CC BY
33
Приложение
ного введения. Проведенный нами анализ уровня содержания бактериальных эндотоксинов в отечественных препаратах показал, что не все серии выдерживают требования ЕФ7. Кроме того, обнаружено, что исследованные препараты имели примесь 1,3-р-глюканами грибов. Препараты альбумина зарубежного производства, также проверенные нами, соответствуют международным требованиям, что обусловлено соблюдением правил "хорошей производственной практики" (GMP).
В ЕФ7 усложнен анализ иммуноглобулина для внутривенного введения (нормального и специфического). Дополнительно введены следующие методы: контроль на "Анти-D-антитела", нормирование содержания по показателю "Антитела к поверхностному антигену гепатита В" (не менее 0,5 МЕ/г), нормирование содержания "Иммуноглобулина А" (не более заявленного производителем максимального значения), контроль препарата на отсутствие тромбогенности
(метод в ЕФ не указан) и "Испытание на функциональное состояние Fc-фрагмента".
Препараты иммуноглобулина для внутримышечного и подкожного введения необходимо контролировать по показателям: "Анти-А и Анти-В-гемагглютинины", "Анти-D-антитела" (препарат для подкожного введения), " Антитела к поверхностному антигену гепатита В", "Антитела к вирусу гепатита А" (при использовании при профилактике гепатита А) и "Иммуноглобулин А".
В настоящее время в нашей лаборатории налажены перечисленные методы анализа препаратов крови и они проходят процедуру валидации по требованиям ЕР7. В ближайшее время планируется проведение работ по изучению отечественных препаратов крови с целью выяснения перспектив перехода российских производителей на современные нормы и требования ЕФ7.
Современный молекулярный иммунохимический метод определения свободных легких цепей
иммуноглобулинов сыворотки крови Фрилайт
И.Н. Когарко1, А.К. Голенков2, Л.Г. Ковалева3, Е.А. Никитин3, Л.В.Козловская 4, Н.В. Любимова 5, Б.С. Когарко О.М. Вотякова 5,
Е.Ю. Варламова3, И.И. Ганеев1, В.В. Рамеев 4, С.Б. Когарко 1
1 Институт химической физики им.Н.Н.Семенова РАН; 2 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; 3ФГБу Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России; 4ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России; 5 ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва
Введение. Для достижения успеха при диагностике и лечении парапротеиномий (ПП) и лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ) необходимо привлечение новых методов, основанных на знаниях физико-химических превращений различных биополимеров, в том числе иммуноглобулинов крови и мочи. Цель работы - показать значимость метода Фрилайт, его информативность как количественного, строго аналитического и высокоспецифичного метода при диагностике, скрининге и мониторинге течения, лечения и прогнозе болезни.
Материалы и методы. Метод Фрилайт предназначен для количественного определения свободных легких цепей (СЛЦ) иммуноглобулинов (ИГ) сыворотки крови (СК) больных разными формами ПП и ЛПЗ. Принцип действия метода основан на взаимодействии антисыворотки с СЛЦ ИГ типа "к" и "л", которые продуцируются плазматическими клетками (ПК). В норме отношение концентраций "к" и "л" в СК составляют диагностический интервал 0,26-1,65. Нарушение этого соотношения является "маркером" пролиферации одного из клонов ПК. Порог обнаружения "к" СЛЦ составляет
1,5 мг/л, "л" СЛЦ-3 мг/л (по сравнению с ЭФ белков крови 500-2000 мг/л и ИФ - 150-500 мг/л), что свидетельствует о высокой аналитической чувствительности метода.
Результаты и обсуждение. При В-клеточном ХЛЛ у
58% больных было обнаружено аномальное соотношение СЛЦ ИГ СК. При сочетанной оценке Р2М и соотношения СЛЦ возможно получение статистически значимых данных при дифференциальной диагностике, оценке минимальной остаточной болезни (МОБ), эрадикации МОБ после 2-4 циклов химиотерапии (ХТ) и рефрактерности к ХТ. При болезни Бенс-Джонса, ММ, несекрктирующей ММ применение Фрилайт дает 91,7% точности постановки диагноза, что показывает высокую диагностическую чувствительность. Соотношение "к" и "л" СЛЦ ИГ является независимым количественным показателем клональности ПК. При AL-амилоидозе также был получен эффективный мониторинг течения болезни и контроль терапии. Метод был успешно применен в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, ГНЦ, МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, многопрофильной клинике им. Е.М. Тареева Первого ММУ им.И.М.Сеченова.
Заключение. При применении метода Фрилайт в комплексе общеклинических исследований возможен своевременный мониторинг течения и лечения ПП и ЛПЗ, оценка ответа на ХТ, установление резистентности к препаратам без наступления прогрессии болезни. Представленный метод необходим для практического применения в лечебных учреждениях гематологического и терапевтического профиля.
