CC BY
25
УДК:616.12-009.72:615.825.15
ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
Б.Ф. МУХАМЕДОВА, Д.А. АЛИМОВ, Р.К. ДЖАМАЛДИНОВА, Х.М. ТУРСУНОВ, Н.Х. ОРИПОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель: оценка уровня физической работоспособности и качества жизни у больных с прогрессирующей стенокардией в зависимости от наличия фонового сахарного диабета 2-го типа (СД) и потребности в реваску-ляризации.
Материал и методы: 179 больных с ИБС нестабильной стенокардией, фон - сахарный диабет 2-го типа, 150 больных с ИБС нестабильной стенокардией без фоновых нарушений, 20 здоровых добровольцев сопоставимого возраста. Всем проведена коронароангиография и определены показания к эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации. После стабилизации состояния оценивалось качество жизни (вопросник SF-36) и физическая работоспособность (тест с шестиминутной ходьбой).
Результаты. Фоновый сахарный диабет 2-го типа у больных с ИБС нестабильной стенокардией ассоциируется со снижением физической работоспособности и качества жизни. Качество жизни также снижено у больных, которым требуется хирургическая реваскуляризация.
Ключевые слова: нестабильная стенокардия, сахарный диабет, качество жизни, физическая работоспособность.
PHYSICAL WORKING CAPACITY AND QUALITY OF LIFE IN UNSTABLE ANGINA PATIENTS B.F. MUKHAMEDOVA, D.A. ALIMOV, R.K. DJAMALDINOVA, X.M. TURSUNOV, N.X.ORIPOVA
Republican Research Center of Emergency Medicine
Aim: Evaluation of physical working capacity level and quality of life in patients with unstable angina depending on the presence of diabetes mellitus (DM) type 2 as a background disease and need for revascularization. Material and methods: 179 patients with unstable angina and non-insulin depended diabetes mellitus, 150 patients with unstable angina without diabetes and 20 healthy volunteers were included to the study. Patients had coronary angiography for optimal method of revascularization. After coronary artery disease stabilization 6-minute walking test and evaluation of quality of life (SF-36 questionnaire) has been done.
Results: Non-insulin dependent diabetes mellitus in unstable angina patients associated with low physical capacity and low quality of life index. Also quality of life is decreased in patients who needed surgical revascularization. Key words: physical working capacity, quality of life, unstable angina, diabetes mellitus.
На сегодняшний день, согласно данным ВОЗ, сердечно-сосудистая патология является причиной смерти более чем 16 млн человек в год. Учитывая тенденции, к 2020 году эта цифра может увеличиться до 25 млн человек. И почти в половине этих случаев - это ИБС.
Как и ранее, сахарный диабет (СД) остается крупномасштабной проблемой для здравоохранения, принимая размеры глобальной эпидемии во всех странах, независимо от уровня экономического развития. Это обусловлено прогрессивным увеличением числа людей с избыточной массой тела и снижением или отсутствием физической активности.
Согласно данным ВОЗ, приблизительно 347 млн человек в мире страдают сахарным диабетом, из них на долю СД 2-го типа приходится 90% всех случаев. Не меньше пациентов с метаболическими нарушениями и тех, у которых диагноз еще не верифицирован. К 30-м годам XXI столетия, по прогнозам экспертной группы Всемирной организации здравоохранения, ожидается, что численность страдающих сахарным диабетом возрастет до 370 млн человек [4]. Согласно подсчетам экспертов, при среднем возрасте населения в 85 лет, популяция
больных СД составит 23% от общей численности населения на нашей планете.
В ближайшее десятилетие возможно увеличение более чем на 50% летальности от диабета вследствие развития макрососудистой патологии, в частности инфарктов миокарда и мозговых инсультов. В известном исследовании GRACE изучалась летальность при развитии острого коронарного синдрома на госпитальном этапе. Было выявлено, что смертность у пациентов с СД была в 2 раза выше, чем у пациентов без метаболических нарушений. Наряду с этим сахарный диабет не был определен в качестве самостоятельного и достоверного предиктора риска сердечно-сосудистой катастрофы (смерти или повторного ИМ) в ближайшие полгода после госпитализации. Смертность от инфаркта миокарда среди больных СД 2-го типа в 1,5-2 раза выше, чем среди пациентов без метаболических нарушений как в остром периоде, так и при длительном наблюдении [3].
