CC BY
25
УДК :616.12-005.4:616.831:616.132.2-008.64+616.127-002-085
КОРОНАРНЫЙ И МИОКАРДИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С ИБС В ТЕЧЕНИЕ 2-Х ЛЕТ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Б.Ф. МУХАМЕДОВА, Д.А. АЛИМОВ, А.А. АБДУРАХМОНОВ, Х.М. ТУРСУНОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель: оценка результатов стресс-ЭхоКГ у больных с ИБС в зависимости от наличия сахарного диабета и метода реваскуляризации.
Материал и методы: 179 больных с диагнозом ИБС нестабильная стенокардия с фоновой патологией в виде СД 2-го типа и 150 больных с ИБС нестабильной стенокардией без фоновых нарушений углеводного обмена. В течение 2-х лет после реваскуляризации миокарда: эндоваскулярной (129 в группе СД- (86%) и 131 в группе СД+ (73,18%)) и хирургической (19 больных в группе СД- (12,67%) и 46 больных в группе СД+ (25,79%, хи квадрат=8,74, p<0,05)). Миокардиальный и коронарный резервы оценивались в ходе стресс эхо-кардиографии.
Результаты: к 12-му месяцу после реваскуляризации группы достоверно отличались по реакции на динамическую физическую нагрузку: (в группах СД+ по сравнению с группами СД- достоверно чаще встречались больные, у которых в ответ на физическую нагрузку отмечалось увеличение индекса нарушения регионарной сократимости (ИНРС). Межгрупповое сравнение на 24-м месяце после реваскуляризации продемонстрировало достоверные различия между группами, что и на более раннем этапе, при этом среди больных ЧЧКА в группе СД+ достоверно чаще отмечалось увеличение ИНРС по сравнению с больными СД-, в то время как в группе АКШ распределение по реакции ИНРС на нагрузку не различалось. Снижение ФВ ЛЖ через 12 месяцев после реваскуляризации в группах больных ЧЧКА в процессе тредмилл-теста отмечалось у 50,38 и 44,96% больных, в то время как в группах хирургической реваскуляризации снижение ФВ ЛЖ в ответ на физическую нагрузку встречалось значительно реже - у 15,22 и 15,79.
Выводы: фоновый СД ассоциируется со сниженным коронарным и миокардиальным резервом даже после реваскуляризации. При этом хирургическая реваскуляризация у больных с ИБС+СД в долгосрочной перспективе позволяет улучшить эти показатели, в отличие от ЧЧКА.
Ключевые слова: стресс-эхокардиография, аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий, сахарный диабет.
CORONARY AND MYOCARDIAL RESERVES IN CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS: 2 YEARS AFTER REVASCULARIZATION
B.F. MUKHAMEDOVA, D.A. ALIMOV, A.A. ABDURAKHMONOV, H.M. TURSUNOV
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Aim: evaluation of the results of stress EchoCG in patients with IHD, depending on the presence of diabetes mellitus and the method of revascularization.
Material and methods: 179 patients with IHD diagnosis unstable angina with background pathology in the form of type 2 diabetes and 150 patients with ischemic heart disease unstable angina without background disorders of carbohydrate metabolism. Within 2 years after myocardial revascularization: endovascular (129 in the DM group (86%) and 131 in the diabetes group (73.18%)) and surgical (19 patients in the DM group (12.67%) and 46 patients in the diabetes group (25.79%, chi square = 8.74, p <0.05)). Myocardial and coronary reserves were evaluated during stress echocardiography.
