аллергические проявления, связанные с приемом пищевых продуктов, могут выражаться множеством симптомов, обусловленных вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Для детей более раннего возраста наиболее характерны кожные проявления аллергии (например, атопический дерматит, ангионевротический отек, крапивница), реже встречаются гастроинтестинальные симптомы (срыги-вания, диспепсия, боль в животе, тошнота, рвота, запор, диарея), еще более редки симптомы со стороны дыхательных путей (ринит, приступы затрудненного дыхания, кашель) и тяжелые общие анафилактические реакции. Если кожные проявления ПА достаточно легко диагностируются, то разнообразные нарушения функции органов пищеварения не всегда связывают с воздействием пищевого аллергена. При этом желудочно-кишечные проявления ПА встречаются как в сочетании с другими симптомами, так и изолированно в виде срыгиваний, рвоты, метеоризма, боли в животе, колик, неустойчивого стула. В подавляющем большинстве случаев наличие подобных нарушений со стороны органов пищеварения сопровождается развитием дисбиоза кишечника. К более редким клиническим симптомам ПА относятся изменения со стороны системы крови, мочевыделительной, нейроэндокринной и других систем организма: аллергическая гранулоцитопения и тромбицито-пения [12, 13].

Особенностью пищевых аллергенов является практически постоянный контакт с ними каждого человека в течение жизни. В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами пищевых продуктов служат белки, как простые, так и сложные (гликопротеи-

ны), реже — полипептиды, гаптены. Способность пищевого белка выступать в роли аллергена у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — эпитопов (аллергенных детерминант), вступающих в реакцию с иммунной системой (антителами, В и Т лимфоцитами) и вызывающих активацию T кле-ток-хелперов 2-го типа и выработку IgE [2].

Нагревание приводит к денатурации белка. При этом, если в процессе денатурации затрагиваются эпитопы, пищевой аллерген изменяет антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Чаще всего при этом аллергенность снижается. Так, термочувствительные аллергены яблока разрушаются при тепловой обработке, и в этом случае при употреблении термически обработанного продукта с меньшей вероятностью могут возникнуть клинические симптомы. Поскольку многие аллергены термостабильны, то пастеризация, стерилизация и глубокое замораживание лишь частично влияют на степень аллергенности пищевых продуктов. Однако известно, что некоторые белки, в т. ч. белки арахиса (Ara h 1, Ara h 2), напротив, могут увеличивать свои аллергенные свойства после обжарки. По всей вероятности, это связано с реакцией их гликирования и агрегацией [14, 15].

В группу продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, орехи, пшеница, морепродукты и рыба. К широко распространенным аллергенам также относятся какао, шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед, злаки. Спектр причинно-значимых пищевых аллергенов у детей меняется в зависимости от возраста. Обобщенные исследования, проведенные в различных странах мира, показали, что независимо от места проживания 1-е и 2-е место по аллергенности у детей занимают куриные яйца и коровье молоко, 3-е место — продукты,

которые широко используют в рационе питания населения отдельно взятой страны [16].

Также немаловажную роль в развитии и поддержании проявлений аллергического заболевания играют возможные перекрестные реакции между различными группами аллергенов. У большинства детей с ПА определяется сенсибилизация не только к пищевым, но и другим видам аллергенов, поэтому большое значение придают развитию перекрестных реакций между пищевыми и непищевыми аллергенами. Знание возможных вариантов перекрестных реакций помогает правильно составить элиминационные диеты. Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а также антигенной общностью между пищевыми и пыльцевыми аллергенами, пищевыми продуктами и лекарствами растительного происхождения (табл. 1) [17, 18].

В настоящее время отмечают учащение встречаемости аллергических реакций на злаковые продукты, в первую очередь на белки пшеницы и ржи, реже — кукурузы, риса, овса, гречихи. Сенсибилизация к злакам, как правило, развивается со второго полугодия жизни на фоне введения в рацион продуктов прикорма.