Учитывая патогенетические особенности поражения коронарного русла и эпидемиологически определенный высокий сердечно-сосудистый риск у больных СД, актуальной представляется разработка оптимальной
тактики реваскуляризации в этой группе больных: следует ли основываться на ангиографических показаниях к выбору метода реваскулязации миокарда или предпочтительнее выбрать хирургическую реваскуляризацию?
В настоящее время действующими являются Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской Ассоциации сердца по ведению пациентов с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ (2007) на фоне сахарного диабета [2], призывающие проводить хирургическую реваскуляризацию у больных с ИБС и СД в случае многососудистого поражения, и эндоваскулярную реваскуляризацию в случае однососудистого поражения. Однако прогресс эндоваскулярных интервенционных методик, наблюдаемый в последнее десятилетие, заставляет вновь и вновь пересматривать этот вопрос, что и послужило основной идеей настоящего исследования.
Цель. Оценка уровня физической работоспособности и качества жизни у больных с прогрессирующей стенокардией в зависимости от наличия фонового сахарного диабета 2-го типа и потребности в реваскуляризации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 179 больных, госпитализированных в РНЦЭМП МЗ РУз с диагнозом ИБС нестабильная стенокардия, с фоновой патологией в виде СД 2-го типа. Группой сравнения служили 150 больных с ИБС с нестабильной стенокардией без фоновых нарушений углеводного обмена, также госпитализированных в РНЦЭМП. Критерии исключения: нарушения ритма в виде фибрилляции и трепетания предсердий (перси-стирующая форма), клапанные и врожденные пороки сердца, острые воспалительные и лихорадочные состояния, онкологические заболевания, диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты, эрозив-но-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, отказ больного от участия в исследовании и/или эндо-васкулярной процедуре (КАГ/КАП/стентирование КА). В качестве контрольной группы (КГ, л=20) обследованы 20 здоровых добровольцев сопоставимого возраста без признаков сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, в том числе и вегетативного характера.
Диагноз ИБС нестабильной стенокардии устанавливался на основании: 1) клинических данных - загрудин-ная боль или ее эквиваленты, впервые возникшая или прогрессирующая в течение последнего месяца по сравнению со стереотипной, или возникшая в постинфарктном периоде (ранняя и поздняя постинфарктная); 2) ЭКГ, зафиксированной во время болевого приступа или при поступлении в клинику (без подъема сегмента БТ); 3) отрицательного тропонинового теста.
Всем больным при поступлении в клинику проводилась стандартная терапия нестабильной стенокардии: низкомолекулярный антикоагулянт эноксапарин в дозе 1 мг/10 кг массы тела дважды в сутки подкожно в течение 5-7 дней, двойная антикоагулянтная терапия - ацетилсалициловая кислота 150 мг/сут и клопидогрел 75 мг/ сут после первоначальной нагрузочной дозы 600 мг однократно, в-адреноблокатор бисопролол (дозирование индивидуальное в зависимости от параметров АД, ЧСС и сократительной функции ЛЖ). При сохранении болево-
го синдрома - изосорбидамононитрат в дозе 20-80 мг/ сут, в случае артериальной гипертензии ингибитор АПФ рамиприл или (в случае непереносимости и АПФ) бло-катор ангиотензиновых рецепторов 1-го типа валсартан (дозирование индивидуальное в зависимости от уровня артериального давления), при возникновении желудочковых нарушений ритма - амиодарон 600 мг/сут.
Всем больным, включенным в исследование, в течение первых 24 часов госпитализации проводилась диагностическая коронароангиография (КАГ), по результатам которой принималось решение о дальнейшей тактике ведения больного. При целесообразности проведения эндоваскулярной реваскуляризации непосредственно после КАГ больным проводилось стентирование коронарных артерий - полное или только симптом-связанных артерий; при целесообразности хирургической реваскуляризации - оперативное лечение осуществлялось в условиях РНЦЭМП МЗ РУз через 1 месяц после КАГ; при отсутствии гемодинамически значимых стенозов больному назначалась стандартная базисная медикаментозная терапия.