Необходимость развития донорства в условиях эскалации природных и техногенных катаклизмов
Г.И. Козинец, В.В. Высоцкий
ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Современное человечество существует между "молотом" резко возрастающей активности нашего Светила и "наковальней" нарастания природных, техногенных и социальных эксцессов и катастроф. Активизация электромагнитного, ультрафиолетового, гамма и корпускулярного излучений Солнца, особенно мощными локусами которого являются так называемые "пятна" на его диске, вызывает возмущения всех (лито-, гидро-, атмо- и био-) сфер нашей планеты. Эти возмущения проявляются различными по генезису и интенсивности природными катаклизмами, оказывающими негативное воздействие на среду обитания людей и, следовательно, на состояние их здоровья. Особенностью современного глобализирующегося мира является, с одной стороны, - постиндустриальное развитие экономически передовых стран и строительство экономики стран "третьего мира". Последнее нередко сопровождается производственными и транспортными авариями с катастрофическими последствиями, что сопровождается массовой травматизацией и человеческими жертвами. Другой особенностью нашего времени является нарастание случаев
индивидуального и организованного терроризма, гражданских противостояний диктаторским режимам, попытки подавления которых сопряжены с ранениями и гибелью многих сотен и тысяч протестующих. Все это постепенно принимает вид вяло текущей "третьей мировой войны" (вне и внутри государств, принявших на себя удары этих эксцессов). Но еще к середине 1920-х годов наш замечательный ученый А. Л. Чижевский, основываясь на анализе мировой статистики, показал, что повышение активности Солнца сопровождается возрастанием различных (природных и социальных) эксцессов, относимых им к проявлениям "космо-теллурической связи". Возможность эскалации катастроф в такие периоды непременно должно учитываться национальными службами МЧС, с тем, чтобы минимизировать человеческие потери. Общепринятая в мире (по рекомендации ВОЗ) клинически допустимая одноразовая донация равна 450 ± 10% мл крови (т.е. 10,5 мл на 1 кг массы тела донора) без стимулирующей гемопоэз "поддерживающей терапии" препаратами железа может повторяться с интервалами 3 мес. Незначительное сокращение сроков повторных
113
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
донаций возможно лишь при "поддерживающей терапии". Донорство не только способствует спасению жизней пострадавших, но, вызывая временную гипоксию, повышает адаптационные возможности самих доноров, приобретающих относительную толерантность к различного рода кровопотерям при получении травм, например, вследствие автомобильных аварий. Ситуация, наблюдаемая в мире и в России, побуждает постоянно напоминать об актуальности развития донорского движения, которому пока нет альтернативы. К этим мероприятиям следует отнести: а) создание больших запасов (банков) крови и ее компонентов, в том числе аутокрови; б) подготовку
мобильных отрядов специалистов-гемотрансфузиологов, работающих в тесном контакте со службами спасения (МЧС); в) постоянную заботу об увеличении резерва потенциальных доноров (не имеющих возрастных ограничений), особенно среди молодежи; г) обучение (со школьной скамьи) населения страны оказанию доврачебной помощи и самопомощи, в первую очередь по остановке кровотечений; д) продолжение поиска высокоэффективных кровезаменителей, "искусственной крови", обладающих способностью к газообмену. "Побочным эффектом" рекомендуемых мероприятий могут оказаться общее оздоровление нации и ее гуманизация.
Неходжкинские лимфомы при синдромах хромосомной настабильности у детей
Е.И. Козлова, И.П. Цимбалюк-Волошин, В.Е. Логинский
Коммунальное учреждение Львовского областного совета Западноукраинский специализированный детский медицинский центр; ГУ Институт патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины, Львов, Украина
Введение. Синдромы хромосомной нестабильности (СХН) - это группа редких заболеваний с аутосомно-ре-цессивным типом наследования, общей характеристикой которых является феномен повышенной ломкости хромосом, комбинированный иммунодефицит, повышенная чувствительность к ионизирующему облучению, а также по-вышеный риск развития онкологической патологии. СХН включают атаксию-телеангиэктазию (АТ, синдром Луи-Бар), синдром Ниймеген (NBS, Nijmegen breakage syndrome), синдром Блума, анемию Фанкони, пигментную ксеродерму и др.
Материалы и методы. Диагностика NBS и АТ базировалась на специфических фенотипических признаках, результатах клинических, генетических и лабораторных исследований. Диагноз неходжкинской лимфомы (НХЛ) установлен на совокупности клинической симптоматики, гистоморфологического и иммунофенотипического исследований опухолевого субстрата.
