CC BY
19
УДК: 616.12-009.72:616.379-008.64:612.13:616.132.2
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Б.Ф. МУХАМЕДОВА, А.Л. АЛЯВИ, Д.А. АЛИМОВ, Р.А. РАХИМОВА
PECULIARITIES OF HEMODYNAMICS AND CORONARY CANAL IN PATIENTS WITH INSTABLE ANGINA ON THE BACKGROUND OF INSULAR DIABETES
B.F. MUKHAMEDOVA, A.L. ALYAVI, D.A. ALIMOV, R.A. RAKHIMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В исследование включены 90 больных, поступивших с диагнозом нестабильной стенокардии. При поступлении больным проводились эхокардиографическое исследование, коронароангиография, по показаниям - стентирование коронарных артерий. Установлено, что у больных с нестабильной стенокардией фоновый СД ассоциируется с большей длительностью АГ и ИБС, более выраженной дилатацией ЛП и нарушением региональной сократимости ЛЖ. Кроме того, у них отмечался более выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии. При этом поражение проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви было характерно только для больных без фоновых нарушений углеводного обмена, в отличие от больных с СД, у которых этой локализации стеноза не наблюдалось. Ранние функциональные исходы после реваскуляризации у больных с нестабильной стенокардией на фоне СД и без него не различались.
Ключевые слова: нестабильная стенокардия, сахарный диабет, гемодинамика, коронароангиография.
90 patients with instable angina have been included into investigation. At admission patients were underwent echocardiography investigation, coronarography and by indications - coronary arteries stenting. It has been stated that in patients with instable angina on background of ID is associated with longer duration of arterial hypertension (AH) and coronary heart disease (CHD), more revealed dilatation of left atrium and LV regional contractility. Besides, they had more evident stenosis of left coronary artery trunk. Affection of proximal segment of anterior interventricular branch was typical only for patients without background disorders of carbohydrate metabolism unlike the patients with ID in who this localization of stenosis has not been observed. Early functional outcomes after revascularization in patients with instable angina on background of ID and without it have not been observed.
Keywords: instable angina, insular diabetes, coronaroangiography. hemodynamics.
Сахарный диабет (СД) - один из факторов прогресси-рования атеросклероза и возникновения его ишемиче-ских осложнений. Поражение сосудистого русла при СД является довольно специфичным. В отличие от классического атеросклероза, когда поражение локальное, чаще проксимальное и располагается в местах гемодинами-ческого удара (изгибы и разветвления), где происходит трансформация ламинарного тока крови в турбулентный с высокоскоростными участками и поражением эндотелия и интимального слоя, при СД характерно поражение более протяженное, более дистально расположенных участков сосудистого русла и с первичным набуханием соединительнотканной стромы в связи с накоплением недоокисленных продуктов метаболизма [2,3]. Те же особенности характерны для поражения коронарного русла, что и определяет тактику лечения больных с ише-мической болезнью сердца (ИБС) [1].
Гипергликемия с сопутствующими обменными нарушениями и энергетическим дефицитом, а также диабетическая автономная нейропатия, нарушающая функциональное состояние эндотелия капилляров, приводят к так называемой «метаболической ишемии» даже в очагах с достигнутой реперфузией и формированию более резистивного к восстановлению кровотока гибернирую-щего миокарда [4,5].
