CC BY
32
УДК 6 17.7-007.681
И.В. Вол ко eta 2, Ю.В. Малышева 1, Т.Н. Юрьева 3
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ УЛЬТРАБИОМИКРОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПУТЕЙ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ ПОСЛЕ ФИСТУЛИЗИРУЮЩЕЙ АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПЕРАЦИИ
1 Иркутский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.И. Федорова» МЗ РФ, 2 ГБОУДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»
¿^ОСрСЛ11?¿^ООСЛ^Я
3ФГБОУВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск,
Россия
Проведёнультрабиомикроскопический (УБМ)мониторинг и разработаны объективные классификационные кр и m ер и и сост оят ельност и внутренп ей ф и стулы, и нтрасклерал ьн ого кап ала и ф иль тпрац ионн ой п одушки после НГСЭ. УБМ-мониторинг проводился у 250 пациентов после НГСЭ.
Определены параметры функционального состояния трабещю-десцеметовой мембраны и период активного ремоделирования вновь сформированных путей оттока ВПК. Разработанные УБМ-критерии доказывают необходимость двухэтапности НГСЭ и стандартизируют сроки выполнения лазерной гониопунктуры.
Ключевые слова: ультразвуковая би ом икр о с ко пия. классификация путей оттока внутриглазной жидкости, непроникающая глубокая склерзктомия
I А О 01 СНГ* ATI f% i I i ТИЭ A D i llT4 Ol^ О liT04 tT* О IT К!! ОIA l04^ 1Г lifA I S Г4! IT"%f jOi I!T I 1У TD A l^tf"4! il Л О
\j> LAoo I г I L>A I IUn ULS KADlUIVlILKvOLrUrlLr WKI S tnlA vr VAL IUI S T Ur I IN I KAUliU LA К
IP Swwl^J 1Id^ C^ T LC^PAT I""!j^L^jj^'AFT ^E f**^ I Tt«! L» I 1 fM TI ^Oi Р^^я ^E
N.V. Yolkova ь 2, Yu.Y. Malysheva 1, T. IN. lureva 3 ' Irkutsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Autonomous institution,
Jf ftfi S'tlE'if D< II Пи^дШ
2 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia 3Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia
The objective assessment of status of in traocular fluid outflow pathways after fistulizing antigla ucomatous surgery is a necessary efficacy prediction component ofgia ucoma surgery: Based on complex assessment of operative zone, including ultrasound biomicroscopy, at different dates after non-penetrating deep sclerotomy the attempt of development of clinical classification of fluid outflow pathways was made. The basis of this classification is sign of morphological heterogeneity of the examined structures.
In the study the parameters of the functional state of the traheculae-Descemefs membrane were determined: the height 0.8 ± 0.09 mm, thickness 0.09 ± 0.004 mm and acoustic density < 55 ±10 %; timelines of sclerosis -1-1.5 months after surgery. This was the rationale for the principle of a two-stage non-penetrating deep sclerectomy and indication for laser descemetogoniopuncture in terms of 1-1.5 months after the operation in the absolute number of cases. Postoperative UBM monitoring allowed determining the period of active remodeling of newly formed intraocular fluid outflow pathways in norm and their pathological formation - 6 months after the intervention. Developed system of assessment of surgically formed fluid outflow pathways by proposed method allows monitor dynamics of fluid outflow pathways forming, standardize results and determine choice of further treatment.
Key words: ultrasound biomicroscopy, classification of the intraocular fluid outflow pathways, non-penetrating deep sclerectomy, Yag-laser goniopuncture
Регенератерно-репаративный процесс, являющийся типовой ответной реакцией на хирургическую травму, зачастую после фистулизирующих антиглау-коматозных операций приобретает патологический характер иод влиянием комплекса местных и системных факторов риска [2, 11, 12],
Клинически это проявляется развитием синдрома неадекватной репаративной регенерации, сопровождающего ся выраженной экссудативной реакцией фазы воспаления, признаками активного компенсаторного ангиогенеза, фиброплазии с пролонгированием фазы ремодуляции рубца, в целом приводящих к дисфункции вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), и снижению гипотензивной эффективности фистулизирующих операций [3,4, 6, 7].
