CC BY
25
УДК 617.7-007.681-089.86
ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НЕПЕРФОРИРУЮЩИХ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ
ОПЕРАЦИЙ
Элеонора Валентиновна ЕГОРОВА , Алла Валентиновна СИДОРОВА,
Анна Владимировна ОПЛЕТИНА, Ирина Леонидовна ЕРЕМЕНКО, Ирина Николаевна ШОРМАЗ
ФГБУМНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 127486, г. Москва, Бескудниковский б-р, 59А
Цель - изучить эффективность способа профилактики осложнений, обусловленных перфорацией трабекуло-десцеметовой мембраны в ходе неперфорирующих операций. Материал и методы: в 25 случаях микроперфорации при выполнении непроникающей глубокой склерэктомии в переднюю камеру вводили 0,2 мл вискоэла-стика и под поверхностный склеральный лоскут вводили 0,1 мл имплантата HealaFlow. Результаты: случаев гипотонии, отслойки сосудистой оболочки не было, через 12 месяцев после операции внутриглазное давление в среднем составило 18,3 ± 3,1 мм рт. ст. Обсуждение: предложенный способ восстановления передней камеры создает оптимальные условия для фильтрации внутриглазной влаги, препятствуя смещению корня радужки и блокаде трабекуло-десцеметовой мембраны.
Ключевые слова: непроникающая глубокая склерэктомия, вискоэластики, осложнения антиглаукоматоз-ных операций.
Внедрение микроинвазивных операций и разработка хирургических вмешательств непер-форирующего типа определили новый этап в развитии хирургического лечения первичной от-крытоугольной глаукомы (ПОУГ). Предложенная в 1984 г. академиком С.Н. Федоровым и профессором В.И. Козловым непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) доказала возможность сокращения или исключения операционных и послеоперационных осложнений, а также возможности сохранения и восстановления зрительных функций у большинства больных [2, 3, 5, 7, 10, 12, 13, 15].
Однако в ходе проведения операций возможны случаи микроперфораций, которые фактически исключают одно из основных преимуществ неперфорирующих операций и могут сопровождаться срывом механизмов адаптации глаза и послеоперационной гипотонией. И даже при отсутствии клинически диагностированных осложнений послеоперационный период не исключает возникновения специфических патофизиологи-
ческих реакций, способствующих развитию про-лиферативных процессов в структурах дренажной системы, созданной микроинвазивной НГСЭ.
Кроме того, возникающее при перфорации трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) измельчение передней камеры может приводить к контакту корня радужки и ТДМ с последующей ее блокадой, что отрицательно сказывается на фильтрующей функции ТДМ и может приводить к активации пролиферативного процесса. Не всегда четко фиксируется возникновение микроперфорации, и о произошедшем осложнении нередко судят по частоте блокады ТДМ корнем радужки. Блокада корнем радужки ТДМ и образование спаек в углу передней камеры является одной из основных причин снижения гипотензивного эффекта неперфорирующих операций [2, 3, 6, 7, 12, 13, 15].
Цель исследования - изучить эффективность способа профилактики осложнений, обусловленных перфорацией трабекуло-десцеметовой мембраны в ходе неперфорирующих операций.
¡Егорова Э.В.\ - заслуженный деятель науки РФ, проф., зав. отделом хирургического лечения глаукомы, e-mail: [email protected]
Сидорова А.В. - офтальмохирург отдела хирургии глаукомы, e-mail: [email protected]
Оплетина А.В. - аспирант, e-mail: [email protected]
Еременко И.Л. - аспирант, e-mail: [email protected]
Шормаз И.Н. - врач-офтальмолог, e-mail: [email protected]
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование базируется на анализе 25 операций (25 глаз) больных с ПОУГ, при которых в ходе проведения микроинвазивной НГСЭ произошла микроперфорация ТДМ. Среди оперированных было 11 мужчин и 14 женщин. Средний возраст больных составил 69,7 ± 6,75 года. Начальная стадия ПОУГ наблюдалась у семи, развитая - у 10 и далеко зашедшая - у восьми больных. Внутриглазное давление (ВГД) медикаментозно, на комбинированной гипотензивной терапии, перед операцией снижено до 25,9 ± 3,7 мм рт. ст.