Results: by the 12th month after revascularization, the groups significantly differed in response to dynamic physical activity): in groups of DM+, in comparison with the groups DM-significantly more frequent were patients who, in response to physical exertion, had an increase in INRS. An intergrowth comparison at the 24th month after revascularization showed significant differences between the groups as in the earlier stage, while among the patients with PTCA in the DM + group, the increase in INRS was significantly more frequent compared to the patients with DM-, while in the CABG group the distribution according to the INRS response to the load did not differ. Decrease in LVEF at 12 months after revascularization in groups of patients with PTCA in the process of treadmill test was noted in 50.38 and 44.96% of patients, whereas in the surgical revascularization groups, the decrease in LVEF in response to exercise was significantly less frequent 15.22 and 15.79. Conclusion:Diabetes mellitus is associated with decreased myocardial and coronary reserves in coronary artery disease patients even after successful revascularization compared to non-diabetic patients. Surgical revascularization leads to improvement of these parameters in long-term prognosis compared to endovascular revascularization.
Keywords: stress-echocardiography, surgical coronary revascularization, endovascular revascularization, diabetes mellitus.
Сегодня основным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) считается коронарная реваскуля-ризация, однако на основании результатов трайловых исследований, был сделан вывод о том, что адекватно проведенное эндоваскулярное вмешательство на сте-нозированной коронарной артерии в определенном проценте случаев само по себе может не гарантировать хорошие отдаленные клинические результаты вмешательства [2,4,12,14] из-за отсутствия улучшения кровотока на уровне микроциркуляции.
Цель. Оценка результатов стресс-ЭхоКГ у больных с ИБС в зависимости от наличия сахарного диабета (СД) и метода реваскуляризации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 179 больных, госпитализированных в РНЦЭМП МЗ РУз с диагнозом ИБС нестабильная стенокардия с фоновой патологией в виде СД 2-го типа. Группой сравнения служили 150 больных с ИБС нестабильной стенокардией без фоновых нарушений углеводного обмена, также госпитализированных в РНЦЭМП. Критерии исключения: нарушения ритма в виде фибрилляции и трепетания предсердий (перси-стирующая форма), клапанные и врожденные пороки сердца, острые воспалительные и лихорадочные состояния, онкологические заболевания, диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты, эрозив-но-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, отказ больного от участия в исследовании и/или эндо-васкулярной процедуре (КАГ/КАП/стентирование КА). В качестве контрольной группы обследованы 20 здоровых добровольцев сопоставимого возраста без признаков сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, в том числе и вегетативного характера.
Диагноз ИБС нестабильная стенокардия устанавливался на основании: 1) клинических данных - загрудин-ная боль или ее эквиваленты, впервые возникшая или прогрессирующая в течение последнего месяца по сравнению со стереотипной, или возникшая в постинфарктном периоде (ранняя и поздняя постинфарктная); 2) ЭКГ, зафиксированной во время болевого приступа или при поступлении в клинику (без подъема сегмента ST); 3) отрицательного тропонинового теста.
Всем больным при поступлении в клинику проводилась стандартная терапия нестабильной стенокардии: низкомолекулярный антикоагулянт - эноксапарин в дозе 1мг/10кг массы тела дважды в сутки подкожно в течение 5-7 дней, двойная антикоагулянтная терапия ацетилсалициловая кислота - 150 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут после первоначальной нагрузочной дозы 600 мг однократно, в-адреноблокатор бисопролол (дозирование индивидуальное в зависимости от параметров АД, ЧСС и сократительной функции ЛЖ). При сохранении болевого синдрома - изосорбидамононитрат в дозе 20-80 мг/сут, в случае артериальной гипертензии - ингибитор АПФ рамиприл или (в случае непереносимости и АПФ) блокатор ангиотензиновых рецепторов I типа валсартан (дозирование индивидуальное в зависимости от уровня артериального давления), при возникновении желудочковых нарушений ритма - амиодарон 600мг/сут.
Всем больным, включенным в исследование, в течение первых 24 часов госпитализации проводилась диагностическая коронароангиография (КАГ), по результатам которой принималось решение о дальнейшей тактике ведения больного. При целесообразности проведения эндоваскулярной реваскуляризации непосредственно после КАГ больным проводилось стентирова-ние коронарных артерий - полное или только симптом связанных артерий; при целесообразности хирургической реваскуляризации - оперативное лечение осуществлялось в условиях РНЦЭМП МЗ РУз через 1 месяц после КАГ; при отсутствии гемодинамически значимых стенозов больному назначалась стандартная базисная медикаментозная терапия.