Белки злаковых подразделяют на 4 класса, каждый из которых может быть более или менее важным у конкретных видов зерновых. Глютенины относятся к биологически активным или структурным белкам; пшеничные глиадины и глютенины — основные компоненты клейковины (собственно клейковина, или глютен). По аналогии, очищенные белки других зерновых называют клейковиной. По своим свойствам клейковина пшеницы приближается к клейковине ржи и ячменя (табл. 2) [2, 16].

Глютен — особый белок, содержащийся в пшенице и придающий хлебу из пшеничной муки его особые

73

Таблица 1. Возможные перекрестные реакции, обусловленные сходством аллергенных структур

Пищевой продукт Продукты и непищевые антигены, дающие перекрестные аллергические реакции

Коровье молоко Козье молоко, продукты, содержащие белки коровьего молока; говядина, телятина и мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе поджелудочной железы крупного рогатого скота

Кефир (кефирные дрожжи) Плесневые грибы, плесневые сорта сыров (рокфор, бри, дор-блю и т.п.), дрожжевое тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда, грибы

Рыба Морская и речная рыба, морепродукты (крабы, креветки, икра, лангусты, омары, мидии и т.п.), корм для рыбы (дафнии)

Куриное яйцо Куриное мясо и бульон, перепелиные мясо и яйца, мясо утки; соусы и кремы, майонез с включением компонентов куриного яйца; перо подушки; лекарственные препараты (интерферон, лизоцим, бифидобактерии бифидум + лизоцим, некоторые вакцины)

Морковь Петрушка, сельдерей, p-каротин, витамин А

Клубника Малина, ежевика, смородина, брусника

Яблоки Груша, айва, персики, сливы; пыльца березы, ольхи, полыни

Картофель Баклажаны, томаты, перец стручковый зеленый и красный, паприка, табак

Орехи (фундук и т.д.) Орехи других видов, киви, манго, мука (рисовая, гречневая, овсяная), кунжут, мак, пыльца березы, орешника

Арахис Соя, бананы, косточковые (персики, слива и т.п.), зеленый горошек, томаты, латекс

Бананы Глютен пшеницы, киви, дыня, авокадо, латекс, пыльца подорожника

Цитрусовые Грейпфрут, лимон, апельсин, мандарин

Свекла Шпинат, сахарная свекла

Бобовые Арахис, соя, горох, фасоль, чечевица, манго, люцерна

Слива Миндаль, абрикосы, вишня, нектарины, персики, дикая вишня, черешня, чернослив, яблоки

Киви Банан, авокадо, орехи, мука (рисовая, гречневая, овсяная), кунжут, латекс, пыльца березы, злаковых трав

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 5

Обмен опытом

Таблица 2. Содержание белков в злаковых культурах

Вид злака Альбумин, % Глобулины, % Проламины, % Глютенины, %

Пшеница 5-12 6-10 40-45 (глиадины) 35-40 (глютенины)

Рожь 5-10 5-10 30-50 (секалины) 30-50

Ячмень 3-5 10-20 35-45 (горденины) 35-45 (горденины)

Овес 1 80 10-15 (авенины) 5

Кукуруза 1 5-6 50-55 (зеины) 30-45

74

свойства — эластичность и пышность. В некоторых других злаковых (ржи, ячмене и овсе) также содержатся похожие на пшеничный глютен белки; обычно именно эти 4 злака объединяют в глютенсодержащие. У детей раннего возраста глютен нередко вызывает ПА, и проявления ее, как было сказано выше, могут быть различными (со стороны как кожных покровов, так и желудочно-кишечного тракта).

Диагноз ПА устанавливают на основании данных анамнеза, объективного осмотра, результатов обследования, в т. ч. специфического аллергологического обследования. Правильность диагноза подтверждается исчезновением симптомов после назначения элиминационной диеты. В свою очередь, успех диетотерапии ПА зависит от своевременно и точно установленного диагноза, в первую очередь в плане выявления причинно-значимых аллергенов. Согласно современным представлениям, диагностика ПА основывается на результатах оценки анамнеза, в т. ч. аллергологического и диетологического; клинического обследования; кожного тестирования; содержания специфических IgE в сыворотке крови; диагностической элиминационной диеты; провокационных проб. Несмотря на успехи лабораторной диагностики, важнейшее значение придают клиническим методам обследования больных, в первую очередь сбору анамнеза. При оценке данных анамнеза удается установить не только семейную предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям, но и зачастую причиннозначимый аллерген [3, 19].

