CC BY
75
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
проспективные исследования по сравнению эффективности различных видов лечения. Применяют лучевую терапию, монотерапию ритуксимабом, химиотерапию CHOP/R-CHOP и комбинированные схемы. Общая 5-летняя выживаемость остается низкой - 27-50%. Цель исследования - оценить эффективность применения различных видов лечебного воздействия при первичной кожной диффузной В-ККЛ.
Материалы и методы. В исследование включены 20 больных первичной кожной диффузной В-ККЛ (8 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 35 до 91 года (средний возраст 59 лет), наблюдавшихся в Гематологическом научном центре с 2001 по 2011 гг Диагноз установлен на основании морфоиммунофенотипического исследования биоптата кожи. У всех пациентов на момент первичного обследования отсутствовали внекожные очаги поражения. У 5 больных проведена лучевая терапия (1-я группа), у 5 - химиотерапия по программе COP/CHOP с редуцированным количеством курсов и доз (2-я группа), у 3 - химиотерапия по программе R-CHOP (3-я группа), у 7 - химиотерапия по модифицированной программе NHL-BFM-90 (4-я группа).
Результаты и обсуждение. В 1-й группе (п = 5) - у 1
больного эффекта не получено, у 4 больных достигнуты ремиссии продолжительностью от 1 до 6 мес. Во 2-й группе (п = 5) - у 1 больного получена ремиссия длительностью 72 мес, у 4 больных отмечена прогрессия заболевания. В 3-й группе у 1 больного отмечена прогрессия заболевания после 3 курса химиотерапии, у 2 - сохраняются ремиссии при сроке наблюдения 13 и 33 мес. В 4-й группе у всех пациентов достигнуты стойкие ремиссии при сроке наблюдения от 1 до 48 мес (медиана наблюдения 30 мес).
Заключение. Лучевая терапия неэффективна при первичной кожной диффузной В-ККЛ. Интенсификация химиотерапии приводит к увеличению числа ремиссий и безрецидивной выживаемости. Больным первичной кожной диффузной В-ККЛ и благоприятным соматическим статусом целесообразно проводить терапию по протоколу mNHL-BFM-90. Для подтверждения полученных результатов необходимо продолжить исследование с включением большего числа больных.
Распределение антигенов D и Kell у некоторых народов Российской Федерации
Р.С. Каландаров, С.И. Донсков, Э.Г. Гемджян, И.В. Дубинкин ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Совместно с региональными станциями переливания крови (СПК) проводили геногеографические исследования в ряде субъектов Российской Федерации (Москва, Смоленская, Нижегородская, Ярославская, Свердловская, Иркутская и Кемеровская области, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Хакасия, Ханты-Мансийский АО, Забайкальский край). Объем выборки более 200 000 человек. Исследовали распределение антигенов D и K (Kell) среди ряда народов, живущих в этих регионах. Полученные данные обрабатывали с помощью частотного анализа (с использованием точного критерия Фишера).
Материалы и методы. Было установлено относительно равномерное распределение антигена D среди русского населения по исследованным регионам: Свердловская область -83,6%, Ярославская область - 83,9%, Кемеровская область -84,3%, Нижегородская область - 84,4% Ханты-Мансийский АО - 84,5%, Смоленская область - 84,9%, Москва - 85,9%, Республика Хакасия - 86,7%, Кабардино-Балкария - 86,8%, Иркутская область - 87,3%, Забайкальский край - 87,7%. Средняя частота составляет 85,5% (83,6-87,7%); статистически значимого различия частоты резус-фактора между регионами не выявлено. При этом частота D-отрицательных лиц среди русского населения по всем регионам составляет от 12,3 до 16,4%.
Результаты и обсуждение. По сравнению с русскими частота антигена D у народов Сибири статистически значимо выше (р = 0,05). Среди бурят D-положительные лица составляют 99,3%, среди ханты - 99,3%, среди якутов - 99,5%. Соот-ветственно( генетическое расстояние по данному показателю
между русскими и представителями этих народов составляет: русские - буряты (13,3%), русские - ханты (13,3%), русские -якуты (13,6%). Таким образом, для пациентов данных национальностей риск сенсибилизации резус-фактором неодинаков. Частота антигена K среди русского населения колеблется от 4% (в Иркутской области) до 9,4% (в Кабардино-Балкарии). Данные по другим регионам следующие: Москва - 8,1%, Смоленская область - 8,9%, Нижегородская область - 7,6%, Ярославская область - 7,8%, Свердловская область - 6%, Ханты-Мансийский АО - 6,2%, Кемеровская область - 6,9%, Хакасия - 5,3% и Забайкальский край - 5%. У народов Сибири антиген K по сравнению с русскими встречается значительно реже (р = 0,04): среди бурят - 0,2%, среди ханты - 0,3% (генетическое расстояние равно 7,9 и 7,8% соответственно). Среди якутов K-положительные лица не обнаружены. Очевидно, что переливание K-положительной крови представителям этих народов подвергает их риску аллоиммунизации. Следовательно, действующий запрет на выдачу в клинических целях К-положительной крови или эритроцитов является действенным мероприятием по предупреждению аллоиммунизации реципиентов. Различия в распределении антигенов D и K у русских и коренных народов Сибири, по-видимому, обусловлены различиями происхождения этносов данных наций.
