CC BY
24
УДК 617.7-007.681
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
Е.В. Попова1, О.Л. Фабрикантов12
Тамбовский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
2ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», медицинский институт
Представлены результаты наблюдения 38 пациентов (45 глаз), перенесших операцию по поводу первичной открыто-угольной глаукомы. Пациентам проводилась непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией в интрасклеральное пространство гемостатической губки, пропитанной раствором дексаметазона. При исследовании через 6 месяцев после операции средние цифры внутриглазного давления (ВГД) составили (17,4 ± 0,18) мм рт. ст. Методика операции повышает и пролонгирует гипотензивный эффект, позволяет получить хорошо сформированную фильтрационную подушку
Ключевые слова: глаукома, фильтрационная подушка, непроникающая глубокая склерэктомия. DOI 10.19163/1994-9480-2018-4(68)-33-35
THE REMOTE OUTCOMES OF GLAUCOMA SURGERY
E.V. Popova1, O.L. Fabrikantov1 2
1The Tambov branch of FSAINMRCISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation;
2FSBEI HE «Derzhavin Tambov State University», Medical Institute
We perform the results of examination of 38 patients (45 eyes), undergone primary open-angle glaucoma surgery. The patients underwent non-penetrating deep sclerectomy with the implantation of hemostatic sponge impregnated with sol. Dexamethasone into intrascleral space. The mean values of IOP was (17,4 ± 0,18) mm Hg in 6 months postoperatively The given technique increases and prolongs the hypotensive effect, allows receiving the well-formed filtrating bleb and intrascleral area, decreases the possibility of trabecular descemet membrane thickening.
Key words: glaucoma, filtrating bleb, non-penetrating deep sclerectomy
Глаукома занимает второе место в мировом рейтинге причин полной потери зрения: от 6 до 20 % всех случаев заболевания заканчиваются слепотой. По прогнозам специалистов, в 2020 г. заболеванию будут подвержены 80 миллионов людей, а к 2030 г. их количество удвоится. В ряде регионов России роль глаукомы как причины первичной инвалидности возросла до 37 % [6].
Повышение офтальмотонуса выше индивидуального внутриглазного давления (ВГД) характеризуется нарушением гемодинамики глаза [3], развитием глауком-ной атрофии зрительного нерва и ухудшением зрительных функции [4].
При неэффективности медикаментозной терапии и лазерной хирургии возникает необходимость хирургического лечения глаукомы. Основными критериями для проведения хирургического лечения являются: декомпенсация уровня ВГД и/или снижение зрительных функций, в том числе прогрессирующие изменения полей зрения, неэффективность или нецелесообразность лазерного лечения. Своевременное применение мик-роинвазивной хирургии глаукомы позволяет сохранить зрительные функции, минимизировать операционную травму и осложнения [1].
В нашей стране одной из базовых операций является непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная в 1987 г. С.Н. Федоровым и В.И. Козловым. Фильтрующая способность трабекуло-десцеметовой мембраны используется в качестве основного пути от-
тока внутриглазной влаги. Минимальная травматизация при проведении вмешательства, осуществляемого без проникновения в переднюю камеру, обеспечивает плавное и регулируемое снижение офтальмотонуса, способствует значительному сокращению риска развития ин-тра- и послеоперационных осложнений.
С целью повышения результативности оперативного вмешательства многие авторы предлагают различные модернизации техники выполнения операций; инт-ра- и послеоперационное медикаментозное воздействие на процессы избыточной регенерации, применение дренажей [5]. Для предотвращения излишнего рубцевания в послеоперационном периоде успешно применяются стероидные препараты.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить отдаленные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием гемостатической губки, пропитанной раствором декса-метазона.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 38 человек (45 глаз) первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ): 32 (84,2 %) мужчины, 6 (15,8 %) женщин в возрасте от 52 до 76 лет. Средний возраст составил (64,19 ± 1,06) лет. Предоперационное обследование включало
gedopte ©(DCöirf МЩ
в себя визометрию, тонометрию, офтальмоскопию, го-ниоскопию, ультразвуковую биомикроскопию, периметрию и томографию зрительного нерва (HRT-3), проводился расчет «давления цели» [2].