Процесс формирования путей оттока ВГЖ пролонгирован во времени, что является предпосылкой к
мониторингу вновь образованных путей оттока ВГЖ, своевременному выявлению и топической локализации блоков или экстр ем о в декомпенсации уровня ВГД [12, 15 ], Это необходимо, на наш взгляд, для определения объективных критериев нормы или признаков патологического формирования путей оттока, а также разработки показаний к патогенетически обоснованному назначению комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на ремоделирование и повышение гипотензивной эффективности вновь созданных путей оттока В ГЖ, даже при референтных значениях офтальмотонуса [14, 15, 16, 18].
Как показывают клинические наблюдения, оценить адекватность формирования путей оттока ВГЖ в различные сроки после фистулизирующих антиглаукомных вмешательств (ФАВ) - важная и сложная задача, стоящая перед офтальмологом. В
известных на сегодняшний день классификациях, основанных на биомикроскопическом исследовании, ключевая роль отводится изолированной характеристике фильтрационной подушки путём оценки её площади, высоты и (или) степени васкуляризации. К использованию в клинической практике рекомендованы Mooriiekls Bleb Grading Sistem [17], Indiana Bleb Appearance Grading Scale [10], Wiersburg Bleb Classification [13]. Несмотря на элементы стандартизации, данные системы оценки не лишены субъективизма и не имеют чётких критериев между нормой и патологией. Биомикроскопическая оценка площади, высоты и степени васкуляризации тканей в области фильтрационной подушки, особенно в раннем послеоперационном периоде, является до известной степени неполной для оценки состоятельности всех отделов вновь сформированных путей оттока ВГЖ. Ни одна из предложенных схем не предусматривает комплексного одномоментного анализа внутренней фистулы (ВФ), интрасклеральной полости (ИСГ1), фильтрационной подушки (ФГ1), а также не содержит дифференциально-диагностических критериев нормы и неадекватного формирования отдельных зон путей оттока.
На сегодняшний день метод медицинской визуализации - ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) является объективным и наиболее информативным способом характеристики вновь созданных путей оттока ВГЖ [5]. Однако получаемые данные носят зачастую описательный характер.
На основании вышеизложенного, целью работы явилась разработка классификационных ульграбио-микроскопических дифференциально-диагностиче-ских критериев нормы и патологического состояния внутренней фистулы, интрасклорального канала и фильтрационной подушки после непроникающей глубокой склерэктомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» под наблюдением находились 189 пациентов (250 глаз). Все больные, из которых было 119 женщин и 70 мужчин, имели диагноз открытоугольной глаукомы (ОУТ). Из них с первичной открытоугольной глаукомой - 41 пациент (21,7 %), с псевдоэксфоли-ативной глаукомой - 148 (78,3 %). Во всех случаях глаукоматозный процесс был медикаментозно резистентным. Уровень ВГД до оперативного вмешательства составил в среднем 28,1 i 5,9 мм рт. ст. на фоне комбинированной гипотензивной терапии (среднее количество применяемых препаратов 2,3 ± 0,9). Возраст пациентов колебался от 48 до 69 лет (в среднем 56,62 ± 12,23). Стадии глаукоматозного процесса распределились следующим образом: 1 (начальная) - 31 случай (12,4 %); II (развитая) - 167 случаев (66,8 %); III (далеко зашедшая) - 52 случая (20,8 %). Во всех случаях хирургическое вмешательство выполнено впервые, по абсолютным показаниям.