Через 5-7 дней после реваскуляризации всем больным, включенным в исследование, проводилась оценка состояния сердечно-сосудистой системы [1], включающая тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) и заполнение вопросника качества жизни.
ТШХ проводился в коридоре РНЦЭМП, размеченном на 10-метровые отрезки. Больному объяснялась процедура, засекалось время - 6 секунд. Больной должен был идти с максимально возможной скоростью, в случае остановок таймер не отключался. В процессе теста регистрировалась пройденная дистанция.
Оценка качества жизни проводилась с использованием вопросника SF-36, разработанного для стран Европы и США. Это неспецифический вопросник, используемый для комплексной оценки качества жизни (то есть и физический, и психологический аспекты качества жизни) при любых заболеваниях. В настоящем исследовании использовалась русскоязычная версия, созданная и рекомендованная Московским Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ). Для больных, недостаточно владеющих русским языком, каждый вопрос переводился на узбекский врачом-исследователем, результат регистрировался в соответствующем поле анкеты врачом. Все шкалы вопросника объединены в 2 суммарных измерения - физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический компонент здоровья (5-8 шкалы).
Все данные, полученные в результате исследования, заносились в сводные таблицы Excel Microsoft Office 2007. Статистическая обработка проводилась с расчетом групповых средних арифметических величин, их стандартных отклонений. Межгрупповые различия оценивались с использованием критерия достоверности Стьюдента для парных и непарных сравнений. При множественных сравнениях использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферони для множественных сравнений. В случае непараметрических величин различия частоты встречаемости признака оценивались с использованием табличного критерия хи квадрат и оценкой его достоверности по таблицам в зависимости от числа степеней свободы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В настоящем исследовании с целью определения физической работоспособности была определена дистанция, проходимая больными в тесте с шестиминутной ходьбой. Физическая работоспособность у больных с ИБС нестабильной стенокардией, включенных в исследование, была значительно снижена
(423,37±133,61 против 675,15±97,94 м в КГ, р<0,001). Как видно из таблицы 1, у больных группы СД+ ТШХ оказался достоверно меньше, чему больных СД-. При этом ТШХ не зависел от требуемого метода ре-васкуляризации. Достоверность различия ТШХ между больными СД+ и СД- сохранялась и внутри группы ЧЧКА, но не АКШ.
Таблица 1. Дистанция, проходимая в ТШХ (м) больными с ИБС нестабильной стенокардией в зависимости от наличия СД и метода реваскуляризации
По методу реваскуляризации ЧЧКА, n=260 АКШ, n=65 МТ, n=4
По наличию СД 425,00±133,90 409,11±128,01 549,00±168,84
СД+, n=179 СД+ЧЧКА, n=131 СД+АКШ, n=46 СД+МТ, n=2
403,87±135,23 402,10±135,28 405,13±135,43 490,50±187,38
СД-, n=150 СД-ЧЧКА, n=129 СД-АКШ, n=19 СД-МТ, n=2
446,65±128,25* 448,26±128,89* 418,74±110,75 605,50±191,63
Примечание. * - p<0,01 по сравнению с показателями больных СД+.
Также в рамках настоящего исследования было проведено анкетирование с использованием универсального вопросника БР-36 для определения различных аспектов качества жизни (табл. 2). Вопросник включает 36 вопросов, которые сгруппированы в 8 рубрик. Обнаружено, что по всем изучаемым аспектам у больных с ИБС нестабильной стенокардией средняя оценка была достоверно ниже, чем у представителей КГ (р<0,001). В результате 2 итоговых показателя - физический и психический компоненты здоровья - у больных с ИБС оказались достоверно ниже, чем в КГ (р<0,01 для физического и р<0,001 для психического компонента). Распределение больных в зависимости от наличия СД показало, что оценки по шкалам физического, ролевого и социального функционирования были сопоставимы в обеих группах больных, а остальные показатели - выраженность боли, общее здоровья, жизнеспособность, эмоциональное функционирование и 2 итоговых показателя - физический и психический компонент здоровья - у больных СД+ были ниже, чем у больных СД-.