Стандартное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию, тонометрию, периметрию, офтальмометрию, гониоско-пию, было дополнено оптической когерентной томографией (ОКТ) переднего отрезка глаза с помощью томографа VisanteTM OCT (Carl Zeiss, Германия). При оценке дренажной системы методом ОКТ переднего отрезка глаза оценивали следующие зоны сформированных операцией дренажных путей: состояние фильтрационной подушки (высота), склерального лоскута (толщина, гидратация), интрасклеральной полости (высота, протяженность, наличие включений), ТДМ (толщина, протяженность, профиль), угла передней камеры (степень открытия, положение корня радужки).
В случае интраоперационной микроперфорации ТДМ выполняли парацентез роговицы ножом 20 G в сегментах 9 или 15 ч и в переднюю камеру с помощью канюли 27 G вводили 0,2-0,3 мл вискоэластика (1%-й гиалуронат натрия). Под склеральный лоскут вводили 0,1 мл дренажного имплантата HealaFlow, который заполнял углубление удаленного внутреннего склерального лоскута и сохранял форму овала. Сверху HealaFlow накрывали поверхностным склеральным лоскутом, фиксируя его к склеральному ложу одним узловым швом (8-0). Рану герметизировали наложением одного узлового шва на конъюнктиву (8-0). Операцию завершали инъекцией дексаметазона и антибиотика под конъюнктиву (Заявка на изобретение № 2013115436 от 8.04.2013).
В послеоперационном периоде пациентам однократно назначали ацетазоламид в дозировке 250 мг с учетом соматического статуса пациента. Результаты оценивали через 4 часа после операции, на 1, 3, 7 сутки, 1, 3, 6, 12, 18 месяцев. Срок наблюдения составил от 3 до 18 месяцев. При выполнении статистической обработки результатов исследования вычисляли среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m) и представляли в виде M ± m.
Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считали результаты при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В раннем послеоперационном периоде во всех случаях признаков воспалительной реакции не наблюдалось. Наличие субстанции HealaFlow не сказывалось на реакции глазного яблока. Во всех случаях отмечена разлитая фильтрационная подушка с тенденцией к медленному уплощению в течение первых недель после операции. Глубина передней камеры не уменьшалась, в четырех случаях в передней камере наблюдались мелкоточечные включения форменных элементов крови, которые резорбировались в течение первых трех дней после операции. Случаев гипотонии и ци-лиохориоидальной отслойки не было, в одном случае отмечен отек сосудистой оболочки, купированный консервативной терапией. В трех случаях в первые 12 ч возникала реактивная гипер-тензия, вызванная нахождением вискоэластика в передней камере, при которой ВГД составило 22,
25 и 26 мм рт. ст. У двух пациентов гипертензия купирована назначением гипотензивных препаратов, а в одном случае выполнена частичная эвакуация вискоэластика из передней камеры через парацентез роговицы.
Во всех случаях отмечена равномерная глубина передней камеры, соответствовавшая доопе-рационной. Наличие вискоэластика в передней камере практически не визуализировалось. В отдельных случаях наблюдалась точечная взвесь в передней камере в течение первых 2-3 дней. ВГД через 4 ч после операции варьировало от 12 до
26 мм рт. ст. (в среднем 13,2 ± 3,4 мм рт. ст.) с постепенной тенденцией к снижению. Через сутки после операции ВГД составило 8,6 ± 1,9 мм рт. ст. (р < 0,001), на седьмые сутки - 10,1 ± 1,4 мм рт. ст., через 1 месяц - 14,3 ± 1,7 мм рт. ст., без гипотензивной терапии (рис. 1).
По данным ОКТ, в первые сутки после операции вискоэластик в передней камере определялся в виде мелкодисперсной взвеси, угол передней камеры оставался открытым на всем протяжении, смещения радужки к зоне операции и контакта корня радужки с ТДМ не отмечалось. Практически во всех случаях визуализировалось перфорационное отверстие в ТДМ. ТДМ имела ровный контур без проминенции в интрасклеральную полость или переднюю камеру, толщина ее находилась в диапазоне 0,05-0,08 мм (рис. 2). Ин-трасклеральная полость на всех глазах представляла собой пространство без включений в виде неправильного овала высотой от 0,37 до 0,67 мм.