Цель. Изучение структурно-функционального состояния левых камер сердца, особенностей поражения
коронарного русла и ближайших исходов у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от наличия фонового сахарного диабета.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 90 больных с диагнозом нестабильная стенокардия, поступивших в отделение неотложной кардиологии РНЦЭМП. Средний возраст больных - 58,92±0,88 года. Абсолютное большинство (71 человек - 78,89%) составляли мужчины. У 16 (17,78%, мужчин - 12, 75,00%) больных была выявлена фоновая патология - сахарный диабет 2-го типа (средняя длительность заболевания - 6,06±0,37 года). У остальных 74 (82,22%) больных фоновых нарушений углеводного обмена не наблюдалось. При поступлении больным проводилось эхокардиографическое исследование, включавшее оценку диаметра левого предсердия (ЛП), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), интегральные показатели общей (фракция выброса - ФВ) и региональной сократимости (индекс нарушения региональной сократимости - ИНРС) левого желудочка. Проводилась также коронароангиография, по показаниям - стентирование коронарных артерий.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью табличного редактора Excel 2010. В случае обработки параметрических величин использовали среднюю арифметическую величину, стандартную ошибку, t-критерий Стьюдента; в случае непараметри-
ческих величин достоверность различия частотного распределения оценивали с расчетом критерия Хи-квадрат и его достоверности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средняя длительность ИБС у больных была 5,70±0,38 года, при этом у больных с фоновым сахарным диабетом длительность ИБС была больше, чем у больных без фоновой патологии (7,67±0,71 против 5,21±0,43 года, р<0,05). 8 (50%) больных СД и 29 (41,43%) больных с нормальным углеводным обменом перенесли инфаркт миокарда (частотное различие - не достоверно - нд). Артериальная гипертония в анамнезе была у всех больных с СД и у 69 (98,57%) пациентов без фоновых нарушений углеводного обмена (частотное различие - нд), при этом ее длительность была достоверно больше у больных с СД (12,56±1,05 против 9,84±0,57 года, р<0,05). Длительность болевого статуса до поступления в группах не различалась (20,63±1,88 ч у больных с СД и 22,03±1,31 ч у больных без нарушений углеводного обмена).
ЭхоКГ-исследование, проведенное при поступлении, выявило достоверно больший переднезадний размер левого предсердия у больных с нестабильной стенокардией, развившейся на фоне СД, по сравнению с больными с нестабильной стенокардией без нарушений углеводного обмена (3,92±0,10 против 3,62±0,05 см, р<0,05) при сопоставимом КДО ЛЖ (150,00±11,50 против 134,20±3,88 мл). ФВ ЛЖ, отражающая общую сократимость ЛЖ, в среднем была снижена у пациентов обеих групп без достоверного межгруппового различия (соответственно 46,07±5,41 и 47,50±2,42%). При этом ИНРС, отражающий локальную посегментарную сократимость, был достоверно выше у больных с СД (1,10±0,02 против 1,03±0,02, р<0,05). При оценке частоты встречаемости структурно-функциональных нарушений у обследованных больных было выявило, что дилата-ция ЛП (более 4 см) встречалась у 6 (37,5%) больных СД и у 6 (8,11%) больных без нарушений углеводного обмена (Хи-квадрат=9,84, р<0,01). Дилатация ЛЖ (КДО более 140 мл) встречалась у 6 (37,5%) больных СД и у 19 (25,68%) без СД (Хи-квадрат=0,92, нд). Снижение общей сократимости (ФВ ЛЖ менее 55%) отмечалось соответственно у 7 (43,75%) и 19 (25,68%) пациентов (Хи-квадрат=2,09, нд), нарушения региональной сократимости (ИНРС более 1) -у 13 (81,25%) и 36 (48,65%) (Хи квадрат=5,64, р<0,05).
Всем больным в течение суток после поступления проводилась селективная коронароангиография по Сельдингеру для оценки коронарной анатомии и характеристики поражения коронарного русла. При проведении исследования у 2 (2,70%) больных без фонового нарушения углеводного обмена значимых стенозов коронарных артерий (70% и более) не обнаружено. В среднем при нестабильной стенокардии на 1 больного было обнаружено 1,38±0,13 гемодинамически значимых стеноза, а в группе больных без СД - 1,51±0,09 стеноза (нд). Средняя степень стенозирования также не различалась (в группе больных СД - 89,50±1,93%, в группе без СД -86,65±1,08%).
