CC BY
16
УДК 616.127-089.844:616-008.9
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОНОВЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Б.Ф. МУХАМЕДОВА, А.Л. АЛЯВИ, Д.А. АЛИМОВ, М. ОБЕЙД, А.А. АБДУРАХМОНОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
DISTANT RESULTS OF THE SURGICAL MYOCARDIAL REVASCULARIZATION DEPENDS ON BACKGROUND METABOLIC DISORDERS
B.F. MUKHAMEDOVA, A.L. ALAVI, D.A. ALIMOV, M.A. OBEID, A.A. ABDURAKHMONOV
Изучены отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования (АКШ) у 58 больных ишемиче-ской болезнью сердца в зависимости от наличия фоновой патологии в виде сахарного диабета (СД). Через 1 месяц после АКШ у 12 (54,6%) больных в группе СД был диагностирован III ФКХСН, в группах СГ и НГ таких больных оказалось 6 (50%) и 10 (41,67%), соответственно. Через 12 месяцев количество больных ШФКХСН составило, соответственно по группам 10 (45,45%, различия с исходными данными - нд), 4 (33,33%, нд) и 3 (12,50%, p<0,05).
Ключевые слова: ОКС, сахарный диабет, аортокоронарное шунтирование.
Aim of this study was to observe distant results the CABG in patients with IHD depends on presence PM. In this study were included 58 patients with ACS which were done CABG by CAG results. In 1 month after CABG in 12 (54,6%) patients in DM group were diagnosed IIIfe of CHF after 12 months the quantities of the patients with IIIfe of CHF was in groups 10 (45,5% not prove) 4 (33,3%) and 3 (12,7% p<0,05). Key words: Acute coronary syndrome, Pancreatic diabetes, CABG.
Сахарный диабет (СД) является одним из факторов прогрессирования атеросклероза и возникновения его ишемических осложнений. Поражение сосудистого русла при СД является довольно специфичным. В отличие от классического атеросклероза, когда поражение является локальным, чаще проксимальным и располагается в местах гемодинамического удара (изгибы и разветвления), где происходит трансформация ламинарного тока крови в турбулентный с высокоскоростными участками и поражением эндотелия и интимального слоя, при СД характерно поражение более протяженное, более дис-тально расположенных участков сосудистого русла и первичным набуханием соединительнотканной стро-мы в связи с накоплением недоокисленных продуктов метаболизма [1,2]. Те же особенности характерны для поражения коронарного русла, что и определяет тактику лечения больных ишемической болезнью сердца [3]. Кроме того, есть пограничная группа больных с субклиническими нарушениями углеводного обмена, у которых атеросклеротическое поражение может отражать оба патогенетических механизма.
Кардинальным вариантом лечения ишемической болезни сердца является реваскуляризация миокарда. В зависимости от характеристики поражения коронарного русла, реваскуляризация может быть эндоваскуляр-ной и хирургической - аортокоронарное шунтирование (АКШ). Показаниями к АКШ являются гемодинамические значимые многососудистые стенозы, протяженные стенозы, дистальные поражения, 50% и более стеноз ствола левой коронарной артерии, проксимальные стенозы и окклюзии передней межжелудочковой артерии.
Хирургическая реваскуляризация, восстанавливая кровоток миокарда, способствует нормализации метаболизма ишемизированных кардиомиоцитов и раз-
решению зон гибернации. Таким образом ожидаемым эффектом АКШ должно стать увеличение систолической функции миокарда, а за счет нормализации доставки кислорода и восстановления митохондриального резерва - и диастолической функции. Следствием описанных эффектов должно стать, помимо исчезновения симптомов ишемии, уменьшение функционального класса хронической сердечной недостаточности.
Однако свои коррективы в ожидаемые исходы АКШ вносят следующие факторы: размер рубцовой зоны и состояние дистального коронарного русла - дистальные анастомоза, а также запущенное до АКШ ремоделиро-вание миокарда (вследствие феномена прекондицио-нирования, активации местной ренин-ангиотензиновой системы, эндотелиальной дисфункции). Указанные факторы могут снижать эффективность хирургической рева-скуляризации.
Цель. Изучение отдаленных результатов аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия фоновой патологии в виде сахарного диабета.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В настоящее исследование было включено 58 больных (32 мужчины и 26 женщин, средний возраст 57,58±6,85лет), госпитализированных с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС), которым по результатам коронароангиографии была показана и выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ). Среди больных, включенных в исследование, у 22 была фоновая патология в виде сахарного диабета II типа (группа СД), у 12 диагностирована гипергликемия во время ОКС и/или периоперационном периоде с последующей нормализацией гликемического профиля, что принима-
лась как стрессовая гликемия (группа СГ). У остальных больных (24) нарушений углеводного обмена выявлено не было (группа нормогликемии - НГ). Операция проводилась не ранее чем через месяц после ОКС. В исследование не включались больные с сопутствующими клапанными поражениями и сочетанными вмешательствами. Также не включались больные с терминальной органной недостаточностью, патологией щитовидной железы, злокачественными опухолями, некоронароген-ными поражениями миокарда. Всем больным через 1 и 12 месяцев после хирургической реваскуляризации проводилась эхокардиография с определением конечного диастолического объема (КДО) и фракции выброса (ФВ) левого желудочка сердца (ЛЖ) методом Симпсона, тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) с определением проходимой дистанции как показателя функционального резерва и клиническая оценка функционального класса хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУИД).
