CC BY
25
© Л.Д. Роман, А.М. Карачун, Д.В. Самсонов, К.Г. Шостка, Д.Ю. Богородский, А.Н. Павленко, 2010
УДК 616.33-006.6-089.168.1
отдаленные результаты хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка
л.Д. роман, А.М. карачун, Д.В. самсонов, к.Г. Шостка, Д.Ю. Богородский, А.Н. павленко
long-term results of surgical treatment of pATIENTS with locally advanced GASTRic cancer
L.D. Roman, A.M. Karachoun, D.V. Samsonov, K.G. Shostka, D.Yu. Bogorodskiy, A.N. Pavlenko
Ленинградский областной онкологический диспансер, Санкт-Петербург
реферат. Анализу подверглись результаты хирургического лечения 223 больных местно-распространенным раком желудка, оперированных в период с 2000 по 2005 г. Общая 5-летняя выживаемость составила (17,9±2,6)%, медиана выживаемости — 12 мес. Отмечено улучшение выживаемости больных, получивших паллиативное хирургическое лечение, по сравнению с симптоматическими вмешательствами. Выявлены категории пациентов, ^-вмешательства у которых не привели к улучшению отдаленных результатов лечения, что требует выработки дифференцированной хирургической тактики для больных местно-распространенным раком желудка.
Ключевые слова: местно-распространенный рак желудка, отдаленные результаты лечения, комбинированные операции, паллиативная хирургия.
Abstract. Outcomes of surgical treatment of 223 patients with locally advanced gastric cancer that were operated in 2000 — 2005 were analyzed. General five-year survival rate was (17,9±2,6)%, survival rate median — 12 months. Improvement of the patients survivability after palliative surgery in comparison with symptomatic interventions was noted. Groups of patients that had no improvement of long-term outcomes of treatment after R0 interventions were revealed. It requires working-out of differentiated surgical tactics for patients with locally advanced gastric cancer.
Key words: locally advanced gastric cancer, long-term outcomes of treatment, combined interventions, palliative surgery.
Введение
Несмотря на отмечаемую в последние десятилетия тенденцию к снижению показателей заболеваемости раком желудка (РЖ), в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями рак данной локализации продолжает занимать вторую позицию после рака легких. У 60—90% вновь выявленных больных РЖ регистрируются III и IV стадии заболевания, причем удельный вес IV стадии не имеет тенденции к снижению и составляет 50—60% [5, 9, 12, 17].
В настоящее время в литературе окончательно еще не сформировалось понятие «местно-распро-страненный рак» и различными авторами оно трактуется по-разному. Одни исследователи [6] под местно-распространенным понимают РЖ IV стадии при отсутствии отдаленных метастазов (Т1-3Ы3М0, Т4Ы1-3М0). Другие [3] полагают, что РЖ следует считать
местно-распространенным, если имеется опухолевая инвазия серозной оболочки и/или наличие хотя бы одного метастатического лимфатического узла (Т3-4Ы0М0, Т1-4Ы1-3М0). Третьи [8, 9] считают, что местно-распространенный рак — это «опухоль с большей распространенностью, чем ранний рак», при этом под ранним раком авторы понимают случаи с распространенностью Т1Ы1-2М0, к местно-распространенному же относят стадию Т2-4Ы0-3М0. Четвертые [1, 11] данным термином обозначают поражение всей толщи стенки желудка с гистологически верифицированным врастанием в соседние структуры при отсутствии отдаленных метастазов (Т4Ы0-3М0).
С биологической точки зрения, с позиции прогноза выживаемости больных РЖ, вероятности возникновения рецидива заболевания любое из этих определений имеет право на существование. Мы пользовались последним из приведенных определений, понимая под местным распространением РЖ
инвазию опухоли желудка в соседние структуры, и считаем такую трактовку наиболее удобной с практической точки зрения. Она очерчивает относительно однородную группу пациентов, которым для достижения радикальности вмешательства требуется выполнение комбинированных операций с резекцией соседних органов.
По оценкам разных авторов [2, 7, 21], частота местно-распространенного РЖ среди всех вновь выявленных больных этой нозологией колеблется от 20 до 60%.
В настоящее время только хирургическая операция признается потенциально радикальным методом лечения РЖ. Отдаленные результаты хирургического лечения местно-распространенного РЖ, представленные в литературе, достаточно разноречивы, что обусловлено отсутствием единой хирургической тактики в отношении пациентов данной категории. 5-летняя выживаемость больных местно-распространенным РЖ после радикальных комбинированных вмешательств в ряде исследований отсутствует [4, 10] либо невысока — 12,7— 25,0% [6, 8, 11, 13, 18, 19, 21]. Другие авторы [1, 14, 15, 16, 20, 22] сообщают о 5-летней выживаемости после расширенных комбинированных операций на уровне 34,1—59,3%.