Более выраженная дилатация ЛП, косвенно отражающая большее нарушение диастолической функции ЛЖ у больных с сопутствующим СД в условиях сопоставимого коронарного поражения, может объясняться «метаболической кардиомиопатией». В условиях СД
энергетический митохондриальный дефицит, связанный с ишемией миокарда и приводящий к кальциевому ре-сетингу и повышению жесткости миокарда и нарушению активного диастолического расслабления, усилен еще одним патогенетическим механизмом - нарушением выработки АТФ в связи с метаболическими нарушениями и «переключением» метаболических процессов.
Также и более выраженное нарушение региональной сократимости у больных СД при сопоставимом количестве и степени коронарных стенозов могут объясняться большей площадью гибернированных участков, формирование которых связано с недостаточным энергетическим обеспечением миокардиоцитов для их активного функционирования.
Топика поражения коронарного русла изучалась с использованием схемы коронарного кровотока TIMI (табл.). Отличия в характере поражения коронарного русла выявлены в следующих сегментах: проксимальный сегмент передней межжелудочковой артерии был стенозирован у 20 (20,27%) больных без СД со средней степенью стеноза 85,36±1,79%, в то время как среди больных с СД этот сегмент был интактным у 100% (Хи-квадрат=3,89, p<0,05). Объяснением может служить известная закономерность, что для больных СД характерно поражение более дистальных отделов, а не сегментов, подвергающихся гемодинамической перегрузке (проксимальный сегмент передней межжелудочковой ветви является одним из самых гемодинамически перегруженных, т.к. для него характерна большая скорость кровотока и гемодинамический удар). Ствол левой коронарной артерии был стенозирован у 4 (25,00%) больных СД и у 23 (31,08%, нд) без СД, при этом степень стеноза была достоверно выше у больных СД (соответственно 96,25±0,65 и 80,87±1,92%, p<0,001). В остальном тяжесть поражения коронарного русла не зависела от глубины нарушений углеводного обмена.
В процессе инвазивного вмешательства в гемодина-мически значимо стенозированные участки были установлены стенты (первичное стентирование). Больным СД было установлено 23 стента (1,44 стента на больного), а больным без СД - 100 стентов (1,39 стента на больного, нд). Локализация стентированных сегментов между группами не различалась. У всех больных после стенти-рования был достигнут коронарный кровоток TIMIIII.
В процессе лечения летальных исходов не было. На момент выписки функциональный класс хронической сердечной недостаточности оценивался как III у 1 (6,25%) больного СД и у 1 (1,35%, нд) без СД. У остальных больных функциональный класс хронической сердечной недостаточности на момент выписки был II. Таким образом, несмотря на менее благоприятные метаболические условия у больных с нестабильной стенокардией на фоне СД, ранние функциональные исходы заболевания после реваскуляризации методом ангиопластики и стен-тирования не отличались от таковых у больных без СД, что свидетельствует об обратимости метаболических изменений на фоне ишемии у больных как с СД, так и без фоновых нарушений углеводного обмена.