Все данные заносились в сводные статистические таблицы для расчета средних арифметических величин и стандартного отклонения. Достоверность различия
между группами оценивалась по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони для трех групп сравнения. Статистической гипотезой считалась вероятность различия 99,5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В процессе наблюдения в группе НГ отмечалась достоверная положительная динамика ЭхоКГ показателей и ТШХ (табл. 1, рис. 1): так КДО ЛЖ уменьшился на 10,4%, а ФВ и ТШХ увеличились на 18,3% и 18,7%, соответственно (р<0,001 достоверность относительной динамики для всех трех параметров). В то время как в группе СД отмечалась отрицательная динамика структурно-функционального состояния ЛЖ: увеличение КДО ЛЖ на 8,3% (р<0,05) при незначительном уменьшении ФВ ЛЖ (на 4,2%, нд), что подтверждается и уменьшением функционального резерва - дистанция ТШХ сократилась на 13,6% (р<0,001). Группа СГ занимала среднее положение - динамика исследуемых показателей была положительной, но значительно менее выраженной, чем у больных без метаболических нарушений (КДО - 4,8%, нд; ФВ ЛЖ +5,13%, р<0,05; ТШХ +12,29%, р<0,001).
Таблица 1. Динамика исследуемых параметров у больных ИБС в зависимости от фоновых гликемических нарушений (в числителе - через 1 месяц после АКШ, в знаменателе - через 12 месяцев).
Показатель Группа СД, п=22 Группа СГ, п=12 Группа НГ, п=24
КДО, мл 144,28±11,97 146,85±16,44 162,97±14,38
156,85±12,73* 140,95±10,85 146,38±16,15**
ФВ, % 52,84±2,86 55,82±2,64 49,77±3,76
50,22±3,63 58,52±2,67* 58,36±3,64**
ТШХ, м 527,96±26,42 517,62±28,75 450,97±22,95
459,72±35,32** 580,79±23,62** 530,88±27,23**
Примечание: достоверность различия между данными через 1 и 12 месяцев после АКШ: * р<0,05, **р<0,001.
Рис. 1. Динамика КДО в течение 12 месяцев после АКШ (в %) Примечание: достоверность различия относительной динамики с группой СД: *** р<0,001, с группой СГ: ллл р<0,001.
Рис. 2. Динамика ФВЛЖ в течение 12 месяцев после АКШ (в %) Примечание: достоверность различия относительной динамики с группой СД: *** р<0,001, с группой СГ: ллл р<0,001.
Б.Ф. Мухамедова, А.Л. Аляви, Д.А. Алимов, М. Обейд, A.A. Абдурахмонов
Рис. 3. Динамика результатов ТШХ в течение 12 месяцев после АКШ (в %).
Примечание: достоверность различия относительной динамики с группой СД: *** р<0,001, с группой СГ: Л р<0,05.
Объяснением разнонаправленной динамики структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы частично может быть различие в показаниях к хирургической реваскуляризации: если у большинства больных группы НГ (18 человек - 75%) отмечались стенозы ствола левой коронарной артерии и проксимальные стенозы передней межжелудочковой артерии и только у 6 больных (25%) - многососудистое поражение, то в группе СД основным показанием служили протяженные стенозы нескольких сосудов (18 больных - 81,82%) и в остальных случаях - поражение ствола левой коронарной артерии (4 больных - 18,18%). В группе СГ эти показания встречались с одинаковой частотой: поражения проксимальных сегментов в 7 случаях (58,33%) и более дистальных - в 5 случаях (41,67%, достоверность частотного различия между группами р<0,05). Кроме того, при проведении коронароангиографии у 8 больных в группе СГ (36,36%) отмечались диффузные стенозирующие-ок-клюзирующие поражения одной или двух коронарных артерий, которые послужили причиной неполной хирургической реваскуляризации. Таким образом, нарушения углеводного обмена способствуют более диффузному и дистальному атеросклеротическому поражению коронарного русла (в частности, склероз Менкеберга), в результате чего сохраняются высокая активность ло-
кальной ренин-ангиотензиновой системы и обмен-но-энергетические нарушения миокарда, являющиеся субстратом патологического ремоделирования, продолжающегося, несмотря на проведенную хирургическую реваскуляризацию. Гипергликемия с сопутствующими обменными нарушениями и энергетическим дефицитом, а также диабетическая автономная нейропатия, нарушающая функциональное состояние эндотелия капилляров, приводят к т.н. «метаболической ишемии», даже в очагах с достигнутой реперфузией, и формированию более резистивного к восстановлению кровотока гибернирущего миокарда [4,7].