Операцией выбораявилась непроникающая глубокая склерзктомия (НГСЗ), предложенная С.Н. Фёдоровым и В.И. Козловым в 1989 г. [8]. Оперативное вмешательство выполнялось строго но описанной
ниже технологии. Перилимбально производили разрез и отсепаровку конъюнктивы с подлежащей тенногювой капсулой, длиной 6-7 мм, в некоторых случаях - с радиальной насечкой тканей длиной 1-2 мм для лучшей её мобилизации в направлении верхнего свода. Формировали поверхностный склеральный лоскут величиной 3,5-4,0 мм на ¥/ толщины склеры, с выходом на область хирургического лимба. Далее выполняли иссечение глубоких слоев склеры с частичным обнажением поверхности цилиарного тела. Формированию внутренней фистулы, топографически соответствующей зоне голубого лимба, уделено особое внимание. В этой зоне иссекали блок корнеосклеральной ткани до обнажения десцемето-вой мембраны. Ирис-пинцетом удаляли наружную стенку шлеммова канала Горизонтальный линейный размер внутренней фистулы составил 3,5 мм (на всю ширину склерального ложа), высота её роговичной порции составляла 0,5-0,9 мм. После получения фильтрации водянистой влаги поверхностный склеральный лоскут репонировали в склеральное ложе и фиксировали к склере двумя погружными узловыми швами по углам лоскута нитью 10,0 нейлон. На заключительном этапе над склеральным лоскутом формировали фильтрационную подушку путём одномоментной фиксации тенноновой капсулы и конъюнктивы, конгруэнтно линии лимба, к роговице, узловыми корнео-склеро - ко нъ юн кти в ал ь н ы м и погружными швами нитью нейлон 10,0 либо непрерывным роговично-конъюнктивальным швом (в случаях преднамеренной радиализации конъюнкти-вального доступа).
В послеоперационном периоде всем пациентам проводился У БМ-мониторинг вновь сформированных путей оттока ВГЖ на аппарате У В М-Hi Scan фирмы Opticon (Italy) на 2-е сутки, через 1, 6, 12 и 24 месяца после операции. Используемые параметры: частота генерируемого ультразвука 50 МГц, проникающая способность 4-5 мм, разрешение 40-50 мкм. В ходе исследования проводились морфометрические измерения отделов вновь созданных структур с помощью электронного циркуля на экране монитора. Сканирование проводили в радиальном направлении. Среди серии сканов выбирался тот, на котором одновременно визуализировались все три зоны оперативного вмешательства, что позволило наиболее полно судить о состоянии путей оттока ВГЖ.
Исследование носило проспективный характер. Рассчитывались морфо- и параметрические критерии нормы и патологического состояния внутренней фистулы, и нтраскл ерал ь но го канала и фильтрационной подушки с применением методов дескриптивного (с расчётом критерия Манна - Уитни) и многофакторного дискриминантного (с построением уравнения канонической величины) анализов. Статистически значимыми считали полученные показатели с уровнем значимости р < 0,05.
Все исследования и манипуляции выполнялись согласно Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты проведённых исследований продемонстрировали длительность и мнотоэтапность формирования вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (рис. 1).
Мы выяснили, что внутренняя фистула после НГСЗ на УБМ-сканах выглядит в виде тонкой линейной гиперэхогенной структуры, топографически соответствующей иссечённому участку корнеоскле-ральной ткани области голубого лимба (рис. 1а, б). Далее выявлено, что фильтрационная способность ТДМ зависит от таких параметров, как её высота и степень склерозирования. Так, нарушение нормального тока ВГЖ в результате уплотнения трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) является одним из инициальных моментов облитерации склерального кармана и «потери» фильтрационной подушки, а, следовательно, несостоятельности путей оттока после НГСЗ (рис. 2) [1, 2, 9,19].
Проведённые исследования позволили определить оптимальные 37БМ-параметры состоятельности внутренней фистулы: её высота 0,8 ± 0,09 мм [1], толщина 0,09 ± 0,004 мм и акустическая плотность < 55 ± 10 % [5]. Как оказалось, акустические критерии, ассоциированные суплотнением и склерозированием внутренней фистулы (толщина более 0,11 ± 0,004 мм
и плотность > 55 ± 10 %), при оптимальной её высоте (0,8 ± 0,09 мм), определяются к 1-му месяцу послеоперационного периода у подавляющего большинства оперированных - 87 % (217 глаз). При этом уровень ВГД (К) составил в среднем 24,1 ± 4,58 (Ро 18,9 ± 1,31) мм рт. ст. В 124 случаях (49,6 %) это сопровождалось декомпенсацией ВГД, в остальных 93 (37,2 %) к указанному сроку декомпенсация ВГД ещё не наступила.