Таким образом, оптимальная хирургическая тактика лечения больных местно-распространенным раком желудка не определена. Разноречивыми остаются не только показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам, но и результаты хирургического лечения, что определяет актуальность исследования.
материал и методы
За период с 2000 по 2005 г. в 1-м хирургическом отделении Ленинградского областного онкологического диспансера по поводу РЖ оперативным вмешательствам подверглись 842 пациента. Из них по поводу местно-распространенного рака оперированы 223 (26,5%) больных, на ретроспективном анализе результатов хирургического лечения которых основана настоящая работа.
У всех пациентов, включенных в исследование, диагноз РЖ верифицирован гистологически, глубина инвазии опухолью стенки желудка классифицирована как T4 при степени регионарного метастазирования от N0 до N3 либо № и отсутствии отдаленных метастазов ДО0). Использовалась классификация Междуна-
родного противоракового союза (Internetional Union Against Cancer, UICC) 2002 г.
Среди пациентов исследуемой группы было 139 (62,3%) мужчин и 84 (37,7%) женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1,7:1. Средний возраст больных местно-распространенным раком желудка составил (63,0±0,6) года, минимальный — 35 лет, максимальный — 81 год.
В зависимости от вида выполненного вмешательства все больные местно-распространенным РЖ были разделены на три группы. В первую группу вошли 169 (75,8%) больных, которым были выполнены радикальные (R0) комбинированные вмешательства. Вторую группу составили 24 (10,7%) пациента, которым выполнены паллиативные комбинированные операции. Третья группа представлена 30 (13,5%) больными, оперативное лечение у которых ограничено симптоматическими и эксплоративными вмешательствами.
Резектабельность больных местно-распростра-ненным РЖ составила 86,5% (193 больных). Всем пациентам первой и второй групп выполнены комбинированные операции, при этом в 155 (80,3%) случаях произведена гастрэктомия, в 36 (18,7%) — дистальная субтотальная резекция желудка, в 2 (1,0%) — проксимальная субтотальная резекция желудка. После гастрэктомии у 154 (99,4%) оперированных сформирован инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз на изолированной петле тонкой кишки по Ру в модификации К.Н. Цацаниди и в 1 (0,6%) случае анастомоз сформирован по методике Гиляровича—Грэхема. После дистальной субтотальной резекции желудка у 35 (97,2%) больных формировался впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле тонкой кишки с межкишечным соустьем по Брауну, в 1 (2,8%) случае — гастроэнтероанастомоз в модификации Гофмейстера—Финстерера. При выполнении проксимальной субтотальной резекции желудка накладывался инвагинационный эзофагогастроанастомоз в модификации К.Н. Цацаниди.
Радикальные (R0) операции в 154 (91,1%) случаях сопровождались внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D2 и в 15 (8,9%) случаях — в объеме D3. При паллиативных вмешательствах в 11 (45,8%) случаях выполнена D2-лимфодиссекция, в 13 (54,2%) — D1. 30 больным третьей группы в 15 (50,0%) случаях выполнено формирование обходного гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру с межкишечным анастомозом по Брауну, в 2 (6,7%) — произведена энтеростомия по Майдлю, в 13 (43,3%) — вмешательство ограничено эксплора-тивной лапаротомией. Пациенты всех трех групп суще-
ственно не отличались по полу, возрасту, имеющейся сопутствующей соматической патологии.
результаты и их обсуждение
Общая 5-летняя выживаемость больных местно-рас-пространенным раком желудка составила (17,9±2,6)%, медиана выживаемости — 12 мес. Различия в выживаемости больных в зависимости от вида выявленного вмешательства представлены на рисунке.
В группе больных, которым были выполнены комбинированные радикальные операции, 5-летняя выживаемость составила (25,8±4,0)%, медиана выживаемости — 16 мес. После паллиативных резекционных вмешательств достигнута 3-летняя выживаемость на уровне (4,3±1,8)%, ни один больной не прожил более 4 лет, медиана выживаемости составила 12 мес. После симптоматических и эксплоративных операций наблюдалась 1-годичная выживаемость в (3,3±1,2)%, 2-летней выживаемости не отмечено, медиана выживаемости для данной группы — 3 мес. Различия в отдаленных результатах лечения между указанными группами статистически значимы (р<0,05).
Более детальному изучению подверглось влияние, оказываемое различными факторами прогноза на вы-
живаемость больных после выполнения радикальных вмешательств (табл. 1 и 2).