Распределение больных по ФК ХСН также претерпело изменения: через 1 месяц после АКШ у 12 (54,6%) больных в группе СД был диагностирован III ФК ХСН, в группах СГ и НГ таких больных оказалось 6 (50%) и 10 (41,7%), соответственно. Частотное различие между группами было недостоверным, однако некоторое отклонение группы СД в негативную сторону на фоне лучших ЭхоКГ-параметров, вероятно можно связать с более длительным восстановлением метаболизма и функциональной способности всех систем организма на фоне СД. Через 12 месяцев количество больных III ФК ХСН составило, соответственно по группам 10 (45,5%, различия с исходными данными - нд), 4 (33,3%, нд) и 3 (12,5%, p<0,05). Однако, несмотря на указанную динамику (рис. 2), через 12 месяцев наблюдения достоверного различия по ФК ХСН между группами в зависимости от метаболических нарушений не отмечалось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, хирургическая реваскуляризация у больных ИБС способствует улучшению клинико-функци-онального статуса. Однако субклинические нарушения углеводного обмена снижают эффект реваскуляризации, а фоновая патология в виде СД способствует ухудшению как ЭхоКГ-показателей ЛЖ сердца, так и физической работоспособности больных [5,6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Luscher T.F., Creager М.А., Beckman J.A., Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation 2003; 108(13):1655-1661.
В
m □ m
в в
СД СГ НГ
□ Через ] мес, после АКШ □ Через 12 мес, после АКШ
Рис. 4. Частота встречаемости III ФК ХСН в течение 12 месяцев после АКШ в зависимости от фоновых метаболических нарушений (указано число больных с III ФК ХСН).
Примечание: достоверность различия частоты данными 1 месяц после АКШ: * p<0,05.
2. Ferreira F.M., Santos E., Carvalbo A., Pires J. Clinical correlations of Monckeberg's medial calcinosis in diabetes mellitus. Acta Med Port 1981; 3(4):267-279.
3. Barzilay J.I., Kronmal R.A., Bittner V., Eaker E., Evans C., Foster E.D. Coronary artery disease and coronary artery bypass grafting in diabetic patients aged >65 years (Report from the coronary artery surgery study [CASS] registry). Am J Cardiol 1994;74(4):334-339.
4. Shaw J.E., Zimmet P.Z., Gries F.A. et al. Epidemiology of diabetic neuropathy. Textbook of diabetic neuropathy. Stuttgart: Newjork; 2003:64-82.
5. Miettinen H., Lehto S., Salomaa V., Mahonen M., Nieme-la M., Haffner S.M., Pyorala K., Tuomilehto J. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarc-
tion. The FINMONICA Myocardial Infarction Register StudyGroup. Diabetes Care 1998;21(l):69-75.
6. Аверкова И.А., Какорин C.B., Аблина K.H. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом типа 2 и острым коронарным синдромом. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М 2012;46.
7. McGuire D.K., Emanuelsson Н., Granger С.В., Magnus Ohman E., Moliterno D.J., White H.D., Ardissino D., Box J.W., Califf RM, Topol E.J. Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes. Findings from the GUSTO-IIb study. GUSTO lib Investigators. Eur HeartJ 2000; 21(21):1750-1758.
МЕТАБОЛИЗМ БУЗИЛИШИ ФОНИДА МИОКАРДДА ХИРУРГИК РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯСИНИНГ УЗОК МУДДАТЛАРДАГИ НАТИЖАЛАРИНИ БАХ.ОЛАШ
Б.Ф. Мухамедова, А.Л. Аляви, Д.А. Алимов, М. Обейд, A.A. Абдурахмонов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Мацсад - цандли диабет (КД) фонида юрак ишемик касаллиги билан хасталанган беморларда аорто-коро-нар шунтлаш (АКД1) нинг узок; муддатларидаги натижаларини урганиш. Текширувга уткир коронар синдроми булган 58 бемор киритилган. АКД1 амалиётидан сунг 1 ой вак;т утгач, 12 (54,6%) беморда КД, фонида сурункали юрак етишмовчилигининг III функционал синфи (СЮЕ ФС III), 6 (50%) кишида стресс гликемия ва 10 (41,7%) кишида нормал гликемия аник;ланди. 12 ойдан сунг беморлар сони СЮЕ ФС II I буйича 10 (45,5%), 4 (33,3%) ва 4 (16,7%, р<0,05) ташкил цилди.
Контакт: Мухамедова Барно Фархадовна, к.м.н., зав. отд. кардиологии РНЦЭМП. 100115. Ташкент, Кичик халка йули, 2. Тел.: (+99894)-6943773.