После проведения лазерной десцеметогониопун-ктуры (ЛДГП) на ультразвуковых сканах трабекуло-десцеметовая мембрана выглядит в виде тонкой, гиперэхогенной структуры с участком прерывания, свидетельствующем о свободном прохождении ультразвука, а соответственно и тока ВГЖ (рис. За). При этом величина внутренней фистулы меньше 0,550 ± 0,025 мм ассоциируется с недостаточным гипотензивным эффектом в послеоперационном периоде и является прогностическим неблагоприятным критерием адекватного формирования ИСП и ФП, даже при соблюдении принципа двухэтапности хирургического вмешательства (рис. 36).
Полученные данные явились обоснованием к проведению ЛДГП в сроки до 1-1,5 м есяца после НГСЗ абсолютному числу пациентов как при наличии признаков склерозирования, их сочетании с/без деком-
Й'И/«! • 0'»и
щант ■ о:ч<
а б в
Рис. 1. Временные этапы формирования и динамическое рем оделирование путей оттока в различные сроки после НГСЭ (1 - ВФ; 2 - ИСК; 3 - ФП): а - 2-е сутки; б - через 1 мес. после НГСЭ; в - через 6 мес. после НГСЭ и лазерной десцеметогониопунктуры, выполненной через 1 месяц после операции.
1>/1М* !
■¡у»« - м-
а б в
Рис. 2. Облитерация склерального кармана и «потеря» фильтрационной подушки после НГСЭ в результате уплотнения ТДМ, гониопунктура не проводилась: а - 2-е сутки; б - через 1 мес.; в - через 6 мес. после операции (ИСК и ФП не визуализируются).
а б
Рис.3. Критерии состоятельности внутренней фистулы: а - ВФ, И = 0,805 мм, сквозная, визуализируется ИСК и ФП, ДГП выполнена через 1 месяц после НГСЭ; ВГД(Р0 = 17 мм рт. ст.; б-ВФ, И = 0,481 мм, сквозная, ИСК практически облитерирован, ФП не визуализируется, ДГП выполнена через 1 месяц после НГСЭ; ВГД (РО = 24 мм рт. ст.
пенсацией ВГД, так и в тех случаях, когда патологические УБМ-признаки со стороны внутренней фистулы ещё не обнаруживались. Так, в 33 случаях (23 %) в нашем исследовании лазерная десцеметогониопунктура носила превентивный характер, что оправдано полученными ранее данными о сроках уплотнения и об инициализации уплотнённой внутренней фистулой процессов облитерации интрасклерального канала и несостоятельности фильтрационной подушки.
Следовательно, состоятельность внутренней фистулы при НГСЭ обеспечивается соблюдением точной технологии выполнения вмешательства и проведением лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП) в сроки 1-1,5 месяца после операции абсолютному числу пациентов, вне зависимости от уровня офтальмотонуса [2,3,12].
При оценке формирования путей оттока ВГЖ по протяжённости учитывали функциональный объем полостей субъконъюнктивальной и субсклеральной зон, а также акустическую плотность их содержимого. При проведении ультразвуковой биомикроскопии обращали внимание на размеры и конфигурацию фильтрационной подушки, наличие, конфигурацию и протяжённость ИСК, наличие или отсутствие его связи с фильтрационной подушкой и внутренней фистулой. Для характеристики содержимого ИСК и ФП использовался такой дифференциальный признак, как степень эхогенности структуры, которая определяется её акустической плотностью по отношению к плотности склеры (как ткани, имеющей максимальную плотность на ультразвуковых сканах глаза) [1].
Применяли следующиехарактеристики степеней эхогенности:
а) анэхогенная степень плотности - соответствующая участку свободного прохождения ультразвука, свидетельствующая о наличии в полости внутриглазной жидкости;
б) гипоэхогенная степень плотности - соответствующая частичному прохождению ультразвука, то есть эхогенность обратно пропорциональна степени плотности исследуемой ткани, что позволяет судить
об активности регенераторно-репаративного процесса в зоне операции;
в) гиперэхогенная степень плотности - соответствующая максимальной степени отражения ультразвука, приближающаяся по акустическим характеристикам к склере и не позволяющая дифференцировать зону.