Таким образом, к относительно благоприятным прогностическим факторам в отношении отдаленных результатов хирургического лечения местно-распространенного рака желудка мы отнесли:
• и нвазию рака желудка не более чем в два соседних органа;
• распространение опухоли желудка на печень, брыжейку поперечной ободочной кишки, толстую кишку;
• п олиповидный тип роста опухоли (Borrmann I);
• в ысокую (G1) степень гистопатологической диф-ференцировки опухоли;
• о тсутствие регионарных метастазов;
• в озраст пациентов в интервале от 61 до 70 лет.
К неблагоприятным прогностическим факторам в
отношении отдаленных результатов отнесены:
• о бширный местно-распространенный опухолевый процесс, обусловливающий необходимость выполнения комбинированного вмешательства с резекцией более двух соседних органов и/или структур;
• распространение опухоли желудка на забрюшин-ную клетчатку, поджелудочную железу, селезенку;
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10
— радикальные
— паллиативные - симптоматические и эксплоративные
12 18 24 30 36 42 Продолжительность жизни, мес
48
54
60
66
Выживаемость больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от вида выполненного вмешательства
Таблица 1. Зависимость выживаемости больных местно-распространенным раком желудка после RO-вмешательств от различных прогностических факторов
Прогностические Выживаемость Медиана
факторы 1-летняя, % 3-летняя, % 5-летняя, % выживаемости, мес
Количество резециро- +1 64,8±6,2 35,2±6,2 29,2±5,6 16
ванных соседних +2 61,4±7,2 34,1±6,8 29,8±6,3 18
структур +3 54,5±8,7 21,1±5,9 15,2±4,5 14
+4 57,1±21,2 — — 12
Объем вмешательства ГЭ1 61,3±4,5 30,6±3,9 24,7±3,5 16
на желудке СРЖ2 59,3±9,5 26,0±7,5 21,6±6,6 16
Макроскопический I 76,9±10,5 46,2±14,6 30,8±12,5 29
тип роста опухоли по II 33,3±16,3 11,1±7,3 11,1±7,3 10
Боггтапп III 65,4±5,1 30,8±4,8 25,1±4,2 18
IV 52,6±8,2 26,3±6,3 23,4±5,9 13
Степень гистопатоло- G1 100,0 50,0±24,0 50,0±24,0 23
гической дифференци- G2 73,8±5,9 33,3±6,9 22,8±5,4 16
ровки опухоли G3 55,7±5,5 26,6±4,4 23,8±4,1 14
G4 45,5±16,1 27,3±12,9 18,2±9,7 11
Наличие регионарных N0 80,9±4,8 45,2±7,7 40,2±7,4 25
метастазов N1 64,3±7,1 38,1±7,3 27,2±6,1 17
N2 44,7±8,1 15,8±4,3 13,2±3,7 10
N3 31,3±11,2 — — 7
Возраст 41—50 лет 63,2±10,7 10,5±4,3 10,5±4,3 15
51—60 лет 58,1±8,9 32,2±7,9 12,9±4,1 17
61—70 лет 59,0±6,2 34,4±5,8 24,2±4,7 18
Более 70 лет 65,4±9,0 26,9±7,9 23,1±7,1 16
Примечание. 1 ГЭ — гастрэктомия; 2 СРЖ — субтотальная резекция желудка.
Таблица 2. Выживаемость больных после радикальных вмешательств при инвазии опухоли желудка в различные соседние структуры
Пораженные соседние 5-летняя выживаемость, % Медиана выживаемости, мес
структуры
Брыжейка поперечной 29,3±5,0 16
ободочной кишки
Поджелудочная железа 10,9±2,6 15
Диафрагма 25,4±7,4 16
Забрюшинное пространство 5,9±2,8 10
Толстая кишка 33,3±13,7 23
Селезенка 9,1±5,4 15
Печень 44,4±18,1 20
• о бширное регионарное метастазирование;
• относительно молодой возраст больных (моложе 50 лет).
Полученные данные указывают на наличие категорий больных местно-распространенным РЖ, выполнение радикальных комбинированных вмешательств у которых не приводит к улучшению выживаемости.
заключение
При местно-распространенном РЖ комбинированные вмешательства при возможности полного удаления опухоли (R0) характеризуются относительно благоприятными результатами лечения. Вовлечение в опухолевый процесс трех соседних органов статистически значимо ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения, а четырех — делает их неудовлетворительными. Но даже такой объем комбинированных вмешательств оправдан достоверно (p<0,05) более благоприятными отдаленными результатами лечения по сравнению с эксплоративными и симптоматическими операциями.
Паллиативные резекции при местно-распростра-ненном РЖ способны не только бороться с жизне-угрожающими осложнениями опухолевого процесса и повышать качество жизни больных, но также улучшают выживаемость пациентов.
Таким образом, современная лечебная тактика в отношении местно-распространенного РЖ должна базироваться на активной хирургической позиции.