Полученные данные сопоставляют со сроками появления симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, кожи и других органов, что позволяет в большинстве случаев идентифицировать причинно-значимый пищевой продукт. Оценивают также зависимость реакции от дозы аллергена, время ее возникновения и длительность. Изучение данных анамнеза, в т. ч. диетологического, в большинстве случаев позволяет определить связь имеющейся симптоматики с приемом определенного продукта. В сложных случаях, особенно при стертой клинической картине, очень важно ведение пищевого дневника, в котором записывают продукты, их количество, время употребления, возникающие симптомы [9, 19].

Следующим этапом диагностики после оценки аллергологического анамнеза и результатов неспецифических элиминационных диет становится проведение кожного тестирования (прик-тест) и/или использование дополнительных лабораторных методов аллергодиагностики. При первичном обследовании детей с подозрением на ПА кожное тестирование обычно предпочтительнее определения специфических IgE in vitro, т. к. оно более чувствительно и экономично, а результаты можно оценить практически немедленно. Определение специфических IgE in vitro на первом этапе обследова-

ния рекомендовано детям до 2 лет, а также в тех случаях, когда кожное тестирование невозможно или противопоказано [2, 19].

Для определения специфических IgE к пищевым аллергенам наиболее информативным является определение антител с помощью метода ImmunoCAP (Phadia, Швеция), широко используемого в ведущих аллергологических клиниках США, Европы, Японии, России. Метод фактически является «золотым стандартом» лабораторной диагностики аллергии, т. е. методом, с которым сравнивают результаты других тестов. Принцип метода определения антител — иммунофлуоресцентный анализ, позволяющий измерять сверхнизкие концентрации циркулирующих IgE в сверхмалом количестве сыворотки крови человека. Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью [1, 2].

При наличии гастроинтестинальных симптомов, особенно с признаками мальабсорбции, требуется проведение дифференциальной диагностики между аллергией на глютен и глютеновой энтеропатией (целиакией). С этой целью определяют содержание IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе, а также применяют методы HLA-типирования (DQ2/DQ8) [16].

При обоснованном подозрении на ПА, связанную с определенным продуктом, важным диагностическим и лечебным мероприятием является назначение элими-национной диеты, которую широко используют в тех случаях, когда симптоматика носит длительный характер, и подозреваемый причинно-значимый продукт относится к ежедневно употребляемым продуктам питания.

Диетотерапия — важнейшая составляющая комплексного лечения детей, страдающих ПА. Адекватно подобранное питание на начальных стадиях болезни ускоряет ремиссию заболевания и может привести к клиническому выздоровлению; в тяжелых случаях оно способствует более быстрому достижению ремиссии заболевания и длительному ее сохранению.

Основным принципом диетотерапии ПА является элиминация, при этом из питания в первую очередь исключают причинно-значимые продукты, определенные на основании клинического обследования ребенка.

В острый период заболевания диета должна быть максимально строгой и предусматривать, с одной стороны, элиминацию продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, а также исключение или ограничение причинно-значимых и перекрестнореагирующих аллергенов, с другой — обязательную адекватную замену элиминированных продуктов натуральными или специализированными продуктами или смесями [18, 20].

Важно отметить, что вне зависимости от периода болезни, диета должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных пищевых ингредиен-

тах, энергии, витаминах, макро- и микроэлементах, минорных нутриентах и, несмотря на строгий характер кулинарной обработки, сохранять высокую пищевую и биологическую ценность, иметь хорошие органолептические свойства.