Заключение. Современная тактика гемотрансфузионной терапии с учетом идентичности по 10 трансфузионно опасным антигенам эритроцитов (A, B, D, C, c, Cw, E, e, K, k) позволит нивелировать антигенные различия донора и реципиента, связанные с их национальной принадлежностью.
Отечественные препараты крови и проблемы соответствия международным требованиям
А.В. Карякин
ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
В Российской Федерации препараты крови выпускают в основном государственные предприятия, такие как ФГУП НПО "Микроген" и станции переливания крови. Номенклатуру составляют препараты альбумина и иммуноглобулинов для внутримышечного, подкожного и внутривенного применения. На протяжении последних 20 лет требования к качеству препаратов крови в РФ постоянно совершенствовались и сейчас они соответствуют требованиям Европейской фармакопеи 5-го издания (ЕФ5). В тоже время к 2005 г. не удалось ввести ряд требований к лекарственным формам альбумина. До сих пор в РФ используют заниженные тест-дозы при определении пирогенности для 20% альбумина (3 мл/кг веса животного вместо 5 мл/кг веса животного). В переработанной недавно ЕФ7 нормы для 10% раствора альбумина не установлены, так как в странах Европы эта дозировка не
производится. Вторым показателем, введенным в ЕФ для контроля альбумина еще 20 лет назад, но отсутствующим в перечне методов анализа отечественных препаратов, является определение алюминия. Сложность выполнения этого показателя связана с необходимостью использования дорогостоящего, высокочувствительного оборудования для атомно-абсорбционной спектрометрии. Выполненный нами анализ содержания алюминия в коммерческих сериях альбумина показал, что все проверенные образцы имеют повышенное содержание алюминия, до 1,5-20 раз превышающее предельно допустимый европейский уровень.
С 2010 г в качестве альтернативного метода выявления пи-рогенности введен тест на бактериальные эндотоксины с нормами для препаратов альбумина с концентраций белка от 3,5 до 25% и иммуноглобулинов для внутривенного и внутримышеч-
112
Приложение
ного введения. Проведенный нами анализ уровня содержания бактериальных эндотоксинов в отечественных препаратах показал, что не все серии выдерживают требования ЕФ7. Кроме того, обнаружено, что исследованные препараты имели примесь 1,3-р-глюканами грибов. Препараты альбумина зарубежного производства, также проверенные нами, соответствуют международным требованиям, что обусловлено соблюдением правил "хорошей производственной практики" (GMP).
В ЕФ7 усложнен анализ иммуноглобулина для внутривенного введения (нормального и специфического). Дополнительно введены следующие методы: контроль на "Анти-D-антитела", нормирование содержания по показателю "Антитела к поверхностному антигену гепатита В" (не менее 0,5 МЕ/г), нормирование содержания "Иммуноглобулина А" (не более заявленного производителем максимального значения), контроль препарата на отсутствие тромбогенности
(метод в ЕФ не указан) и "Испытание на функциональное состояние Fc-фрагмента".
Препараты иммуноглобулина для внутримышечного и подкожного введения необходимо контролировать по показателям: "Анти-А и Анти-В-гемагглютинины", "Анти-D-антитела" (препарат для подкожного введения), " Антитела к поверхностному антигену гепатита В", "Антитела к вирусу гепатита А" (при использовании при профилактике гепатита А) и "Иммуноглобулин А".
В настоящее время в нашей лаборатории налажены перечисленные методы анализа препаратов крови и они проходят процедуру валидации по требованиям ЕР7. В ближайшее время планируется проведение работ по изучению отечественных препаратов крови с целью выяснения перспектив перехода российских производителей на современные нормы и требования ЕФ7.
Современный молекулярный иммунохимический метод определения свободных легких цепей
иммуноглобулинов сыворотки крови Фрилайт
И.Н. Когарко1, А.К. Голенков2, Л.Г. Ковалева3, Е.А. Никитин3, Л.В.Козловская 4, Н.В. Любимова 5, Б.С. Когарко О.М. Вотякова 5,
Е.Ю. Варламова3, И.И. Ганеев1, В.В. Рамеев 4, С.Б. Когарко 1
1 Институт химической физики им.Н.Н.Семенова РАН; 2 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; 3ФГБу Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России; 4ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России; 5 ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва
Введение. Для достижения успеха при диагностике и лечении парапротеиномий (ПП) и лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ) необходимо привлечение новых методов, основанных на знаниях физико-химических превращений различных биополимеров, в том числе иммуноглобулинов крови и мочи. Цель работы - показать значимость метода Фрилайт, его информативность как количественного, строго аналитического и высокоспецифичного метода при диагностике, скрининге и мониторинге течения, лечения и прогнозе болезни.