Фильтрационная подушка имела мелкоячеистую структуру с отдельными микрополостями, высотой до 1,2 мм.
При выполнении первой операции по предложенной технологии под склеральный лоскут не был имплантирован имплантат HealaFlow, при обследовании в первые 7 дней у данного пациента по данным ОКТ визуализировалась проми-ненция ТДМ в интрасклеральную полость с частичным ее контактом со склеральным лоскутом, который сохранился до 6 месяцев наблюдения. Через 11 месяцев после операции пациенту была выполнена лазерная десцеметогониопунктура, после которой ВГД составило 15 мм рт. ст.
Во все сроки наблюдения по данным ОКТ переднего отрезка глаза отмечено сохранение объ-
емных параметров в структурах сформированных путей оттока. Угол передней камеры во все сроки наблюдения сохранялся открытым, ТДМ имела ровный контур (рис. 3).
К 12 месяцам ВГД в среднем составило 18,3 ± 3,1 мм рт. ст., у 18 пациентов ВГД было компенсировано без гипотензивной терапии, у семи пациентов - на монотерапии, четырем пациентам проведена лазерная десцеметогонио-пунтктура, с последующей компенсацией ВГД без гипотензивных препаратов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Данные литературы показали, что использование вискоэластиков для восстановления передней камеры в ходе перфорирующих операций снижает количество интра- и послеоперационных осложнений [1, 4, 8, 9, 11, 14, 15]. Также имеются указания о введении стерильного воздуха в сочетании с физиологическим раствором для стабилизации ВГД в случае интраоперационной перфорации ТДМ при проведении микроинвазив-ной НГСЭ [10].
Вискоэластик (1%-й гиалуронат натрия), введенный в переднюю камеру во время операции, восполняет необходимый объем передней камеры, не вызывая гипертензии, и предупреждает прилегание корня радужки к зоне операции, а наличие субстанции HealaFlow под склеральным лоскутом препятствует проминенции ТДМ в ин-трасклеральную полость.
Рис. 2. ОКТ изображение зоны операции через одну неделю после НГСЭ по предложенной методике больного А, 75 лет, с ПОУГ I стадии. ВГД 10 мм рт. ст. Угол передней камеры открыт, ТДМ тонкая - 0,05 мм, профиль линейный, визуализируется перфорационное отверстие; интрасклеральная полость высотой до 0,62 мм, склеральный лоскут толщиной 0,3 мм, гидратирован, фильтрационная подушка 1,12 мм
Рис. 3. ОКТ изображение зоны операции через 6 месяцев после НГСЭ по предложенной методике больного С, 69 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 16 мм рт. ст. Угол передней камеры открыт на всем протяжении, ТДМ тонкая - 0,06 мм, профиль линейный. Интрасклеральная полость высотой до 0,52 мм, без включений; фильтрационная подушка 1,07мм, визуализируются ин-трасклеральные и субконъюнктивальные пути оттока
Эвакуация вискоэластика из передней камеры происходит в течение первых 3-5 дней после операции. Большое количество вискоэластика, введенного в переднюю камеру глаза, может способствовать проминенции тонкой ТДМ в ин-трасклеральную полость, в связи с этим предложенная технология включает введение 0,2-0,3 мл вискоэластика, которое не вызывает гипертензии в послеоперационном периоде.
Дополнительное заполнение объема внутреннего склерального лоскута субстанцией HealaFlow позволяет тампонировать ТДМ сверху, не допуская ее проминенции в интрасклеральную полость.
ВЫВОДЫ
Интраоперационное введение вискоэластика в переднюю камеру при перфорации ТДМ во время проведения микроинвазивной НГСЭ обеспечивает профилактику послеоперационной гипотонии и отслойки сосудистой оболочки.
Введение дренажного имплантата HealaFlow в интрасклеральную полость обеспечивает правильное положение ТДМ без ее проминенции.
Предложенная методика восстановления передней камеры в ходе неперфорирующих операций при микроперфорации ТДМ способствует неосложненному течению операции и создает оптимальные условия для фильтрации внутриглазной влаги, препятствуя смещению корня радужки и блокаде ТДМ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеев И.Б., Узунян Д.Г., Аксирова М.М. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы // Глаукома. 2004. (1). 38-43.