Проведена качественная (с использованием показателя эхогенности) и количественная (измерение высоты (Ь)) оценка состояния интрасклерального канала в баллах:
0 - ИСК отсутствует, степень эхогенности не определяется;
1 - щелевидный, слепо заканчивающийся канал, не сообщающийся с полостью фильтрационной подушки. Эхогенность содержимого определить невозможно (Ь £ 0,14 мм);
2 - щелевидный, заполненный анэхогенным или гипоэхогенным содержимым, сообщающийся с полостью ФП (Ь = 0,15-0,199 мм);
3 - узкий, заполненный анэхогенным или гипоэхогенным содержимым, сообщающийся с полостью фильтрационной подушки (Ь = 0,2-0,399 мм);
4- широкий, заполненной ан-или гипоэхогенным содержимым, сообщающийся с ФП (Ь = 0,4-0,6 мм).
Балльную оценку характеристики ФП проводили с использованием описательной биомикроскопии и степень эхогенности её содержимого по УБМ:
0 - отсутствует (невозможно дифференцировать границы, акустическая плотность соизмерима с плотностью склеральной ткани);
1 - псевдоподушка (чётко дифференцируемые границы и гиперэхогенным содержимым);
2 - плоская (нечётко дифференцируемые границы, структура гипоэхогенная);
3 - крупнокистозная (солитарная), определяется однокамерное образование с чёткими границами, заполненное аэхогенным содержимым;
4 - мелкокистозная (определяется многокамерное образование с нечёткими границами с ан- и гипоэхогенным содержимым);
5 - классическая (нечётко дифференцируемые границы с ан- и гипоэхогенным содержимым).
Исходя из представления о том, что эффективность оттока ВГЖ зависит от функционального состояния внутренней фистулы, интрасклеральной полости и фильтрационной подушки в целом, разработана методика их параметрической оценки, в основу которой заложен показатель высоты скана (И) в точке максимального его выстояния (рис. 4).
0Л1Ч: 8цТВ ТСС) ¿В/я Дл: >7ЦтТУ: 1
5.0 * 10/20/00 - 0Г07АМ
Рис. 4. Схема параметрической оценки УБМ-скана (описание в тексте).
Измерение проводят следующим образом:
1. Проводится прямая линия, соединяющая верхний край внутренней фистулы и склеральную шпору (линия 1). Топографически это линия, соединяющая внутреннюю поверхность роговой оболочки и склеры.
2. От линии 1 в точке А, соответствующей верхнему краю внутренней фистулы, откладывается перпендикуляр, который одновременно условно считается лимбальной границей фильтрационной подушки (линия 2).
3. Из точки А на линии 1 отсчитывается 2,0 мм (в масштабе З'БМ) на экране монитора походу путей отто-
ка (точка В), что соответствует Уг длины склерального лоскута при стандартно выполненной НГСЭ и краю склеральноголоскута при микроинвазивной технологии выполнения операции при биомикроскопическом исследовании. В точке В откладывается линия 3,парал-лельнаялинии 2. Таким образом, исследуемый участок включает все три зоны вновь созданного анатомического образования - путей оттока ВГЖ. Верхняя граница отрезка (точка С), отложенного на линии 3, соответствует точке максимального выстояния скана, что в большинстве случаев соответствует максимальной точке выстояния фильтрационной подушки. Длина найденного отрезка ВС (в мм) является объективным показателем функциональной состоятельности путей оттока. Результат измерения фиксируется на снимке.
При неадекватном формировании путей оттока ВГЖ процесс динамического ремоделирования, характеризуемый уменьшением объёма и характера эхогенности отдельных зон, начинается уже в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, процесс активного ремоделирования как в норме, так и при патологии заканчивается в срок 6 месяцев после операции, приобретая в сроки 12-24 месяцев постоянные значения морфо- и параметрических характеристик отдельных зон. (табл. 1).
На основании проведённого исследования разработана шкала оценки вновь сформированных путей оттока ВГЖ, включающая пороговые значения их функционального состояния в норме и при несостоятельности:
1) высота скана ВС <, 0,989 мм - пути оттока не состоятельны;
2) высота скана ВС = 0,99-1,299 мм - пути оттока частично склерозированы;
3) высота скана ВС = 1,300-1,799 мм - пути оттока выражены удовлетворительно;
4) высота скана ВС = 1,800-2,265 мм и более -пути оттока состоятельны.