При соблюдении безглютеновой диеты требуется исключить из рациона достаточно широкий спектр повседневных продуктов: все, что содержит пшеницу, рожь, овес или ячмень (хлеб, хлебобулочные, кондитерские, макаронные изделия, каши из пшеничной, ржаной, ячменной и овсяной крупы), а также крахмал, который входит в состав колбасных и молочных продуктов (некоторых йогуртов, творожных изделий), томатного соуса, напитков типа какао и растворимого кофе. Также рекомендуется исключить соки, кукурузные хлопья и сладости (которые могут содержать экстракт солода). Однако их нужно чем-то заменять. Такой заменой для пациентов служат рис, гречка, кукуруза и картофель. К сожалению, в домашних условиях приготовить хорошую выпечку из рисовой или кукурузной муки очень сложно. Для детей первого года жизни разработано немалое число различных безглютеновых смесей, но для родителей детей

более старшего возраста актуальна проблема, как накормить ребенка [16, 21].

На российском рынке в настоящее время существует достаточное число производителей детского питания, не содержащего глютен. Одним из них является компания Balviten (Польша), которая выпускает широкий спектр зарегистрированной в Российской Федерации продукции для лечебного питания. Все изделия проверяются в специализированных аккредитованных лабораториях. Сырье, используемое в производстве, имеет соответствующие сертификаты качества. Изделия проходят контроль на каждом этапе производства, что гарантирует качество этих продуктов. Предлагается полный ассортимент хлебобулочных изделий, концентратов муки для домашней выпечки, кондитерских и макаронных изделий, специй для овощных блюд. В компании Balviten была разработана новая инновационная технология производства хлебобулочных и кондитерских изделий.

Использование продукции облегчает жизнь родителям, внося значительное разнообразие в рацион питания ребенка с пищевой аллергией к глютену, что позволяет улучшить качество его жизни.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Статья подготовлена при финансовой поддержке ЗАО «Мединторг».

75

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Global atlas of allergy. C. A. Akdis, I. Agache (eds.). Eur. Acad. Allergy & Clin. Immunol. 2014. 388 p.

2. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Боровик Т. Э., Макарова С. Г. Болезни детского возраста от А до Я. Пищевая аллергия: Руководство для врачей. М.: Педиатръ. 2013. 160 с.

3. Лусс Л. В. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: терминология, классификация, проблемы диагностики и терапия. Уч. пос. М.: Фармарус Принт. 2005. 23 с.

4. Jazwiec-Kanyion B. Food allergy-results of an epidemiologic study in school children. Przegl Lek. 2003; 60 (Suppl. 6): 70-72.

5. Frieri M., Kettelhut B. Food Hypersensitivity and Adverse Reactions: A practical guide for diagnosis and management. Clin. Allergy Immunol. NY: Marcel Dekker. 1999. 507 p.

4. Bidat E. Food allergy in children. Arch. Pediatr. 2006; 13 (10): 1349-1353.

5. Rona R. J., Keil T., Summers C., Gislason D., Zuidmeer L., Soder-gren E., Sigurdardottir S. T. et al. The prevalence of food allergy: A meta-analysis. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 120 (3): 638-646.

6. Ногаллер А. М. Пищевая аллергия и непереносимость пищевых продуктов: дифференциальная диагностика. Терапевтический архив. 2006; 78 (2): 66-71.

7. Лусс Л. В. Пищевая аллергия. Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2002; 6 (12): 3-14.

8. Sampson H. A. Update on food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113 (5): 805-819.

9. Уголев А. М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. Элементы современного функционализма. Л.: Наука. 1985. 544 с.

10. Боровик Т. Э., Макарова С. Г., Семёнова Н. Н., Дарчия С. Н., Шумилина Л. В., Шихов С. Н., Чеканникова Л. П. Новые подходы в диагностике и диетотерапии пищевой аллергии у детей раннего возраста. Российский аллергологический журнал. 2010; 3: 30-42.

11. Sicherer S. H. Food allergy. Lancet. 2002; 360: 701-710.

12. Anandan C., Sheikh A. European developments in labeling allergenic foods. BMJ. 2005; 331: 1155-1156

13. Chapman J. A., Bernstein I. L., Lee R. E., Oppenheimer J., Nicklas R. A. et al. Food allergy: a practice parameter. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006; 96 (Suppl. 2): 1-68.

14. Mondoulet L. L., Paty E., Drumare M. F., Ah-Leung S., Schein-mann P, Willemot R. M., Wal J. M., Bernard H. Influence of thermal processing on the allergenicity of peanut proteins. J. Agric. Food Chem. 2005; 53 (11): 4547-4553.