Основную группу составили 179 больных, у которых фоновым состоянием явился СД 2-го типа (группа СД+), группу сравнения - 150 больных без СД (группа СД-), отобранных согласно половозрастным и антропометрическим критериям. Всем больным в течение первых суток была поведена коронароангиография с целью определения дальнейшей тактики. В целом у больных СД+ было обнаружено 577 стенозов, что составило в среднем 3,22±1,16 стеноза на одного больного, в то время как в группе СД - было обнаружено всего 219 стенозов (1,46±0,77 стеноза на одного больного, достоверность межгрупповых различий p<0,001). По результатам КАГ больные были разделены на следующие группы: 1-я -без гемодинамически значимых стенозов (2 больных в каждой группе - 1,33% в группе СД- и 1,12% в группе СД+); 2-я - больные с показаниями к эндоваскулярному-интракоронарному вмешательству - коронарной ангиопластике и стентированию корораных артерий - 129 в группе СД- (86%) и 131 в группе СД+ (73,18%), 3-я - больные с показаниями к хирургической реваскуляризации - 19 больных в группе СД- (12,67%) и 46 больных в группе СД+ (25,79%, хи квадрат=8,74, p<0,05).
Через 12 и 24 месяца после реваскуляризации контрольное обследование, кроме ЭКГ и ЭхоКГ, включало стресс-ЭхоКГ, которая проводилась на ультразвуковом сканере Philips. В качестве стресс-метода использовалась ходьба на тренажере «беговая дорожка» с ЭКГ контролем, нагрузка непрерывная ступенчатая, профиль согласно методу Брюса. Исходно и после достижения критериев прекращения нагрузки в течение 30 секунд больной укладывался на левый бок, ему проводилась ЭхоКГ с определением ФВ ЛЖ и оценкой регионарной сократимости в рамках 17-сегментной модели.
Полученные данные заносились в табличный редактор Microsoft Office Excel 2007. Различия частот встречаемости признака оценивались через непараметрический критерий х2 (хи квадрат) с оценкой его достоверности по таблицам в зависимости от числа степеней свободы (Гланц С. Медико-биологическая статистика/ Пер с англ. - М.: Практика, 1998. - 142 с.). Верхним пределом p принято а=0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе настоящего исследования изучались коронарный резерв и жизнеспособность миокарда, для чего проводилось стресс-ЭхоКГ. Определялись наличие и величина зон ишемии и гибернирующего миокар-
да (по увеличению и уменьшению индекса нарушения регионарной сократимости - ИНРС, на фоне нагрузки (тредмилл-тест), а также динамика общей систолической функции миокарда (по фракции выброса левого желудочка - ФВ ЛЖ). Исследование проводилось через 12 и 24 месяца после реваскуляризации. Обнаружено, что к 12-му месяцу после реваскуляризации группы достоверно отличались по реакции на динамическую физическую нагрузку (хи квадрат=25,65, р<0,001, рис. 1): в группах СД+ по сравнению с группами СД- достоверно чаще встречались больные, у которых в ответ на физическую нагрузку отмечалось увеличение ИНРС, что свидетельствует о наличии индуцируемой ишемии (между группами СД+ЧЧКА и СД-ЧЧКА хи квадрат=24,31, р<0,001, между группами СД+АКШ и СД-АКШ хи квадрат=10,31, р<0,01). К 24-му месяцу наблюдения в группе СД+ЧЧКА число больных с индуцируемой ишемией достоверно
уменьшилось, но значительно увеличилась доля больных с гибернирующим миокардом, у которых на фоне нагрузки отмечалось снижение ИНРС (хи квадрат=9,45, p<0,01), как и в группах СД+АКШ и СД-ЧЧКА (соответственно хи квадрат=6,46, p<0,05, и хи квадрат=6,38, p<0,05). В группе СД-АКШ достоверной динамики частоты встречаемости различных типов ответа на стресс-ЭхоКГ не отмечалось. Межгрупповое сравнение на 24-м месяце после реваскуляризации закономерно продемонстрировало достоверные различия между группами, что и на более раннем этапе (хи квадрат=20,69, p<0,01). При этом среди больных ЧЧКА в группе СД+ достоверно чаще отмечалось увеличение ИНРС по сравнению с больными СД-, в то время как в группе АКШ распределение по реакции ИНРС на нагрузку не различалось. Также среди больных СД+ группы АКШ и ЧЧКА не различались, как и среди больных СД-.