Распределение больных в зависимости от требуемых методов реваскуляризации показало, что кроме шкалы «Общее здоровье», оценки остальных аспектов качества жизни у больных, которым требовалась хирургическая реваскуляризация, были достоверно ниже, чем у больных группы ЧЧКА. В результате итоговая оценка «психологический компонент здоровья у больных группы АКШ также оказалась достоверно ниже, чем у больных группы ЧЧКА (р<0,001), в то время как физический
компонент здоровья между группами по методам реваскуляризации достоверно не различался.
Выделение внутри групп ЧЧКА и АКШ подгрупп в зависимости от наличия СД показало, что негативный эффект СД на балл качества жизни сохраняется в отношении оценки боли (p<0,05 с больными СД- в обеих группах), жизнеспособности (p<0,01 в группе ЧЧКА и p<0,001 в группе АКШ), общего здоровья (p<0,001 в группе ЧЧКА), эмоционального функционирования (p<0,001 в обеих группах) и психологического здоровья (p<0,05 в группе ЧЧКА и p<0,001 в группе АКШ). В результате психологический компонент здоровья у больных СД+ также был достоверно ниже (p<0,001 в обеих группах).
Более низкое качество жизни у больных СД+ по сравнению с таковым у больных СД- объясняется не только менее благоприятными гемодинамическими характеристиками, но и наличием диабетической нейропатии. Диабетическая нейропатия способствует развитию болевого синдрома и энцефалопатии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Фоновый сахарный диабет 2-го типа у больных с ИБС нестабильной стенокардией ассоциируется со снижением физической работоспособности и качества жизни. Качество жизни у больных, которым требуется хирургическая реваскуляризация, также было ниже, чем у пациентов, которым требовалась эндоваскулярная реваску-ляризация.
Таблица 2. Параметры качества жизни SF-36 у больных с ИБС нестабильной стенокардией в зависимости от наличия СД и потребности в реваскуляризации, балл
Показатель Все ИБС, n=329 СД+, n=170 СД-, n=150 КГ, n=20
Физическое функционирование 34,86±13,22*** 34,50±13,09*** 35,29±13,40*** 61,90±9,53
Ролевое функционирование 37,62±14,38*** 36,44±12,21*** 39,03±16,53*** 62,00±15,38
Боль 33,96±13,81*** 31,65±12,05*** 36,71±15,26°°*** 66,90±16,63
Общее здоровье 39,40±12,32*** 37,36±10,93*** 41,83±13,43°°*** 69,20±10,87
Жизнеспособность 33,89±11,97*** 30,79±10,80*** 37,59±12,27°°°*** 64,30±15,75
Социальное функционирование 38,30±13,65*** 37,83±12,60*** 38,86±14,83*** 67,50±13,73
Эмоциональное функционирование 35,20±12,43*** 29,63±9,53*** 41,86±12,24°°°*** 55,85±12,19
Психологическое здоровье 38,87±18,56*** 35,45±21,38*** 42,94±13,47°°°*** 68,25±17,81
Физический компонент здоровья 42,35±4,29** 42,89±3,98* 41,71±4,56°*** 45,33±3,97
Психологический компонент здоровья 34,28±6,09*** 32,42±6,26*** 36,52±5,06°°°*** 46,66±6,43
По тактике ведения
Показатель ЧЧКА, n=260 АКШ, n=65 МТ, n=4
Физическое функционирование 35,95±13,45 31,03±11,79хх 26,50±3,11
Ролевое функционирование 38,87±14,75 32,78±11,66ххх 34,75±15,97
Боль 34,95±13,84 30,05±13,21хх 33,00±14,07
Общее здоровье 39,98±12,80 37,65±10,18 30,00±5,89
Жизнеспособность 34,89±12,20 29,65±9,52ххх 37,75±19,55
Социальное функционирование 39,36±13,71 34,60±12,64хх 29,25±15,13
Эмоциональное функционирование 36,54±12,16 29,98±12,29ххх 33,25±13,15
Психологическое здоровье 40,23±19,45 34,17±13,86хх 26,75±8,62