15. Vissers Y. M., Iwan M., Adel-Patient K., Stahl Skov P, Rigby N. M., Johnson P. E., Mandrup Muller P, Przybylski-Nicaise L., Schaap M., Ruinemans-Koerts J., Jansen A. P, Mills E. N., Savelkoul H. F., Wichers H. J. Effect of roasting on the allergenicity of major peanut allergens Ara h 1 and Ara h 2/6: the necessity of degranulation assays. Clin. Exp. Allergy. 2011; 41 (11): 1631-1642.

16. Макарова С. Г. Обоснование и оценка эффективности диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды. Автореф. дис... докт. мед. наук. М. 2008. 61 с.

17. Ногаллер А. М., Гущин И. С., Мазо В. К., Гмошинский И. В., Пищевая аллергия и непереносимость пищевых продуктов. М.: Медицина. 2008. 336 с.

18. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: МИА. 2008. 606 с.

19. Намазова-Баранова Л. С. Аллергия у детей: от теории к практике. М.: Союз педиатров России. 2010-2011. 668 с.

20. Детская аллергология. Руководство для врачей. Под ред. А. А. Баранова и И. И. Балаболкина. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. 687 с.

21. Mariani P., Viti M. G., Montuori M., La Vecchia A., Cipolletta E., Calvani L. et al. The gluten-free diet: a nutritional risk factor for adolescents with celiac disease? J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 27: 519-523.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 5

Обмен опытом

76

К.Б. Милосердова, О.В. Зайцева, Л.П. Кисельникова, В.Н. Царёв

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Н. Евдокимова, Российская Федерация

Кариес раннего детского возраста: можно ли предупредить?

Контактная информация:

Кисельникова Лариса Петровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 9а, тел.: +7 (495) 611-00-31, e-mail: [email protected] Статья поступила: 29.09.2014 г., принята к печати: 27.10.2014 г.

Вероятность развития кариеса во многом определяется нарушением микрофлоры полости рта. Коррекция таких нарушений возможна с применением пробиотиков. В статье проанализированы результаты исследований о применении адаптированных молочных смесей с пробиотиками для профилактики кариеса в раннем детском возрасте. Показано, что применение адаптированных смесей с пробиотиками сопровождается снижением частоты выделения кариесогенных видов стрептококков и актиномицетов с одновременным увеличением частоты обнаружения бак-терий-антагонистов кариесогенной флоры, нормализацией концентрации sIgA в слюне, снижением степени выраженности кариозного процесса. Результаты обследования будут способствовать разработке эффективных подходов к профилактике кариеса зубов у детей.

Ключевые слова: дети, кариес, адаптированные молочные смеси, пробиотики, профилактика, микрофлора. (Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (5): 76-79)

Несмотря на значительное число исследований по этиологии, патогенезу, клинической картине, лечению и профилактике кариеса зубов у детей раннего возраста, проблема остается одной из самых важных в практике детского стоматолога. Это объясняется высокой распространенностью и интенсивностью данного заболевания, а также низкой эффективностью лечебно-профилактических мероприятий [1].

Развитие кариеса связано с действием кариесогенной микрофлоры полости рта, хотя при более широком рассмотрении можно говорить, что кариес является результатом дисбаланса множества факторов риска и защитных механизмов [2].

Формирование микрофлоры полости рта происходит поэтапно. К примеру, известно, что плод внутриутробно имеет практически стерильную слизистую оболочку полости рта [3]. После рождения контакт с окружающей средой запускает процесс заселения микробиоты. Однако колонизация бактериями ротовой полости младенца происходит легче, чем у взрослых, в силу функциональной незрелости иммунологических механизмов секреторного иммунитета. Так, более низкий уровень секреторного иммуноглобулина (sIg) A1, который может разрушаться

ферментами ряда патогенов, контаминирующих ротовую полость, увеличивает риск развития инфекционного процесса (в т. ч. кариеса) в детском возрасте [1].