24 месяца, хи квадрат=20,69, р<0,01
СД+ЧЧКА СД+АКШ СД-ЧЧКА СД-АКШ
■ снижение ИНРС ■ без динамики увеличение ИНРС
Рис. 1. Распределение больных по реакции ИНРС на физическую нагрузку на 12-м месяце после реваскуляризации.
По реакции ФВ ЛЖ также отмечались следующие различия (рис. 2): через 12 месяцев после реваскуляризации в группах больных ЧЧКА снижение ФВ ЛЖ в процессе тредмилл-теста отмечалось у 50,38 и 44,96% (в группах СД+ и СД- соответственно, межгрупповое различие - нд). В то время как в группах хирургической реваскуляризации снижение ФВ ЛЖ в ответ на физическую нагрузку встречалось значительно реже - соответственно у 15,22 и 15,79% (межгрупповое различие - нд, различие между группами ЧЧКА и АКШ среди больных СД+ хи квадрат=17,37, p<0,001, среди больных СД- хи квадрат=5,82, p<0,05). Через 24 месяца после реваскуляризации доля больных со снижением ФВ ЛЖ в ответ
на нагрузку в группе СД+ЧЧКА увеличилась до 62,60% (достоверность с долей на 12-м месяце наблюдения хи квадрат=3,98, p<0,05), в то время как в остальных группах достоверной динамики не наблюдалось (в группе СД+АКШ число больных со снижением ФВ ЛЖ в процессе стресс-ЭхоКГ незначительно увеличилось - до 23,91%, а в группах СД- - незначительно уменьшилось). В результате частотное распределение больных по реакции ФВ ЛЖ на ТМТ в группе СД+ЧЧКА достоверно отличалось от распределения в группах СД+АКШ (хи квадрат=20,43, p<0,001) и СД-ЧЧКА (хи квадрат=10,39, p<0,01), в то время как внутри группы СД- сохранялось различие в зависимости от метода реваскуляризации (хи квадрат=7,21,р<0,01).
Рис. 2. Частотное распределение больных в группах в зависимости от реакции ФВ ЛЖ в процессе стресс-ЭхоКГ.
Поражение микрососудистого русла миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа встречается часто. Чреспищеводная допплерография с оценкой резерва коронарного кровотока (проба с дипиридамолом) отмечает значительное снижение коронарного резерва у большинства таких больных.
Миокардиальная ишемия в результате первичной микрососудистой патологии впервые была описана в 1973 году R. Argobogas, M.G. Bourassa [8,13]. У пациентов с ишемической болезнью сердца значимые нарушения микроциркуляции могут быть обнаружены в зонах миокарда, которые кровоснабжаются коронарными артериями без признаков стеноза/окклюзии [10]. Наиболее часто причиной нарушения микроциркуляции при ангиографически непораженных коронарных сосудах является сахарный диабет [9].
Исследования DEBATE I, DEBATE II [1-3] и DESTINI [4] были посвящены оценке результатов чрескожной ангиопластики коронарных сосудов у больных с ИБС. Одновременно с баллонной ангиопластикой/стентиро-ванием коронарных артерий в месте окклюзии/вмешательства проводилось измерение скорости базального и стимулированного кровотока, соотношение которых характеризует резерв коронарного кровообращения [3]. Сохраняющиеся нарушения на уровне микроцирку-ляторного русла не могут определять долговременный положительный прогноз для пациентов. Таким образом, величина коронарного резерва может быть рассмотрена в качестве независимого предиктора риска развития серьезных кардиальных осложнений [5,18].