При этом оценки 0 и 1 балл ИСП и ФП соответствуют их нефункциональному состоянию. Оценки
Таблица 1
Параметрические УБМ характеристики отдельных зон путей оттока ВГЖ у пациентов после НГСЭ в норме и при неадекватном их формировании (в сроки до 6 мес. после операции)
Параметры зон послеоперационных путей оттока ВГЖ Оптимально сформированные пути оттока ВГЖ (М ± т) (п= 207) Несостоятельные пути оттока ВГЖ (М±т) (п=43) Критерий Манна-Уитни (р)
Высота внутренней фистулы (мм) 0,8 ±0.09 0.6 ±0,01 < 0.0004"
Состояние ИСП. 2-е сутки после операции (баллы) 2.7 ±0.08 2.7 ±0.12 -
Состояние ИСП. 1 мес. после операции (баллы) 3.7 ±0.11 2.8 ±0.15 < 0.0006*
Состояние ИСП. 6 мес. после операции (баллы) 4.3 ±0.09 1.9 ±0.2 < 0.0001*
ФП. 2-е сутки после операции (баллы) 4.0 ±0.2 3.5 ± 0.24 < 0.04*
ФП. 1 мес. после операции (баллы) 4.6 ±0.12 2.2 ±0.12 < 0.0001*
ФП. 6 мес. после операции (баллы) 4.4 ±0.17 1,5 ± 0,12 < 0.0001*
Высота скана. 2-е сут. после операции (мм) 1,6 ±0.03 1,5 ±0.05 <0.01*
Высота скана. 1 мес. после операции (мм) 1,7 ±0.03 1.3 ±0,03 < 0.0001*
Высота скана. 6 мес. после операции (мм) 1.8 ±0.04 1.0 ±0.03 < 0.0001*
Примечание. ИСП - интрасклеральная полость; ФП - фильтрационная подушка; * - различия статистически значимы.
2 и 3 балла определяют необходимость проведения дополнительных реабилитационных мероприятий. Оценки 4 и 5 баллов свидетельствуют о состоятельности указанных структур и требуют лишь динамического наблюдения.
При этом данные д и с к р и м и н а н т н о г о анализа между группами пациентов с оптимально сформированными и несостоятельными путями оттока ВГЖ позволили выявить ранговые критерии, требующие обязательной оценки в процессе мониторинга (уравнение 1).
К, ,= 0,67 х h с i 0,63 х h f 0,79 х ФП, i
>.-?. И1..ГТ й мес, ' ВФ 1 мве
i 0,72 х ФП .
' D!vJ ее.
Уравнение канонической величины (К, .,) построено для пара- и морфометрических характеристик показателей У Б М - к л а сс и ф и к а ц и и, где:
1 - группа пациентов с оптимально сформированными путями оттока ВГЖ; 2 - группа пациентов с несостоятельными путями оттока ВГЖ; htrn - высота интрасклеральной полости; h - высота внутренней фистулы; ФП - состояние ФП, оцениваемое по степени эхогенности структуры.
Следовательно, в процессе мониторинга особое внимание необходимо уделять параметрам внутренней фистулы, состоянию ФП через 1 и б месяцев после операции и показателю высоты УБМ-скана через 6 месяцев после операции как наиболее информативным характеристикам, определяющим адекватность формирования и состоятельность путей оттока ВГЖ после НГСЗ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанные ультраби о микроскопические классификационные критерии доказывают принцип двухзтапности непроникающей глубокой склерэкто-мии (хирургический этап и лазерная десцеметогони-опунктура в абсолютном числе случаев) и стандартизируют сроки выполнения лазерной гониопунктуры (1-1,5 месяца после операции).
Кроме того, разработанные У БМ-критерии нормы и патологических признаков внутренней фистулы, интрасклерального канала и фильтрационной подушки объективизируют вы бор дальнейшей тактики ведения пациентов, назначение комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на повышение гипотензивной эффективности НГСЗ.
ЛИТЕРАТУРА
nCrCnClluCO
1. Волкова Н.В., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г, Малышев В. В. Классификация путей оттока внутриглазной жидкости после ф и стул изирующих антиглауком атоз-ных операций // Глаукома. - 2008. - № 3. - С. 16-20.