Таким образом, установлено, что у больных, госпитализированных с диагнозом нестабильная стенокардия, фоновый СД ассоциируется с большей длительностью АГ и ИБС, более выраженной дилатацией ЛП и наруше-
Б.Ф. Мухамедова, А.Л. Аляви, Д.А. Алимов, Р.А. Рахимова
Таблица. Характер поражения коронарного русла у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от наличия фонового сахарного диабета
Сегмент Средние степени стенозов Нестабильная стенокардия+СД, n=16 Нестабильная стенокардия, n= 74
СД+ СД- количество % количество %
1 88,00±4,06 84,12±1,57 3,00 18,75 17,00 22,97
2 88,33±1,97 84,23±1,40 3,00 18,75 14,00 18,92
3 90,00 98,00 1,00 6,25 1,00 1,35
4 90,00 82,86±1,46 1,00 6,25 7,00 9,46
5 0,00 85,00 0,00 0,00 1,00 1,35
9 0,00 91,25±0,57 0,00 0,00 4,00 5,41
10 90,00 0,00 1,00 6,25 0,00 0,00
11 96,25±0,65 80,87±1,97б 4,00 25,00 23,00 31,08
12 0,00 85,36±1,79 0,00 0,00 15,00а 20,27
13 0,00 87,00±1,56 0,00 0,00 9,00 12,16
14 95,00 91,25±0,30 1,00 6,25 4,00 5,41
16а 95,00 80,00 1,00 6,25 1,00 1,35
17 95,00 92,50±0,42 1,00 6,25 2,00 2,70
18 0,00 80,00 0,00 0,00 1,00 1,35
21 80,00 90,83±0,70 1,00 6,25 6,00 8,11
23 82,14±3,86 87,40±1,2 7,00 43,75 25,00 33,78
Примечание. а - p<0,05, б - p<0,001 различия между группами.
нием региональной сократимости ЛЖ. У больных с нестабильной стенокардией, развившейся на фоне СД, отмечался также более выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии. При этом поражение проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви было характерно только для больных без фоновых нарушений углеводного обмена, в отличие от больных СД, у кото-
рых этой локализации стеноза не наблюдалось. Ранние функциональные исходы после реваскуляризации у больных с нестабильной стенокардией на фоне СД и без него не различались.
ЛИТЕРАТУРА
1. Barzilay J.I., Kronmal R.A., Bittner V. et al. Coronary artery disease and coronary artery bypass grafting
in diabetic patients aged >65 years (Report from the coronary artery surgery study [CASS] registry). Amer J Cardiol 1994; 74 (4): 334-339.
2. Ferreira F.M., Santos E., Carvalbo A., Pires J. Clinical correlations of Monckeberg's medial calcinosis in diabetes mellitus. Acta Med Port 1981; 3 (4): 267-279.
3. Luscher T.F., Creager M.A., Beckman J.A., Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy. Part II. Circulation 2003; 108 (13): 1655-1661.
4. McGuire D.K., Emanuelsson H., Granger C.B. et al. Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes. Findings from the GUSTO-IIb study. GUSTO IIb Investigators. Europ Heart J 2000; 21 (21): 17501758.
5. Shaw J.E., Zimmet P.Z., Gries F.A. et al. Epidemiology of diabetic neuropathy. Textbook of diabetic neuropathy. Stuttgart New Jork 2003; 64-82.
КАНДЛИ ДИАБЕТ ФОНИДА КЕЧУВЧИ НОТУРFУН СТЕНОКАРДИЯЛИ БЕМОРЛАРДА ГЕМОДИНАМИКА ВА КОН ТОМИРЛАР ШИКАСТЛАНИШИНИНГ УЗИГА ХОСЛИГИ Б.Ф. Мухамедова, А.Л. Аляви, Д.А. Алимов, Р.А. Рахимова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кандли диабет фонида кечувчи нотургун стенокардияли беморларда юрак чап камерасини структур-функ-ционал хрлатини, тож томирлар шикастланишини узига хослигини ва якин орадаги натижаларни урганиш. Текширувга 90 та бемор киритилган. Х,амма беморларга ЭХОКГ, коронарография ва курсатмага биноан кон томирларни стентлаш утказилган. Кандли диабет фонида кечувчи нотургун стенокардияли беморларда узок йиллик АГ ва юрак ишемик касаллиги, чап булмача дилятацияси ва чап коринча регионар кискариши бузили-ши ани;ланди, шунингдек ушбу беморларда чап тож томир узагида кучли ривожланган стеноз аникланди. Олдинги тусиклараро шохда проксимал кисмдаги шикастланиш факат нотургун стенокардияли беморларда аникланди.
Контакт: Мухамедова Барно Фархадовна, РНЦЭМП. Отделение КТРО. Тел (+99894)-6943773.