Выраженные функциональные нарушения микрососудистого русла отмечаются уже на ранних стадиях сахарного диабета, еще до появления гипергликемии натощак [18]. В ранних работах Tooke и соавт. [7] было отмечено, что нарушения микроциркуляции имеют место уже при нормогликемической фазе инсулиноре-зистентности. При трансформации состояния инсулино-резистентности в сахарный диабет функциональные ми-кроциркуляторные нарушения переходят в структурные практически необратимые изменения [6,15,16].
Исходя из патофизиологических аспектов, медикаментозное воздействие на коронарный резерв может основываться на применении различных лекарственных средств, особое место среди которых занимают группы препаратов, «нормализующих» функции клеток эндотелия - статины и ингибиторы АПФ. Препараты этих групп оказывают влияние на тканевые воспалительные процессы, резко активизированные у больных с острым коронарным синдромом и неблагоприятно воздействующие на уровень миокардиальной микрососудистой циркуляции (гиполипидемическое, противовоспалительное действия), нарушения которой наиболее выражены у больных сахарным диабетом [1,11,17].
Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало, что фоновый СД ассоциируется со сниженным коронарным и миокардиальным резервом даже после реваскуляризации, по сравнению с больными без СД, при этом хирургическая реваскуляризация у больных с ИБС+СД в долгосрочной перспективе позволяет улучшить эти показатели, в отличие от ЧЧКА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Суслов Т.Е. и др. Исследования клинической эффективности гиполи-пидемической терапии симвастатином у больных сахарным диабетом, получающих комбинированную антигипертензивную терапию. Рус мед журн 2005; 12.
2. Albertal M., Regar E., Van Langenhove G. et al. On behalf of the DEBATE investigators. Flow velocity and predictors of suboptimal coronary flow velocity reserve after coronary balloon angioplasty.JEuropHeart 2002; 23: 133-8.
3. Brener S.J., Topol E.J. Epicardial versus microcirculatory dissociation.Europ Heart J 2002; 23: 274-6.
4. DiMario C., Moses J.W., Anderson T.J. et al. Randomize comparison of elective stent implantation and coronary baloon angioplasty guided by online quantitative angiograph and intracoronary doppler.Circulation 2000; 102: 2930-7.
5. Dupouy P., PelleA., Aarot P. et al. Physiologically guided angioplasty in support to a provisional stenting strategy (immediate and six-month outcome. J CardiovascInterv 2000; 49: 369-75.
6. Irving R.J., Walker B.R., Noon J.P. et al. Microvascular correlates of blood pressure, plasma glucose, an insulin resistance in health.J Cardiovasc Res2002; 53: 271-6.
7. Jaap A.J., Tooke J.E. Pathophysiology of microvascular disease in noninsulin-dependent diabetes. J ClinSci 1995; 89: 3-12.
8. Kemp Н.К. Syndrome-Х revisited. J AmerCollCardiol 1991; 17: 507-8.
9. Kern M.J. Focus forthenewmillennium: diffuse corona ryarterydiseaseandphysiologicmeasurementsofseveri ty. Cur J Rev2000; 4: 13-9.
10.L'Abbate A., Sambuceti G., Haunso S, Scheneider-Eicke J. Methods for evaluating coronary microvasculature in humans. J Europ Heart 1999; 20: 1300-13.
11.Lee C.H., de Feyter P., SerruysP.W. et al. Beneficiale ffectsoffluvastatinfollowingpercutaneouscoronary Intervention in patientswithunstableandstableangina: resultsfromtheLescol Intervention preventionstudy (LIPS) // Heart 2004; 90: 1156-61.