Volkova NV, Yureva TN, Shchuko AG, Malyshev VV (2008). Classification of intraocular fluid outflow pathways after fistulizing antiglaucomatous operations [Kiassifikatsiya putey ottoka vnutriglaznoy zhidkosti posle fistuiiziruyushchikh antiglaukomatoznykh operatsiy j. Glaukoma, (3), 16-20.
2. Волкова H.B., Щуко А.Г., Малышев В.В. Ретроспективный анализ факторов риска развития Рубцовых изменений путей оттока внутриглазной
жидкости после фистулизирующих антиглаукоматозных операций // Глаукома. - 2010. - 3. - С. 35-40.
Volkova NV, Shchuko AG, Malyshev VV (2010). Retrospective analysis of risk factors for development of scarring intraocular fluid outflow pathways after fistulizing antiglaucomatous operations | Retro s pekti vnyy analiz faktorov riska razvitiya rubtsovykh izmeneniy putey ottoka vnutriglaznoy zhidkosti posle f i stu 1 i z i r u vu s h ch i k h anti gl a u ko m ato znykh ope ratsiy]. Glaukoma, (3), 35-40.
3. Волкова H.В., Щуко А.Г., Малышева Ю.В., Юрьева Т.Н. Неадекватная репаративная регенерация в фистулизирующей хирургии глаукомы // Офтальмо-хирургия. - 2014. - № 3. - С. 60-66.
Volkova NV, Shchuko AG, M a lys he va YV, Yureva TN (2014). Inadequate reparative regeneration in fistulizing glaucoma surgery [ Neadekvatnaya reparaliviiaya regeneratsiya v fistuliziruyushchey khirurgii glaukomy j. Qftarmokhirurgiya, (3), 60-66.
4. Курышева H.И., Марных С.А., Борз инок С.А. Применение физиологических регуляторов репарации в хирургии глаукомы (клинико-иммунологическое исследование) // Вестник офтальмологии. - 2005. -№ 6. - С. 21-25.
Kurysheva NI, Marnykh SA, Borzinok SA (2005). The use of physiological regulators of reparation in glaucoma surgery (clinical and immunological research) [Primenenie fiziologicheskikh regulyatorov reparatsii v khirurgii glaukomy (kliniko-immuriologicheskoe issIedovanie)j. Vestnik oftai'mologii, (6), 21-25.
5. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. - M.i Микрохирургия глаза. - 2007. - С. 73-86.
Takhchidi КР, Egorova EV, Uzunyan DG (2007). Ultrasound biomicroscopy in the diagnosis of diseases of anterior segment of the eye (Ul'trazvukovaya biomikroskopiya v diagnostike patologii perednego segmenta glaza], 73-86.
6. Титов В. H. Роль макрофагов в становлении воспаления, действие интерлейкина-1, интерлейкина-6 и активность гипоталямо-гипофизарной системы (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 12. - С. 3-10.
Titov VN (2003). The role of macrophages in the development of inflammation, the action of interleukin-1, interleukin-6 and activity of hyp о th a 1 a m i c- hy p о p hy s is system (literature review) [Rol' makrofagov v stanovlenii vospaleniya, deystvie mterleykina-l, interleykina-6 i aktivnost' gipotalyamo-gipofizarnoy sistemy (obzor 1 ite г atu ry ) ]. KUnicheskaya laboratorn ay a diag n os tika, (12), 3-10.
7. Титов В. H., Û щеп ко в a Е.В., Дмитриев В. А. Эндогенное воспаление и биохимические аспекты патогенеза артериальной гипертонии // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 5. - С. 3-10.
Titov VN, Ûshchepkova EV, Dmitriev VA (2005). Endogenous inflammation and biochemical aspects of the pathogenesis of hypertension [Endogennoe vospalenie i biokhirnicheskie aspekty patogeneza arterial'noy gipertonii]. KUnicheskaya laboraiornaya dîag nos tika, (5), 3-10.
8. Фёдоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. Непроникающая глубокая склерэктомия при откры-тоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. -1989.-№ 3-4.-С. 52-55.
Fyodorov SN, Kozlov VI, Timoshkina NT (1989). Nonpenetrating deep sclerectomy for open-angle glaucoma [Nepronikayushchaya glubokaya sklerektomiya pri otkrytougol'noy glaukome]. Oftal'mokhirurgiya, (3-4), 52-55.