Материалы и методы. Метод Фрилайт предназначен для количественного определения свободных легких цепей (СЛЦ) иммуноглобулинов (ИГ) сыворотки крови (СК) больных разными формами ПП и ЛПЗ. Принцип действия метода основан на взаимодействии антисыворотки с СЛЦ ИГ типа "к" и "л", которые продуцируются плазматическими клетками (ПК). В норме отношение концентраций "к" и "л" в СК составляют диагностический интервал 0,26-1,65. Нарушение этого соотношения является "маркером" пролиферации одного из клонов ПК. Порог обнаружения "к" СЛЦ составляет
1,5 мг/л, "л" СЛЦ-3 мг/л (по сравнению с ЭФ белков крови 500-2000 мг/л и ИФ - 150-500 мг/л), что свидетельствует о высокой аналитической чувствительности метода.
Результаты и обсуждение. При В-клеточном ХЛЛ у
58% больных было обнаружено аномальное соотношение СЛЦ ИГ СК. При сочетанной оценке Р2М и соотношения СЛЦ возможно получение статистически значимых данных при дифференциальной диагностике, оценке минимальной остаточной болезни (МОБ), эрадикации МОБ после 2-4 циклов химиотерапии (ХТ) и рефрактерности к ХТ. При болезни Бенс-Джонса, ММ, несекрктирующей ММ применение Фрилайт дает 91,7% точности постановки диагноза, что показывает высокую диагностическую чувствительность. Соотношение "к" и "л" СЛЦ ИГ является независимым количественным показателем клональности ПК. При AL-амилоидозе также был получен эффективный мониторинг течения болезни и контроль терапии. Метод был успешно применен в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, ГНЦ, МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, многопрофильной клинике им. Е.М. Тареева Первого ММУ им.И.М.Сеченова.
Заключение. При применении метода Фрилайт в комплексе общеклинических исследований возможен своевременный мониторинг течения и лечения ПП и ЛПЗ, оценка ответа на ХТ, установление резистентности к препаратам без наступления прогрессии болезни. Представленный метод необходим для практического применения в лечебных учреждениях гематологического и терапевтического профиля.
Необходимость развития донорства в условиях эскалации природных и техногенных катаклизмов
Г.И. Козинец, В.В. Высоцкий
ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Современное человечество существует между "молотом" резко возрастающей активности нашего Светила и "наковальней" нарастания природных, техногенных и социальных эксцессов и катастроф. Активизация электромагнитного, ультрафиолетового, гамма и корпускулярного излучений Солнца, особенно мощными локусами которого являются так называемые "пятна" на его диске, вызывает возмущения всех (лито-, гидро-, атмо- и био-) сфер нашей планеты. Эти возмущения проявляются различными по генезису и интенсивности природными катаклизмами, оказывающими негативное воздействие на среду обитания людей и, следовательно, на состояние их здоровья. Особенностью современного глобализирующегося мира является, с одной стороны, - постиндустриальное развитие экономически передовых стран и строительство экономики стран "третьего мира". Последнее нередко сопровождается производственными и транспортными авариями с катастрофическими последствиями, что сопровождается массовой травматизацией и человеческими жертвами. Другой особенностью нашего времени является нарастание случаев
индивидуального и организованного терроризма, гражданских противостояний диктаторским режимам, попытки подавления которых сопряжены с ранениями и гибелью многих сотен и тысяч протестующих. Все это постепенно принимает вид вяло текущей "третьей мировой войны" (вне и внутри государств, принявших на себя удары этих эксцессов). Но еще к середине 1920-х годов наш замечательный ученый А. Л. Чижевский, основываясь на анализе мировой статистики, показал, что повышение активности Солнца сопровождается возрастанием различных (природных и социальных) эксцессов, относимых им к проявлениям "космо-теллурической связи". Возможность эскалации катастроф в такие периоды непременно должно учитываться национальными службами МЧС, с тем, чтобы минимизировать человеческие потери. Общепринятая в мире (по рекомендации ВОЗ) клинически допустимая одноразовая донация равна 450 ± 10% мл крови (т.е. 10,5 мл на 1 кг массы тела донора) без стимулирующей гемопоэз "поддерживающей терапии" препаратами железа может повторяться с интервалами 3 мес. Незначительное сокращение сроков повторных
113