Результаты и обсуждение. В течение 1992-2011 гг в отделении гематологии и интенсивной химиотерапии Западноукраинского специализированного детского медицинского центра лечение по поводу НХЛ получали 88 детей, у 7 (6,2%) из которых диагностированы СХН, их них у 6 - NBS, у 1 - АТ. У 4 больных СХН выявили одновременно с манифестацией лимфопролиферативного процесса, у 3 детей развитие НХЛ отмечено на фоне уже установленного диагноза СХН. Возрастная медиана для этой группы детей - 9 лет 4 мес. (4 года 4 мес -12 лет 2 мес). Мутация 675del5 гена NBS1 выявлена у всех пациентов с NBS. Клинические проявления были характерны для больных с NBS: краниофациальные изменения (микроцефалия, "птичье" лицо), отставание в физическом развитии, изменения на коже (гипо- и гиперпигментация). Обнаружены другие типические аномалии: синдактилия и клинодактилия у
2 больных, гипоплазия почки у 1 ребенка. Характерными проявлениями АТ были прогрессирующая церебральная атаксия, телеангиэктазии, пятна гипо- и гиперпигментации. На основании гистологического исследования биопсийного материала лимфобластная лимфома диагностирована у 1 ребенка, диффузная В-крупноклеточная лимфома - у 5, лимфома из крупных и мелких клеток - у 1 больного. В большинстве случаев первичная локализация имела нодальный характер: периферические лимфатические узлы (ЛУ) и селезенка - у 7 (100%), абдоминальные ЛУ - у 5 (71,4%), ЛУ средостения - у 5 (71,4%). Среди экстранодальных очагов диагностировано поражение печени - у 6 (85,7%), легочной ткани и плевры - у 4 (57,1%), почек у 1 (14,3%) ребенка. Атипические клетки в костном мозге (L1/L2 лимфобласты по FAB-классификациии) выявлены у больного с лимфобластной лимфомой. Лечение НХЛ проводили согласно протоколам BFM-группы (NHL-BFM-95, НХЛ-ДГЛЛУ-2000). До начала ХТ 2 детей умерли и 2 детей - на начальных этапах химиотерапии вследствие распространенного опухолевого процесса и инфекционных осложнений, 1 ребенок - в результате прогрессирования лимфомы. Программная терапия проведена в полном объеме у 2 детей, которые пребывают в продолжительной ремиссии (12 и 8 лет).
Заключение. Клиническое течение НХЛ у детей с СХН усугубляется наличием сопутствующих инфекционных осложнений на фоне комбинированного иммунодефицита, что требует интенсивной антибактериальной и антимикотической защиты, а также коррекции иммунологического статуса. Цитостатическое лечение НХЛ у детей с СХН возможно и эффективно с учетом индивидуализации режимов протокольной терапии и коррекции доз в сторону их уменьшения, принимая во внимание мутагенное и иммуносупрессивное действие химиопрепаратов.
Опыт лечения неходжкинских лимфом у детей
Е.И. Козлова, И.П. Цимбалюк-Волошин
Коммунальное учреждение Львовского областного совета Западноукраинский специализированный детский медицинский центр; ГУ Институт патологии крови и трансфузионной медицины НАМН Украины, Львов
Введение. Неходжкинские лимфомы у детей (НХЛ) - гетерогенная группа неоплазий, возникающих вследствие злокачественной клональной трансформации В- или Т-клеток на разных этапах дифференциации. Варианты НХЛ отличаются морфологически и иммунологически, что и определяет разнообразие их клинических проявлений, чувствительность к цитостатической терапии, прогноз.
Материалы и методы. В анализ включен 81 ребенок с впервые диагностированными НХЛ - лимфома Беркитта (ЛБ) - 38 (46,9%) детей, лимфобластная лимфома (ЛБЛ) - 24 (29,6%), диффузная В-крупноклеточная лимфома (В-ККЛ) - 9 (11,1%) и 10 (12,4%) - анапластическая Т(0)-крупноклеточная лимфома (АККЛ). Диагностика НХЛ основана на результатах клинического обследования, гистоморфологического и иммунофенотипического исследований опухолевого субстрата. Лечение НХЛ проводили согласно протоколам BFM-группы (NHL-BFM-95, НХЛ-ДГЛЛУ-2000).
Результаты и обсуждение. Терапевтическую тактику, объем и интенсивность полихимиотерапии (ПХТ) определяли в зависимости от варианта и стадии лимфомы, ответа на цитостатическое лечение. Выделено три основные терапевтические группы: терапия ЛБЛ, зрелых В-клеточных НХЛ (ЛБ, диффузной В-ККЛ) и АККЛ. При ЛБЛ терапевтическая тактика базировалась на принципах лечения детей с острыми лимфобластными лейкозами. Терапевтический подход к больным со зрелыми В-НХЛ (ЛБ, диффузной В-ККЛ), а также АККЛ согласно протоколам BFM-группы отличался от лечебной тактики у детей с ЛБЛ и заключался в применении комбинации высокодозовых цитостатических препаратов короткими курсами (4-7 дней), которые периодически повторялись. Интенсивная ПХТ у детей с НХЛ сопровождалась тяжелыми осложнениями. В период циторедуктивной префазы у 11 детей отмечены метаболические расстройства как следствие синдрома острого лизиса опухолевой массы: острая
114