Физический компонент здоровья 42,48±4,41 41,78±3,90 43,11±1,60
Психологический компонент здоровья 34,87±6,24 32,15±5,02ххх 31,17±3,94
По тактике ведения и наличию СД (в числителе - больные СД+, в знаменателе - СД-)
Физическое функционирование 35,80±13,52 36,09±13,42 31,17±11,39х 30,68±13,04 25,50±0,71 27,50±4,95
Ролевое функционирование 37,80±12,12 39,95±16,99 32,72±11,53х 32,95±12,28х 32,50±23,33 37,00±14,14
Боль 33,22±12,33 36,71±15,06° 27,24±10,36хх 36,84±16,83° 30,50±4,95 35,50±23,33
Общее здоровье 37,11±11,31 42,91±13,58°°° 38,20±10,11 36,32±10,50х 35,00±1,41 25,00±1,41
Жизнеспособность 32,46±11,22 37,36±12,69°° 26,17±8,22— 38,05±6,91°°° 27,50±2,12 48,00±26,87
Социальное функционирование 38,51±12,15 40,22±15,13 36,07±13,49 31,05±9,70хх 33,50±24,75 25,00±1,41
Эмоциональное функционирование 31,33±9,60 41,83±12,23°°° 24,89±7,72— 42,32±12,71°°° 27,00±9,90 39,50±16,26
Психологическое здоровье 37,42±23,54 43,08±13,65° 30,43±12,70х 43,21±12,56°°° 22,00±8,49 31,50±7,78
Физический компонент здоровья 43,15±4,17 41,80±4,56° 42,15±3,42 40,88±4,86 42,81±2,70 43,42±0,20
Психологический компонент здоровья 33,20±6,74 36,56±5,18°°° 30,35±4,09— 36,49±4,43°°° 28,66±3,36 33,67±3,20
Примечание. * - по сравнению с контролем; ° - по сравнению с больными СД+;х - по сравнению с больными с ЧЧКА. Один знак -р<0,05, два знака - р<0,01, три знака - р<0,001.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М МЕДпресс-информ 2002: 296.
2. Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской Ассоциации сердца по ведению пациентов с нестабильной стенокардией/ инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (2007). J Amer Coll Cardiol 2007; 50: e1-e157.
3. Morrish N.J., Wang S.L., Stevens L.K. et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Diease in Diabetes. Diabetologia 2001; 44 (Suppl 2): 14-21.
4. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. New Engl J Med 2004; 351 (4): 1941-51.
АВЖ ОЛИБ БОРУВЧИ СТЕНОКАРДИЯ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРДА 1АЁТ СИФАТИ ВА ЖИСМОНИЙ ИШ КОБИЛИЯТИ
Б.Ф. Мухамедова, Д.А. Алимов, Р.К Джамалдинова, Х.М. Турсунов, Н.Х.Орипова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Максад: II тип кандпи диабет касаллигининг мавжудлиги ва реваскуляризация зарурлигига караб, авжолиб борув-чи стенокардия билан касалланган беморларда узига хос *аёт сифати ва жисмоний иш кобилиятини аниклаш.
Маълумот ва усуллар: 179 та ЮИК ностабил стенокардия фон - II тип кандпи диабет билан касалланган бе-морлар, 150 та фон касалликларисиз ЮИК ностабил стенокардия билан касалланган беморлар, киёсий ёшдаги 20 та соглом кунгилли. Барча беморларда коронароангиография утказилди ва эндоваскуляр ёки хирургик реваскуляризация-га курсатмалар аникланди, беморларнинг а^воли баркарорлашгандан сунг барча беморлар *аёт сифатини ва жисмоний иш кобилияти синовдан утказилди (олти дакика юриш тести). ЮИК ностабил стенокардия билан касалланган беморларда жисмоний иш кобилияти ва *аёт сифатининг пасайиши фон касаллик II тип кандпи диабет билан боглик. Эндоваскуляр амалиётга нисбатан жарро^лик креваскуляризацияни талаб киладиган беморларда *аёт сифати *ам камаяди.
Калит сузлар: ностабил стенокардия, кандли диабет, х,аёт сифати, жисмоний иш кобилияти.
Контакт: Мухамедова Б.Ф.
100115, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2.
Тел.: +99899-838-92-77.
E-mail: barno.mukhamedova@mail.ru