Состояние иммунной системы и резистентность к различным заболеваниям, включая заболевания полости рта, во многом зависят от питания человека [2]. В литературе последних лет имеются убедительные доказательства влияния микробиоценоза слизистых оболочек на мукозальный иммунный ответ и, как следствие, реализацию воспаления [4]. В связи с этим оценка местного иммунитета представляет большой клинический интерес для изучения протективных свойств слизистых оболочек, в т. ч. в полости рта.

Отмечено, что низкие концентрации секреторных иммуноглобулинов служат предрасполагающим к развитию воспалительных реакций инфекционной этиологии фактором. Напротив, значительное повышение их содержания с большой вероятностью может свидетельствовать о наличии активного воспалительного процесса [3]. sIgA — основной иммуноглобулин всех биологических секретов (слюны, секретов слезной и молочной железы, пищеварительного и респираторного тракта), который выполняет защитную функцию на слизистых оболочках.

K.B. Miloserdova, О.М Zaytseva, L.P. Kisel'nikova, V.N. Tsarev

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Russian Federation

Early Childhood Caries: Can You Prevent It?

The probability of the caries development largely depends on the oral microflora imbalance. This imbalance can be corrected with probiotics. The article analyzes the results of studies on the use of adapted milk formulas with probiotics to prevent caries in early childhood. It shows that the use of adapted formulas with probiotics is accompanied by a decrease in the frequency of releasing cariogenic streptococci and actinomycetes with a simultaneous increase in the frequency of detecting bacterial antagonists of the cariogenic flora, normalization of sIgA concentration in saliva, and decrease in the severity of the caries process. The survey results will contribute to the development of effective approaches to prevention of dental caries in children.

Key words: children, caries, adapted milk formulas, probiotics, prevention, microflora.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2014; 13 (5): 76-79)

Концентрация sIgA у детей раннего возраста существенно ниже, чем у взрослых [1], что является одной из причин их большей восприимчивости к развитию инфекционного воспаления, включая заболевания твердых тканей зубов инфекционной этиологии — кариеса.

Вскармливание материнским молоком — «золотой стандарт» питания ребенка первого года жизни. Исследования последних лет демонстрируют важную роль грудного молока в формировании здоровой микрофлоры, развитии врожденного и приобретенного иммунитета [3]. Грудное молоко содержит ряд факторов, обладающих защитными свойствами. Среди них наиболее изучены бактерии (Bifidobacterium longum, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium catenulatum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium adolescent's), иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и некоторые другие [5]. Олигосахариды женского молока обладают выраженным пребиотическим эффектом: они стимулируют рост бифидобактерий в толстой кишке, что ведет к торможению развития патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

В отсутствии естественного вскармливания выбор смеси становится одним из ключевых факторов формирования здорового ребенка, включая профилактику кариеса зубов. В настоящее время установлено, что Lactobacillus rhamnosus является естественным антагонистом Streptococcus mutans, играющего ключевую роль в инициировании кариозного процесса. Детское молочко с содержанием L. rhamnosus в сочетании с оптимальным углеводным компонентом, представленным лактозой и мальтодекстри-ном (с низким декстрозным эквивалентом), может стать одним из возможных путей снижения риска развития кариеса зубов на протяжении первых лет жизни [1, 6].

Микрофлора полости рта в норме представлена различными видами микроорганизмов. Известно, что нарушение баланса между микрофлорой и факторами местного иммунитета приводит к формированию благоприятных условий для развития кариеса. Его возникновение также связывают с микроорганизмами, образующими налет на поверхности зубов, где главную роль играют бактерии S. mutans.

В настоящее время общепринят факт, что заболевания твердых тканей зубов тесно связаны с нарушением нормального микробиоценоза полости рта. В клинических исследованиях показано, что чем раньше произошло инфицирование, тем выше риск и интенсивность кариозного процесса [7]. Вместе с тем у детей и взрослых состав микрофлоры зависит от скорости слюноотделения, консистенции и характера пищи, а также гигиены полости рта, состояния тканей и органов полости рта и наличия соматических заболеваний. Начальная колонизация ротовой полости стрептококками (главным образом S. mutans, Streptococcus salivarius) и далее актиномицетами определяет дальнейшее разнообразие микробного пейзажа [6]. В основном формирование здоровой микрофлоры ротовой полости завершается к 4 годам жизни [8].