12.Nishida T., Di Mario C., Kern M.J. et al. Impact of final coronary flow velocity reserve on late outcome following stent implantation. J Europ Heart 2002; 23: 331-40.
13.Rosenson R.S. Statin therapy: new therapy for cardiac microvascular dysfunction. Europ Heart J2003; 24: 1993-4.
14.Serruys P.W., de Bruyne B., Carlier S.et al. Randomize -comparison of primary stenting and provisional balloon angioplasty guided by flow velocity measurement. J Circulation 2000; 102: 2938-44.
15.Wiernsperger N., Bouskela E. Microcirculation: a preferred target for metformin looking beyond glycaemic control. J Exp Opin Pharmacother 2003; 4: 525-32.
16.Wiernsperger N.F., Bouskela E. Microcirculation in insulin resistance and diabetes: more than just a complication. Diab Metab 2003; 23: 6S77-87.
17.Walter D.H., Fichtlscherer S., Britten M.B. et al. Initiation of tatin therapy immediately after stent implantation: profound benefit in patients with acute coronary syndromes (Abstr). Circulation 2000; 67: 244.
18.U Y., Ohmori K., Kondo I. etal. Correlation of function a land structural alterations of the coronary arterioles during development of type II diabetes mellitus in rats.J Cardiovasc Res 2002; 56: 303.
НОМУКИМ СТЕНОКАРДИЯЛИ БЕМОРЛАРДА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯДАН 2 ЙИЛДАН КЕЙИН МИОКАРД ВА КОН ТОМИР *ОЛАТИ
Б.Ф. Мухамедова, Д.А. Алимов, А.А. Абдурахмонов, Х.М. Турсунов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ма°сад: Юрак ишемик касаллиги (ЮИК) булган беморларда °андли диабет (КД) борлиги ва °улланилган реваску-ляризация усулига нисбатан стресс-ЭхоКГ натижаларини бахолаш.
Материал ва усуллар: 2-турдаги КД фонида (КД+)ЮИК ностабил стенокардияси булган 179 беморда ва углевод-лар алмашинуви бузилмаган (КД-) ЮИК ностабил стенокардияси булган 150 беморда миокард реваскуляризация ба-жарилганидан 2 йилдан сунг, жумладан эндоваскуляр (КД- 129 (86%) беморда ва КД+ 131 (73.2%) кишида) ва хирургик (КД- 19 (12,7%) беморда ва КД+ 46 (25,8%) нафарда) амалиётлардан кейин стресс-ЭхоКГда миокардиал ва коронар резервлар урганилган.
Натижалар: Реваскуляризациядан 12 ой утгач КД булган ва булмаган гурухларда динамик жисмоний зури°ишларга реакция ишончли фар° °илиши ани°ланди: КД+ гурухида регионал °ис°арувчанлик бузилиши ин-декси (РКБИ) кутарилиши ишончли равишда купро° учради. 24 ойдан сунг эса эндоваскуляр муолажалар утказган беморларда ушбу фар° са°ланиб °олгани холда, аорто-коронар шунтлаш (АКШ) утказганларда жисмоний зури°ишларга жавобан РКБИ курсаткичи иккала гурухда тахминан бир хил булган. Эндоваскуляр ангиопластика-сидан 12 ой утгач КД+ ва КД- беморларда тредмилл-тестда чап °оринча хайдаш фракциясининг пасайиши 50,4 и 45,0% холларда °айд °илинди, аммо хирургик реваскуляризациядан сунг эса ушбу курсаткичлар 15,2 ва 15,8%ни ташкил °илди.
Хулоса: КД фонида коронар ва миокардиал резервлар камайишга мойил булади. Аммо ЮИК+КД булган беморларда хирургик реваскуляризация узо° муддатли кузатувларда эндоваскуляр амалиётларга нисбатан яхширо° на-тижалар беради.
Контакт: Мухамедова Барно Фархадовна. РНЦЭМП.
100115, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2. Тел.: +99894-6943773, +99899-8389277. E-mail: [email protected]