2. Бабушкин А.Э., Матюхина Е.Н. Непроникающая глубокая склерэктомия и ее варианты в лечении первичной открытоугольной глаукомы (обзор литературы) // Восток-Запад: мат. конф. с междунар. участием. Уфа, 2013. 170-173.
3. Басинский С.Н. Частота осложнений и сравнительная эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Клин. офтальмология. 2011. 12. (2). 67-70.
4. Гусев Ю.А., Трубилин, В.Н., Семин С.Б. Вис-кохирургия в лечении глаукомы // Актуальные про-
блемы офтальмологии: мат. Юбилейного симп. М., 2003. 260.
5. Егорова Э.В., Козлова Е.Е., Еременко И.Л. и др. Оптимизация репаративных процессов в структурах дренажной системы после МНГСЭ в ранние сроки после операции // Практ. медицина. 2013. (1-3). 39-41.
6. Ерескин Н.Н., Магарамов Д.А. Основные причины недостаточной эффективности операции НГСЭ и их устранение // Новые технологии микрохирургии глаза: мат. 6-й науч.-практ. конф. офтальмологов. Оренбург; Орск, 1998. 25-26.
7. Козлов В.И., Козлова Е.Е., Сосколовская Т.В., Сидорова А.В. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы: сб. науч. ст. М., 1997. 50-53.
8. Онищенко А.Л., Савиных В.И. Экспериментальное обоснование применения вискоэластиков в хирургии глаукомы // Бюл. СО РАМН. 2005. (2). 100-103.
9. Онищенко А.Л., Пластинина С.Л. Применение вископротекторов в лечение некоторых осложнений хирургии глаукомы // Глаукома. 2007. (3). 35-36.
10. Пат. 2344796 РФ. Способ дозированной стабилизации внутриглазного давления во время проведения микроинвазивной антиглаукоматозной операции / Х.П. Тахчиди, Е.С. Иванова, Э.Э. Фаражева, Т.С. Любимова; опубл. 12.07.2007.
11. Паштаев Н.П., Скворцов В.В., Арсютов Д.Г., Горбунова Н.Ю. Временное вискодренирование в ходе антиглаукоматозных операций с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2006: сб. науч. ст. М., 2006. 267270.
12. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. М., 2007. 128 с.
13. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. 1989. (3-4). 52-55.
14. Hosada S., Yuki K. Ono T., Tsubota K. Ophthalmic viscoelastic device injection for treatment of flat anterior chamber after trabeculectomy: a case series study // Clin. Ophthalmol. 2013. 7. 1781-1785.
15. Mermoud A. Non-penetrating glaucoma Surgery. N.Y., 2001. 193 p.
PREVENTION OF INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS DURING NON-PENETRATING GLAUCOMA OPERATIONS
Eleonora Valentinovna EGOROVA , Alla Valentinovna SIDOROVA,
Anna Vladimirovna OPLETINA, Irina Leonidovna EREMENKO, Irina Nikolaevna SHORMAZ
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution 127486, Moscow, Beskudnikovskiy boulevard, 59A
Objective: To study the effectiveness of the method of preventing complications caused by perforation of trabecular-descemet's membrane during non-perforating surgery. Material and methods: 25 cases of micro-perforation of trabecular-descemet's membrane during non-penetrating deep sclerectomy. The anterior chamber was filled with 0.2 ml viscoelastic and the HealaFlow 0.1 ml was injected under the sclera flap. Results: The cases of hypotension and choroidal detachment were not revealed. The intraocular pressure was on average 18.3 ± 3.1 at 12 months after surgery. Discussion: The suggested technique of anterior chamber restoration produces optimum conditions for aqueous humor filtration, prevents a displacement of iris root and the trabeculum descements membrane block.
Key words: non-penetrating deep sclerectomy, viscoelastic, complications of glaucoma operations.
\Egorova E.V. \ - honored scientist of the RF, professor, head of department of glaucoma surgery, e-mail: [email protected]
Sidorova A.V. - ophthalmosurgeon of department of glaucoma surgery, e-mail: [email protected] Opletina A.V. - postgraduate student, e-mail: [email protected] Eremenko I.L. - postgraduate student, e-mail: [email protected] Shormaz I.N. - ophthalmologist, e-mail: [email protected]