Распределение ПОУГ по стадиям было следующее: с I стадией 3 глаза (6,6 %), со II - 26 глаз (57,8 %), с III - 16 глаз (35,6 %). По уровню исходного внутриглазного давления преобладала глаукома с нормальными значениями ВГД (а) 15 глаз (33,3 %), с умеренно повышенными (b) 21 глаз (46,7 %), с высокими (с) 9 глаз (20 %). Все пациенты получали гипотензивное медикаментозное лечение. Острота зрения от 1,0 до 0,7 наблюдалась на 9 (20 %) глазах; от 0,7 до 0,5 была на 15 (33,3 %) глазах; 0,4-0,1 на 13 (28,9 %) глазах; 0,09-0,04 на 6 (13,4 %) глазах; 0,04 и ниже отмечена в 2 (4,4 %) случаях.
Средняя величина ВГД в группе до операции составила (29,7 ± 0,81) мм рт. ст. Сумма периферических границ полей зрения по 8 меридианам составила в среднем (413 ± 19) При гониоскопии во всех случаях угол передней камеры был средней ширины, открыт. Ультразвуковая биомикроскопия проводилась до операции и через 1, 3, 6 и 12 мес. после нее на аппарате TOMEY c частотой датчика 50 МГц. Расчет «давления цели» проводился по формуле, учитывающей исходное ВГД, стадию глаукомы и величину артериального давления [2]. Для I-II стадий глаукомы «давление цели» находилось в пределах от 14,5 до 16,6 мм рт. ст., а для III стадии составило от 13,7 до 15,5 мм рт. ст. Хирургическое лечение проводилось под ретробульбарной анестезией.
Все пациенты были прооперированы по технологии микроинвазивной непроникающей глубокой скле-рэктомии, предложенной Тахчиди Х.П. с соавторами в 1997 г. На завершающем этапе операции на склеральное ложе помещался фрагмент гемостатической губки, пропитанный раствором дексаметазона, размером 2 на 3 мм, после чего наружный склеральный лоскут укладывался на место. Накладывали швы на коньюнк-тиву. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты оценивались через 1 мес. после операции, через 3 и 6 мес. В раннем послеоперационном периоде, при выписке, ВГД было компенсировано у всех больных. Средний показатель внутриглазного давления составил (10,2 ± 0,15) мм рт. ст.
В позднем послеоперационном периоде всем пациентам проводилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) для определения состояния интрасклеральной полости (ИСП), трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ) и фильтрационной подушки (ФП).
Средние цифры ВГД через 1 месяц после операции составили (тонометрия по Маклакову) (16,4 ± 0,17) мм рт. ст. По данным УБМ через 1 мес. толщина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составила в среднем (0,08 ± 0,005) (от 0,03 до 0,15) мм, высота
интрасклерального пространства (ИСП) (0,38 ± 0,03) (от 0,14 до 0,8) мм, высота фильтрационной подушки (фП) (0,6 ± 0,074) (от 0,24 до 1,75) мм. Нормально сформированная плоско-разлитая фильтрационная подушечка обнаружена в наибольшем числе случаев (87 % глаз).
При осмотре через 3 месяца средние цифры ВГД составили (17,2 ± 0,16) мм рт.ст. По данным УБМ толщина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составила в среднем (0,12 ± 0,005) (от 0,07 до 0,2) мм, высота интрасклерального пространства (ИСП) (0,32 ± 0,03) (от 0,14 до 0,7) мм, высота фильтрационной подушки (фП) (0,55 ± 0,071) (от 0,2 до 1,55) мм. Нормально сформированная плоско-разлитая фильтрационная подушечка обнаружена в 78 % случаев. В 2 случаях выявлено повышение ВГД до субкомпенсации (19,3 мм рт. ст.) на фоне утолщения ТДМ до 0,2 мм, что потребовало проведение лазерной десцеметогониопунктуры. После проведенного вмешательства ВГД нормализовалось.
«Давление цели», достигнутое в результате операции, оставалось на этом уровне весь срок наблюдения в 33 (73,3 %) случаях. Повышение остроты зрения на 0,1 отмечено на 6 глазах (13,3 %). Расширение границ полей зрения более чем на 30 ° наступило в 3 (6,67 %) случаях.
При исследовании через 6 месяцев после операции средние цифры ВГД составили (17,4 ± 0,18) мм рт.ст. По данным УБМ толщина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составила в среднем (0,16 ± 0,005) (от 0,09 до 0,21) мм, высота интрасклерального пространства (ИСП) (0,26 ± 0,03) (от 0,13 до 0,5) мм, высота фильтрационной подушки (ФП) (0,35 ± 0,07) (от 0,2 до 1,35) мм. На 4 глазах было отмечено повышение ВГД до (21,9 ± 0,18) мм рт. ст., этим пациентам была успешно проведена лазерная десцеметогониопунктура на фоне гипотензивного лечения. После проведения десцеметого-ниопунктуры офтальмотонус был нормализован без применения гипотензивных препаратов в 3 случаях, в одном случае потребовалось продолжение гипотензивного режима. При обследовании через 6 месяцев интрасклеральная полость определялась у всех пациентов, при наличии интрасклеральной полости имело место утолщение трабекулодесцеметовой мембраны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Применение гемостатической губки, пропитанной раствором дексаметазона, вписывается в процесс проведения НГСЭ с формированием склерального лоскута, не усложняет ее проведение, не увеличивает время проведения операции.