9. Юрьева Т.Н., Волкова H.В., Щуко А.Г., Малышев В.В. Алгоритм реабилитационных мероприятий на этапах формирования путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия. - 2007. - № 4. - С. 67-71.
Yureva TN, Volkova NV, Shchuko AG, Malyshev VV (2007). Algorithm of rehabilitation measures at the stages of formation of the outflow pathways after penetrating deep sclerectomy [Algoritm reabilitatsionnykh meropriyatiy na etapakh formirovaniya putey ottoka posle nepronikayushchey glubokoy sklerektomii]. Oftal'mokhirurgiya, (4), 67-71.
10. Cantor LB (2003). Morphologic classification of filtering blebs after glaucoma filtration surgery: the Indiana Bleb Appearance Grading Scale./. Glaucoma, (12), 266-271.
11. Chang L, Cheng Q, Lee DA (1998). Basic science and clinical aspects of wound healing in glaucoma filtering surgery./. Ocui Pharmacol. Ther., (14), 75-95.
12. Chang L, Crowston ]G, Cordeiro MF (2000). The role of the immune system in conjunctival wound healing after glaucoma surgery. Surv. Ophthtalmol., (45), 49-68.
13. Furrer S, Menke MN, Funk J (2012). Evaluation of filtering bleb using the «Wurzburg bleb classification scoe» compared to clinical findings. BMC Ophthalmol., (17), 12-24.
14. How A, Chua JL, Charlton A (2010). Combined treatment with bevacizumab and 5-fluorouracil attenuates the postoperative scarring response after experimental glaucoma filtration surgery. Invest. Ophthalmol Vis. Sci., 51 (2), 928-932.
15. Lama PJ, Fecthner RD (2003). Antifibrotics and wound healing in glaucoma surgery. Surv. Ophthalmol., 48 (3), 314-346
16. Reynolds AC, Skuta GL (2000). Clinical perspectives on glaucoma filtrering surgery. Antiproliferative agents. Ophthalmol. Clin. North America, 13 (3), 501-515.
17. Shaarawy TM, Sherwood MB, Hitchings RA (2009). Glaucoma. Philadelphia: Saunders Elsevier, (1), 383-392.
18. Tham CC, Li FC, Leung DY (2006). Intra bleb triamcinolone acetonide injection after bleb-forming filtration surgery (trabeculectomy, phacotrabeculectomy, and trabeculectomy revision by needling): a pilot study. Eye, (13), 454-460.
19. Wells AP, Crowston JG, Marks j (2004). A pilot study of a system for grading of drainage blebs after glaucoma surgery./. Glaucoma, (13), 454-460.
Сведения об авторах Information about the authors
Волкова Наталья Васильевна - кандидат медицинских наук, заведующая научно-образовательным отделом Иркутского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, 337; тел.: 8 (3952) 70-30-97; e-mail: vnv-mntk@mail.ru)
Volkova Nataiya Vasilyevna - Candidate of Medical Sciences, Head of Scientific and Educational Department of Irkutsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgety Federal State Autonomous Institution, Teaching Assistant of the Department of Eye Diseases of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education (664033, Irkutsk, Lermontov Str., 337; tel.: +7 (3952) 70-30-97; e-mail: vnv-mntk@mail.ru)
Малышева Юлия Витальевна - врач-офтальмолог Иркутского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ (тел.: 8 (3952) 56-41 -07; e-mail: mal-julia@bk.ru)
Malysheva Yuliya Vitaiyevna - Ophthalmologist of Irkutsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Autonomous Institution (tel.: +7 (3952) 56-41 -07; e-mail: mal-julia@bk.ru)
Юрьева Татьяна Николаевна - доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Иркутского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (тел.: 8 (3952)56-41-39; e-mail: tnyurieva@mail.ru) lureva Tatyana Nikolaevna - Doctor of Medical Sciences, Deputy Director for Science of Irkutsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Autonomous Institution, Professor at the Department of Eye Diseases of Irkutsk State Medical University (tel.: +7 (3952) 56-41 -39; e-mail: tnyurieva@mail.ru)