поволжский онкологический
ВЕСТНИК
Однако необходима разработка критериев, определяющих целесообразность выполнения комбинированных вмешательств пациентам данной категории и прогноз.
Литература
1. Абдихакимов, А.Н. Результаты хирургического лечения местно-распространенного рака желудка T4N2M0 / А.Н. Абдихакимов // Анналы хирургии. — 2003. — № 1. — С. 23—27.
2. Бондарь, Г.В. Рак желудка: профилактика, диагностика и лечение на современном этапе / Г.В. Бондарь, Ю.В. Ду-манский, А.Ю. Попович [и др.] // Онкология. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 171 — 175.
3. Брехов, Е.и. Хирургическое лечение местно-распростра-ненного рака желудка с послеоперационной лучевой терапией / Е.И. Брехов, С.А. Привезенцев, И.Ю. Кулешов [и др.] // Российский онкологический журнал. — 2003. — № 4. — С. 24—26.
4. Варенников, А.и. Многокомпонентное лечение больных с распространенными формами рака желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.И. Варенников. — Уфа: УГМА-ДО, 2003. — 32 с.
5. Давыдов, М.и. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2008. — Т. 19, № 2 (прил. 1). — С. 52—90.
6. Давыдов, М.и. К вопросу о роли хирургии в лечении местно-распространенного и диссеминированного рака желудка / М.И. Давыдов, А.Н. Абдихакимов, Б.Е. Полоцкий [и др.] // Анналы хирургии. — 2002. — № 2. — С. 33—41.
7. петельникова, Е.с. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка / Е.С. Петельникова, Т.В. Ким, Е.Г. Ким // Вопросы онкологии. — 2003. — Т. 49, № 3. — С. 373—374.
8. скоропад, В.Ю. Рациональная тактика лечения местно-распространенного рака желудка: место лучевой терапии / В.Ю. Скоропад // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 28—35.
9. стилиди, и.с. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 20—27.
10. сукач, с.Е. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.Е. Сукач. — М.: ВНЦХ РАМН, 1992. — 25 с.
11. чарторижский, В.Д. Хирургическое лечение местно-распространенного рака желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Д. Чарторижский. — СПб.: НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1996. — 27 с.
12. чиссов, В.и. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. / В.И. Чиссов, В.В. Старин-ский, Г.В. Петрова [и др.] // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 1. — С. 35—39.
13. Carboni, F. Extended multiorgan resection for T4 gastric carcinoma: 25-year experience / F. Carboni, P. Lepiane, R. Santoro [et al.] // J. Surg. Oncol. — 2005. — Vol. 90, № 2. — P. 95—100.
14. Kobayashi, A. Aggressive surgical treatment for T4 gastric cancer / A. Kobayashi, T. Nakagohri, M. Konishi [et al.] // J. Gastrointest. Surg. — 2004. — Vol. 8, № 4. — P. 464— 470.
15. Kodama, I. Gastrectomy with combined resection of other organs for carcinoma of the stomach with invasion to adjacent organs: clinical efficacy in a retrospective study / I. Kodama, H. Takamiya, K. Mizutani [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 1997. — Vol. 184, № 1. — P. 16—22.
16. Korenaga, D. Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs / D. Korenaga, T. Okamura, H. Baba [et al.] // Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75, № 1. — P. 12—15.
17. Lawrence, W.The national cancer data base report on gastric cancer / W. Lawrence, H.R. Menck, G.D. Steele [et al.] // Cancer. — 1995. — Vol. 75, № 7. — P. 1734—1744.
18. Martin, R.C. Achieving R0 resection for locally advanced gastric cancer: is it worth the risk of multiorgan resection? / R.C. Martin, D.P. Jaques, M.F. Brennan [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2002. — Vol. 194, № 5. — P. 568—577.
19. Ryu, S.Y. Prognosis of gastric carcinoma invading the mesocolon / S.Y. Ryu, J.K. Joo, Y.K. Park [et al.] // Asian J. Surg. — 2008. — Vol. 31, № 4. — Р. 179—184.
20. Saito, H. Combined resection of invaded organs in patients with T4 gastric carcinoma / H. Saito, S. Tsujitani, Y. Maeda [et al.] // Gastric Cancer. — 2001. — Vol. 4, № 4. — P. 206—211.
21. Shchepotin, I.B. Extended surgical resection in T4 gastric cancer / I.B. Shchepotin, V.A. Chorny, R.J. Nauta [et al.] // Am. J. Surg. — 1998. — Vol. 175, № 2. — P. 123—126.
22. Wan, Y.L. Clinical analysis of combined resection for T4 gastric cancer: report of 69 cases / Y.L. Wan, Y.C. Liu, J.Q. Tang [et al.] // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. — 2003. — Vol. 41, № 8. — P. 594—596.
Дата поступления — 25.10.2010.