Хорошо известно также о важной роли иммунной системы слизистых оболочек и ассоциированной с ними лимфоидной ткани в осуществлении барьерного и иммунорегуляторного гомеостаза макроорганизма. Поверхность слизистых оболочек покрыта слоем эпителиальных клеток и слизью, предотвращающими попадание экзогенных антигенов в организм. Эпителиальные клетки формируют физический барьер за счет движения ресничек, продукции слизи, секреции молекул с антибактериальной и цитолитической активностью. В совокупности эти врожденные механизмы в ассоциации с нормальной микрофлорой обеспечивают первую линию защиты против возбудителей инфекционных заболеваний, чужеродных антигенов и аллергенов.

Ключевое значение в коррекции нарушений микрофлоры, согласно данным последних исследований, имеют пробиотики — препараты, содержащие живые микроорганизмы, которые при естественном способе введения в адекватных количествах оказывают благоприятное действие на физиологические функции и биохимические реакции организма через оптимизацию его иммунологического статуса [4, 7].

Наиболее важным свойством пробиотических бактерий является обеспечение колонизационной резистентности, т. е. защиты от проникновения во внутреннюю среду организма как бактерий, так и токсинов и токсических продуктов различного происхождения. В комплексе механизмов колонизационной резистентности важную роль играет антагонистическая активность пробиотической культуры, ее способность колонизировать слизистую оболочку, а также способность формировать адекватный мукозальный иммунитет [9, 10]. Пробиотики, заселяя желудочно-кишечный тракт, стимулируют иммунные реакции (увеличивают макрофагальную активность, число Т-киллеров, продукцию интерферонов, концентрацию IgA) [11, 12].

Пробиотическими штаммами с подтвержденной в настоящее время эффективностью (прежде всего у детей раннего возраста) являются B. lactis BB-12, L. rhamnosus GG и Streptococcus thermophilus. Доказано, что прием B. lactis BB-12 достоверно увеличивает уровень продукции IgA у детей раннего возраста [13]. Следует отметить важность видоспецифичности штаммов, каждый из которых необходимо применять в строго определенном возрасте.

Эффективность использования продуктов с пробиотиками с целью профилактики кариеса раннего детского возраста изучалась в ряде исследований [6, 14]. В России подобные исследования не проводились. Нами было проанализировано влияние адаптированной молочной смеси, содержащей пробиотики, на концентрацию sIgA слюны, гигиенический индекс и состав биопленки зубов у детей раннего возраста. Исследование выполнено в специализированном Доме ребенка № 14 ЮЗАО г. Москвы. Под наблюдением находились 53 ребенка в возрасте от 1 до 4 лет; 27 детям (основная группа) в рацион питания было введено детское молочко, содержащее пробиотики, другие 26 человек составили группу сравнения. Наблюдение за детьми проводили на протяжении 3 мес. В основной группе дети в возрасте до 1,5 лет получали детское молочко NAN 3, дети старше 1,5 лет — NAN 4 (согласно инструкции производителя). Высокоадаптированные молочные смеси для детей этих возрастных периодов содержат пробиотический комплекс, лактобактерии Denta Pro, белок Optipro, витамины и микроэлементы, а также особые жирные кислоты, необходимые для развития мозга, зрения и укрепления иммунитета. Дети получали детское молочко в дополнение к обычной диете, 1 раз в день, во время полдника (в 16:00), по инструкции (7 мерных ложек порошка на 210 мл воды). Группа сравнения в это же время получала молочные продукты, не содержащие пробиотики.

И в основной группе, и в группе сравнения 1 раз/мес проводили контролируемые уроки гигиены полости рта. Перед началом исследования с медицинским персоналом и воспитателями детского дома были проведены собрания, на которых освещались задачи исследования, основные принципы профилактики стоматологических заболеваний среди детей младшего возраста, правила ухода за зубами.

Изучение исходных показателей стоматологического статуса обследованных детей показало высокую поража-емость кариесом временных зубов на фоне неудовлетворительного состояния гигиены полости рта. Так, распро-

77

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 5