2. Гипотензивный эффект НГСЭ при использовании данной методики сохраняется длительно, а также позволяет получить хорошо сформированную фильтрационную подушку и интрасклеральную полость, замедляет процесс уплотнения трабекулодесцеметовой мембраны. Биологическая инертность материала обеспечивает отсутствие токсико-аллергических реакций и ареактивное течение послеоперационного периода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бакунина H.A., Федоров А.А., Колесникова Л.Н. Способ уменьшения формирования рубцовой ткани после непроникающей глубокой склерэктомии // Глаукома. -2009. - № 1. - С. 3-6.
2. Балалин С.В., Фокин В.П. О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоу-гольной глаукоме // РМЖ. Клиническая офтальмология. -2008. - № 9 (4). - С. 117-119.
3. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. - М.: Мед. информ. агентство, 2008. - 352 с.
4. Еричев В.П., Егоров Е.А. Патогенез первичной от-крытоугольной глаукомы // Вестник офтальмологии. -2014. - № 6. - С. 98-105.
5. Липатов Д.В., Кузьмин А.Г., Баутина Ю.В. и др. Роль VEGF в патогенезе неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом // РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2011. - Т. 12. - № 4. - С. 127-129.
6. Нероев В.В., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Основные результаты мультицентрового исследования эпидемиологических особенностей первичной открыто-угольной глаукомы в Российской Федерации // Российский офтальмологический журнал. - 2013. - № 3. -С. 43-46.
REFERENCES
1. Bakunina H.A., Fedorov A.A., Kolesnikova L.N. Sposob umen'sheniya formirovaniya rubtsovoy tkani posle nepronikayushchey glubokoy sklerektomii [The method of réduction of the formation fibrous tissue after
nonpenetrating deep sclerectomy]. Glaukoma [Glaucoma], 2009, no. 1, pp. 3-6. (In Russ.; abstr. in Engl.).
2. Balalin S.V., Fokin V.P. O tolerantnom i tselevom vnutriglaznom davlenii pri pervichnoy otkrytougol'noy glaukome [Regarding tolerant and target intraocular pressure]. RMZH. Klinicheskaya oftal'mologiya [Russian Medical Journal «Clinical Ophthalmology»], 2008, no. 9 (4), pp. 117-119. (In Russ.; abstr. in Engl.).
3. Volkov V.V. Glaukoma otkrytougol'naya [Open-angle glaucoma]. Moscow: Med. inform. agentstvo, 2008. 352 p.
4. Erichev V.P., Egorov E.A. Patogenez pervichnoy otkrytougol'noy glaukomy [Pathogenesis of primary open-angle glaucoma]. Vestnik oftal'mologii [Bulletin of Ophthalmology], 2014, no. 6, pp. 98-105. (In Russ.; abstr. in Engl.).
5. Lipatov D.V., Kuz'min A.G., Bautina YU.V., et al. Rol' VEGF v patogeneze neovaskulyarnoy glaukomy u patsiyentov s sakharnym diabetom [The role of VEGF in pathogenesis of neovascular glaucoma in patients with diabetes mellitus]. RMZH. Klinicheskaya oftal'mologiya [Russian Medical Journal «Clinical Ophthalmology»], 2011, no. 4 (12), pp. 127-129. (In Russ.; abstr. in Engl.).
6. Neroyev V.V., Kiseleva O.A., Bessmertnyy A.M. Osnovnyye rezul'taty mul'titsentrovogo issledovaniya epidemiologicheskikh osobennostey pervichnoy otkrytougol'noy glaukomy v Rossiyskoy Federatsii [The Main Results of a Multicenter Study of epidemiological features of primary open-angle glaucoma in the Russian Federation]. Rossiyskiy oftal'mologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Ophthalmology], 2013, no. 3, pp. 43-46. (In Russ.; abstr. in Engl.).
Контактная информация
Попова Евгения Валентиновна - врач-офтальмолог, Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России; e-mail: naukatmb@mail.ru
